Dr. Pablo Zurita Dr. Juan C. Olivo

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1 Dr. Pablo Zurita Dr. Juan C. Olivo HGS MAP

2 OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA TRATAMIENTO

3

4

5 OBJETIVO DEL TTO OSTEOPOROTICO

6 MPM T-score <= -2,5 ó Fracturas por fragilidad (cadera o vertebral) 1A A QUIÉN TRATAR? MPM ALTO RIESGO 2B T-score entre -1,0 y -2,5 FRAX > 5-6% FRACTURA TOTAL

7 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

8 MEDIDAS PARA REDUCIR LA PERDIDA DE MASA OSEA

9

10

11

12

13 30 MINUTOS 3 VECES SEMANA

14

15 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

16 NqIOnh0

17 FARMACOS EN OSTEOPOROSIS ANTIRESORTIVOS BIFOSFONATOS SERM CALCITONINA CALCIO Y VIT D ANTICUERPOS MONOCLONALES THS OSTEOFORMADORES PTH FLUOR OSTEOBLASTOS AUMENTO REMOD. OSEO AUM. MASA Y RESIST. OSEA OSTEOCLASTOS INH RESORCION OSEA DISM ACTIV. DEL REMOD. OSEO AUMENTA DMO PRESERVA MICROARQ.OSEA ACCION DUAL RANELATO DE ESTRONCIO

18 TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Fármaco OPM O. GLUCO O. HOMBRE Estrógenos Calcitonina Etidronato Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendrónico Raloxifeno Teriparatida Estroncio

19

20 BIFOSFONATOS Absorción oral < 1%: cuándo Ca-VitD Esofagitis EV Sx resfrio hipocalcemia Prevención ALENDRONATO tto Diaria RISEDRONATO vs semanal IBANDRONATO (FLEX) ZOLENDRONICO Tiempo 5 ó 10 DOSIFICACION VIA ADMINISTRACION ACCION

21 BIFOSFONATOS EFECTOS SECUNDARIOS FRECUENTES ABDOMINALGIA DISPEPSIA CEFALEA ESTREÑIMIENTO DIARREA FLATULENCIA ULCERA ESOFÁGICA DISFAGIA MIALGIA POCO FRECUENTES GASTRITIS ESOFAGITIS EROSIONES ESOFAGICAS MELENAS RAROS HIPOCALCEMIA SINTOMATICA UVEITIS ESTENOSIS ESOFAGICA OSTEONECROSIS MAXILAR

22

23 SERM moduladores selectivos de los receptores estrogénicos RALOXIFENO BRADOXIFENO TAMOXIFENO 2º Linea Prevención tto Disminuyen pérdida DMO Reduce Rx Fx vertebrales NE 1ª; GR A + Disminuye incidencia Ca Mama No hiperplasia endometrial Disminuye el CT y LDL - No reduce Rx Fx no vertebrales Incrementa tromboembolismo

24 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA 1ª Tp LINEA + Rx Ca Mama, ACV, tromboembolismo, Cardiopatia Isquémica Indicación: Premenopausia + sd climatérico e intolerancia otras drogas. (NE1c; GR B) Cadera y vertebral

25 DENOSUMAB RANKL, miembro TNF: esencial para la fx resortiva de los osteoclastos, inhibida por osteoprotegerin (osteoblasto). DENOSUMAB es un Ac monoclonal contra RANKL. + BMD - RX FX VERT, NO VERT, CADERA TTO OPM ALTO RIESGO DE FX 60 mg/6 meses SC

26 CALCITONINA PREVENTIVA y 2º LINEA NASAL 200UI POBRE EFECTO DMO Y Rx Fx Comparado a Bif y PTH INDICACION Fx Vertebrales recientes sintomáticas NE 1c GR B

27 CALCITRIOL VARIADOS RESULTADOS EN OPM MEJOR EN GCO Y OST. POST TRANSPLANTE Dieta baja Ca: monitorizar: hipercalcemia, hipercalciuria e IRenal.

28 VIT K REQUERIDA PARA LA CARBOXILACIÓN DE LA OSTEOCALCINA, QUE SE FIJA A LA HIDROXIAPATITA. JAPON MUJERES JAPO DIETA DIFERNTE - FX HIP Y NO VERTEB CAUCASICOS: NO CAMBIOS BMD NO RECOMENDADA

29 PTH 1º LINEA OPM alto riesgo Fx (NE 1B; GR A) Teriparatida ó PTH microgr/d sc No mayor 24 meses. PTH microgr/d sc Efecto deletéreo óseo Adm intermitente: + estim formacion/- resortivo. No Cadera Hipercalcemia e hipercalciuria

30 RANELATO DE ESTRONCIO Estroncio inhibe resorción y favorec la formación. Tto a 5 años vs 3 y 2 años - rx fx vert y < no vert Diarrea *** Sd hipersensibilidad DRESS: drug reaction/eosinof/sist. Sd.

