Guía para el paciente

Transcripción

1 Mieloma múltiple Cáncer de médula ósea Guía para el paciente Edición 2015 Elaborada por Brian G. M. Durie, MD Una publicación de la International Myeloma Foundation Mejorando vidas Buscando la curación

2 Sobre la International Myeloma Foundation Fundada en 1990, la International Myeloma Foundation (IMF) es la organización benéfica especializada en mieloma más antigua y grande del mundo. Con más de miembros en 140 países, la IMF está al servicio de los pacientes con mieloma, de sus familiares y de la comunidad médica. Ofrece un gran número de programas en las áreas de investigación, educación, apoyo y defensa jurídica: INVESTIGACIÓN La IMF es el líder en la investigación sobre el mieloma de colaboración global. La IMF respalda la investigación de laboratorio y desde 1995 ha concedido más de 100 becas a investigadores noveles y veteranos de alto nivel. Además, la IMF reúne con éxito y de forma única a los principales expertos de todo el mundo a través del International Myeloma Working Group (IMWG). El IMWG publica en revistas médicas de prestigio, marca el camino hacia la curación, guía a la nueva generación de investigadores innovadores y mejora la vida de los pacientes gracias a una mejor atención. EDUCACIÓN Por todo el mundo, la IMF ofrece seminarios educativos para pacientes y familiares, así como talleres en centros médicos y en comunidades regionales. Estos encuentros proporcionan directamente a los pacientes con mieloma y a sus familias información actualizada presentada por especialistas e investigadores líderes en el ámbito del mieloma. Nuestra biblioteca de más de 100 publicaciones en más de 20 idiomas para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios se actualiza anualmente y está disponible de forma gratuita. Las publicaciones están disponibles en más de 20 idiomas. APOYO El personal de nuestra línea directa gratuita que atiende en el (EE. UU. y Canadá) o en el (internacional) está compuesto por coordinadores que responden a las preguntas y proporcionan apoyo e información por teléfono y correo electrónico a miles de familias cada año. La IMF sostiene una red de más de 150 grupos de apoyo y ofrece formación a los cientos de pacientes, cuidadores y personal de enfermería que se ofrecen voluntariamente para dirigir estos grupos en sus comunidades. PROMOCIÓN El programa de promoción de la IMF forma y apoya a los individuos afectados para que puedan defender los problemas sanitarios que afectan a la comunidad con mieloma. La IMF lidera dos coaliciones para abogar por la paridad en la cobertura del seguro, tanto a nivel estatal como federal. Miles de defensores formados por la IMF consiguen resultados positivos cada año en asuntos críticos para la comunidad con mieloma. Conozca mejor cómo ayuda la IMF a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma a la vez que busca soluciones para la prevención y la curación del mismo. Póngase en contacto con nosotros llamando al (llamada gratuita desde Estados Unidos o Canadá) o al (llamada internacional) o visite myeloma.org (es.myeloma.org). Mejorando vidas Buscando la curación

3 Índice Introducción 4 Paso 1: Conozca la enfermedad. Obtenga el diagnóstico correcto. 4 Qué es el mieloma? 4 Aspectos básicos del mieloma 6 Por qué debe tratarse el mieloma 6 Qué causa los problemas médicos en el mieloma 7 Paso 2: Las pruebas realmente necesarias. 9 Diferentes tipos de mieloma 9 Estadiaje del mieloma 9 Pruebas en el momento del diagnóstico 11 Paso 3: Opciones de tratamiento de primera línea. 11 Tratamiento inicial o de primera línea 11 Paso 4: Tratamiento de apoyo y cómo recibirlo. 15 Si el tratamiento de primera línea no funciona 17 Preguntas que debe hacer a su médico 17 Términos y definiciones 18

4 Introducción La International Myeloma Foundation (IMF) se compromete a ofrecer educación y apoyo a los pacientes y sus familiares. Uno de los aspectos más desalentadores al ser diagnosticado de mieloma múltiple (MM) es entender una enfermedad desconocida y bastante complicada. Los pacientes y sus seres queridos suelen tener la sensación de encontrarse en un mundo donde su antiguo vocabulario ya no sirve. La Guía para el paciente de la IMF pretende guiarle a través de este «nuevo mundo» y proporcionarle las herramientas necesarias para comprender y controlar mejor el mieloma. La Guía para el paciente de la IMF se centra en lo que debe hacerse en cuanto se detecta el mieloma, y por lo tanto, abarca los cuatro primeros pasos de 10 Steps to Better Care (los 10 pasos para una atención mejor). En otros manuales disponibles en myeloma. org encontrará más información sobre temas como el trasplante, el tratamiento de apoyo, los fármacos individualizados, qué hacer en caso de recaída y ensayos clínicos. En caso de dudas o preguntas, póngase en contacto con la línea de información de la IMF a través de correo electrónico (InfoLine@myeloma.org) o llamando al número gratuito CURE (2873) desde EE. UU. y Canadá o al desde otras partes del mundo. No dude en llamarnos. La misión de la IMF es ayudarle. Paso 1: Conozca la enfermedad. Obtenga el diagnóstico correcto. Qué es el mieloma? El mieloma múltiple es un cáncer de las células plasmáticas de la médula ósea. En este manual, hablaremos de «mieloma» para referirnos al mieloma múltiple, ya que el mieloma se caracteriza por afectar múltiples zonas y resulta redundante el uso del término «múltiple». El objetivo de este manual es proporcionar información básica y sugerencias sobre cómo abordar esta enfermedad. A pesar de que actualmente no hay curación para el mieloma, se trata fundamentalmente de una enfermedad que tiene tratamiento. Muchos pacientes siguen llevando una vida plena y productiva durante años, incluso décadas, tras el diagnóstico. Gracias a la investigación creciente, las perspectivas generales para los pacientes están mejorando constantemente. El hecho de saber más sobre la enfermedad y comprender lo que puede hacerse para ayudar reduce la ansiedad y facilita la aceptación del diagnóstico. El mieloma es una enfermedad cuyo comportamiento varía mucho en cada paciente. Suele tener una progresión lenta, aunque a veces también puede tener un comportamiento agresivo. Un buen especialista en mieloma puede determinar el mejor enfoque en su caso particular. Si no tiene cerca a ninguno, debería buscar un especialista para que trabaje con su médico. Mientras el equipo médico valora cada caso en concreto y recomienda el mejor enfoque, el paciente desempeña un papel fundamental a la hora de ayudar a tomar estas decisiones de tratamiento individuales. Es importante que los pacientes y sus familias estén bien informados, que hagan preguntas y que opinen seriamente acerca de las opciones o estrategias alternativas. Un mensaje clave de la IMF es «El conocimiento es poder». Conocer su enfermedad le ayuda a tomar las mejores decisiones. Mieloma significa literalmente un «oma» o tumor que afecta a los «mielos» o células productoras de sangre de la médula ósea. Las células afectadas son células plasmáticas (un tipo de leucocito), productoras de anticuerpos (inmunoglobulinas). Una célula plasmática maligna o cancerosa se denomina célula del mieloma. Hablamos de mieloma «múltiple» porque suele crecer en forma de múltiples parches o afectar múltiples áreas de hueso. El mieloma puede aparecer como un tumor o masa o por el contrario como un área en que se ha perdido hueso y aparece una cavidad. En cualquier caso, el tumor o el agujero en el hueso se denomina «lesión». Las áreas de pérdida ósea causada por el mieloma se denominan «lesiones líticas». El único mieloma que no es «múltiple» es el «plasmocitoma solitario», un mieloma único y extraño que puede aparecer tanto dentro como fuera de la médula ósea. El mieloma afecta a los lugares donde la médula ósea suele ser activa en un adulto. La médula se encuentra en el hueco dentro de los huesos de la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, la caja torácica y las áreas alrededor de los hombros y las caderas. No suele afectar a las extremidades (manos, pies, antebrazos y parte inferior de las piernas). Esto es muy importante, porque la función de estas áreas críticas suele conservarse plenamente. El mieloma puede detectarse en un estadio precanceroso (véase la tabla 1). En algunos casos, las células del mieloma proliferan y se acumulan muy lentamente en la médula ósea. El estadio más temprano se denomina GMSI. Esto no es un cáncer, sino un trastorno denominado gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), en la que las células de mieloma internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

