TDAH y Trastornos afectivos. El problema con los trastornos bipolares

Transcripción

1 TDAH y Trastornos afectivos. El problema con los trastornos bipolares I Jornadas Andaluzas de la Asociación Española de Patología Dual Jose Manuel Goikolea Programa Trastorno Bipolar Hospital Clínic i Universitari Barcelona Centro de Investigacin Biomdica En Red de Salud Mental

2 La comorbilidad TDAH Tr Bipolar: es una entidad o es un artefacto? Cuál l es la prevalencia de la comorbilidad? Cuáles son las características de los pacientes comórbidos rbidos? Cómo realizar el diagnóstico: comórbido diferencial? Cómo se deben tratar estos pacientes?

3 Comorbilidad psiquiátrica en trastorno bipolar % 80 71% Pacientes (%) % 41% 59% 29% 20 0 Cualquier ansiedad Cualquier sustancia Dependencia del alcohol Dependencia de fármacos Conducta Conducta antisocial en adultos Kessler RC, et al. Psychol Med 1997; 27:

4 Comorbilidad en el Trastorno Bipolar Prevalencia media (%) Cualquier BP BP-I BP-II BP subumbral 1 trastorno 2 trastornos ³ 3 trastornos Número de trastornos comórbidos BP: trastorno bipolar; BP-I: trastorno bipolar I; BP-II: trastorno bipolar II Merikangas KR, et al. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:

5 NCS-R Prevalencia de TDAH Prevalencia de otros trastornos Trastorno Depresivo Mayor En personas con otros trastornos En personas sin otros trastornos En personas con TDAH En personas sin TDAH % % % % Odds Ratio 9,4 3,7 18,6 7,8 2,7 Distimia 22,6 3,7 12,8 1,9 7,5 Trastorno Bipolar Cualquier Trastorno afectivo 21,2 3,5 19,4 3,1 7,4 13,1 2,9 38,3 11,1 5,0 Kessler et al, Am J Psy 2006

6 Comorbilidad en muestras clínicas Pacientes con T Bipolar Pacientes con TDAH Prevalencia TDAH N Prevalenci a TB N Nierenberg et al, ,5% 919 Wilens et al, ,1% 51 Tamam et al, 2006 (BPI) 15,9% 45 McGough et al, ,1% 79 Faraone et al, % 127

7 Estudio piloto: Clínic Vall d Hebrond Sin TDAH TDAH infantil TDAH adulto Total BP I 21 9 (27,2%) BP II 14 6 (24%) Total (25,8%) 3 (5,2%) 5 (20%) 8 (13,7%)

8 STEP-BD: Comorbilidad con TDAH en 1000 pacientes con TB 9,5% diagnóstico de TDAH (87/919) a lo largo de la vida 5,9% (54/919) (62,1%) criterios para TDAH actual Los pacientes con TDAH comórbido tenían mayor probabilidad de: Ser varones (64,4% vs 35,6%) Tener diagnóstico de TBI (82,8% vs 67,8%) Debut del trastorno afectivo más m s precoz (13,9 años a vs 18 años) a Encontrarse en depresión n (27.9% vs. 24.6%) No estar recuperados o en recuperación n (34.8% vs. 51.7%) Un funcionamiento más m s bajo (GAF) más m s bajos (57.5 vs. 61.5) Un curso de enfermedad más m s grave Menos tiempo eutímicos los 2 años a previos > probabilidad de >20 episodios maníacos acos o depresivos > frecuencia de intentos de suicidio > frecuencia de historia de violencia y de problemas legales Nierenberg, Biol Psy 2005

9 STEP-BD: Comorbilidad con TDAH en 1000 pacientes con TB Nierenberg, Biol Psy 2005

10 CASO Mujer de 35 años a con diagnóstico antiguo de TLP y más s reciente de Tr Bipolar II Tratada con lamotrigina y fluoxetina con mejoría a parcial En exploración n inicial se constata hiperactividad y déficit atencional sin clara expansividad del humor Confirma Dx Comórbido rbido: : T Bp II + TDAH combinado Trto: Atomoxetina, Quetiapina,, y Lamotrigina + Psicoterapia

