SOLICITUD DE APOYO A ORGANIZACIONES / APPLICATION FOR GRANT

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1 FORMATO 1 / FORM 1 Favor de responder clara y brevemente. / Please keep your answers short and clear. Razón Social y Otro Nombre con el que se le Conozca / Legal Organization Name & Other Name it s Known by Regimen Fiscal (A.C., Donataria) / Organization Type (501c3) R.F.C. / Tax I.D. or Employer I.D. Number Fecha de Constitución / Date of Legal Incorporation Página Web y Redes Sociales / Website & Social Media Domicilio Fiscal y Otros / Mailing and Physical Address for All Locations Teléfono Oficina / Office Telephone Contacto, Puesto y Datos (correo y celular) / Contact, Position & Information ( , cell phone) Presidente del Consejo Directivo e Información de Contacto / Chair or President of the Board & Contact information Problemática o Necesidad de Salud de Enfoque / Problem or health need of focus Sector de la Población que Atiende (en cifras) / Population group it targets (in numbers) Municipios Beneficiados / Benefitted Municipalities Programa que Necesita los Fondos / Program that Needs the Funding Monto Solicitado a LCCF / Amount Requested from LCCF Presupuesto Total Anual del Programa / Total Annual Budget for the Program

2 Prespuesto Total Annual de la Organización / Total Annual Budget for the Organization 1. ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES / NEEDS ASSESMENT: Describe el contexto del problema al que se enfrentan, quién se beneficia del programa y por qué es relevante, en no más de 5 oraciones. Apóyate de todos los datos que ayuden a describir el problema (favor de citar la fuente de todos los datos o no serán considerados como válidos). In no more than 5 sentences describe the context of the problem you are dealing with, who is being benefited by your program and why it is relevant. List all the data that helps describe the problem (please mention the source of all data or it will be disregarded).

3 2. OBJETIVOS / GOALS: Lista o tabla con los objetivos a corto (hasta 1 año), mediano (2 a 3 años) y largo plazo. Asegúrate de que sean S.M.A.R.T. (específicos, Medibles, Alcanzables, Realistas y con Tiempo). List or chart with short (upto 1 year), medium (2-3 years) and long term goals. Make sure they are S.M.A.R.T. (Specific, Measurable, Attainable, Realistic and Timely).

4 3. MONITOREO Y EVALUACIÓN / MONITORING AND EVALUATION: Describe los métodos o indicadores clave y tiempos que se utilizarán para medir los resultados, de acuerdo al logro de los objetivos antes descritos. Describe what methods or key performance indicators (K.P.I.) you will be using and in what time frames, in order to measure the results, based on the completion of the above-mentioned goals.

5 FORMATO 2 / FORM 2 1. RECURSOS / RESOURCES: Lista los recursos (económicos, humanos, tecnológicos, etc.) y apoyo necasarios para operar la organización en los siguientes 3 años. Usa la siguiente matriz como guía. List the resources (economic, human, technological, etc.) and support needed during the next 3 years in order to run your organization. Use the following worksheet as an example. AMIGOS DE LOS NIÑOS DE CABO SAN LUCAS, A.C Niños Beneficiados / Children Benefitted En/In USD Operación de Programas / Program Operations Servicios Médicos / Medical Services Quimioterapia / Quimotherapy Clínica Cardiológica / Cardio Clinic Clínica de Estravismo / Stravismus Clinic Clínica Dental / Dental Clinic Clínica de Audición / Audio Clinic Casos Especiales / Special Cases Materiales Médicos / Medical Supplies Transporte de Pacientes / Patient Transportation Coordinadora de Programas / Program Coordinator Otros / Other Total Operación / Operating Gastos Administrativos / Administrative Expenses Nómina / Payroll Servicios de Oficina / Office Utilities Papelería Oficina / Office Supplies Contabilidad / Accounting Desarrollo / Development Recaudación / Fundraising Capacitación / Training Otros / Other Total Administrativo / Administrative Total Costs

6 2. EQUIPO, ALIANZAS Y COLABORACIÓN / TEAM, ALLIANCES & COLLABORATION: a) Quién desarrollará, coordinará e implementará el programa? Quiénes son los principales colaboradores? Qué experiencia tienen y qué habilidades aportan al programa? Favor de proporcionar el organigrama de la organización con funciones y la estructura de gobierno, así como la curricula del personal un perfil breve de cada miembro del Consejo Directivo. Who will develop, coordinate and implement the program? Who are the main collaborators of the program? What experience do they have and what skills do they bring into it? Provide organizational chart with staff functions and governance structure. Please include Resumés for staff members and a brief profile for board members.

7 b) Describe qué otras organizaciones o grupos contribuyen al programa y qué papel juegan en el mismo para que sea exitoso. Describe which other groups or organizations contribute to the program and what role they play in the program s success.

8 3. COMUNICACIÓN / COMMUNICATION: Qué medios o estrategias usas o usarás para comunicar y compartir el programa con actores clave, donadores y el público en general? Which means and strategies do you or will you use to communicate and share the program with key players, donors and public in general?

9 REQUISITOS DEL PAQUETE / PACKAGE CHECKLIST: PASO 1 / STEP 1: Llenar Solicitud y adjuntar / Fill out Application and attach: 1. Curriccula de los miembros del equipo y perfil de los miembros del Consejo / Resumés of all team members and profile of Board members 2. Resumen de la historia de la organización / Summary of the history of the organization 3. Información financiera de los últimos 3 años / Financials for the past 3 years 4. Documentación oficial / Corporate documents: a. Legal: Acta Constitutiva / Articles of Incorporation b. Fiscal: RFC / EIN & Autorización como Donataria / Tax-exemption status (501c3) PASO 2 / STEP 2: Elaborar presupuesto anual detallado con flujo mensual de ingresos y egresos para el periodo del apoyo (en dólares, ejemplo disponible) / Prepare detailed projected cash flow for the grant period with monthly totals (in US Dollars, example available) PASO 3 (una vez que se aprobó el apoyo) / STEP 3 (once the grant has been approved): Trabajar en / Work on: a. Misión, Visión, Valores / Mission, Vision and Values b. Objetivos / Goals c. Marco lógico / Logical framework d. Indicadores para evaluación / Evaluation indicators e. Plan de trabajo / Work plan

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