5 constituyen menos del 10 % de las células de la médula ósea. El riesgo de que la GMSI se convierta en un mieloma activo es muy bajo: sólo un 1 % por cada año de seguimiento. Aunque el porcentaje de células del mieloma sea mayor, entre un 10 % y un 60 % del total de la médula ósea, el ritmo de crecimiento puede ser muy lento y representar un mieloma múltiple asintomático (indolente) o quiescente. Tanto la GMSI como el mieloma quiescente «de bajo riesgo» pueden evolucionar muy lentamente durante años y no requieren un tratamiento activo. El mieloma quiescente de bajo riesgo no es ni una GMSI ni un mieloma quiescente de alto riesgo. Es muy importante establecer el diagnóstico correcto y distinguir entre la GMSI y el mieloma quiescente del mieloma activo o activo temprano, que sí que requiere tratamiento. Se han establecido recientemente unos nuevos eventos para definir mieloma (MDE), lo que significa que cuando están presentes el paciente debe recibir tratamiento, que consisten en: 1) aclaración y actualización de las variables de laboratorio y radiográficas que indican la presencia de síntomas CRAB: aclaramiento de creatinina < 40 ml/min; evidencia de enfermedad activa mediante técnicas de imagen si el estudio esquelético por radiología convencional, la TC de cuerpo entero de dosis bajas o la PET-TC muestran una o más lesiones osteolíticas. Figura 1. Nuevas definiciones de mieloma y mieloma temprano MM Mieloma activo temprano MMQ de riesgo alto MMQ de riesgo bajo GMSI Criterios CRAB Biomarcadores de identificación de MMQ de riesgo muy alto Células plasmáticas en la médula ósea > 60 % Relación entre las cadenas monoclonales y las cadenas ligeras normales > 100 >1 lesión focal en la RM Criterios del grupo español Criterios de la Mayo Clinic MM Mieloma múltiple Mieloma activo temprano Mieloma quiescente de riesgo muy alto MMQ de riesgo alto Mieloma múltiple quiescente de riesgo alto MMQ de riesgo bajo Mieloma múltiple quiescente de riesgo bajo GMSI Gammapatía monoclonal de significado incierto NOMBRE Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) Mieloma múltiple indolente o asintomático o quiescente (MMI) Tabla 1. Definiciones de GMSI y mieloma DEFINICIÓN Presencia de proteína monoclonal pero normalmente < 3,0 g/dl No presenta síntomas CRAB u otros indicadores de mieloma activo Células plasmáticas monoclonales de la médula ósea < 10 % Mayor nivel de enfermedad que en la GMSI: el componente M de la sangre puede ser > 3,0 g/dl y/o las células plasmáticas de la médula ósea entre el 10 % y 60 %, pero No presenta síntomas CRAB u otros indicadores de mieloma activo Mieloma activo temprano Células plasmáticas de la médula ósea > 60 % Relación de cadenas ligeras libres > 100 > 1 lesión focal en la RM Mieloma activo Infiltración en MO por > 10 % de células plasmáticas clonales y, ademas tiene que Presentar uno o varios síntomas CRAB o indicadores de daño orgánico orgánico o bien si no hay síntomas CRAB, la presencia de un biomarcador que predice un riesgo muy alto de desarrollar algún síntoma CRAB* * Daño orgánico clasificado como «CRAB» o cualquier otro problema clínico importante vinculado a la progresión del mieloma, como infecciones recurrentes o neuropatía no relacionada con el tratamiento C hipercalcemia (> 10 mg/dl) R insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40 ml/min) A anemia (hemoglobina < 10 g/dl o disminución > 2g/dl con respecto al valor normal del paciente) B enfermedad ósea (una o más lesiones osteolíticas detectadas en el estudio esquelético por radiología convencional, la TC de cuerpo entero de dosis bajas o la PET-TC) Para el diagnóstico de mieloma sintomático es necesaria la presencia de uno o más síntomas CRAB u otro trastorno importante myeloma.org 5

