WATCHMAN para el cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) Preguntas frecuentes

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1 WATCHMAN para el cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) Preguntas frecuentes 1

2 I. Dispositivo WATCHMAN i para el cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) y la reducción del ictus en los pacientes con fibrilación auricular 1. Qué es el WATCHMAN? El dispositivo WATCHMAN para el cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) es una solución mínimamente invasiva para reducir el ictus en los pacientes con FA. ii [Véase la nota al pie para consultar la diferencia entre FA valvular y no valvular]. Está diseñado para su implante permanente en el ostio (apertura) de la OAI, o en un punto ligeramente distal al mismo. El dispositivo consiste en una estructura autoexpansible de níquel y titanio (nitinol) con anclajes para su fijación y un revestimiento de tejido de tereftalato de polietileno (PET), diseñado para evitar la salida de coágulos de la orejuela auricular izquierda del corazón. Dicha orejuela es una estructura en forma de saco y del tamaño de un pulgar, que se encuentra en la parte superior izquierda del corazón y que ha sido identificada como la principal fuente de coágulos causantes del ictus en los pacientes con fibrilación auricular Qué es la fibrilación auricular (FA) y a cuántas personas afecta? La fibrilación auricular, o FA, es el tipo más frecuente de arritmia, un problema en la frecuencia o el ritmo del latido cardíaco. Cuando se produce una arritmia, el corazón late demasiado deprisa, demasiado rápido, o a un ritmo irregular. La FA se da cuando se producen señales eléctricas desorganizadas que provocan la fibrilación de las dos cavidades superiores del corazón: las aurículas. Aunque la FA no suele ser mortal, se trata de una enfermedad grave que en ocasiones requiere tratamiento de urgencia y que puede dar lugar a complicaciones, como el ictus y la insuficiencia cardíaca. 2 Alrededor de seis millones de personas padecen FA en toda Europa, 3, 4, lo que supone que la enfermedad afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general. 5 En España el 8,5 % de la población de más de 60 años padece FA o o La prevalencia de FA aumenta del 4,2 % en personas de años al 16,5 % en personas mayores de 85 En 2050, 2 millones de españoles tendrán FA i En los Estados Unidos, el dispositivo WATCHMAN solo puede utilizarse en el contexto de la investigación, de acuerdo con las leyes federales. Este dispositivo no está a la venta en Estados Unidos. ii La FA valvular se produce en pacientes que presentan o han presentado enfermedad reumática de la válvula mitral o que llevan una prótesis valvular. Por contraste, el término FA no valvular se aplica a todas las demás formas de FA y por tanto se aplica a los pacientes que no presentan enfermedad reumática en la válvula mitral, no llevan una prótesis valvular ni se han sometido a valvuloplastia mitral. 2

3 La FA tiene una estrecha correlación con la edad; afecta al 4 % de los mayores de 60 años y al 8 % de los mayores de 80 años. Aproximadamente un 25 % de las personas de 40 años en adelante padecerán FA en algún momento de su vida Por qué presentan un mayor riesgo de ictus los pacientes con FA? En la fibrilación auricular, la fuerza de contracción del corazón es menor de la debida. Esto hace que en el corazón quede sangre acumulada, que puede formar coágulos. Cuando se desprenden, algunos coágulos se desplazan hasta el cerebro, donde pueden quedar atrapados en las estrechas arterias cerebrales, bloqueando el flujo sanguíneo y provocando un ictus. Se calcula que la FA es la causante de aproximadamente un 15 % de todos los ictus, 7, 8, 9 y de un 20 % de todos los ictus isquémicos. 10 Los ictus relacionados con la FA se asocian generalmente a peores resultados que otros tipos de ictus, así como a mayores grados de morbilidad y 11, 12 mayores costes hospitalarios. 4. Qué pacientes son aptos para recibir el dispositivo WATCHMAN? En agosto de 2012, WATCHMAN recibió la aprobación para uso ampliado en Europa, basado en los resultados del Plavix ASA (ASAP), el cual mostró una reducción del 77 por ciento de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes de alto riesgo con FA que están contraindicados con la warfarina. Esta expansión de la indicación ofrece una alternativa de tratamiento para los pacientes con FA, ambos indicados y contraindicados para la anticoagulación, extendiendo así los beneficios de la terapia a una población más amplia y sobre todo los que están en mayor riesgo que otros. 5. Cómo funciona el dispositivo funcione WATCHMAN? La implantación del dispositivo WATCHMAN es un procedimiento que pretende reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y de tromboembolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular. El dispositivo está diseñado para cerrar permanentemente la OAI, la principal fuente de émbolos responsable de accidente cerebrovascular, y de ese modo evitar la migración de los émbolos al cerebro. Hasta la fecha, más de pacientes han sido sometidos al cierre de OAI con WATCHMAN. 6. Qué dicen las Guías de práctica clínica actuales de la European Society of Cardiology (ESC) sobre las intervenciones para el cierre de la OAI? La reciente actualización de 2012 de las "Guías de práctica clínica para la gestión de pacientes con fibrilación auricular", emitido por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el cierre de la OAI como clase IIb, nivel de evidencia B, en pacientes con un alto riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicado de largo 3

