SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:"

Transcripción

1 Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado la declaración de impuestos Aviso de la Seguridad Social (SS vs preferido de pago) Alquiler de Ingresos documentos Cualquier otra fuente de ingresos documentos Excluir: Niño de apoyo y / o pensión alimenticia que recibió Gastos: Copia de la declaración / última factura por cualquier gasto que figuran en la solicitud. Incluyendo pero no limitado a: Pagos de hipoteca o alquiler Impuestos (si no está incluido en el pago de hipoteca) Pagos de préstamos de coches Otros pagos de préstamos Guardería Empresas de servicios públicos: Gas, Agua, Electricidad Facturas de teléfono Los pagos de los seguros de: Auto Inicio propietarios Salud Ins Gas para automóviles hasta $ 100 por mes Pagos con tarjeta de crédito Alimentación / Alimentos 150 dólares por persona Facturas médicas de otros hospitales Las recetas - fuera de la porción de bolsillo Otros gastos examinados caso por caso Activo: Copia de la declaración o de la documentación adecuada para los bienes que figuran Incluyendo pero no limitado a: Saldo de la cuenta de cheques de más de $ 500 Saldo de la cuenta de ahorro de más de $ 500 Alquiler de Propiedad Autos salvo principal vehículo Vehículos de recreo Pasivo: Copia de la declaración o documentación para riesgos enumerados Permitido el pasivo: Hipotecas Impuestos Auto y otros saldos de préstamos Saldos de tarjetas de crédito Atención médica saldos de otras instalaciones Otros pasivos examinado caso por caso Otros: Copia de la carta de denegación de Medicaid, si se reciben

2 Exhibit A ST. JAMES MERCY HEALTH 411 Canisteo St Por favor, regrese por: Hornell NY A. - Hogares de familia información Paciente / Garante # 1 Cónyuge / Garante # 2 1 Nombre media inicial de apellido 2 Dirección de calle 3 Ciudad estado código postal 4 Número de seguro social 5 Día de teléfono (código de área) 6 Es usted empleado? SÍ NO SÍ NO 7 Está usted trabaja por cuenta propia? SÍ NO SÍ NO Si su respuesta fuera afirmativa a # 7 u 8, vaya a # 9; respondió si no es así, vaya a # Nombre del empresario / empresa 9 Empleador /compañía de la dirección de la calle: 10 Ciudad, estado, código postal 11 Por cuánto tiempo ha trabajado aquí? Años Meses Años Meses 12 Número de dependientes Lista dependientes a continuación (Por favor imprimir toda la información) Dependientes # 1 Dependientes # 5 Relación de dependencia a usted Dependientes # 2 Dependientes # 6 Dependientes # 3 Dependientes # 7 Dependientes # 4 Dependientes # 8 1 of 4

3 B. - HOGAR datos financieros Paciente / Garante # 1 Cónyuge / Garante # 2 Ingreso mensual y los gastos INGRESO MENSUAL 1 Sueldos brutos, el salario antes de impuestos 2 Ingresos de Negocios 3 Alquiler de Ingresos 4 Rentas de inversión 5 Los ingresos procedentes de herencias o fideicomisos 6 De la Seguridad Social 7 Ayuda a los hijos a cargo 8 Asistencia Pública ingresos 9 Otros ingresos (lista suma y fuente) (líneas 10-11) Totales El total de ingresos de todas las fuentes 0 GASTOS MENSUALES 14 Pago de Hipotecas 15 Alquiler de pago 16 Car pago (s) 18 Cuidado de los niños/día de los gastos de atención 20 Gas y servicios de agua 21 Electricidad 22 Teléfono 23 Pago de seguros (s) 24 Otros pagos de préstamos (s) 25 Tarjeta de crédito (s) 26 Otras cuentas médicas 27 Otros gastos (especificar tipo) (líneas 30-32) 28 Transporte 29 Impuestos Totales Total de gastos de todo tipo 0 35 Beneficio neto / (gastos) (línea 13 menos of 4

