Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana. Capítulo.

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1 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana Capítulo Mano

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3 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Fracturas Luxaciones del Carpo DR. JESUS JAVIER BRISEÑO PEREZ* *Médico Traumatólogo Ortopedista. Jefe de servicio cirugía de mano. Hospital Lomas Verdes, Instituto Mexicano del Seguro Social, México. Vicepresidente Asociación Mexicana de Cirugía de Mano. Dirección para Correspondencia: Ciénega No.7 Residencial Villa Coapa CP México, D. F. Correo: javierbrisp@prodigy.net.mx INTRODUCCIÓN Las fracturas luxaciones del carpo son lesiones de origen traumático, poco frecuentes ocupan el 0.7% de todas las fracturas del esqueleto humano en adultos, ocasionadas por traumatismos de alta energía (deportes de contacto, accidentes de motocicleta, accidentes laborales con maquinaria, caídas de alturas de más de 2 metros del nivel del plano de sustentación). Pueden ser lesiones abiertas o cerradas y abarcan desde las luxaciones del semilunar, fracturas del escafoides, hueso grande ganchoso, piramidal con o sin fractura a nivel de la apófisis estiloides radial al igual se pueden acompañar de luxaciones radio-carpianas. Las fracturas-luxaciones del carpo abarcan una gran variedad de lesiones del carpo que dificultan su clasificación y por ende su pronóstico funcional a largo plazo (2 o más años) razón por la cual, no se cuenta en la actualidad con una clasificación pronostica de este tipo de lesiones. HISTORIA Al ser una lesión poco frecuente por su baja y frecuentemente no diagnostica son pocos los estudios de la literatura mundial y latinoamericana de esta patología, siendo la mayoría de los estudios publicados en relación a la biomecánica de las lesiones y las series de casos clínicos poco numerosas. 643

4 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana CONSIDERACIONES GENERALES La fila proximal del carpo, que se encuentra formada por el escafoides, semilunar, piramidal se ha considerado como el segmento intercalado entre el radio y la fila distal del carpo, siendo esto la piedra angular de los movimientos de la muñeca y transmisión de fuerzas entre la muñeca y antebrazo. La congruencia articular del carpo depende de la geometría de los huesos del carpo y de la suficiencia de los ligamentos que unen los huesos del carpo entre sí, siendo la mayoría de estos íntimamente unidos a la capsula articular tanto volar como dorsal implicando esto que una luxación o fractura de huesos del carpo la cual implica una ruptura tanto ligamentaria como capsular de los mismos. Mayfield(1) describe los diferentes puntos de ruptura ligamentaria y su progresión y gravedad de acuerdo a las diferentes lesiones ligamentarias también se consideran a las luxaciones puras del semilunar como lesiones del arco menor y el resto de las fracturas-luxaciones del carpo como lesiones del arco mayor. EVALUACION DIAGNOSTICA Y TRATA- MIENTO. El diagnostico de estas lesiones es relativamente fácil de hacer por estudios radiográficos simples con Rx AP y lateral verdaderas de muñeca, cuando se encuentra familiarizado con la anatomía radiológica de la misma; sugerimos en todos los casos radiografías comparativas de la muñeca contralateral para facilitar el diagnostico. En los casos no recientes (tres o más semanas de evolución sugerimos el usos de tomografía axial computada para valorar el grado de daño articular de los diferentes huesos del carpo). Se recomienda identificar las imágenes, ya sea por Rx o TAC, y trazar los arcos de Gilula(figura1) y el eje del radio con el hueso grande, para determinar la localización anatómica de la luxación del semilunar y el resto de los huesos del carpo al igual que identificar los trazos de fractura. Es importante identificar la pérdida de movilidad de la muñeca que en estos casos es variable y en muchos casos más que por problema mecánico es antálgica, al igual que recopilar en la historia clínica el antecedente traumático ya descrito al inicio del texto. Las fracturas- luxaciones del carpo, al igual que todas las fracturas del esqueleto humano, se consideran urgencias médico-quirúrgicas, por su potencial daño articular y evolución a la artrosis de la muñeca y en algunos casos síndrome agudo del túnel carpiano, así como la posibilidad de síndrome compartimental de mano. El tratamiento actualmente aceptado para las luxaciones aisladas del semilunar al igual que las diferentes fracturas luxaciones del carpo, es la reducción abierta ya sea mediante accesos quirúrgicos volares, dorsales o ambos, dependiendo de los desplazamientos de las luxaciones y trazos fracturarios, drenando hematomas y haciendo en todos los casos, la apertura y descompresión quirúrgica del túnel del carpo y tratando de efectuar una reducción y estabilización de las fracturas lo más anatómico y estable posible con el uso de alambres de Kirschner y/ o tornillos. 644