6 2) definición de biomarcadores para la identificación de pacientes con mieloma quiescente «de riesgo muy alto» que requiere tratamiento: células plasmáticas en la médula ósea > 60 %; relación entre las cadenas ligeras implicadas (monoclonales) y las no implicadas (normales) > 100; > 1 lesión focal en la RM. Estos nuevos biomarcadores predicen de manera independiente que un paciente con mieloma quiescente presenta un riesgo de evolucionar a mieloma activo y desarrollar los síntomas en un plazo de dos años igual o superior al 80 %. Estos pacientes tienen mieloma temprano y ahora se recomienda que inicien a tratamiento. Los pacientes con mieloma quiescente «de alto riesgo» sin MDE sólo deberían tratarse en el contexto de un ensayo clínico. Actualmente no hay una definición consensuada de mieloma «de alto riesgo», pero en la mayoría de los casos, las definiciones de mieloma quiescente de alto riesgo publicadas tanto por la Mayo Clinic como por los grupos españoles son criterios aceptables para los estudios clínicos. Los pacientes con mieloma quiescente de riesgo estándar no requieren tratamiento, pero deben ser controlados de forma periódica por un hematólogo/ oncólogo. Aspectos básicos del mieloma Son varios los factores que pueden causar el mieloma o desencadenar el que una población de células pre-mielomatosas se conviertan en mielomatosas. Son causas o desencadenantes del mieloma la exposición a sustancias químicas tóxicas, la radiación atómica, cualquier cosa que inhiba o interfiera en el funcionamiento del sistema inmunitario o la infección por virus cancerígenos. Las sustancias químicas tóxicas que se han identificado incluyen benceno, dioxinas (como las dioxinas en el Agente Naranja) y una amplia gama de sustancias agroquímicas, disolventes, carburantes, gases de combustión y productos de limpieza. Una exposición importante a la radiación es bastante infrecuente, pero ha ocurrido en Japón en los emplazamientos de reactores y de realización de pruebas atómicas, así como en las fábricas. Se han identificado varios virus, incluido el VIH (virus del SIDA), el virus de la hepatitis y diversos virus herpes. También se han relacionado con la patogénesis del mieloma algunos retrovirus, como el SV40 (virus del simio 40), y un contaminante en las preparaciones de la vacuna contra la poliomielitis. Hay cierta predisposición familiar para el mieloma: entre el 5 % y el 7 % aproximadamente de los diagnósticos de mieloma se dan en un miembro de la familia que tiene un pariente cercano al que se le ha diagnosticado previamente un GMSI o mieloma. Si un familiar suyo padece mieloma o GMSI consulte con su médico sobre posibles exploraciones/pruebas de detección temprana. El mieloma aparece en adultos. La edad media de aparición del mieloma está en torno a los 60 años. Solo el 5 % 10 % de los pacientes tienen menos de 40 años. El mieloma es más común en los hombres y en algunos grupos raciales, como los afroamericanos. La incidencia de nuevos casos de mieloma calculada en Estados Unidos para 2015 es de alrededor de La incidencia oscila entre ~0,5 1/ en la población asiática y hasta ~10 12/ en los hombres afroamericanos. En un momento dado hay más de pacientes con mieloma que están siendo tratados por su enfermedad en EE. UU. Parece que la incidencia del mieloma está aumentando en diversas partes del mundo, sobre todo en Asia. Por qué debe tratarse el mieloma El mieloma puede causar diferentes problemas médicos, que incluyen: lesiones óseas, hipercalcemia (nivel alto de calcio en sangre), recuentos sanguíneos bajos (sobre todo anemia), predisposición a infecciones y daño renal. Por esa razón, los pacientes con mieloma activo o MDE requieren tratamiento para evitar las complicaciones médicas graves. Como las vértebras suelen verse afectadas y las proteínas del mieloma producidas por las células del mieloma pueden dañar los nervios, es posible tener problemas vertebrales y nerviosos que necesitan especialmente un tratamiento urgente. Para empezar el tratamiento del mieloma es importante distinguir entre problemas urgentes, como lesiones óseas, infecciones, daño renal o compresión medular, que requieren un tratamiento inmediato, y la planificación general para el tratamiento de la enfermedad. El tratamiento urgente no puede ni debe retrasarse. Recomendamos una consulta temprana con un hematólogo/oncólogo que esté familiarizado con el mieloma. Por ejemplo, pueden tratarse las opciones de cirugía de urgencia frente a radioterapia. También es importante asegurarse de que todas las opciones de tratamiento pueden reservarse para que estén disponibles para el futuro. Una vez que se hayan tratado los problemas urgentes, pueden comentarse más detalladamente internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

7 los planes generales. Normalmente hay tiempo para buscar una segunda opinión o consultar con un experto para confirmar que se han tenido en cuenta todas las opciones. Aunque los planes parezcan estar claros, si tiene cualquier duda o pregunta es mejor que la resuelva cuanto antes. Es muy importante tener un plan de tratamiento elaborado de mutuo acuerdo con su médico. Qué causa los problemas médicos en el mieloma Las células plasmáticas sanas producen inmunoglobulinas, unas proteínas complejas que denominamos «anticuerpos». Las células de mieloma no producen anticuerpos con un funcionamiento normal, sino una inmunoglobulina anómala denominada «proteína monoclonal». Esta alteración del sistema inmunitario genera una disminución en la producción de anticuerpos normales necesarios para combatir las infecciones. Muchos de los problemas médicos relacionados con el mieloma están causados por la acumulación de células del mieloma (véase la tabla 2). Sin embargo, a diferencia de otros tipos de cáncer, el mieloma puede causar muchas complicaciones a los pacientes porque las células de mieloma liberan muchas proteínas y otras sustancias químicas al microambiente local de la médula ósea y directamente al torrente sanguíneo. Tabla 2. Problemas médicos relacionados con el mieloma EFECTOS DEL INCREMENTO DE CÉLULAS DEL MIELOMA EN LA MÉDULA ÓSEA Criterios CRAB C Aumento del calcio en sangre R Problemas renales daño renal A Anemia B Lesiones óseas Ade lgazamiento (osteoporosis) o Áreas con lesiones más graves (denominadas lesiones líticas), fractura o aplastamiento de vértebras Otros tipos de disfunción orgánica Función anómala del sistema inmunitario CAUSA Liberación de calcio de los huesos dañados al torrente sanguíneo. Las proteínas monoclonales anómalas producidas por las células del mieloma se liberan al torrente sanguíneo y pueden pasar a la orina y dañar los riñones. El alto nivel de calcio en la sangre, las infecciones y otros factores también pueden causar daño renal o incrementar la gravedad del mismo. Descenso en número y actividad de las células productoras de eritrocitos en la médula ósea. Las células del mieloma activan los osteoclastos, que destruyen el hueso, y bloquean los osteoblastos, que en condiciones normales reparan el hueso dañado. Efectos locales o sistémicos del mieloma, diferentes de los síntomas CRAB. Las células del mieloma reducen el número y la actividad de las células plasmáticas normales capaces de producir anticuerpos contra las infecciones. IMPACTO EN EL PACIENTE Confusión mental Deshidratación Estreñimiento Fatiga Debilidad Daño renal (R) Circulación lenta Fatiga Confusión mental Fatiga Debilidad Dolor óseo Inflamación ósea Fractura o aplastamiento óseo Lesión nerviosa o de la médula espinal Neuropatía Infecciones recurrentes Trastornos hemorrágicos Otros problemas individuales Susceptibilidad a las infecciones Retraso en la recuperación de una infección myeloma.org 7

