Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales CASO CLINICO 1. María Pereiro Sánchez MIR III Hematología y hemoterapia.

Transcripción

1 Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales CASO CLINICO 1 María Pereiro Sánchez MIR III Hematología y hemoterapia.

2 Paciente de 60 años FA persistente Solicitan anticoagulación indefinida. NECESITAMOS MÁS DATOS

3 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Fumador 15 c/día HTA (controlada dieta hiposódica) DM tipo 2 (ADO) Arteriopatía periférica grado I/II FUNCIÓN RENAL: normal FUNCIÓN HEPÁTICA: normal ESTUDIO BÁSICO de COAGULACIÓN: normal No otros AP de interés

4 FA: VALVULAR O NO VALVULAR? Estenosis mitral Valvulopatía: prótesis valvulares o valvuloplastias NO VALVULAR

5 FACTORES DE RIESGO CHADS2 CHA2DS2VASc HAS-BLED Puntuación Puntuación Puntuación ICC HTA EDAD>65 años a >75 a DM Ictus o AIT previo Enfermedad vascular Sexo femenino ó 2 Función renal/hepática alterada Sangrado INR labil ó 2 Fármacos/alcohol - -

6 CHADS2: 2 CHA2DS2VASc: 3 HAS BLED: 2 2

7 Nuevos pacientes con FA no valvular en los que esté indicada la anticoagulación: En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes

8 Hipersensibilidad conocida a AVK AP de hemorragia intracraneal (HIC) Tto con AVK + episodios tromboembólicos arteriales graves (con INR bien controlado) Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC HAS BLED 3 + leucoaraiosis III/IV y/o microsangrados corticales múltiples Imposibilidad de acceso a control INR No control de INR (buen cumplimiento)

9 Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014 Se inicia sintrom, con: Duración indefinida Rango de INR : 2-3 con seguimiento hospitalario Se consigue control adecuado de INR 15 mg semanales Control por Atención Primaria

10 Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014 En los 4 meses siguientes Controles con INR en rango A los 6 meses Remiten a Hospitalaria Realización irregular de controles INR fuera de rango (En los 2 últimos meses) Hª clínica: Viajes frecuentes (trabajo), olvidos, mayor consumo de bebidas alcohólicas, otras transgresiones del tratamiento

11 INR Hemorragia Trombosis

12 1º: CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA 2º: AUTOCONTROL? NACOs?

13 PACIENTES CON IMPOSIBILIDAD DE ACCESO A CONTROL INR PACIENTES CON ALTO RIESGO TROMBÓTICO/HEMORRÁGICO (> nº de controles) INDICACIÓN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Demanda y/o aceptación por parte del paciente. Edad igual o superior a 18 años o menores con cuidador responsable Capacidad física y mental o cuidador responsable Tiempo de tratamiento superior a tres meses. Formación específica ( ) Conocimiento de su médico responsable Compromiso de incorporar los valores de las determinaciones y modificación de las dosis al sistema de información Compromiso de acudir a los controles periódicos con su médico responsable Compromiso de devolver el material facilitado en caso de que decida no continuar realizando autotratamiento

14 NACOs como una alternativa en pacientes que no pueden seguir la monitorización requerida del INR. La ventaja inicial de los NACOs es evitar los controles periódicos necesarios para los AVK.

15 VENTAJAS incumplimiento con pequeños grados de FALTA DE NECESIDAD DE CONTROL: DISMINUYE el buen CUMPLIMIENTO

16 Es improbable que un paciente NO cumplidor con otras medicaciones (AVK) lo sea con los NACO Corta vida de los NACOs Larga vida media de los AVK En estos casos, es preferible seguir con AVK

17 Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación Presencia de al menos una de las situaciones clínicas Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)

18 Hipersensibilidad conocida a AVK AP de hemorragia intracraneal (HIC) Tto con AVK + episodios tromboembólicos arteriales graves (con INR bien controlado) Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC HAS BLED 3 + leucoaraiosis III/IV y/o microsangrados corticales múltiples Imposibilidad de acceso a control INR No control de INR (buen cumplimiento)

19 Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación Presencia de al menos una de las situaciones clínicas Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)

20 Las mismas contraindicaciones absolutas/relativas y precauciones que cualquier fármaco antitrombótico Función renal (ACr) <30ml/min: dabigatrán <15ml/min: apixabán y rivaroxabán Insuficiencia hepática: apixabán y rivaroxabán Prótesis valvulares cardíacas Uso concomitante tto anticoagulante (HNF, HBPM, AVK, otros NACOs) Tto concomitante con determinados fármacos. Embarazo y lactancia No recomendados en alto riesgo de sangrado GI

21 Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación Presencia de al menos una de las situaciones clínicas Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)

22 SE DECIDE EL INICIO DE NACOs

23 Cómo seleccionar el NACO? Sólo indicación de Dabigatrán en FA no valvular en ese momento Se alega: (informe de homologación) Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

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25 Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014 D ins

26 Dabigatrán Contraindicado en ACr < 30ml/min

27 Ribaroxabán

28 Apixabán

29 Se insiste en el cambio de hábitos de vida, en la medida de lo posible y que su trabajo le permita Se insiste en la adherencia al mismo Se le dan instrucciones orales y escritas sobre el fármaco.

30 Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014 Efectuar INR: INR 2: suspender AVK e inicio Dabigatrán INR 2-3: suspender AVK y esperar 24-48h para inicio Dabigatrán INR >3: se recomienda suspender AVK y hacer nuevo INR a las 24-48h. Inicio Dabigatrán cuando INR <2.

31 No datos objetivos para efectuar recomendaciones claras. Monitorización puede ser de ayuda para: detectar fallos en la adherencia toma de decisiones ante complicaciones planificar intervenciones quirúrgicas determinar efectos adversos: hepatotoxidades, dispepsias o intolerancias determinar interacciones farmacológicas.

32 Seguimiento de pacientes: al mes de iniciado el tratamiento, a los 3 meses, cada 6-12 meses La AEMPS recomienda valorar la función renal: al inicio del tratamiento al menos 1 vez al año en pacientes con IR o >75 anos en todas aquellas situaciones clínicas en las que se sospeche que la función renal pueda disminuir o deteriorarse.

33 Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014 In vitro: alarga TTPA y TT aunque no linealidad alargamiento-efecto Tiempo de ecarina. Hemoclot (RECOMENDADA)

34 Acude a consulta programada Continua con olvidos frecuentes cuando viaja 5 olvidos este mes REPLANTEAR ANTICOAGULACIÓN

35 CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA AVK de nuevo? AVK? AUTOCONTROL? Continuamos NACOs?

36 DABIGATRÁN compromiso del paciente para toma del medicamento y acudir una vez al mes al servicio para controlar la adherencia al mismo e insistir en su importancia

37 Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales GRACIAS María Pereiro Sánchez MIR III Hematología y hemoterapia.