Evaluación no invasiva de la fibrosis y de la hipertensión portal en la hepatitis C

Transcripción

1 Evaluación no invasiva de la fibrosis y de la hipertensión portal en la hepatitis C J. Aguilar Reina Emérito del Servicio Andaluz de Salud Instituto de Biomedicina de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío

2 Quien pueda reducir o evitar la fibrosis tendrá en su mano la posibilidad de curar las enfermedades hepáticas Hans Popper

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4 Es necesario conocer la cuantía de la fibrosis hepática? Para indicar tratamiento Para emitir pronóstico VHC Todo infectado es tratable Sólo si fibrosis > 2 (Metavir) Futuros tratamientos de la fibrosis Para iniciar seguimiento por hipertensión portal Para iniciar seguimiento por riesgo de carcinoma hepatocelular Trasplantes y muertes

5 Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH Bruguera M, 2005

6 Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH Aguilar Reina J, 2005

7 Goodman, J Hepatol 2007;47:598

8 Valoración de la Fibrosis Hepática en Biopsias Regev A. Am J Gastroenterol, 2002: (Obtención de una biopsia de cada lóbulo mediante laparoscopia) Diferencias entre lóbulos: 24 % al menos 1 grado; 42 % al menos 1 estadio 14% de cirrosis en un lóbulo clasificados como F3 en el otro Diferencias entre 2 pases por 2 patólogos : 0-4% en graduación, 6-10% en estadiaje 14% de casos con cirrosis no diagnosticados

9 Inconvenientes de la biopsia Invasiva y con algún riesgo Costosa Errores de muestreo Interpretación subjetiva

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11 Identificación de la Cirrosis Hepática (métodos incruentos)

12 Gaiani et al J Hepatol, 1997 Diagnóstico de cirrosis (ecografía)

13 Valor: 2 N: 113 S: 80% VPP: 66% E: 92,3% VPN: 92,3 Macías et al, 2003

14 Ahmad et al. Virology Journal 2011

15 Romero Gómez M

16 Carey E, 2010

17 Métodos serológicos Se basan en marcadores relacionados con: Necroinflamación Función hepática global Hipertensión portal Fibrogénesis Reactantes de fase aguda Resistencia a insulina Edad Pueden modificarse por: Patología extrahepática Factores genéticos Dudosa variación paralela a la de la fibrosis Además: Hay casos con enzimas normales Identifican fibrosis en respondedores? Beaugrand. J Hepatol 2006

18 Análisis de 14 estudios utilizando 10 paneles serológicos diferentes Calculado para PPV = 90%; NPV=95% Parkes.J Hepatol 2006 Diagnostic odds ratio: 9.96 ( ). Specificity: 71%; Sensitivity: 80%.

19 Fibrosis en pacientes con transaminasas normales 26% 6% 6% 23% 39% sin fibrosis escasa portal puentes cirrosis Schiffman et al % con fibrosis en puente. Puoti,1997

20 Índices para la evaluación de la progresión de la enfermedad hepática Forns Fib-4 Halt-C % 6 75 % 4 37 % 50 % 48 % 2 25 % % 6 72 % 75 % Prob CH Prob CH 4 39 % 50 % Edad ALT / AST ggt Colesterol Plaquetas Quick % ASCITIS 100 % 95 % 75 % 38 % 50 % Prob CH Solá R, % 0

21 Pacientes y Métodos Cálculo de los 3 índices en el momento de la biopsia y en un momento previo y/o posterior en el que contara con los datos analíticos necesarios Biopsia Simulación, manteniendo los datos analíticos del momento de la biopsia y calculando los índices de FORNS y FIB4 como si el paciente, en ese momento, tuviera 1 año menos de edad y 1 y 10 años más - 1 año Biopsia +1 año +10 años Aguilar Reina. AEEH 2009

22 p: NS * * p< 0,05 * 94 * FORNS (Antes) FORNS (Biopsia) FORNS (Después) n = 131 n = 119 n = APRI (Antes) APRI (Biopsia) APRI (Después) 8 n = 132 n = 125 n = 86 6 * p< 0,05 * * * FIB-4 (Antes) FIB-4 (Biopsia) FIB-4 (Después) n = 132 n = 125 n = 86 Aguilar Reina. AEEH 2009

23 Acoustic radiation force impulse elastography or ARFI elastography

24 Castera J Hepatol 2008

25 CASTÉRA ET AL GASTROENTEROLOGY, 2005

26 In conclusion, Fibroscan is a reliable method for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases, better at excluding than at predicting cirrhosis using a threshold of 14.6 kpa. False-negatives are mainly attributable to inactive or macronodular cirrhosis. ( Ganne Carrié N HEPATOLOGY 2006;44: )

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28 Factores que inducen mediciones erróneas (FS) Movimientos respiratorios Estasis Intensa actividad necroinflamatoria Esteatosis Factores anatómicos Valsalva Cirrosis macronodular Uniformidad en puntos diferentes?

29 Dos exploraciones (FibroScan) entre 1 día y 1 año 531 pares de FS Múltiples etiologías P. Lebray. EASL 2010

30 FibroTest vs FibroScan in HCV 1.0 F01 vs F234 Sensitivity FS FT APRI FS and FT AUROC APRI : 0.78 FT : 0.85 FS : 0.83 FS + FT: 0.88 Specificity Castera L. Gastroenterology. 2005

31 Infección VHC con transaminasas normales Colletta Hepatology 2005

32 FibroTest vs FibroScan in HCV 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% FS+FT Biopsia Extrapolación según los datos de Castera L. Gastroenterology. 2005

33 Identificación de hipertensión portal en pacientes con cirrosis

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36 Pinzani M, EASL 2007 e series

37 Robic et al

38 A medida que aumenta la presión desciende la correlación Vizzutti Hepatology 2017

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40 Objetivos Conocer: Si es posible la determinación de la elasticidad esplénica en la práctica clínica La relación entre los valores de elasticidad hepática y esplénica; y de ambas con la presencia de varices esofágicas Aguilar Reina J. AEEH 2014

41 Conclusiones En la práctica clínica es posible el estudio de la elasticidad transitoria del bazo La elasticidad esplénica se relaciona mejor que la hepática con la presencia de varices esofágicas. Un algoritmo que incluya secuencialmente la medición de la elasticidad hepática y la esplénica puede fijar el momento en que es necesario iniciar el screening para descartar varices mediante endoscopia oral Aguilar Reina, AEEH 2014

42 Fig. 4 Coleccia et al J Hepatol 2014 Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep ) Copyright 2014 European Association for the Study of the Liver

43 Pronóstico de complicaciones y supervivencia

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45 Combination of blood tests for significant fibrosis and cirrhosis improves the assessment of liver prognosis in chronic hepatitis C Boursier J et al Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 40, Issue 2, pages , 2 JUN 2014 DOI: /apt

46 Whole cohort Delta=(follow-up result - baseline result) / time interval between baseline and follow- up measurements (year). Vergniol, Hepatology 2014

47 Elasticidad y carcinoma hepatocelular Masuzaki, Hepatology 2009

48 Ledinghen, 2008

49 Conclusiones La estimación de la fibrosis hepática debe hacerse inicialmente y durante el seguimiento midiendo la elasticidad del hígado y mediante tests serológicos de libre uso. Se deben definir valores específicos de estos procedimientos, no referirlos a los de la biopsia La biopsia hepática está indicada si la evolución del paciente no se corresponde con los resultados, si hay discordancias mantenidas entre los valores de estos procedimientos o, si en algún momento hay dudas diagnósticas