5 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Cuando sea posible la reparación ligamentaria y en aquellos casos con multifragmentación del hueso escafoides que contraindicaría la osteosíntesis, se sugiere una artrodesis segmentaria del carpo de las cuatro esquinas; en los casos de fracturas del carpo multifragmentadas de la fila proximal del carpo no candidatas a osteosíntesis y con daño articular extenso se sugiere cordectomía de la fila proximal del carpo, en caso de tener lesión de la cara articular proximal del hueso grande que contraindique una cordectomía proximal en casos selectos por el daño articular radio-carpiano sin posibilidades de reparación quirúrgica se puede indicar una artrodesis total de muñeca con placa. Se han reportado resultados satisfactorios en relación al dolor y movilidad de la muñeca hasta 3 meses después de la lesión con reducción abierta de la lesión y reducción y osteosíntesis (2) de las lesiones siempre lo anterior en relación a la gravedad inicial de las fracturas-luxaciones. La complicación que se puede presentar en los pacientes con fracturas-luxaciones del carpo es independientemente del tratamiento dolor y perdida de la movilidad de la muñeca a consecuencia de la artrosis postraumática que pudiera requerir una artrodesis total ó una carpectomia de la fila proximal del carpo secundarias (3). El tratamiento preferido por el autor, es el abordaje volar en todas las lesiones para descomprimir el túnel de carpo y la reducción y enclavijado, con clavillo Kirschner del semilunar y un abordaje dorsal para la reducción y osteosíntesis de escafoides, hueso grande y otras fracturas, colocación de férula volar de yeso y retiro de clavillos Kirschner a las 12 semanas de la lesión (se deja la articulación radio-carpiana libre cuando no haya afectación de la misma). Es importante el considerar aquellas lesiones graves, que no son candidatas a osteosíntesis de las fracturas por la multifragmentación de los huesos del carpo al igual que daño de la cara articular del radio, como en aquellas fracturas luxaciones del carpo clasificadas como axiales del carpo, pudiéndose considerar en estos casos de acuerdo a la gravedad, artrodesis segmentaria de las 4 esquinas, carpectomia de la fila proximal del carpo e inclusive artrodesis radio-carpiana con placa. El objetivo del tratamiento de las fracturas luxaciones del carpo, es obtener una muñeca con el mayor porcentaje de movilidad radio-carpiana con la ausencia o con el mínimo de dolor residual, recordando que con solo 30 grados de flexo/ extensión de muñeca y 5 grados de desviación radial y cubital e indoloras, es suficiente para realizar la mayoría de las actividades laborales y de la vida diaria. 645

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7 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Atrapamientos Tendinosos en Miembro Superior: Tendinitis y Tenosinovitis Constanza Moreno Serrano M.D.* Miembro Institucional Departamento de Ortopedia y Traumatología Sección de Cirugía de Mano y Microcirugía Fundación Santa Fe de Bogotá Profesora Clínica Coordinadora del Programa de Pregrado en Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina Universidad de los Andes La tendinitis y tenosinovitis constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica de cirugía de mano. Como en la mayoría de condiciones patológicas es deseable establecer un diagnóstico y tratamiento tempranos, ya que las tendinitis persistentes y crónicas son más difíciles de manejar y su recuperación toma más tiempo. Los antiinflamatorios, la modificación de las actividades, la inmovilización y la terapia física progresiva son fundamentales en el tratamiento, así como otras medidas invasivas en casos se- veros o crónicos. Etiología y fisiopatología Los procesos inflamatorios tendinosos pueden ser primarios, frecuentemente idiopáticos o secundarios a alguna anormalidad de los tejidos ad- yacentes. Las anormalidades del tendón pueden ser secundarias a un evento traumático simple o más comúnmente por el resultado del uso repetitivo. Habitualmente los tendones se adaptan a los cambios por estrés aumentando el contenido de colágeno y el área de corte transversal (1). Cuan- do son sujetos a excesiva fuerza o uso repetido, se excede la capacidad de adaptación del tendón y se produce daño 647

8 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana de las fibras de colágeno. Un tendón que es sometido a trauma repetitivo desarrolla una lesión suficientemente importante como para ser evidente macroscópicamente, la cual induce una reacción de reparación. La reparación normal tiene tres fases (1, 2): inflamación, proliferación y maduración. Durante la fase inflamatoria hay liberación de factores vasoactivos y quimiotácticos del tejido dañado. La vasodilatación aumenta la permeabilidad vascular y la migración de elementos celulares causan signos clínicos de edema, calor y eritema. La proliferación ocurre cuando el proceso inicial inflamatorio se detiene y simultáneamente los fibroblastos comienzan a producir colágeno y matriz intersticial. Si esto no sucede, se produce una inflamación crónica que da como resultado adherencias y fibrosis (figura 1). El nuevo tejido es inmaduro, débil y susceptible al trauma. La maduración completa el proceso de cicatrización en la medida en que se forman nuevas fibras de colágeno. Figura 1. Representación gráfica del proceso inflamatorio crónico, con pérdida de la continuidad de las fibras de colágeno. Las fuerzas excesivas o repetitivas en actividades ocupacionales o recreativas producen microtrauma acumulativo que impide el proceso normal de cicatrización (3, 4). La interrupción de la progresión normal de la cicatrización por el uso continua- do excesivo puede afectar a todas las personas que tienen actividades repetitivas de las manos, como el atleta de fin de semana, atletas profesio- nales, trabajadores manuales, operarios de computador o músicos (figura 2). Datos publicados por Armstrong (3) Figura 2. Desorganización de las fibras de colágeno y cambio de las mismas por tejido fibroso propio de un proceso inflamatorio crónico. han demostrado que el riesgo de tendinitis de muñeca y mano es 29 veces mayor en personas cuyo empleo en- vuelve actividades forzadas y altamente repetitivas comparado con trabajos que incluyen pocas repeticiones y fuerza. Existen algunos factores de riesgo ergonómico para los desórdenes acumulativos del miembro superior, estos incluyen repetición, fuerza, postura, estrés mecánico, vibración, temperatura y periodos de reposo (3, 4). Posiciones extremas con excesiva abducción del hombro, y flexión y desviación de la muñeca aumentan el riesgo de tendinitis (5, 6). La vibración estimula la contracción muscular debido a un efecto llamado reflejo tónico de vibración (4, 7). También se ha visto que la vibración persistente disminuye la sensación táctil y aumenta la necesidad de fuerza para agarrar un objeto. Estos efectos de vibración se combinan para aumentar la incidencia de sobreuso de la extremidad (4). Es importante tener en cuenta y considerar la modificación de factores de riesgo ergonómicos y la regulación de la actividad en el plan general de tratamiento. La modificación 648