4 C. - FINANCIAL DATA Patient / Guarantor # 1 Spouse / Guarantor # 2 ASSET LIQUIDITY TEST ACTIVOS 36 El efectivo en caja de más de $ Cuenta Corriente (s) de saldo de más de $ Cuenta de Ahorros (s) saldo de más de $ Las existencias actuales de valor 40 Bond (s) de valor actual 41 Alquiler de bienes valor 42 Empresas de propiedad valor 43 Joyas valor estimado 44 De vehículos de recreo (s) de valor estimado 45 Barco (s) de valor estimado 46 Otros activos (especificar) (lines47-48) Totales Total de activos 0 PASIVOS 51 Alquiler de propiedad balance de préstamos 52 Empresas de propiedad balance de préstamos 53 De vehículos de recreo (s) balance de préstamos 54 Barco (s) de préstamo equilibrio 55 Total de la deuda de tarjeta de crédito 56 Otras Cuentas Médicas, la lista: 57 Otros pasivos, la lista el tipo y la cantidad (líneas 58-61) Totales Total Pasivo 0 3 of 4

5 Un círculo: 64 Es usted un solo padre? Sí / No Sí / No 65 Cuidar a un anciano padre, madre o hijo discapacitado en su casa? Sí / No Sí / No 66 Está en el proceso de declararse en quiebra? Sí / No Sí / No Se le negó la cobertura de Medicaid? Sí / No Otra información que desea considerarse como parte de esta aplicación: Una vez que haya completado esta solicitud, y regresó con toda la documentación solicitada, que podrá no tener en cuenta todos los proyectos de ley que pueden beneficiarse de St James Hospital de la Misericordia hasta que haya sido notificado de una decisión. Santiago se reserva el derecho de rescindir cualquier descuentos y / o negar su solicitud de atención de caridad, si se ha determinado que han proporcionado información falsa o documentos. Usted está obligado a notificar a Santiago de cualquier cambio de ingreso durante su período de elegibilidad. St James Mercy requiere volver a la verificación de sus ingresos por cualquier admisión hospitalaria. Por la presente, reconoce que la información anterior es verdadera y exacta al mejor de mi conocimiento. No tengo ingresos o bienes distintos a los previamente mencionados. He proporcionado St James Mercy Salud con todas las prestaciones de los seguros disponibles, y agotado todas las otras posibles fuentes de pago de mi cuidado. También soy consciente de que cualquier dinero pagado en las cuentas que tengan una atención médica de ajuste no será reembolsado a mí. Además, la concesión de St James Mercy Health autorización para verificar cualquier o toda la información dada, y También autorizar a un informe de crédito del consumidor si es necesario. Paciente / Garante # 1-Fecha Firma Cónyuge / Garante # 2 - Firma Firma Required Documentation: See attached list (Exhibit B) 4 of 4

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700

University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700 UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos

Más detalles

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231

Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera

Más detalles

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.

Dentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera. Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que

Más detalles

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)

Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver

Más detalles

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)

Algunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente) Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos

Más detalles

Solicitud de ayuda financiera

Solicitud de ayuda financiera Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras

Más detalles

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre

Solicitud de asistencia financiera de Freeman. Dirección del paciente: Ciudad: Estado: Código Postal: Fecha de Nombre. Edad Nombre USO DE CUENTAS DE ADMISIONES/PACIENTE SÓLO Solicitud de asistencia financiera de Freeman Aprobado 100% Representante de pendiente/n Aprobado escala y el paciente debe: % Representante de estado/n UB Denegado

Más detalles

14 de agosto, 2015. Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar:

14 de agosto, 2015. Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar: 14 de agosto, 2015 Estimado Solicitante Para el Proyecto de Rehabilitación de hogar: Hábitat para Humanidad del condado de San Luis Obispo (HFHSLOCO) Es una organización económica Cristiana que una a la

Más detalles

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica

Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline

Más detalles

CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA

CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA Fecha: INFORMACIÓN PERSONAL NOMBRE: CUALQUIER OTRO NOMBRE USADO ANTERIORMENTE EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS? DIRECCIÓN: CIUDAD: CÓDIGO POSTAL: SI USTED TIENE VIVIENDO EN LA DIRECCIÓN

Más detalles

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054

Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA 22401 Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) 741-2844 o 1-855-330-4857 Fax (540) 741-4054 Estimado paciente de Mary Washington Healthcare: Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades

Más detalles

Solicitud de Ayuda Financiera

Solicitud de Ayuda Financiera Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible

Más detalles

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / /

1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / / * 2010 Lloyd Center. Portland, OR 97232 * (503) 249-5205 * (503) 961-7163 (f) * contact@innovativechanges.org PRÉSTAMO DE DREAMER Fecha: Crédito Individual: Complete sección 1. Solicitante si está usando