31 TERAPIA COMBINADA ESTROGENOS/BIFOSFONATO: A-R Inh resorción por difs vias. Efecto Ligeramente superior que sólos. PTH/Alendronato No mejores resultados. NO RECOMENDADA

32 TERAPIA SECUENCIAL ANABOLICO 24 MESES ANTIRESORTIVO

33 EXAMENES PRE TTO ANALITICA PTH Vit D TSH Calciuria 24 horas Aclaramiento Cr (falla renal?) Hemograma Bioquímico: nefrológico, Hepático, lipídico, Oseo RADIOGRAFIA COLUMNA DORSOLUMBAR LATERAL

34 QUE FARMACO UTILIZAR?

35 FARMACO IDONEO Eficacia Contraindicaciones Cumplimiento Efectos Adversos Eficiencia

36 BIFOSFONATOS 1ª LINEA GR2B VIA ORAL VIA EV INTOLERANCIA ORAL ZOLENDRONICO - DENOSUMAB IR ALENDRONATO RISEDRONATO GR2B RALOXIFENO 2ª LINEA INTOLERANCIA ó NO INDICACION BIFOSFONATO OP SIN FRACTURA PTH OP. SEVERA + FRACTURA NEO FX INTOLERANCIA BIFOSFONATO SWITCHING

37 MONITOREO

38 Monitoreo del TTO SWITCHING TIEMPO Nuevas Fracturas Control de cambios DMO (LSC)

39 PROTOCOLOS MONITOREO ICSC: cadera y vertebral 2 años y si esta > o estable >>>>> poco monitoreo post AACE: HIP Y SPINE C/ 1-2 AÑOS hasta estable, luego c/2 años NAMS: HIP C/ 2 años SER: DXA c/2-3 años NE 5 GR D SACYL: c/ 2 años Marcadores de Remodelado óseo: Sólo Tp antiresortiva. No con PTH OTRAS: no seguimiento pq la falla de tto es muy baja. (pacientes en áreas remotas)

40 MONITOREO CON DXA AL AÑO DE INICIO TTO ALTO RX FX GC ALTAS DOSIS TRANSPLANTADOS c/ 6-12 MESES LUEGO ANUAL ó BIANUAL

41 RESPUESTA AL TTO DMO ELEVADA ó ESTABLE DMO DISMINUIDA Pobre Adherencia Tto Mala Absorción GI Ingesta inadecuada de Ca-VitD Otra enfermedades

42 DMO DISMINUIDA Paciente sano Ingesta adecuada de fármacos y suplementos Ca y Vit D FALLA DEL FARMACO SWITCHING FALLA DXA REPETIR EN UN AÑO

43 RESPUESTA TERAPEUTICA INADECUADA Nueva Fractura Descenso DMO > 2% LSC

44

45 TTO MONITOREO - EVALUACION SIMILAR OPM Bifosfonato ó PTH

46 OSTEOPOROSIS

47 DXA ESCALA Z Z < % SECUNDARIAS GC Cushing Gestación - Osteog Imp Def estrog Anorexia Sd Malb Intestinal DISMINUCION DMO SIN FX SEGUIMIENTO Fx ó Fact asociados (GC o hipogonadismo) BF estrog calcitonina ó PTH Trp

48

49 50% osteoporosis secundarias. (25% del total) prednisona > 5mg/d x 3 meses. Prevención TRATAMIENTO Antecedente fractura fragilidad > 65años SIN FRACTURA < 65 años BF Y Trp Minima dosis y tiempo Alcohol - tabaco Dieta prevencióncaidas Ca + vitd DXA = T <-1,5 Alto Rx Fx inicio Trp y luego Bf

50 CRITERIOS DE DERIVACION A REUMATOLOGIA DMO T-SCORE < -3 Premenopausica sin posibilidad de dx diferencial Fx con DMO normal ó límite Sospecha OP secundaria Candidatos a Tp combinada Intolerancia a tto habitual Falta de rpta al tto. Fracturas durante el tto Osteoporis masculina Inposibilidad de DXA para dx Fx vertebral osteoporítca sintomática

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