9 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT de las condiciones de trabajo y la adaptación del equipo para al individuo deben considerarse en casos donde la actividad repetida sea una de las causas identificadas en este tipo de patologías. DIAGNÓSTICO GENERAL Y CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO Diagnóstico El diagnóstico precisa de una cuidadosa historia clínica y examen físico. La historia incluye actividades específicas en el trabajo y actividades re- creativas que involucren las manos. El inicio de los síntomas y las actividades agravantes son hallazgos importantes. Es fundamental averiguar sobre historia remota de trauma penetrante o fracturas ya que, aunque raros, los cuerpos extraños intratendinosos pueden provocar reacciones inflamatorias (8). La mal unión de fracturas, el callo óseo o la presencia de fijaciones internas prominentes pueden producir irritación mecánica en las vainas tendinosas y tendinitis. El cuadro clínico de la tendinitis característica- mente se describe como dolor que se agrava con la actividad. Puede haber presencia de bloqueo o engatillamiento, lo cual indica constricción de la vaina tendinosa, como en los casos de tenosinovitis estenosante, aumento del contenido de la vaina tendinosa por inflamación, o cuando hay formación de nódulos tendinosos. Es importante averiguar por historia médica de infección o en- fermedades sistémicas. Infecciones crónicas por organismos infrecuentes como mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas y hongos pueden presentarse como una reacción tenosinovial que simula una inflamación benigna (9). Hay algunas condiciones sistémicas que se acompañan con la presencia de tendinitis, estas incluyen artritis reumatoidea, diabetes, gota, pseudogota, y otras enfermedades del tejido conectivo. La molestia puede localizarse sobre el área inflamada o estar generalizada a lo largo de toda la extremidad superior. El dolor ocasionalmente se acentúa con el estiramiento pasivo del tendón comprometido, o bien con la contracción contra resistencia del músculo afectado. El examen físico puede mostrar laceraciones pequeñas o cica- trices indicativas de trauma previo. Los hallazgos clásicos son la presencia de edema, crepitación y engatillamiento del tendón comprometido. El arco de movimiento y la fuerza deben ser medidos en ambas extremidades, y habitualmente se encuentran disminuidos en la extremidad afectada. Se recomienda tomar radiografías simples para evaluar posibles causas como fracturas, tumores, osteofitos o cuerpos extraños. El examen cuidadoso de las radiografías puede mostrar el depósito de calcio en el área inflamada indicativo de tendinitis calcificada aguda (10, 11, 12, 13). Esta condición es a menudo mal diagnosticada como infección, lo cual puede retardar el tratamiento apropiado. La inmovilización, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y las inyecciones locales de corticoides pueden aliviar y reversar los síntomas y los hallazgos de calcificación en dos o tres semanas. TRATAMIENTO El tratamiento de las tendinitis agudas está dirigido al control de la inflamación. El reposo, la elevación de la extremidad, el hielo, la inmovilización, los antiinflamatorios no esteroideos y la terapia sedativa son componentes básicos. Una vez han disminuido los síntomas iniciales se comienza la rehabilitación con estiramientos y posteriormente fortalecimiento muscular. La recurrencia o la persistencia de los síntomas implica una forma recalcitrante o crónica. En estos casos, la protección continua o inmovilización, medicación y, adicionalmente, una inyección lo- cal de esteroides puede resultar beneficiosa. Es muy importante tener en cuenta que la técnica de inyección apropiada es mandatoria, esta debe evitar la inyección subcutánea, intratendinosa o neurovascular. La concentración excesiva de corticoide 649

10 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana aumenta el riesgo de despigmentación de la piel, atrofia de la grasa subcutánea y ruptura tendinosa. Si hay duda sobre el origen del dolor, una inyección de anestésico local sola puede ser útil para localizar el sitio de inflamación y como prueba terapéutica. Se recomienda una mezcla de 6 mg de fosfato disódico y acetato de betametasona, en combinación con 1 cc de lidocaína al 1% sin epinefrina. Igualmente, hay otros corticoides de depósito que pueden usarse como la acetonida de triamcinolona, de la cual se recomienda la inyección de 10 mg (1cc), igualmente combinada con 1 cc de lidocaína al 1% sin epinefrina. Estos medicamentos son so- lubles en agua, y no dejan residuo dentro de la vaina tendinosa. Se necesita terapia prolongada y gradual de retorno a actividad para promover la proliferación del tendón y la maduración en estos casos resistentes. Es fundamental la modificación de los eventos iniciadores o alteraciones ergonómicas, y debe siempre considerarse, especialmente en los casos recalcitrantes. La falla para controlar la tendinitis, a pesar de unas medidas apropiadas terapéuticas, es una indicación de intervención quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA 1. Pitner MA et ál. Pathophysiology of overuse injuries in the hand and wrist. Hand Clin; Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med 1987; 6 (2): Ergonomics and cumulative trauma disorders. Armstrong TJ. Hand Clin 2: , Dobyns JH. Cumulative trauma disorder of the upper limb. Hand Clin 1991; 7: Armstrong TJ et al. Ergonomics considerations in hand and wrist tendinitis. J Hand Surg 1987; 12: Hymovich L et ál. Hand, wrist and forearm injuries. The result of repetitive motions. J Occup Med 1966; 8: De Gail P et ál. Differential effects on tonic and phasic reflex mechanisms produced by vibration of muscles in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966; 29: Jozsa L et ál. Foreign bodies in tendons. J Hand Surg Br 1989; 14: Thorson E et ál. Common tendinitis problems in the hand and forearm. Orthop Clin North Am 1992; 23: arroll RE et ál. Acute calcium deposits in the hand. JAMA 1985; 157: Dilley DF et ál. Acute calcific tendinitis in the hand and wrist. J Hand Surg Br 1991; 16: Acute calcific tendinitis of the hand and wrist: a report of 12 cases and a review of the literature. Moyer RA et ál. J Reumatol 1989; 16: Shaw JA. Acute calcific tendonitis in the hand. Orthop Rev 1986; 15:

11 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Fracturas Distales del Radio Dr. David Miot Boncy. Traumatología y Ortopedia. Cirugía de la Mano. Centro Médico Docente Los Altos Declaración: no existe ningún conflicto de intereses con la Industria Farmacéutica y/o de Ortopedia y Traumatología. Dirección: Avenida principal de Montaña Alta, Centro Médico Docente Los Altos, Planta Baja, Unidad de Traumatología, Montaña Alta, Municipio Carrizal, Estado Miranda, Venezuela. Teléfono oficina: extensión 200 Teléfono celular: davemiot@gmail.com INTRODUCCIÓN Desde la descripción de las fracturas distales de radio por Pouteau en Francia 1783 y Colles en Irlanda 1814, este último reporto que no importa la posición final de la fractura o los resultados cosméticos, los pacientes estaban satisfechos con la función. Con el aumento de la expectativa de vida, en la vida moderna tal como la conocemos, estas afirmaciones han cambiado para muchos. El aumento de la expectativa de vida también ha aumentado la incidencia de osteoporosis o patologías asociadas1, 2 lo que nos lleva a un problema de salud pública por el aumento del número de fracturas por fragilidad y baja energía3, 4, con un predominio total en el miembro superior sobre el miembro inferior hasta la novena década de la vida5. La fractura del extremo distal del radio es una de las patologías con mayor morbilidad en pacientes de edad avanzada y una de las causas más comunes junto con las fracturas de la cadera en la consulta de emergencia6,7,8, representando un sexto de todas las fracturas y la más común de todas9,10,11, con una incidencia mayor en mujeres sobre hombres de 37/16 por habitantes entre los 49 y 69 años12 hasta llegar a ser 120/33 por habitantes a los 85 años de edad13,14. Los pacientes caucásicos pueden tener hasta dos veces mayor incidencia en las fracturas que los pacientes no caucásicos (15). 651

12 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana MECANISMO Las fracturas del extremo distal del radio usualmente ocurre después de caídas sobre la muñeca, representando mecanismos de baja energía3, el patrón de la fractura va a depender de la carga, magnitud y dirección del trauma sobre el radio, además del grado de osteoporosis que presente el paciente lo que puede conllevar a una mayor complejidad en el patrón fracturario16. La mayoría de las fracturas ocurren con la muñeca en extensión en las cuales las fuerzas de compresión están localizadas en la cortical dorsal y las de tensión en la cortical volar, produciendo una línea de fractura desde la cortical volar hasta el plano medio axial del hueso y luego líneas múltiples o conminución hasta la cortical dorsal17 (Figura 1). El ángulo y la fuerza de impacto determina el patrón de la fractura, cuando se producen ángulo de carga por alta energía (70º a 90º) típicamente existe gran conminución, y con ángulos de carga por baja energía (20º a 40º) la conminución es mínima. En las fracturas por compresión la mano se encuentra en contacto con la superficie, con la muñeca en extensión en el plano sagital, llevando así al semilunar contra el radio donde las fuerzas coinciden con el eje axial longitudinal del hueso lo que nos explica porque la zona dorsal de la fosa semilunar del radio se encuentre con mayor frecuencia afectada, Scheck lo describió como die punch 18, además de una desviación radial en el plano frontal y supinación en el plano transverso(19). Cuando las fuerzas que provocan la fractura son de cizallamiento, se postula que en ciertas posiciones de la muñeca los ligamentos intrínsecos que soportan al semilunar se dañan lo suficiente para permitir la migración del mismo con el fragmento articular cizallado, mientras que los ligamentos extrínsecos que van hacia el hueso grande permanecen intactos, siendo la diferencia entre una luxación radiocarpal(11). Figura 1: Fuerzas y líneas de fractura ANATOMÍA Anatomía Funcional El extremo distal del radio posee una forma triangular con su ápex hacia medial, posee tres carillas articulares, dos destinadas a la articulación radio-carpiana, en forma bicóncava destinadas a articularse con el escafoides y el semilunar, y la tercera carilla también cóncava destinada a la articulación con la cabeza del cubito, denominada cavidad sigmoidea, donde se inserta el lado radial del complejo fibrocartílago triangular, el cual juega un papel importante en la estabilidad de la articulación radio cubital distal. A nivel metafisiario la cortical volar tiene una concavidad que termina distalmente en una cresta llamada la línea de las aguas que está a 2 mm de la superficie articular el cual es un punto de referencia importante para la colocación de las placas volares(20). Rikli y Regazzoni(19) dividieron la muñeca en tres columnas de carga, la columna medial que está representada por el extremo distal del cubito, el complejo del fibrocartílago triangular y la articulación radio cubital distal. La columna intermedia representando la zona medial del extremo distal del radio que comprende la fosa del semilunar y la cavidad sigmoidea del radio. Y la columna lateral representando la zona lateral del extremo distal del radio que comprende la fosa del escafoides y la apófisis estiloides. Con este nuevo concepto 652