4 plazo con la anticoagulación oral, basado en la evidencia clínica existente en el estudio PROTECT AF. Ya en sus Guías anteriores publicadas en agosto de 2010, la ESC sugiere que el cierre de la orejuela izquierda puede reducir el accidente cerebrovascular en pacientes con FA. 7. Cómo se realiza la intervención del implante del dispositivo WATCHMAN? El dispositivo WATCHMAN se implanta por vía femoral utilizando un enfoque transeptal, con un sistema de colocación mediante catéter. El dispositivo WATCHMAN se implanta en el ostio (apertura) de la OAI, o en un punto ligeramente distal al mismo, para sellar de forma permanente la OAI. El implante se guía mediante fluoroscopia y ecocardiograma transesofágico (ETE) para verificar la estabilidad y el posicionamiento adecuado. Se trata de una intervención mínimamente invasiva que dura aproximadamente una hora y que se lleva a cabo con anestesia general. Seguidamente a la intervención, los pacientes deben permanecer normalmente 24 horas en el hospital y recibir warfarina y 81 mg de aspirina durante un mínimo de 45 días (INR de 2,0 a 3,0). A los 45 días del implante se realiza un ecocardiograma transesofágico (ETE) para una valoración adicional del dispositivo. En ese momento, los médicos podrán decidir retirar el tratamiento con warfarina en algunos pacientes. [Véanse la nota al pie relacionada iii y las instrucciones de uso del WATCHMAN para consultar información más detallada]. Los pacientes que están contraindicados para el tratamiento anticoagulante o que son o que no toman warfarina deben comenzar un tratamiento con 75 mg de clopidogrel y una dosis diaria de aspirina para adultos durante un período de hasta seis meses a partir de la fecha del implante; el tratamiento con aspirina para adultos se continuará indefinidamente. iii Información detallada sobre los pasos a seguir tras la intervención: a. Los pacientes deberán recibir warfarina y 81 mg de aspirina durante un mínimo de 45 días tras el implante (INR 2,0-3,0). A los 45 días, se evaluará el dispositivo WATCHMAN mediante un ETE. La retirada de la warfarina dependerá del criterio del médico. Los pacientes que dejen de recibir warfarina deberán comenzar un tratamiento con 75 mg de clopidogrel y aspirina de adultos durante los 6 meses siguientes al implante y seguir indefinidamente el tratamiento con una dosis diaria de aspirina de adultos. b. A los 45 días, se evaluará el dispositivo WATCHMAN mediante un ETE. o Confirmar la ausencia de trombos intracardíacos. o Realizar una prueba de Doppler a color en la que se incluya el dispositivo/el borde de la OAI en los siguientes ángulos de ETE aproximados (0, 45, 90 y 135 ). Medir los posibles escapes residuales alrededor del dispositivo, si fuera necesario. c. Prescribir un tratamiento profiláctico para la endocarditis durante los 6 meses siguientes al implante. La decisión de continuar la profilaxis de la endocarditis más allá de los 6 meses dependerá del criterio del médico. 4