8 Efectos locales en la médula ósea: Los efectos en la médula ósea incluyen una reducción en la producción de células sanguíneas y daños en el hueso circundante. Los resultados son las múltiples características comunes del mieloma como anemia, predisposición a infecciones, dolor y fracturas óseas e hipercalcemia. Efectos fuera de la médula ósea: Los efectos fuera de la médula ósea se deben sobre todo a la proteína monoclonal producida por las células del mieloma. A medida que las células del mieloma se acumulan en la médula ósea, la inmunoglobulina o la proteína monoclonal específica del mieloma se libera a la circulación sanguínea. Esta inmunoglobulina o proteína monoclonal producida por las células del mieloma puede causar daño en los órganos diferentes (por ejemplo, el daño renal es bastante común). La proteína puede interferir en la coagulación o en Tabla 3. Tipos de mieloma y enfermedades relacionadas TIPO DE ENFERMEDAD Mieloma: IgG κ o λ IgA κ o λ Subtipos más raros: IgD, E, o M Mieloma de cadenas ligeras sólo o de Bence Jones (BJ): tipos κ o λ Mieloma no secretor: tipos κ o λ Mieloma de tipo IgM: subtipos κ o λ Amiloidosis: AL o tipo de inmunoglobulina de cadenas ligeras subtipos κ o λ Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL): subtipos κ o λ Síndrome POEMS: Normalmente λ de IgG o IgA (rara vez el subtipo κ) DESCRIPCIÓN Mieloma típico: mayoría de los pacientes. Seguimiento de la proteína monoclonal en sangre usando electroforesis de proteínas séricas (SPEP) (IgG) o medición cuantitativa de la inmunoglobulina (IgA/D/E). Para el mieloma de tipo IgA, la medición cuantitativa de la inmunoglobulina suele ser más fiable. Mieloma de Bence Jones: aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de los pacientes. Seguimiento de las cadenas ligeras monoclonales en la orina mediante electroforesis (UPEP) o con mediciones de las cadenas ligeras libres en sangre (Freelite ). Mieloma menos común: del 1 % al 2 % de pacientes. Dado que tanto la SPEP como la UPEP son negativas (no hay pico monoclonal en sangre u orina), se sigue la enfermedad usando la prueba Freelite o la infiltración en médula ósea por células del mieloma. El mieloma de tipo IgM es un subtipo muy raro. Normalmente la producción de IgM ocurre en una enfermedad denominada macroglobulinemia de Waldenström, que es más como un linfoma (cáncer del sistema linfático) que un mieloma (cáncer de la médula ósea). En la amiloidosis, las cadenas ligeras se depositan de forma lineal (plegadas en forma de B) en los tejidos, en lugar de descomponerse o eliminarse a través de la orina. Hay muchos tipos de amiloidosis que causan el depósito de diferentes tipos de proteína. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer implica el depósito de proteínas en el cerebro. En la amiloidosis relacionada con el mieloma, las cadenas ligeras pueden depositarse en muchos tejidos, como la piel, lengua, corazón, riñones, nervios, pulmones, hígado e intestinos. Si el resultado es positivo, los tejidos se tiñen con la tinción de «rojo Congo» y la prueba es diagnóstica. Puede ser adecuado o necesario realizar pruebas más detalladas con espectroscopia o microscopia electrónica. En la EDCL las cadenas ligeras se depositan de forma más desorganizada (enlaces cruzados aleatorios). Si el resultado es positivo los tejidos se tiñen con inmunotinción directa k o λ. La tinción rojo congo suele ser negativa. Hay diferentes patrones de depósito de tejido que suelen afectar a los riñones, al revestimiento de los pulmones (pleura), al peritoneo (alrededor de los intestinos) o dentro de los ojos. El síndrome POEMS es un trastorno complejo que causa polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos. El diagnóstico y el tratamiento difieren de los del mieloma. Véase la información detallada en el texto internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