13 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT de la teoría tricolumnar se comenzaron a estudiar y diseñar los nuevos implantes buscando la fijación de cada columna en forma individual(21), por las cargas que soporta el extremo distal del radio en su fosa escafoidea y semilunar, a predominio de esta última(22, 23). Anatomía Radiológica Las proyecciones básicas son la postero-anterior y la lateral, en cada una se realizan mediciones tomando como punto de referencia el eje central del radio24. En la proyección postero-anterior la cual se reconoce al observar la apófisis estiloides del cúbito en posición totalmente medial, podemos medir el ángulo de inclinación radial que está dada por la intersección de la perpendicular del eje central del radio con una línea paralela a la superficie articular la cual se traza tomado la tangencial desde la apófisis estiloides radial hasta el borde de la cavidad sigmoidea, las medidas son entre los 15 a 30 grados con promedio de 20 grados. La altura radial está determinada por dos perpendiculares al eje longitudinal del radio, una pasando por el punto más distal de la apófisis estiloides radial y el punto más proximal de la cavidad del semilunar, con medida promedio de 10 mm. Por último podemos medir la varianza ulnar con la línea más proximal de la carilla del semilunar con otra línea paralela que pasa por el punto más distal de la cabeza del cubito, las medidas oscilan entre menos 2 y más 2 milímetros con promedio de 0 mm (Figura 2). En la proyección lateral podemos medir el ángulo de inclinación volar de la carilla articular, dada por el Angulo entre la perpendicular del eje central que pasa por el punto más proximal de la cortical volar de la superficie articular con la tangencial del punto más distal de la cortical dorsal con el punto más proximal de la cortical volar de dicha articulación, con medidas entre los 0 a 20 grados con promedio de 12 grados (Figura 3). Figura 2: Proyección antero posterior Figura 3: Proyección Lateral DIAGNÓSTICO El interrogatorio durante nuestra historia clínica nos orienta hacia la patología, en la mayoría de los casos son pacientes que posterior a una caída con apoyo de la mano en hiperextensión de la muñeca, presentan dolor de moderada a fuerte intensidad, donde evidenciamos una deformidad en el dorso de la muñeca (dorso de tenedor) como fue descrito por Colles (Figura 4), el cual va depender del grado de desplazamiento del fragmento distal o solo del edema, y gran limitación para los movimientos de la articulación radio carpiana. El uso de las proyecciones radiológicas en postero anterior y lateral nos dan el diagnóstico del patrón fracturario, además se puede solicitar la proyección en 45 grados de pronación (vista oblicua) en la cual podemos evaluar el perfil de la cortical dorsal medial que da el soporte a la fosa semilunar y forma el aro posterior de la cavidad sigmoidea(25). Los estudios complementarios como la tomografía axial computarizada con o sin reconstrucción tridimensional nos da la orientación sobre el desplazamiento de los fragmentos cuando está involucrada la superficie articular(25,26), y la resonancia magnética nuclear está indicada si sospechamos de alguna lesión ligamentaria intra- 653

14 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana carpal conjuntamente con la fractura distal del radio25, el cual en diversas publicaciones existe hasta en un 68% de algún tipo de lesión del ligamento escafo-lunar que va desde la atenuación y hemorragia sin incongruencia hasta la ruptura total con incongruencia entre el escafoides y el semilunar que puede llegar al 15% de los casos en las fracturas intraarticulares(27,28,29), al igual que lesiones del ligamento luno piramidal o del complejo del fibrocartílago triangula Figura 4: Deformidad en dorso de tenedor CLASIFICACIÓN Desde la descripción de Poteau (1783) y Colles (1814) muchas han sido los epónimos como Barton (1838), Smith (1847), Hutchinson (1900) entre otros, y clasificaciones como las de Older (1965), Fryckman30 (1962), Melone31 (1984), Conney32 (1993), Muller33 (1987), Fernández34 (1993) como las más usadas(12). La clasificación de Fryckman por muchos años fue la más usada y se basa en la dirección del trazo de fractura y la afección de las articulaciones radio carpiana y radio cubital distal, con o sin afectación de la apófisis estiloides cubital, lamentablemente fue una clasificación creada sobre modelos cadavéricos y no describía la extensión y la dirección de los fragmentos articulares por lo quedo en desuso. La clasificación de Melone ampliamente usada describe las fracturas articulares por compresión y se observan cuatro componentes: la diáfisis del radio, la porción escafoidea del radio y la porción dorsal de la fosa semilunar (die punch) y la porción volar de la fosa semilunar del radio distal. La clasificación de Muller conocida como clasificación AO (Figura 5) es tal vez la más usada actualmente en vista de ser detallista. En la clasificación AO del radio distal las fracturas tipo A, se subdividen A2 fracturas extraarticulares simple y A3 fractura extraarticulares multifragmentaria, las Tipo B se subdividen en B1 que involucran el plano sagital (Hutchinson), B2 fracturas en cizallamiento dorsal (Barton reverso) y B3 fracturas en cizallamiento volar (Barton). Las tipo C se subdividen en C1 fracturas de trazo simple articular (dos fragmentos) y trazo simple metafisiario, las fracturas C2 presentan trazo simple articular y multifragmentario metafisiario y las C3 presentar trazo multifragmentario articular y metafisiario, cada uno de estos subgrupos se divide en tres nuevamente según el desplazamiento. Aunque es una clasificación compleja nos ayuda a manejar el protocolo quirúrgico a usar, el seguimiento y pronóstico. La clasificación de Fernández (Figura 6) ampliamente usada se basa en el mecanismo de producción de la fractura, teniendo así cinco grupos. Tipo 1 fracturas por flexión en las cuales hay desviación de la metáfisis, son fracturas extra articulares; Tipo 2 fracturas por cizallamiento que son parciales volar, dorsal o estiloides radial; Tipo 3 fracturas por compresión en las cuales hay conminución de la superficie articular; Tipo 4 fracturas por avulsión en las cuáles los ligamentos arrancan un fragmento de hueso y Tipo 5 son fracturas por combinación de al menos 2 de los mecanismos anteriores. 654