5 8. Qué reacciones adversas se asocian al dispositivo WATCHMAN? Como en cualquier intervención, existen riesgos iniciales asociados al implante del WATCHMAN. La complicación más frecuente es la efusión pericárdica. Antes de implantar un dispositivo WATCHMAN, el médico debe cursar un programa de formación dirigido a mejorar la técnica y la familiaridad con el implante, así como reducir las reacciones adversas que puedan producirse en el quirófano. 9. Es difícil de realizar la intervención de cierre de la OAI con el dispositivo WATCHMAN? Se trata de una intervención difícil que requiere mucha práctica por parte de cada médico, así como un certificado para realizar implantes. Con la formación adecuada, es un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con FA no valvular que corren el riesgo de accidente cerebrovascular que son elegibles para o contraindicados con el tratamiento con warfarina. Para educar a los médicos que se encargarán de los implantes sobre el procedimiento óptimo para el implante del dispositivo WATCHMAN, Boston Scientific ha desarrollado un completo y singular programa de formación para médicos en tres pasos, que supera a otros programas de formación disponibles actualmente para el uso de dispositivos, y que consiste en cursos online, prácticas manuales con tecnología de realidad virtual y estudios de casos de pacientes en 15 centros europeos para la formación de profesionales (PTC), según necesidad. 10. Dónde está disponible actualmente el WATCHMAN? El dispositivo WATCHMAN para el cierre de la OAI está disponible en 30 países en todo el mundo, entre los que se cuenta la mayoría de los países europeos. El dispositivo recibió el marcado CE en 2005 y se comercializó fuera de los Estados Unidos en [En EE.UU., el dispositivo WATCHMAN está restringido al ámbito de la investigación, solo puede utilizarse en este contexto de acuerdo con las leyes federales y no está aún a la venta.] II. Conjunto de datos clínicos sobre el WATCHMAN 11. Ha sido probado clínicamente el dispositivo WATCHMAN? El WATCHMAN es el dispositivo para el cierre de la OAI más estudiado del mundo y ha ofrecido los resultados más uniformes en los ensayos clínicos, con datos de más de pacientes que avalan su seguridad y eficacia. Es el único dispositivo para el cierre de la OAI que ha sido utilizado en varios registros y en el contexto de un gran ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, prospectivo, con resultados 5

6 publicados (PROTECT AF) 13, un segundo registro de acceso continuo (CAP) 14 y más recientemente un registro prospectivo ASA Plavix Registry (ASAP). 12. Cuáles son los ensayos principales con el dispositivo WATCHMAN? El dispositivo WATCHMAN se ha estudiado en tres ensayos fundamentales para el registro, todos los cuales alcanzaron sus respectivos criterios principales de valoración: el ensayo PROTECT AF, el Continued Access Registry (CAP) y el ASAP Registry. Existe un cuarto estudio en curso (PREVAIL). Una cuarta parte del - PREVAIL - está en curso, después de completar la inclusión de 407 pacientes en 42 centros a finales de junio de Este estudio hará un seguimiento de los pacientes incluidos durante seis meses y se compara el WATCHMAN con la warfarina en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular, que son elegibles para la terapia con warfarina a largo plazo. La FDA requiere el seguimiento de los pacientes a seis meses para su aprobación. 13. Qué demostraron los resultados del PROTECT AF y el CAP? El ensayo con el dispositivo WATCHMAN para el cierre de la OAI para la protección antitrombótica de los pacientes con FA (PROTECT AF) demostró no inferioridad frente a la warfarina y alcanzó un 38 % de reducción del riesgo relativo de un criterio combinado de ictus, muerte cardiovascular y embolia sistémica, en comparación con el tratamiento con warfarina a largo plazo en 707 pacientes. 15 Además, el estudio demostró también un 29 % de reducción de riesgo relativo de todos los tipos de ictus. Tras el estudio pivotal PROTECT AF, se estudió en un registro no aleatorizado, pacientes sometidos a un implante WATCHMAN, el Registro Protocolo de Acceso Continuo (PAC). Aunque no aleatorio, este registro tiene los mismos criterios de inclusión y exclusión, procedimiento / tratamiento de protocolo y criterios de valoración clínicos que el PROTECT AF. Este demostró una reducción significativa (32 %) de las efusiones pericárdicas, que constituyen la reacción adversa más frecuente en el grupo de los pacientes tratados con el dispositivo WATCHMAN, a medida que los médicos adquirían más experiencia en la intervención. 14. De qué nuevos datos clínicos sobre el WATCHMAN disponemos? Durante el congreso de la HRS de 2012 en Boston, se presentaron por primera vez los resultados del registro ASAP (ASpirin And Plavix ), un estudio no aleatorizado 6