9 la circulación sanguínea, y puede dañar otros órganos o tejidos. El tratamiento del mieloma elimina las células plasmáticas que proliferan en la médula ósea y contribuyen a las lesiones óseas, y también controla toda la sintomatología derivada de la producción y liberación del componente monoclonal. A diferencia de muchos otros tipos de cáncer, el mieloma no suele causar pérdida de peso. Paso 2: Las pruebas realmente necesarias. Diferentes tipos de mieloma Existen distintos tipos y subtipos de mieloma. Se basan en el tipo de inmunoglobulina (proteína) producida por las células del mieloma. Normalmente las distintas inmunoglobulinas tienen diferentes funciones en el organismo. Cada inmunoglobulina está compuesta por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras (véase la figura 2). Hay cinco tipos de cadenas proteicas pesadas: G, A, D, E y M. Hay dos tipos de cadenas proteicas ligeras: kappa (κ) y lambda (λ). La tipificación del mieloma, realizada con una prueba denominada «inmunofijación» (IFE, immunofixation electrophoresis), identifica tanto las cadenas pesadas como las cadenas ligeras. La mayoría de los pacientes con mieloma (alrededor del 65 %) presentan un mieloma tipo IgG con cadenas ligeras κ o λ. El siguiente tipo más frecuente es el mieloma tipo IgA, también con cadenas ligeras κ o λ (véase la tabla 3). Los mielomas IgD, IgE e IgM son bastante raros. Figura 2. Estructura de la inmunoglobulina Cadena ligera (κ o λ) Cadena pesada (G, A, D, E o M) Aproximadamente el 30 % de los pacientes producen cadenas ligeras libres (separadas de las cadenas pesadas), además de la combinación molecular completa de cadenas ligeras y pesadas. En alrededor del 15 % 20 % de los pacientes, las células del mieloma sólo producen cadenas ligeras y no cadenas pesadas. Esto se denomina mieloma de «cadenas ligeras» o de «Bence Jones». En raras ocasiones (alrededor del 1 % 2 % de los pacientes) las células de mieloma producen muy poca o ninguna proteína monoclonal de cualquier tipo. En esos casos, se habla de mieloma «no secretor». Sin embargo, la prueba Freelite (test para medir las cadenas ligeras libres en suero) puede detectar cantidades mínimas de cadenas ligeras en el suero de aproximadamente el 70 % de estos pacientes. Existen diferencias sutiles en los comportamientos de los diferentes tipos de mieloma. El mieloma de tipo IgG presenta las características típicas del mieloma. El mieloma de tipo IgA a veces puede estar caracterizado por tumores fuera del hueso. El mieloma de tipo IgD puede ir acompañado de leucemia de células plasmáticas y el daño renal es más frecuente. Los mielomas de cadenas ligeras y de Bence Jones son los que más daño renal suelen causar o provocar el depósito de cadenas ligeras en los riñones o en los nervios u otros órganos. En función de las características de los depósitos de cadenas ligeras, podemos hablar de enfermedad amiloide o por depósito de cadenas ligeras (EDCL). En febrero de 2015, se publicó en la revista electrónica European Journal of Hematology un estudio del grupo Mayo con 124 pacientes con mieloma no secretor, diagnosticados y tratados entre 2001 y La conclusión del estudio fue que la supervivencia de los pacientes con mieloma no secretor parece mayor que la de los pacientes con mieloma secretor. Otras dos enfermedades relacionadas con las inmunoglobulinas son la macroglobulinemia de Waldenström, asociada a la proteína monoclonal IgM, y el síndrome POEMS, una enfermedad rara asociada a la proteína monoclonal, con neuropatía, organomegalia, trastornos endocrinos y cambios cutáneos. Estadiaje del mieloma Cuando se diagnostica el mieloma, la cantidad de enfermedad en el organismo varía de un paciente a otro. Es lo que se denomina hacer un estadiaje del mieloma. El sistema de estadiaje clínico más utilizado, el sistema de estadiaje de Durie-Salmon, demuestra la relación entre la masa de mieloma y el daño causado, como enfermedad ósea o anemia (véase la tabla 4). La «medida de la masa de células del mieloma» para este sistema de estadiaje se calculó a partir de estudios en los que se midió la cantidad de proteína del mieloma (pico de proteína M) por célula de mieloma. Es lo que se conoce como «índice de síntesis del componente M». También se realizaron estudios sobre el metabolismo de la proteína M que permitieron myeloma.org 9

10 Tabla 4. El sistema de estadiaje de Durie-Salmon ESTADIO CRITERIOS MASA DE CÉLULAS DEL MIELOMA MEDIDA (células del mieloma en mil millones/m 2 )* ESTADIO I (masa celular pequeña) ESTADIO II (masa celular intermedia) ESTADIO III (masa celular grande) SUBCLASIFICACIÓN (A o B) Cumple todos lo siguiente: Nivel de hemoglobina > 10 g/dl Nivel de calcio en sangre normal o < 10,5 mg/dl Radiografía ósea, estructura ósea normal (escala 0) o sólo plasmocitoma óseo solitario Bajos índices de producción del componente M, nivel de IgG < 5 g/dl, nivel de IgA < 3 g/dl Componente M de cadenas ligeras en la orina con electroforesis < 4 g/24 h 600 mil millones* No cumple los criterios del estadio I ni del estadio III entre 600 y mil millones* * células del mieloma en todo el organismo Cumple uno o varios de los siguientes criterios: Nivel de hemoglobina < 8,5 g/dl Nivel de calcio en sangre > 12 mg/dl Lesiones óseas líticas avanzadas (escala 3) Altos índices de producción del componente M, nivel de IgG > 7 g/dl, nivel de IgA > 5 g/dl Componente M de cadenas ligeras en la orina < 12 g/24 h A: función renal relativamente normal (nivel de creatinina en sangre) < 2,0 mg/dl B: función renal anómala (nivel de creatinina en sangre) > 2,0 mg/dl Ejemplos: Estadio IA (masa de células pequeña con función renal normal); Estadio IIIB (masa de células grande con función renal anómala) > 1,2 billones* reproducir los cálculos para determinar el número exacto de células del mieloma en el organismo. Esto hizo entender que haya algunos pacientes que producen mucha proteína, aunque el número de células del mieloma puede ser bastante bajo. En cambio, hay pacientes con una escasa producción de proteínas, en los que el número de células del mieloma puede ser inesperadamente alto. Esta relación puede entenderse mejor si se compara el porcentaje de las células del mieloma de la médula ósea con el nivel de la proteína del mieloma en la sangre o la orina. La tabla 5 muestra el sistema de estadiaje más usado basado en los factores pronóstico, el sistema de estadiaje internacional (ISS, International Staging System). El ISS es el resultado de la colaboración de más de 20 instituciones de investigación de todo el mundo. El pronóstico para los pacientes con mieloma es mejor cuando el tratamiento se empieza pronto y pueden prevenirse la enfermedad ósea u otras complicaciones. Pueden realizarse diferentes pruebas para evaluar la agresividad del mieloma en un paciente. En general, cuando se obtienen valores anormalmente altos pueden indicar que estamos ante un mieloma más agresivo y posiblemente, una menor probabilidad de respuesta a largo plazo con el tratamiento (véase la tabla 6). Los análisis de sangre determinan los valores de beta 2 microglobulina (β2m), albúmina (ALB), proteína C reactiva (PCR) y lactato deshidrogenasa (LDH). En la muestra de aspirado de médula ósea se llevan a cabo estudios especiales de citogenética e hibridación in situ (FISH) presentes en la médula ósea. Citogenética y FISH La citogenética es la evaluación de los cromosomas de las células del mieloma en división tras un breve cultivo en el laboratorio. Como la tasa de crecimiento activo de las células del mieloma es muy baja (normalmente < 3 % y a menudo < 1 % de las células proliferan), no es fácil detectar las alteraciones cromosómicas. Sin embargo, si se detectan anomalías, son importantes, sobre todo porque las células del mieloma con cromosomas dañados crecen de forma activa (como 13q- [pérdida de la parte inferior o «brazo largo» del cromosoma 13] o 17p- [pérdida de la parte superior o «brazo corto» del cromosoma 17]) internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