15 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT radio cubital distal y escalón articular menor de 1 mm38, 39. Figura 5 Clasificación AO Figura 6: Clasificación de Fernández TRATAMIENTO Al decidir que conducta a seguir ante una fractura distal del radio tenemos que individualizarla, tomando en cuenta y analizando la edad del paciente, y las enfermedades concomitantes, dominancia, profesión, demanda funcional según sus actividades de vida diaria, recreacionales, y desde el punto de vista radiológico con los criterios de inestabilidad descrito por Lafontaine(35). Los criterios de inestabilidad según Lafontaine son: la desviación dorsal del fragmento distal mayor de 20 grados, gran conminución dorsal (mayor a 50%), presencia de trazo intraarticular, fractura de cúbito asociada y los pacientes mayores de 60 años, otros autores han agregado el acortamiento de la altura radial mayor de 4 mm o la presencia de osteoporosis35,36,37, el hecho de tener dos o más criterios es considerado como una fractura inestable siendo susceptible a tratamiento quirúrgico después de analizar el resto de las variables, estos criterios se aplican estrictamente para pacientes activos Los valores aceptados para considerar una buena reducción son: angulación dorsal menor de 3 grados, acortamiento radial menor de 2 mm, inclinación radial mayor de 15 grados, congruencia de la articulación Tratamiento Conservador Al decidir establecer el tratamiento conservador debemos realizar una inmovilización adecuada y controles clínicos y radiológicos en los tiempo necesarios, los retrasos en ellos muchas veces conlleva a los malos resultados en este tratamiento (Figuras 7). Los pasos necesarios para lograr un buen tratamiento conservador son los siguientes12: 1. Reducción bajo anestesia general, regional o local, esta última se debe tener cuidado con la embolización sistémica del agente anestésico. La reducción debe realizarse por tracción, sea manual o por dediles de tracción al cenit u horizontal según el equipo disponible. 2. En la manipulación de la fractura debe darse desviación volar para las fracturas de colles y desviación dorsal para las fracturas con desplazamiento volar para la corrección de la inclinación volar de la carilla articular, lo que no se recomienda en la manipulación es la recreación del mecanismo de la fractura, esto aumenta la conminución dorsal con una mayor inestabilidad de la fractura. 3. La inmovilización debe llevar el principio de los tres puntos, se puede realizar con un yeso braquio palmar siendo conveniente abrirlo tipo bivalva para mejor control del edema; otra posibilidad es el uso de una férula de coaptación tipo pinza de azúcar, hasta la disminución del edema, para luego cambiar a yeso cerrado. Es sumamente importante el uso de poco algodón (guata) al colocar la férula o el yeso, esto quedó demostrado por Alemdaroğlu40 gracias a la 655

16 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana siguiente formula [(a+b+c/x)+(d+e+f/y)] con un índice ideal de 0,25 para evitar redesplazamientos, en este estudio un índice de 0.8 aumenta en 563 veces el riesgo de redesplazamientos. En la formula a, b, c y d, e, f, son la distancia entre el yeso y la piel de los tres puntos de apoyo en las proyecciones postero anterior y lateral respectivamente así con x y y son la sección transversa de contacto de los fragmentos fracturarios en las mismas proyecciones. 4. La inmovilización debe tener una inclinación volar de 10 a 15 grados y de 0 a 30 grados de desviación cubital para neutralizar fuerzas musculares y pronación de 25 grados12,37,40, no debe confundirse con la posición de Cotton-Loder en la cual hay máxima flexión de la mano, dicha posición está en desuso por las múltiples complicaciones que tiene: rigidez de dedos en vista que la máxima flexión lleva a los tendones extensores a su máxima tensión lo que impide la flexión de dedos, con un pobre manejo del edema por la falta de movilidad, otro de los problemas es el aumento de presión constante en el túnel del carpo y de Guyón con un aumento en la incidencia de síndrome doloroso regional complejo. Para las fracturas en flexión la inmovilización debe ser con 20 grados de extensión y 40 grados de supinación para mantener la estabilidad. 5. Los controles radiológicas varían mucho en la literatura, desde sugerencias de evaluar al paciente a los 2, 10 y 2037,41 días hasta los que realizan evaluación semanal hasta la tercera semana y al retirar la inmovilización12, 38,40. Al evaluar cualquier tipo de desplazamiento se decidirá realizar el cambio de férula con nueva reducción o con un desplazamiento inaceptable el cambio a la cirugía. La deformidad residual en las fracturas distales de radio cuando el acortamiento es mayor de 6 mm y angulación dorsal mayor de 10 grados ha demostrado trastornos en la función de la muñeca con debilidad, rigidez y dolor, del mismo modo lo establecido para que no exista gran afección en la función son acortamiento menor de 4 mm y angulación dorsal menor de 3 grados42. Aunque existe literatura en las cuales las fracturas desplazadas del extremo distal del radio implementando tratamiento conservador con o sin reducción, los pacientes pueden tener una buena función para las actividades de vida diaria, algo a tomar en cuenta en pacientes con problemas médicos severos en los cuales se plantea el tratamiento quirúrgico(43,44). Figura 7: A) Trazo extraarticular no desplazado, B) Inmovilización Tratamiento Quirúrgico El tratamiento quirúrgico indicado en las fracturas inestables ha ido cambiando en el transcurso de los años, con el advenimiento de las nuevas placas de estabilidad angular; Esto es un cambio de la fijación percutánea acompañada por yeso o tutor externo hacia la reducción abierta y fijación interna con placas7; gracias a su mayor estabilidad ante las fuerzas de compresión y cizallamiento que se transmiten a través de la muñeca por la acción de la musculatura flexora y extensora45 aunque con un incremento significativo en los costos (46). 656

17 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT Los análisis entre los pacientes tratados con tutores externos y placas de estabilidad angular muestran una recuperación más temprana en los pacientes tratados con placas, aunque a largo plazo existe poca diferencia significativa en la función para ambos tratamientos, recordando que si existe mayor número de reintervenciones con los tutores externos(47,48,49). Reducción Cerrada y Fijación Percutánea. La reducción cerrada con fijación percutánea está indicada principalmente para las fracturas extraarticular tipo A2 y A3, en las parcialmente articulares tipo B1 (Figura 8) y en las articulares simples a dos fragmentos como las tipo C1 y C2. Es un técnica sumamente usada la cual ha tenido buenos resultados con el tiempo(50, 51). La reducción y manipulación se realiza como se describió para el tratamiento conservador, existen múltiples maneras de colocar los alambres de Kirschner, desde la forma descrita por Kapadji (52) en la cual los alambres se colocan en forma intrafocal con ángulo de 45 grados desde distal a proximal en fracturas extra articulares. En las fracturas extraarticulres o intraarticulares se colocan alambres cruzados uno en la apófisis estiloides radial y otro en el aspecto más cubital del radio tomando ambos fragmentos(53, 54), otras posibilidades son el uso de alambres intramedulares55 o el uso de de tantos alambres sean necesarios para estabilizar la fractura(50). Es de considerar que en fracturas inestables tratadas con alambres de Kirschner e inmovilización pueden tener desplazamientos posteriores a predominio de la altura radial (53, 56) en vista que los alambres por si solos no neutralizan las fuerzas que pasan por la muñeca. Figura 8: A y B) Fractura tipo B1 proyección postero anterior, C y D) Fijación percutánea con Alambres de Kirschner. Fijación Externo y Pin and Cast La fijación externa al igual que la técnica de pin and Cast permiten la neutralización de las fuerzas musculares que se ejercen a través de la muñeca, desde que Vidal en 1977 describiera el concepto de ligamentotaxis el cual consiste en que al mantener los ligamentos extrínsecos y sus inserciones óseas tensionados pueden llevar a los fragmentos a su posición anatómica y mantenerlos hasta su consolidación, esto representa que la sobredistensión ligamentaria predispone a la rigidez de dedos y muñeca por mayor tiempo de inmovilización57, actualmente la fijación externa esta frecuentemente usada en combinación con otras técnicas como alambres de Kirschner, tornillos o placas convencionales con buenos resultados (39,58,59). 657