7 sobre la factibilidad. 16 El estudio se diseñó para determinar si el dispositivo WATCHMAN era un tratamiento efectivo y seguro para los pacientes con fibrilación auricular que tienen contraindicado el tratamiento anticoagulante con warfarina a largo plazo (ASAP). El registro prospectivo ASAP mostró una reducción del 77 % en la tasa de accidente cerebrovascular en pacientes contraindicados a la wafarina con el dispositivo WATCHMAN. Se logró implantar con éxito el dispositivo en un total de 142 pacientes, lo que equivale al 94,7 % del total (número de pacientes inscritos: 150). 15. Cómo se diseñó el estudio ASAP? En total, se inscribió a 150 pacientes con FA que tenían contraindicado el tratamiento a largo plazo con warfarina (puntuación CHADS 2 media: 2,8) en este registro en cuatro centros europeos. Estos pacientes tenían antecedentes de tendencias hemorrágicas o hipersensibilidad a la warfarina. El tratamiento posterior a la intervención incluyó la toma de clopidogrel durante seis meses, así como la adopción de la aspirina en lugar de la warfarina por un tiempo indefinido. Se realizó un seguimiento de hasta un año de duración al cabo de 3, 6, 12, 18 y 24 meses. A los 3 y a los 12 meses se realizó un ETE para comprobar que el dispositivo se había colocado correctamente y la OAI había quedado cerrada. 16. Hay nuevos ensayos previstos con el dispositivo WATCHMAN? Sí. Como seguimiento del ensayo PROTECT AF, el dispositivo de WATCHMAN se está evaluando actualmente en un segundo ensayo clínico. El ensayo prospectivo aleatorizado para la evaluación del dispositivo WATCHMAN para el cierre de la OAI en pacientes con fibrilación auricular frente al tratamiento a largo plazo con warfarina (Prospective Randomised EVAluation of the WATCHMAN LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term warfarin Therapy (PREVAIL) estdiará a 400 pacientes aleatorizados y 75 pacientes reclutados en la fase de preinscripción en aproximadamente 50 centros en EE.UU. Los criterios principales de valoración son los mismos que en el ensayo PROTECT AF (ictus isquémico y hemorrágico, embolia sistémica y muerte cardiovascular). La inclusión de 407 pacientes en 42 sitios se completó a finales de junio de Cuál es el impacto del dispositivo WATCHMAN en la calidad de vida del paciente? WATCHMAN puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes con FA. Los datos de la calidad de vida (QOL) La evaluación del estudio pivotal PROTECT AF mostró que los pacientes con FA no valvular, que habían sido implantados con WATCHMAN, habían mejorado la calidad de vida a los doce meses frente a los 7

8 pacientes tratados con warfarina. QOL se obtuvo en un subgrupo de doce meses con 527 pacientes. Los datos de salud mostraron una mejora significativa en la puntuación total física, función física y una disminución de la limitación física. Contacto con los medios de comunicación Dina Hurtado García Coordinadora de Comunicación Boston Scientific Ibérica hurtadod@bsci.com Referencias 1 Randall J. Lee, MD, PhD; Krzysztof Bartus, MD; Steven J. Yakubov, MD, Catheter-Based Left Atrial Appendage (LAA) Ligation for the Prevention of Embolic Events Arising From the LAA: Initial Experience in a Canine Model, Circ Cardiovasc Interv 2010;3; National Lung Blood and Heart Institute, National Institutes of Health (NIH), July 1, The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal , Camm JA et al on behalf of The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal doi: /eurheartj/ehq Camm JA et al. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation, European Heart Journal 2010, 31: Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. Aug ;110(9): Wolf CD, Rudd AG. The Burden of Stroke White paper: Raising awareness of the global toll of strokerelated disability and death. 8 World Health Organisation. The atlas of heart disease and stroke. 9 Marmot MG, Poulter NR. Primary prevention of stroke, Lancet 1992;339: Avoiding heart attacks and strokes: don t be a victim protect yourself. Publications of the World Health Organisation, Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M, Avanzini M, Valentin A, Slany J et al. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J 2004;25: Ghatnekar O, Glader EL. The effect of atrial fibrillation on stroke-related inpatient costs in Sweden: a 3- year analysis of registry incidence data from Value Health 2008;11: Vivek Reddy, M.D., Director of Cardiac Arrhythmia Service at Mount Sinai Medical Center in New York and Coordinating Investigator of the study presented results during a late-breaking session at the Heart Rhythm Society s 33rd Annual Scientific Sessions in Boston. 14 The ACTIVE Steering Committee on behalf of the ACTIVE Investigators Am Heart J Jun;151(6): Gage BF et al. Circulation. 2004;110: Gage BF et al. JAMA Jun 13;285(22): Camm JA et al. Eur Heart J. 2010;31: Reddy VY et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry, Circulation 2011;123(4): Reddy VY et al. Circulation 2011; 123: Holmes DR et al. Lancet 2009; 374:

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