Más detalles

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera

Lagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

Morris y Wrobel // Abogados

Morris y Wrobel // Abogados Morris y Wrobel // Abogados Avenida W. Belmont 6743. Chicago Illinois Teléfono: 773-573- 5552 Fax: 312-268-1101 E-mail:jeffmorris@morrisandwrobel.com Hoja de información del Cliente Nombre: Fecha de nacimiento:

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino of San Joaquin County Inc Solicitud DE VIVIENDA Habitat for Humanity of San Joaquin County Inc 4933 West Lane Stockton, California 95210 (209) 465-5054 Estamos comprometidos con el contenido y los principios

Más detalles

Lista de comprobación de aplicaciones completa

Lista de comprobación de aplicaciones completa Solicitud de asistencia Calor/Energía 2015/2016 Espere 10 días para procesar una solicitud completa Una solicitud incompleta será devuelta Solicitud Documentos necesarios Lista de comprobación de aplicaciones

Más detalles

!!! REQUIRED$DOCUMENTS/DOCUMENTOS$REQUERIDOS$ & In&order&to&process&your&application,&we&need&the&following&items:&

!!! REQUIRED$DOCUMENTS/DOCUMENTOS$REQUERIDOS$ & In&order&to&process&your&application,&we&need&the&following&items:& REQUIREDDOCUMENTS/DOCUMENTOSREQUERIDOS Inordertoprocessyourapplication,weneedthefollowingitems: En#orden#para#procesar#su#aplicacion,#necesitamos#los#documentos#siguientes:# Note:Weneedoriginals.Wewillphotocopyitemsforourfiles.Ifyoudonothave

Más detalles

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera

P E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera Se le pide que proporcione esta información financiera para poder evaluar su situación y determinar que si en su caso, tiene opciones para resolver la morosidad de su hipoteca y evitar juicio hipotecario.

Más detalles

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA

(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.

Más detalles

Solicitud del Préstamo para Asistencia Tecnológica

Solicitud del Préstamo para Asistencia Tecnológica Solicitud del Préstamo para Asistencia Tecnológica Instrucciones de Solicitud del Préstamo 1) Favor de revisar las indicaciones antes de completar su solicitud. 2) Si en caso que sea casado/casada, incluya

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

Factura del Hospital

Factura del Hospital Una guía para su Factura del Hospital Números importantes Lunes a viernes 8:00 a. m. a 4:30 p. m. Asesores financieros (504) 894-5166 Servicios financieros del paciente (facturación) (888) 73-1896 TRATAMIENTO

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.

DEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono. INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante

Más detalles

Programa de Ayuda Financiera

Programa de Ayuda Financiera Programa de Ayuda Financiera Financial Counselor, PFS Department Telephone: 970-564-2130 Online at SWHealth.org ivantage Top 100 Facility Southwest Health System, Inc. Attn: Financial Counselor, PFS Department

Más detalles

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC

Cuestiones de Dinero. Programa de Educación Financiera de la FDIC Cuestiones de Dinero Programa de Educación Financiera de la FDIC Bienvenidos 1. Agenda 2. Normas básicas 3. Presentaciones Cuestiones de Dinero 2 Objetivos Enumerar los pasos para establecer objetivos

Más detalles

DEVUELVA LA SOLICITUD A: HERITAGE VILLAGE AT BLOOMFIELD PO Box 428 BLOOMFIELD, NJ 07003. Y envíela junto con el cargo de solicitud a:

DEVUELVA LA SOLICITUD A: HERITAGE VILLAGE AT BLOOMFIELD PO Box 428 BLOOMFIELD, NJ 07003. Y envíela junto con el cargo de solicitud a: Estimado solicitante: Gracias por la solicitud de alquiler en HERITAGE VILLAGE AT BLOOMFIELD 1 ubicado en Bloomfield, Nueva Jersey 07003. Complete esta solicitud de acuerdo con las siguientes instrucciones

Más detalles

PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES

PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES PROGRAMA DE ASISTENCIA A PROPIETARIOS INSTRUCCIONES Para determinar cómo asistirle mejor, un representante de Asistencia a Propietarios recibirá y revisará su información. Para poder completar su evaluación,

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario,

Sinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario, Estimado propietario, Estoy muy contenta que ha tomado el primero paso de contactarnos sobre su hipoteca. Entendemos lo difícil que es tratar este tema. Trabajaremos con usted para encontrar una solución

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

Solicitud de Asistencia Financiera

Solicitud de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera Envíe por correo electrónico o fax la solicitud completada a: pfs@thenccs.org (314) 735-2014 (fax) Fondo de Asistencia de Transporte Transporte para un niño y cuidador

Más detalles

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA

DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder

Más detalles

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social

SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de

Más detalles

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud

CHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud 1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Más detalles

Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas

Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas Habitat for Humanity del condado de Pinellas Información sobre el programa para adquirir viviendas Podemos ayudarle a comprar una vivienda a un precio accesible El sueño americano de la casa propia se

Más detalles

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente.