18 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana Las indicaciones actuales para la fijación externa son: Fracturas abiertas para un manejo fácil de partes blandas, fracturas abiertas (Figuras 9), fracturas extra articulares o intraarticulares simples, o complejas en el cual el patrón y la calidad ósea no permitan otro tratamiento, fracturas con gran pérdida ósea, síndrome compartimental, pacientes que requieran cuidados intensivos, luxo-fracturas o desplazamientos secundarios (56,60). En casos en los cuales se evidencia gran pérdida ósea la aumentación con injertos óseos es una excelente alternativa para mantener una mejor estabilidad (58). Para la fijación externa tipo transarticular los pines en el segundo metacarpiano deber ser de 2,0 mm en la rosca y colocarlos en la zona metafisiaria, se debe realizar la perforación con el dedo índice en flexión de 90 grados; Los pines en la diáfisis del radio debe ser de 2,7 mm en su rosca, en el tercio medio con distal del radio; siempre se debe rechazar la rama sensitiva del nervio radial y los tendones para evitar su daño. Los pines de Schanz se colocan en 45 grados entre el plano frontal y el sagital (56). En las fracturas extra articulares muchos autores han preconizado el uso de la fijación externa peri articular, en la cual los pines distales se introducen en el fragmento metafisiario, uno en la columna radial y otro en la columna medial (61,62,63,64) esto con la finalidad de dejar la articulación radio carpiana libre para iniciar una rehabilitación temprana (62,63); aunque en un meta análisis no hay diferencia estadísticamente significativa entre el uso de la fijación externa transarticular o periarticular(65). Otra técnica poco usada es la técnica de Ulson que consiste en Alambres de Kirschner introducidos en forma intramedular y fijados en forma externa con láminas de metal, comportándose como un tutor externo periarticular(66). Figura 9: A) Fractura extraarticular, B) Exposición ósea del fragmento proximal, C) Osteosíntesis con alambres de Kirschner y fijación externa. Reducción Abierta y Fijación Interna El uso de las placas estuvo indicado para fracturas inestables, de las cuales tradicionalmente se usó el abordaje dorsal con mayor frecuencia para la mejor fijación del fragmento dorsal de la fosa del semilunar (die punch), con un alto porcentaje de complicaciones cosméticas, fallas del implante, sinovitis y rupturas de los tendones extensores, las placas en el pasado daban poca estabilidad en el fragmento distal en huesos osteoporóticos y con conminución metafisiaria a las cargas cíclicas lo que aumentaba su porcentaje en la pérdida de la fijación(67). La introducción de las placas de estabilidad angular (bloqueadas), las cuales tuvieron cambios sustanciales en el diseño proporcionando gran estabilidad a las cargas axiales en el fragmento distal (14, 68, 69,70) lo que permite una movilización precoz con menor índice de falla mecánica. Actualmente los nuevos diseños cambian los tornillos de la rama horizontal de 3,5 mm a (2,4) mm roscados o lisos y en doble hilera a nivel subcondral (71,72), con mejor fuerza los roscados (69,73), lo que permite fijar mayor cantidad de fragmentos intraarticulares por el diámetro y la orientación diferente de los tornillos en cada hilera; esto ha llevado a un cambio en la preferencia del abordaje hacia el volar (67,74,75,76) en vista que la incidencia de complicaciones en los tendones flexores es mucho menor por 658