11 FISH es la evaluación de los cromosomas de todas las células del mieloma en una muestra de médula ósea. Permite detectar cambios tanto si las células del mieloma están en crecimiento o no. Se usan sondas genéticas especiales con fluorescencia en la muestra de médula ósea para analizar la presencia o ausencia de anomalías cromosómicas que suelen producirse en el mieloma. Se asigna un color diferente a cada cromosoma. Por ejemplo, si el cromosoma 4 está incorrectamente unido al cromosoma 14, entonces los dos «puntos» coloreados se ven juntos, lo que indica una translocación t(4;14). La prueba de FISH permite detectar la presencia de translocaciones, ausencia de fragmentos, exceso de fragmentos y pérdida de cromosomas. La presencia de anomalías cromosómicas no suele ser bueno desde el punto de vista pronóstico. Es más frecuente la aparición de subclones resistentes que provocan recaídas más tempranas y frecuentes a pesar del tratamiento. Sin embargo, aunque es una tendencia, no es un patrón que ocurra en el 100 % de los casos. Por ejemplo, a al menos un 30 % de los pacientes que presentan las alteraciones de peor pronóstico o pronóstico negativo como t[4;14] o 17p- les va bien y tienen una evolución normal con los tratamientos estándar y actuales como la terapia de inducción y el trasplante autólogo de células madre. Pruebas en el momento del diagnóstico La tabla 7 resume las pruebas típicas necesarias en el momento del diagnóstico (pruebas iniciales). Paso 3: Opciones de tratamiento de primera línea. La decisión acerca del tratamiento es la decisión inicial más importante. Como ya hemos indicado, las pruebas iniciales, el estadiaje y la clasificación pronóstica son fundamentales. El tratamiento está recomendado para los mielomas activos o sintomáticos y para los mielomas asintomáticos que cumplen con los nuevos criterios de «riesgo muy alto». La urgencia del mismo dependerá de los problemas concretos que afronte cada paciente. Tratamiento inicial o de primera línea Es importante que los pacientes dediquen el tiempo suficiente para comentar las opciones con su hematólogo o hematólogo/oncólogo. Además de los resultados de las pruebas iniciales, deben considerarse una serie de cuestiones. Preguntas iniciales importantes Vida cotidiana: afectará el tratamiento a las actividades diarias? Trabajo: deberán efectuarse cambios o interrupciones? Edad: influye en la selección del tratamiento y en los resultados previstos? Efectos secundarios del tratamiento: qué gravedad tendrán? Otros problemas médicos: afectarán a las opciones de tratamiento y a la tolerancia al mismo? Tabla 5. Sistema de estadiaje internacional (ISS) para el mieloma múltiple ESTADIO VALORES ESTADIO 1 β2m < 3,5 ALB 3,5 ESTADIO 2 β2m < 3,5 ALB < 3,5 o β2m 3,5 5,5 ESTADIO 3 β2m > 5,5 Nota: β2m = β2 microglobulina sérica en mg/l ALB = albúmina sérica en g/dl PRUEBA β2 microglobulina sérica (S β2m) Albúmina sérica (S ALB) Proteína C reactiva (PCR) Lactato deshidrogenasa sérica (LDH) Cromosomas anómalos en la citogenética de médula ósea y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH) Tabla 6. Factores pronóstico SIGNIFICADO Cuanto más alto sea el nivel, más avanzado será el estadio Cuanto más bajo sea el nivel, más avanzado será el estadio Aumentada en caso de enfermedad activa Aumentada en caso de enfermedad activa Varias deleciones o traslocaciones cromosómicas se consideran de alto riesgo; se asocian con duración más corta de la remisión myeloma.org 11

12 PRUEBA Biopsia de médula ósea La prueba se realiza y su información ayuda a conocer el pronóstico (p. ej., cromosomas, inmunofenotipado, tinción para amiloide) Análisis de sangre Hemograma completo (HC) Análisis bioquímico Pruebas especiales para proteínas Electroforesis de proteínas en suero (SPEP) FINALIDAD Tabla 7. Pruebas iniciales Es la única prueba y la más importante para determinar la presencia y el porcentaje de células del mieloma en la médula ósea. En el estadio I de la enfermedad o en el caso de un plasmocitoma solitario, puede ser necesaria una biopsia directa del tumor. El análisis cromosómico (prueba citogenética) puede revelar características cromosómicas buenas o malas utilizando un análisis FISH o un análisis directo (bandeo con tinción de Giemsa). Para este tipo de prueba se requiere una muestra fresca. Para evaluar la presencia/gravedad de la anemia (hemoglobina baja) Para evaluar si el recuento leucocitario es bajo Para evaluar si el recuento plaquetario es bajo Usada para valorar la función renal (creatinina y BUN), la función hepática, la albúmina, el nivel de calcio y la LDH Muestra la presencia de la proteína monoclonal del mieloma («pico» monoclonal) La cantidad de proteína de inmunoglobulina anómala del mieloma Inmunofijación (IFE) Muestra los tipos de cadena pesada (G, A, D, E y M) y cadena ligera (kappa [κ], lambda [λ]) de la proteína del mieloma Ensayo Freelite Puede usarse para medir la cantidad de cadenas ligeras kappa o lambda libres si no se detectan anomalías con la SPEP o la UPEP Ensayo Hevylite Puede usarse para medir los niveles normales y anómalos de inmunoglobulinas intactas Análisis de orina Prueba de proteína especial similar al suero más arriba: Electroforesis de proteínas urinarias (UPEP) Inmunofijación Pruebas óseas Radiografías RM (Resonancia magnética) TC o TAC (Tomografía computerizada) Escáneres de medicina nuclear PET con FDG o PET/TC Densitometría ósea Indica la presencia, la cantidad y el tipo de proteína del mieloma anómala en la orina. Para evaluar la presencia, la gravedad y la ubicación de las áreas de lesión ósea: Las radiografías siguen usándose para detectar lesiones óseas en el mieloma. En la mayoría de los pacientes, las radiografías muestran enfermedad ósea típica del mieloma (lesiones líticas o «agujeros» en los huesos). Sin embargo, las radiografías pueden ser negativas en aproximadamente el 25 % de los pacientes con mieloma activo y entonces son necesarias más pruebas de diagnóstico por imagen como RM de cuerpo entero, TC de cuerpo entero con dosis bajas o PET-TC para descartar una posible afectación ósea. El estudio esquelético completo que utiliza una serie de radiografías es útil para detectar pérdida o adelgazamiento óseos (osteoporosis u osteopenia causada por la destrucción ósea del mieloma), lesiones líticas o fracturas o aplastamientos óseos. Se emplea cuando las radiografías son negativas o para estudiar con más detalle áreas concretas, como la columna vertebral o el cerebro. Puede revelar la presencia de la enfermedad y determinar su distribución en la médula ósea cuando las radiografías no muestran lesión ósea. También puede revelar enfermedad fuera del hueso, que puede estar comprimiendo los nervios o la médula espinal. Se emplea cuando las radiografías son negativas o para estudiar con más detalle áreas concretas. Es especialmente útil para una evaluación detallada de pequeñas áreas de posible lesión ósea o compresión nerviosa. Gammagrafía ósea rutinaria empleada para otros cánceres. No es útil para el mieloma y no debe realizarse a menos que sea para descartar otros diagnósticos. Técnica de imagen de todo el cuerpo mucho más sensible. Útil para el seguimiento de la enfermedad, sobre todo en caso de enfermedad no secretora. La TC se emplea para evaluar las zonas de enfermedad detectadas con la PET. Útil para evaluar la gravedad de la pérdida ósea difusa en el mieloma y para medir la mejoría periódica con el tratamiento con bifosfonatos internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