11 Superposición n de criterios diagnósticos DSM-IV Habla permanente Se distrae con facilidad Dificultad en mantener la atención Comete errores en tareas por inatención Se mueve constantemente Dificultad para mantenerse sentado Inquietud subjetiva interior Dificultad para estar tan tranquilo como los demás Sensación n de motor interno Interrumpe las conversaciones Responde antes de acabar la pregunta Dificultad para esperar su turno Más s hablador de lo habitual Distraibilidad Incremento de la actividad o inquietud/agitación psicomotora Desinhibición n social

12 Superposición diagnóstica entre la Manía y el TDAH Manía DSM-IV Humor elevado, expansivo Irritabilidad Autoestima elevada / grandiosidad Reducción de las necesidades de sueño Más hablador / incremento de la presión del habla Taquipsiquia o fuga de ideas Hiperactividad Actividades placenteras con alto riesgo de consecuencias negativas Distraibilidad TDAH No Frecuentemente asociada No Puede estar presente Criterio DSM-IV No Criterio DSM-IV Frecuentemente asociada Criterio DSM-IV

13 Niños BP (n=93) vs TDAH (n=81) Energía Distraíble 0 Presión del habla Irritable Juicio Reducción del sueño Taquipsiquia Grandioso Elevado Geller et al., 2002

14 Comorbilidad TDAH Bipolar en niños y adolescentes Tr Bipolar en infancia TDAH en 90% (Borchardt and Bernstein 1995; Geller et al 2000; Wozniak et al 1995a, 1995b). Tr Bipolar (manía) a) en adolescencia TDAH en 60% (West( et al, 1995, Faraone et al 1997b). Incremento de riesgo para el trastorno bipolar de 10 veces, en comparación n con controles sin TDAH. El 17% de 75 niños con TDAH seguidos hasta la edad adulta fue diagnosticado de trastorno bipolar (Carlson et al 2000).

15 El Tr Bipolar de inicio precoz también n es Tr Bipolar Geller et al, Arch Gen Psy 2006

16 Hijos de pacientes con TB Hirschfeld-Becker et al, Psy Research 2005

17 Síntomas afectivos en el TDAH CAARS (Conner( Conner s Adult ADHD rating Scale) 66 items 6. Me desanimo 15. No tengo confianza en mím mismo 47. Tengo cambios de humor impredecibles 61. Soy irritable

18 Dificultades diagnósticas En adultos los síntomas s ntomas de hiperactividad suelen ser menos prominentes que en los niños. 1 El diagnóstico de TDAH en bipolares adultos debe realizarse en eutimia,, para evitar que los síntomas asociados a los cambios tímicos se superpongan con los del TDAH. 1. Biederman 2000; Fisher 1997; Hill and Schoener 1996

19 CASO Varón n de 48 años a remitido para valoración n de ciclotimia vs tr bipolar II Temperamento hipertímico de base, que en los últimos 5 años, a en el contexto de estresores ambientales continuados presenta sintomatología a depresiva con irritabilidad. Tratado con escitalopram y topiramato sin mejoría clínica (reducción n peso) Recientemente se sustituye topiramato por valproato sódico 1000 mg/d /día a con empeoramiento clínico y quejas cognitivas

20 CASO Sintomatología a depresiva que se inicia como trastorno adaptativo, que se cronifica con fluctuaciones, y que cumple criterios de depresión n mayor No manías. as. No claras hipomanías as (posible hipertimia) Hijo, TDAH tratado con mph Probable TDAH en infancia. Persisten síntomas s en adulto aunque con buen funcionamiento Dx : TDAH adulto Trto: : MPH 72 mg/d /día a + Psicoterapia cognitivo conductual con evolución n favorable

21 CASO Mujer de 36 años, a de origen alemán Ant familiares de Tr Bipolar con buena respuesta al litio Personalidad de base inestable, impulsiva, baja tolerancia a la frustración Presenta a los 35 años, a una Psicosis Reactiva Breve (hospitalización) Acude a consulta para valoración n de Tr Bipolar. Eutímica mica.. No toma tratamiento Al cabo de un año a o episodio depresivo, ingresa en Alemania, diagnóstico de TDAH y episodio depresivo. Tratamiento con atomoxetina y gabapentina con franca mejoría. A los 6 meses, episodio psicótico (previamente posibles síntomas s de depresión n mixta), que no remite con olanzapina hasta la suspensión n de atomoxetina.. Se añade a ade litio Eutímica y sin síntomas s de TDAH desde hace >1 año a o en monoterapia con litio