EQUAL HOUSING OPPORTUNITY. Si ha residido en la dirección actual menos de dos años, rellene lo siguiente. Solicitud DE VIVIENDA Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recibir la solicitud rellena Teléfono del afiliado EQUAL HOUSING OPPORTUNITY Estamos comprometidos a cumplir con la letra y

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical,

Más detalles

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153

Herrin Hospital 201 S. 14 th th Street Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618) 988-6153 Memorial Hospital of Carbondale 405 W. Jackson Carbondale, IL 62902 (618) 549-0721 Ext. 64572 Fax (618) 457-3004 Herrin Hospital 201. 14 th th treet Herrin, IL 62948 (618) 942-2171 Ext. 36458 Fax (618)

Más detalles

DECLARACIÓN PATRIMONIAL PARA EFECTOS DE PARTICIPACION EN PRECANDIDATURAS O CANDIDATURAS DEL PARTIDO ENCUENTRO SOCIAL DEL DISTRITO FEDERAL.

DECLARACIÓN PATRIMONIAL PARA EFECTOS DE PARTICIPACION EN PRECANDIDATURAS O CANDIDATURAS DEL PARTIDO ENCUENTRO SOCIAL DEL DISTRITO FEDERAL. DECLARACIÓN PATRIMONIAL PARA EFECTOS DE PARTICIPACION EN PRECANDIDATURAS O CANDIDATURAS DEL PARTIDO ENCUENTRO SOCIAL DEL DISTRITO FEDERAL. BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED LA DECLARACIÓN

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

La quiebra personal. Ejercicios para hacer en clase. www.money-wise.org

La quiebra personal. Ejercicios para hacer en clase. www.money-wise.org La quiebra personal Ejercicios para hacer en clase www.money-wise.org Consumer Action 2009 Están en dificultades Julee y Jimmy? Actividad para la clase MoneyWi$e Utilizando las siguientes normas, evalúe

Más detalles

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester)

SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) SOLICITUD PARA LA COMPRA DE LOS APARTAMENTOS PINEBROOK 2101-2105 Palmer Avenue, Larchmont, Nueva York (Condado de Westchester) 1. Envíe solo una (1) solicitud por residencia. Si su nombre aparece en más

Más detalles

Solicitud de revisión administrativa

Solicitud de revisión administrativa Solicitud de revisión administrativa Por favor, rellene la siguiente información y envíe por correo a: Butler County CSEA, 315 High Street, Piso 7 º, Hamilton, OH 45011 Condado CSEA Dirección Dirección

Más detalles

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL ESTOY DE ACUERDO PARA PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN Y VERIFICACIÓN NECESARIAS PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD. Yo estoy solicitando: (Tipo de Asistencia) Solicitante:

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal

Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

Quién NO puede postularse y excepciones a la regla general:

Quién NO puede postularse y excepciones a la regla general: PROGRAMA DE ASISTENCIA MÉDICA 800 North Fant Street, Anderson, South Carolina 29621 Aprobado: Fecha de vigencia: 01/07/15 Fecha de vigencia: 01/05/15 Fecha de vigencia: 01/04/2014 Fecha de vigencia: 01/10/2012

Más detalles

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA

SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA El sistema de salud de Beloit tiene como una norma proporcionar una cierta cantidad de sus servicios gratuitamente 0 con cargos reducidos, a personas aceptables que

Más detalles

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal

Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), Medicaid para niños y CHIP Perinatal Información sobre la solicitud para el Programa de seguro médico para niños (CHIP), para niños y CHIP Perinatal CHIP CHIP ofrece cobertura a niños desde el nacimiento hasta los 18 años que no reúnen los

Más detalles

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio Estado de Minnesota Solicitud para defensor de oficio Condado: Número de causa: Distrito judicial: Tipo de delito: Delito menor Delito menor grave Delito mayor Infracción de la libertad probatoria Otro

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios

Más detalles

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS

CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS CIUDAD DE MESA SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN DE VECINDARIOS SOLICITANTE ESPOSO (A) NOMBRE INICIAL APELLIDO NOMBRE INICIAL APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO No. SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