13 Trasplante: se recomienda el trasplante con altas dosis de quimioterapia? Rapidez en la respuesta: cuánto tardará en hacer efecto el tratamiento y cómo se evaluará? Decisiones iniciales y posteriores: qué se debe decidir el primer día? Es mejor dejar la puerta abierta al trasplante de células madre si considera que puede ser una futura opción para usted. El consenso actual del International Myeloma Working Group (IMWG) es que todos los pacientes candidatos al trasplante deben guardar células madre para una futura necesidad. En general, los pacientes menores de 65 años se consideran candidatos para el trasplante de células madre. Aunque los resultados de los ensayos aleatorizados todavía no están disponibles, los estudios de Francia e Italia indican que se observan mejores respuestas y supervivencias total y libre de progresión más largas entre los pacientes que se han sometido a trasplante de células madre autólogas como parte de su tratamiento inicial del mieloma. En Estados Unidos, Medicare cubre un único trasplante autólogo de células madre (no cubre trasplantes en tándem o trasplantes autólogos realizados uno a continuación del otro) para pacientes candidatos de cualquier edad, siempre que presenten un mieloma en el estadio II o III de la clasificación de Durie-Salmon que se haya diagnosticado recientemente o que responsa al tratamiento, y que además presente una adecuada función cardiaca, hepática, pulmonar y renal. Si como paciente de Medicare se somete a un trasplante autólogo y tiene una recaída tras una larga remisión (dos años o más), Medicare cubrirá el segundo trasplante. La idoneidad para el trasplante de células madre debe evaluarse individualmente, teniendo en cuenta el estado de salud, otras enfermedades y el historial de tratamiento. Muchos pacientes mayores se encuentran en un estado de salud excelente y pueden ser considerados en forma y aptos para un trasplante. Aunque se disponga de ensayos clínicos de primera línea (primer tratamiento tras el diagnóstico), debe aceptar el hecho de que le puedan asignar aleatoriamente un tratamiento u otro, en función del diseño del ensayo. Es posible que se encuentre «sujeto» a una aleatorización y el correspondiente tratamiento. Asegúrese de que comprende todo el alcance del protocolo. Punto clave: si un tratamiento no funciona, esto no significa que no haya otro que funcione perfectamente y le proporcione una remisión excelente. TIPO DE TRATAMIENTO Estabilizar Paliativo Inducir la remisión Tabla 8. Objetivos del tratamiento del mieloma OBJETIVO EJEMPLOS MOMENTO DE DECIDIR Equilibrar los trastornos que ponen la vida en peligro con la bioquímica del organismo y el sistema inmunitario Aliviar el malestar y mejorar la vida diaria del paciente Mejorar los síntomas, ralentizar o detener el curso de la enfermedad Plasmaféresis para eliminar ciertas sustancias tóxicas de la sangre y evitar el accidente cerebrovascular Hemodiálisis cuando la función renal está alterada Fármacos para reducir la hipercalcemia (puede incluir la quimioterapia) Radiación para detener la destrucción ósea Transfusión de eritrocitos para tratar la anemia Cirugía ortopédica para reparar o fortalecer el hueso Tratamiento para matar las células malignas de todo el organismo Radiación para matar las células malignas en el sitio del tumor Curativo Remisión permanente* Trasplantes de médula ósea como medio para administrar altas dosis de quimioterapia Horas a días Días a meses Semanas a meses Semanas a meses * Curación significa erradicación permanente del mieloma, algo que es muy infrecuente. El término «curación funcional» se ha usado para describir las remisiones completas que duran más de 4 años. La respuesta completa (incluso a nivel molecular) puede ir seguida de recaída, por lo que es necesario hacer un seguimiento a largo plazo. myeloma.org 13