22 CASO Varón n de 40 años, a con historia de dependencia a alcohol y cocaína (esta en remisión) y abuso de cannabis Diagnosticado de TDAH, tratado con mph con mala tolerabilidad, y posteriormente con atomoxetina con respuesta parcial Hermano con Tr Bipolar I Presenta episodio maníaco aco franco sin síntomas s psicóticos de 3-43 meses de evolución Tratado con litio y olanzapina,, viraje depresivo que se resuelve en 4 meses Dx Actual: TDAH combinado + Tr Bipolar, ep.. Maníaco aco único Tratamiento: Carbonato de litio + Atomoxetina Evolución n irregular. Recuperación n clínica, no recuperación funcional

23 Alteraciones volumétricas añadidas a adidas en pacientes comórbidos Biederman et al, Psychol Med 2008

24 TDAH predice peor respuesta en manía En adolescentes que desarrollaron manía, a, la presencia de TDAH infantil predijo una peor respuesta al litio 1 o a otros estabilizantes 2 1. Strober at al, State et al, J Clin Psy 2004

25 Respuesta a farmacoterapia en manía a en adolescentes con TDAH Consoli et al, Can J Psychiatry 2007

26 Tratamiento: 1º 1 la eutimia Estimulantes Metilfenidato Anfetaminas Atomoxetina Bupropion Antidepresivos tricíclicos clicos MANÍA? DESESTABILIZACIÓN?

27 Bupropion para el tratamiento del TDAH en adultos con Tr Bipolar Wilens et al, Biol Psy 2003

28 Valproato (1º) ) + Anfetaminas en Tr bipolar pediátrico + TDAH 1º: : Tratamiento de síntomas s maníacos acos con valproato (4 semanas) 2º: : Aleatorización n de los pacientes en remisión n a anfetaminas vs placebo (8 semanas) 3º: : Anfetaminas demostraron: Eficacia para TDAH Sin empeoramiento de síntomas s maníacos acos Scheffer et al, Am J Psy 2005

29 MPH también fue eficaz en niños con síntomas maníacos Galanter et al, 2003

30 Metilfenidato en adolescentes con TDAH + Tr Bipolar Findling, J Am Acad Child Adolesc Psy 2007

31 Atomoxetina en adolescentes con TDAH + Depresión n mayor Bang et al, J Child Adolesc Psychoph 2007

32 Atomoxetina en niños con TB + TDAH Serie retrospectiva de 7 casos Todos (excepto 1) tratados con eutimizantes 6 mejoraron signicativamente del TDAH No se produjo ningún n viraje Hah et al, J Chil Adolesc Psychoph 2005

33 Modafinil en la Depresión n Bipolar Responders (>50% improvement IDS score) 50% 40% 30% 20% P= % 0% Modafinil Placebo Modafinil dose: mg/day Modafinil Placebo Frye et al., 2007

34 Validación n diagnóstica (Robins( Robins-Guze) Concepto diagnóstico Fenomenolo gía a (4 estudios) Curso de enfermedad (3 estudios) Heredabilidad (2 estudios) Marcadores biológicos (1 estudios) Respuesta al tratamiento (1 estudio) Comorbilidad Equívoca (1 estudio) Sí (3 estudios) Sí (3 estudios) Sí (1 estudio) Probable (1 estudio) Sí (1 estudio) Equívoca Subtipo TDAH No No Sí (1 estudio) No hay datos Equívoca Subtipo TB No No No No hay datos Equívoca Una nueva entidad No No No No hay datos Equívoca Wingo y Ghaemi, J Clin Psy 2007

35 Conclusiones Los datos apuntan a una comorbilidad real del T Bipolar y el TDAH La prevalencia de la comorbilidad oscila entre el 10-25% La comorbilidad implica una peor evolución n del trastorno bipolar y un posible fenotipo distintivo con edad de inicio más m s precoz El diagnóstico debe realizarse en eutimia El tratamiento debe buscar 1º 1 la estabilización tímica y después s el tratamiento del TDAH

36 Gracias por su atención!!! n!!!