Más detalles

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. por el solicitante) Nombre Edad Sexo masculino/femenino of Ontario County, NY Solicitud DE VIVIENDA Habitat for Humanity of Ontario County NY 3040 County Road 10, Canandaigua, NY 14424 (585) 396-3600 Estamos comprometidos con el contenido y los principios de

Más detalles

Vail Valley Charitable Fund Solicitud de Asistencia

Vail Valley Charitable Fund Solicitud de Asistencia Vail Valley Charitable Fund Solicitud de Asistencia El Vail Valley Charitable Fund (VVCF) ofrece asistencia a las personas que viven o trabajan en el aondado de Eagle que están sufriendo una dificultad

Más detalles

HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA

HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA HOLY CROSS HEALTH PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Holy Cross Health se compromete a ser el proveedor de servicios de atención médica más confiable en nuestra comunidad. Esto incluye nuestro compromiso

Más detalles

CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC

CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC Instrucciones: FECHA: CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC a. Conteste las preguntas para usted y si está casado, también para su cónyuge (aún cuando esté considerando protección legal para usted solamente).

Más detalles

BANCARROTA CAPITULO 7 Folleto Informativo

BANCARROTA CAPITULO 7 Folleto Informativo BANCARROTA CAPITULO 7 Folleto Informativo Lic. Gerardo M. DelGado AMABLE LAW PLLC gdelgado@amablelaw.com INTRODUCCION Descargo de responsabilidad: La siguiente información no es consejo ni asesoría legal.

Más detalles

Paquete de Solicitud para el Propietario

Paquete de Solicitud para el Propietario Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100

Más detalles

DEPARTAMENTO DE INSTITUCIONES FINANCIERAS

DEPARTAMENTO DE INSTITUCIONES FINANCIERAS DEPARTAMENTO DE INSTITUCIONES FINANCIERAS Sugerencias para el Consumidor Crédito al Consumidor Cooperativas de Crédito Cambio de Divisas Seguro de Títulos Nuevo Folleto acerca de Préstamos Sobre Título

Más detalles

) ) ) ) ) ) ) Demandado.

) ) ) ) ) ) ) Demandado. ESTADO DE CAROLINA DEL SUR CONDADO DE Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur, Demandante, vs., Demandado. EN EL JUZGADO FAMILIAR DISTRITO JUDICIAL DECLARACIÓN FINANCIERA DE Número de Expediente:

Más detalles

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E

1. I N F O R M A C I Ó N S O B R E E L S O L I C I TA N T E South Central Minnesota Solicitud DE VIVIENDA Habitat for HumanitySouthCentral Minnesota 1751 Bassett DriveMankato, MN 56001 (507) 388-2081 Estamos comprometidos a cumplir con la letra y el espíritu de

Más detalles

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 Uso de la Oficina de la Escuela : de recepción: $ 25 Cuota pagada: Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 NOMBRE DEL ESTUDIANTE: NOMBRE DEL PADRE / GUARDIÁN: TELÉFONO DE CONTACTO:

Más detalles

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA

CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA CUESTIONARIO SOBRE QUIEBRA Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas de la mejor manera posible. De no entender una pregunta y necesitar mayor explicación, escriba el signo de pregunta (?) al lado

Más detalles

CIUDAD DE MIAMI DEPARTAMENTO DE DESARROLLO COMUNITARIO PROGRAMA PARA PREVENIR LAS EJECUCIONES HIPOTECARIAS

CIUDAD DE MIAMI DEPARTAMENTO DE DESARROLLO COMUNITARIO PROGRAMA PARA PREVENIR LAS EJECUCIONES HIPOTECARIAS CIUDAD DE MIAMI DEPARTAMENTO DE DESARROLLO COMUNITARIO PROGRAMA PARA PREVENIR LAS EJECUCIONES HIPOTECARIAS El Programa de la Ciudad para Prevenir las Ejecuciones Hipotecarias (Foreclosures) ofrece asistencia

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS

AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS AFIRMACIÓN AUTENTICADA DE CERO INGRESOS Yo, afirmo que no tengo ingresos en este tiempo. Cuando mis ingresos comiencen, notificaré inmediatamente a la Ciudad de Chandler. La información que he proporcionado

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Hoja de trabajo de presupuesto

Hoja de trabajo de presupuesto Hoja de trabajo de presupuesto No te haces rico por lo que ganas, te haces rico por lo que no gastas. - Henry Ford Introducción Paso 3 Un primer paso importante en la administración del dinero es crear