19 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT la diferencia en la distancia entre hueso y los tendones flexores y extensores(77); las placas dorsales basados en el concepto columnar y evitando los problemas con los tendones tienen un perfil menor y están diseñadas una para la columna medial de colocación posterior y una para la columna lateral de colocación lateral. Estas nuevas placas volares y dorsales ya pre contorneadas (placas anatómicas) requieren que se realice una reducción anatómica en forma manual y mantenida con alambres de Kirschner provisionalmente o con técnica de tornillo poste para usar la placa como palanca78; no solo para ofrecerle al paciente mejores resultados sino para evitar que los tornillos que van en posición subcondral puedan penetran la articulación. Se ha reportado el abordaje lateral el cual ofrece una menor disección de partes blandas y posibilidad de reducir todos los fragmentos de la fractura(79). Actualmente el mayor consenso para las indicaciones de los diferentes abordajes son: Abordaje volar: fracturas articulares con desplazamiento volar (Barton) (Figuras 10), fracturas extra articulares, fracturas con desplazamiento de la faceta volar (Figuras 11) y dorsal del semilunar. Abordaje dorsal: fracturas articulares con desplazamiento dorsal, fracturas con asociación a lesiones ligamentarias intracarpales, fracturas con desplazamiento de la faceta dorsal del semilunar y fracturas de la estiloides radial con depresión articular(74, 80, 81,82). Existen trabajos que evidencian buen resultados con el abordaje dorsal83, 84 o no encuentran diferencia significativa entre los dos abordajes(85). ha condicionado el aumento en la preferencia y cambio hacia el uso de las placas por encima de la fijación percutánea con o sin fijación externa a nivel mundial, aun cuando representa una mayor curva de aprendizaje. En las fracturas de la apófisis estiloides del radio podemos realizar la osteosíntesis con una placa anatómica radial como también con tornillos canulados tipo headless(25). Una de las grandes controversias es la fijación de la estiloides cubital, tradicionalmente las fracturas de la base de la estiloides cubital se recomienda su fijación con alambres de Kirschner solos o acompañados con cerclaje, uso de tornillos tipo liso (sin cabeza), por la posibilidad de inestabilidad de la articulación radio cubital distal en vista que se afecta la inserción estiloidea del complejo del fibrocartílago triangular en la cual puede o no estar afectada la inserción fóveal de la misma(89), algunos autores evidenciaron que no existe diferencia significativa en pacientes a los cuales no se fijó la fracturas versus pacientes sin fractura de la apófisis estiloides cubital(90), manteniendo controversia en este tema. Figura 10: A) Fractura tipo B3, B y C) Osteosíntesis con placa de sostén. En vista de los buenos a excelentes resultados que se obtienen con el uso de las placas de estabilidad angular, en pacientes adultos o con osteoporosis(74,86,87,88) con un menor número de complicaciones(80), y la incorporación temprana del paciente a sus actividades de vida diaria y laborales, 659

20 Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana distal son entre algunas las complicaciones comunes al tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio(11, 92). Figura 11: A y B) Fractura tipo C2 según AO, C y D) Osteosíntesis con placa de estabilidad angular. Reducción Asistida por Artroscopia El uso de la artroscopia en las fracturas distales de radio proporciona grandes ventajas, en cuanto a realizar una reducción anatómica que muchas veces la rotación de los fragmentos son difíciles de evaluar por fluoroscopía, el drenaje del hematoma intraarticular que mejora la movilidad al disminuir la fibrosis, determinar el grado de los daños ligamentarios del carpo lo que permite decidir la reparación primaria de ser necesaria(14, 25). Los nuevos estudios han evidenciado mejores resultados en el postoperatorio en los pacientes con reducción asistida por artroscopia versus los asistidos por fluoroscópica. COMPLICACIONES Existen múltiples complicaciones en las fracturas distales de radio que pueden llegar hasta el 30%76,91, entre las cuales se incluyen la falta de reducción (Figura 12), infección, o el síndrome compartimental el cual se ha reportado posterior al bloqueo anestésico en el foco de fractura o por hematoma(51). El síndrome del túnel carpiano, la rigidez en dedos largos se ha evidenciado con las inmovilizaciones con flexión mayor de 15 grados, y con flexiones mayores acompañadas con desviación cubital asociamos compresión del nervio cubital, la pérdida de la movilidad de la muñeca y la artrosis de las articulaciones radio carpiana (Figuras 12) y radio cubital La pérdida de la reducción con una mala consolidación en las fracturas inestables es la mayor complicación del tratamiento conservador (Figuras 13). El síndrome doloroso regional complejo se evidencia en la flexión pronunciada y con la sobre distención en la fijación externa. En la fijación percutánea y externa podemos tener irritación nerviosa a predominio de la rama sensitiva del nervio radial y tendinosa de los extensores, pérdida de la reducción en pacientes osteoporóticos, infección del trayecto del alambre de Kirschner o de los pines de Schanz, fractura del segundo metacarpiano al introducir un pin de Schanz de mayor diámetro En la fijación interna tenemos complicaciones tales como lesión nerviosa del mediano o radial, sinovitis o ruptura tendinosa por el material síntesis, lesión arterial, penetración intraarticular de los tornillos en la articulación radio carpiana o radio cubital distal (Figura 14), o al espacio de los extensores en las placas volares(93), mala colocación del implante (Figura 15), infección, síndrome doloroso regional complejo(92,94), muchas de ellas inherentes a una mala técnica quirúrgica. Figura 12: Mala reducción 660

21 Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT CONCLUSIONES Las fracturas del extremo distal del radio aunque no sean tan discapacitantes como las fracturas de cadera, representan un problema de salud pública por gran incidencia en relación directa con el problema de osteoporosis, el cual en los siguientes años va a incrementarse por el aumento cada vez mayor en la expectativa de vida de la población mundial. Figura 13: A) Reducción de fractura inestable, B) Pérdida de la reducción. Como toda patología no debemos subestimar el impacto que acarea en la actividad de vida diaria de los pacientes que la padecen, recordemos que la mayoría son pacientes que por su edad avanzada han perdido parte de su coordinación motora y carecen de ayuda para su desenvolvimiento en sus actividades. Debemos conocer bien la anatomía de la muñeca con la finalidad de garantizar una correcta restauración de la misma, sin recordar que el análisis de los factores involucrados en la patología son fundamentales al momento de tomar la decisión del tratamiento, en la cual no solo son los parámetros correspondientes a los criterios de inestabilidad, sino también las patologías de comorbilidad existentes, dominancia, actividad laboral o recreativa y las mismas expectativas que tenga el paciente. Figura 14: Tornillo penetrando la articulación radio cubital distal. Figura 15 Figura 15: Mala colocación del implante. Las placas de estabilidad angular actuales nos permiten resolver todos los patrones de fracturas con una incorporación temprana del paciente a sus actividades70,95, pero con un incremento sustancial en los costos, esto muchas veces también debe ser tomado en cuenta, en vista que la fijación percutánea en conjunto con la fijación externa ha logrado sobrevivir la prueba del tiempo con buenos resultados a largo plazo48,49 casi comparables con las placas de estabilidad angular. El conocimiento de la técnica quirúrgica y una correcta indicación del material de síntesis minimizaran los riesgos a complicaciones inherentes al cirujano. 661