14 Tabla 9A. Opciones de tratamiento de primera línea Candidato a trasplante TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA COMENTARIOS VENTAJAS DESVENTAJAS Velcade (bortezomib) Velcade (bortezomib) con dexametasona VRD (Velcade [bortezomib]/ Revlimid [lenamilomida]/ dexametasona) Otras combinaciones con Velcade con Cytoxan (ciclofosfamida) +dexametasona CyBor-d), Doxil (doxorubicina), talidomida u otros agentes R o Rd * (Revlimid solo o Revlimid con dexametasona una vez por semana) Dexametasona* sola CRd (carfilzomib/revlimid [lenamilomida]/dexametasona) Opción excelente y aprobada para primera línea Normalmente usado con dexametasona Opción más simple de Velcade (bortezomib) en el tratamiento de primera línea Combinación altamente eficaz La eficacia y los efectos secundarios requieren una evaluación médica Muchas combinaciones altamente eficaces El médico debe analizar bien el uso de agentes combinados frente al uso secuencial de agentes a lo largo del tiempo Combinación muy eficaz considerada ahora la referencia en EE. UU. y Europa. A menudo preferida tanto por médicos como pacientes Una opción simple para el tratamiento temprano de la enfermedad Aprobación como tratamiento de primera línea de la NCCN recibida basada en la eficacia y seguridad en el ensayo de fase II Presenta un beneficio notable Muchas combinaciones disponibles Preferido en casos de alteración renal/ anomalías genéticas Índices de respuesta excelentes Nuevo tratamiento de referencia para la inducción de primera línea Tasa de respuesta muy alta en el ensayo de fase III Excelentes resultados postrasplante Índices de respuesta excelentes Algunas combinaciones permiten el tratamiento sin esteroides Índices de respuesta excelentes Vía oral Suele tolerarse bien y causa mucha menos neuropatía que la talidomida La dexametasona en pulsos sola aporta una respuesta rápida Tratamiento sumamente eficaz con tasas de respuesta excelentes Produce neuropatía que es reversible parcial o completamente en este contexto Con la inyección subcutánea (s.c.), la probabilidad de neuropatía se reduce de manera significativa La profilaxis con tratamiento antiviral es necesaria para prevenir el culebrón, la culebrilla o herpes zóster Por vía intravenosa (i.v.) o subcutánea (s.c.) Posibles efectos secundarios: neuropatía periférica La profilaxis con tratamiento antiviral es necesaria para prevenir el culebrón, la culebrilla o herpes zóster Velcade (bortezomib) puede administrarse como inyección s.c. o i.v.; Revlimid (lenamilomida) por vía oral Posibles efectos secundarios: neuropatía periférica Combinaciones i.v. Posible incremento de las toxicidades Revlimid (lenamilomida) solo puede ser menos eficaz en la respuesta Riesgo de coagulación sanguínea con la combinación Rev/dex. Requiere aspirina u otro anticoagulante Posible extracción de células madre reducida; las células madre deben extraerse tras 4 ciclos de radioterapia Es posible que no se tolere bien una pauta intensiva de dexametasona Puede provocar recuentos sanguíneos bajos y fatiga Los pacientes deben recibir profilaxis anticoagulante *Pueden ser usados como inducción independientemente de si se planea o no un trasplante autólogo. En otras publicaciones de la IMF se encuentran más detalles sobre las opciones de tratamiento. Para realizar un pedido, póngase en contacto con la IMF llamando al o visite nuestra página web en la dirección myeloma.org internacional CURE (2873) EE. UU. y Canadá

15 Paso 4: tratamiento de apoyo y cómo recibirlo. Existen tratamientos para aliviar el impacto físico y emocional de la enfermedad. El uso temprano de medidas de apoyo es tan importante como iniciar un tratamiento de primera línea. Además de controlar los síntomas concretos, es muy importante contar con una amplia gama de medidas de apoyo: Actividad física: los pacientes deben hablar con sus médicos para aclarar si es viable una actividad física completa o si esta debe ajustarse a la enfermedad ósea o a áreas concretas de lesión ósea. Normalmente puede realizar algo de actividad física, como paseos o natación, así como ejercicios de fuerza y flexibilidad, o un programa de yoga personalizado. Dieta: no se ha establecido una dieta específica para los pacientes con mieloma, aunque se está investigando en este ámbito. Generalmente puede seguirse una «dieta sana» igual que se hace con otras enfermedades, como la cardiopatía y el cáncer en general (p. ej., cáncer de mama). Deben tomarse precauciones en dos áreas: Vitamina C: las dosis altas (> 1000 mg/día) pueden ser contraproducentes en el mieloma e incrementar el riesgo de daño renal. Suplementos de hierbas y vitaminas: debe hablar con su médico o farmacéutico del centro de oncología sobre el uso de suplementos junto con la quimioterapia u otro tratamiento medicamentoso. Algunos suplementos pueden interferir en la eficacia de los tratamientos. Las interacciones entre fármacos y suplementos también pueden causar problemas médicos. Muchas farmacias tienen sistemas que identifican posibles interacciones entre suplementos y fármacos. Salud mental: su salud mental es fundamental a medida que avanza con el tratamiento programado. Asegúrese de que se encuentra cómodo con dicho tratamiento. Programe una cita con un profesional de salud mental si cree que puede estar deprimido, o si otras personas están preocupadas porque piensan que pueda estar deprimido. Sueño regular: es muy importante para su sistema inmunitario. Haga ajustes: en la medida de lo posible, reduzca o elimine el estrés en el trabajo, la familia o el Tabla 9B. Opciones adicionales de tratamiento de primera línea Paciente no candidato a trasplante TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA VENTAJAS DESVENTAJAS Para el paciente que no es candidato a trasplante, todos los tratamientos de la tabla 9A son opciones, así como las pautas de tratamiento siguientes MP (melfalán/prednisona) Dexametasona más melfalán VMP (Velcade [bortezomib] + MP) Por vía oral Bien tolerado Produce remisiones excelentes en el 60 % de los pacientes Médicos muy familiarizados con el protocolo Esta combinación produce más beneficio rápido que MP Generalmente bien tolerado Ningún riesgo de formación de coágulos Tasa de remisión mayor que MP Puede causar daño de las células madre de la médula ósea y reducir las posibilidades de éxito del trasplante de células madre El beneficio completo se produce lentamente después de varios meses No es lo mejor si se necesita una respuesta rápida o si está programado el trasplante de células madre El uso de melfalán al inicio daña las células madre La dexametasona puede no ser adecuada para pacientes mayores (Si se usa, debe considerarse la dosis de 1 día/semana) Es uno de los estándares de tratamiento para pacientes no candidatos a trasplante superior a MP Velcade [bortezomib] se administra por vía intravenosa (i.v.) o subcutánea (s.c.) Riesgo de neuropatía En otras publicaciones de la IMF se encuentran más detalles sobre las opciones de tratamiento. Para realizar un pedido, póngase en contacto con la IMF llamando al o visite nuestra página web en la dirección myeloma.org. myeloma.org 15