Más detalles

APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES)

APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES) APLICACIÓN S.O.A.R. (OPORTUNIDADES DE BECAS PARA LOS PROGRAMAS DE ACTIVIDADES) La ciudad de Frisco está comprometida a servir a las diversas necesidades de sus ciudadanos, y con este fin la División de

Más detalles

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad

Más detalles

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011

Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información

Más detalles

Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas

Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas Normas y procedimientos para la solicitud de becas y ayudas Introducción La diversidad social de la población escolar es para SIS un componente clave para una educación internacional equilibrada. Por lo

Más detalles

He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: INFORMACION DEL CLIENTE. Nombre: Cónyuge:

He leído los avisos arriba y certifico con mi firma que estoy de acuerdo con esos: INFORMACION DEL CLIENTE. Nombre: Cónyuge: AVISO DE RENUNCIA DE CONFLICTO USTED ESTA DE ACUERDO CUANDO CONSULTA CON UN MIEMBRO DE LA OFICINA BUSBY & ASSOCIATES, QUE SI NO HEMOS SIDO CONTRATADOS, LA OFICINA BUSBY & ASSOCIATES, NO ESTABLECERÁ UNA

Más detalles

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561

1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561 CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana

Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana 50% VENDIDOS!!!! FONDOS DE BECAS SON LIMITADOS!!! Gracias por su interés en Vista Urbana. Usaremos este cuestionario para determinar si usted

Más detalles

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Diciembre 2014

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Diciembre 2014 INFORME DE SALDOS TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL Diciembre 2014 Tarjeta de Crédito En la base de datos de APC, reposa información de 4.0 millones de referencias activas, de las

Más detalles

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Octubre 2014

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Octubre 2014 INFORME DE SALDOS TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL Octubre 2014 Tarjeta de Crédito En la base de datos de APC, reposa información de 4.0 millones de referencias activas, de las

Más detalles

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Enero 2015

INFORME DE SALDOS. TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL. Enero 2015 INFORME DE SALDOS TARJETAS DE CRÉDITO, PERSONAL, HIPOTECA, AUTO y COMERCIAL Enero 2015 Tarjeta de Crédito En la base de datos de APC, reposa información de 4.1 millones de referencias activas, de las cuales

Más detalles

Carta intención de Franquicia y/o Distribución

Carta intención de Franquicia y/o Distribución Carta intención de Franquicia y/o Distribución "La importancia del capital humano, es el motor y el espíritu de cualquier empresa. Podremos tener el mejor producto y la mejor estrategia pero si no tenemos

Más detalles

TRABAJAR DIRECTAMENTE CON SU ENTIDAD CREDITICIA EN LA MODIFICACIÓN DE UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO

TRABAJAR DIRECTAMENTE CON SU ENTIDAD CREDITICIA EN LA MODIFICACIÓN DE UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO PREGUNTAS FRECUENTES: CONSEJOS PARA LOS CONSUMIDORES SOBRE CÓMO TRABAJAR DIRECTAMENTE CON SU ENTIDAD CREDITICIA EN LA MODIFICACIÓN DE UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO Aviso importante para cualquier persona que

Más detalles

Conceptos Básicos Sobre Préstamos. Programa de Educación Financiera de la FDIC

Conceptos Básicos Sobre Préstamos. Programa de Educación Financiera de la FDIC Conceptos Básicos Sobre Préstamos Programa de Educación Financiera de la FDIC Bienvenidos 1. Agenda 2. Normas básicas 3. Presentaciones Conceptos Básicos sobre Préstamos 2 Objetivos Definir crédito y préstamo

Más detalles

3. Describir la discapacidad de la persona que va a utilizer el tecnología asistiva:

3. Describir la discapacidad de la persona que va a utilizer el tecnología asistiva: Date Received: ID Number: La independencia no tiene precio. Lo hacemos asequible Arizona MultiBank Solicitud de Prestamo Toda la información en esta solicitud es estrictamente confidencial y sólo se utilizará

Más detalles

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Prestamos de $50,001 hasta $250,000 Empresas existentes: Nuevas empresas Solo préstamo SBA (máximo de $100,000; menos de 24 meses en operación):

Más detalles

Estado Financiero 2013

Estado Financiero 2013 Apostolic Assembly of the Faith in Christ Jesus Estado Financiero 2013 Year Ended December 31 Reporte Financiero Oficial de Fin de Año de la Iglesia Iglesia: Pastor: Distrito: Código de la Iglesia: FECHAS

Más detalles