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1 Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado la declaración de impuestos Aviso de la Seguridad Social (SS vs preferido de pago) Alquiler de Ingresos documentos Cualquier otra fuente de ingresos documentos Excluir: Niño de apoyo y / o pensión alimenticia que recibió Gastos: Copia de la declaración / última factura por cualquier gasto que figuran en la solicitud. Incluyendo pero no limitado a: Pagos de hipoteca o alquiler Impuestos (si no está incluido en el pago de hipoteca) Pagos de préstamos de coches Otros pagos de préstamos Guardería Empresas de servicios públicos: Gas, Agua, Electricidad Facturas de teléfono Los pagos de los seguros de: Auto Inicio propietarios Salud Ins Gas para automóviles hasta $ 100 por mes Pagos con tarjeta de crédito Alimentación / Alimentos 150 dólares por persona Facturas médicas de otros hospitales Las recetas - fuera de la porción de bolsillo Otros gastos examinados caso por caso Activo: Copia de la declaración o de la documentación adecuada para los bienes que figuran Incluyendo pero no limitado a: Saldo de la cuenta de cheques de más de $ 500 Saldo de la cuenta de ahorro de más de $ 500 Alquiler de Propiedad Autos salvo principal vehículo Vehículos de recreo Pasivo: Copia de la declaración o documentación para riesgos enumerados Permitido el pasivo: Hipotecas Impuestos Auto y otros saldos de préstamos Saldos de tarjetas de crédito Atención médica saldos de otras instalaciones Otros pasivos examinado caso por caso Otros: Copia de la carta de denegación de Medicaid, si se reciben

2 Exhibit A ST. JAMES MERCY HEALTH 411 Canisteo St Por favor, regrese por: Hornell NY A. - Hogares de familia información Paciente / Garante # 1 Cónyuge / Garante # 2 1 Nombre media inicial de apellido 2 Dirección de calle 3 Ciudad estado código postal 4 Número de seguro social 5 Día de teléfono (código de área) 6 Es usted empleado? SÍ NO SÍ NO 7 Está usted trabaja por cuenta propia? SÍ NO SÍ NO Si su respuesta fuera afirmativa a # 7 u 8, vaya a # 9; respondió si no es así, vaya a # Nombre del empresario / empresa 9 Empleador /compañía de la dirección de la calle: 10 Ciudad, estado, código postal 11 Por cuánto tiempo ha trabajado aquí? Años Meses Años Meses 12 Número de dependientes Lista dependientes a continuación (Por favor imprimir toda la información) Dependientes # 1 Dependientes # 5 Relación de dependencia a usted Dependientes # 2 Dependientes # 6 Dependientes # 3 Dependientes # 7 Dependientes # 4 Dependientes # 8 1 of 4

3 B. - HOGAR datos financieros Paciente / Garante # 1 Cónyuge / Garante # 2 Ingreso mensual y los gastos INGRESO MENSUAL 1 Sueldos brutos, el salario antes de impuestos 2 Ingresos de Negocios 3 Alquiler de Ingresos 4 Rentas de inversión 5 Los ingresos procedentes de herencias o fideicomisos 6 De la Seguridad Social 7 Ayuda a los hijos a cargo 8 Asistencia Pública ingresos 9 Otros ingresos (lista suma y fuente) (líneas 10-11) Totales El total de ingresos de todas las fuentes 0 GASTOS MENSUALES 14 Pago de Hipotecas 15 Alquiler de pago 16 Car pago (s) 18 Cuidado de los niños/día de los gastos de atención 20 Gas y servicios de agua 21 Electricidad 22 Teléfono 23 Pago de seguros (s) 24 Otros pagos de préstamos (s) 25 Tarjeta de crédito (s) 26 Otras cuentas médicas 27 Otros gastos (especificar tipo) (líneas 30-32) 28 Transporte 29 Impuestos Totales Total de gastos de todo tipo 0 35 Beneficio neto / (gastos) (línea 13 menos of 4

4 C. - FINANCIAL DATA Patient / Guarantor # 1 Spouse / Guarantor # 2 ASSET LIQUIDITY TEST ACTIVOS 36 El efectivo en caja de más de $ Cuenta Corriente (s) de saldo de más de $ Cuenta de Ahorros (s) saldo de más de $ Las existencias actuales de valor 40 Bond (s) de valor actual 41 Alquiler de bienes valor 42 Empresas de propiedad valor 43 Joyas valor estimado 44 De vehículos de recreo (s) de valor estimado 45 Barco (s) de valor estimado 46 Otros activos (especificar) (lines47-48) Totales Total de activos 0 PASIVOS 51 Alquiler de propiedad balance de préstamos 52 Empresas de propiedad balance de préstamos 53 De vehículos de recreo (s) balance de préstamos 54 Barco (s) de préstamo equilibrio 55 Total de la deuda de tarjeta de crédito 56 Otras Cuentas Médicas, la lista: 57 Otros pasivos, la lista el tipo y la cantidad (líneas 58-61) Totales Total Pasivo 0 3 of 4

5 Un círculo: 64 Es usted un solo padre? Sí / No Sí / No 65 Cuidar a un anciano padre, madre o hijo discapacitado en su casa? Sí / No Sí / No 66 Está en el proceso de declararse en quiebra? Sí / No Sí / No Se le negó la cobertura de Medicaid? Sí / No Otra información que desea considerarse como parte de esta aplicación: Una vez que haya completado esta solicitud, y regresó con toda la documentación solicitada, que podrá no tener en cuenta todos los proyectos de ley que pueden beneficiarse de St James Hospital de la Misericordia hasta que haya sido notificado de una decisión. Santiago se reserva el derecho de rescindir cualquier descuentos y / o negar su solicitud de atención de caridad, si se ha determinado que han proporcionado información falsa o documentos. Usted está obligado a notificar a Santiago de cualquier cambio de ingreso durante su período de elegibilidad. St James Mercy requiere volver a la verificación de sus ingresos por cualquier admisión hospitalaria. Por la presente, reconoce que la información anterior es verdadera y exacta al mejor de mi conocimiento. No tengo ingresos o bienes distintos a los previamente mencionados. He proporcionado St James Mercy Salud con todas las prestaciones de los seguros disponibles, y agotado todas las otras posibles fuentes de pago de mi cuidado. También soy consciente de que cualquier dinero pagado en las cuentas que tengan una atención médica de ajuste no será reembolsado a mí. Además, la concesión de St James Mercy Health autorización para verificar cualquier o toda la información dada, y También autorizar a un informe de crédito del consumidor si es necesario. Paciente / Garante # 1-Fecha Firma Cónyuge / Garante # 2 - Firma Firma Required Documentation: See attached list (Exhibit B) 4 of 4

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