Secuelas endocrinas en el tratamiento de una Leucemia Linfoblástica Aguda

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1 Secuelas endocrinas en el tratamiento de una Leucemia Linfoblástica Aguda Elizabeth Blarduni Cardón Hospital de Zumárraga Provincia de Guipúzcoa

2 Motivo de consulta: Caso clínico Varón 5 años 3/12 remitido por el Servicio de Oncología para valoración de crecimiento.(talla por debajo de P3) Antecedentes Familiares: Talla madre:151,7 cm Menarquia 14 años Talla padre: 155 cm Hermana: 14 años Talla: 150cm Menarquia: 12 años Talla diana: 159,8cm Antecedentes Personales: E y P: normales.cefálica PN: 3500gr PNN normal Alimentación: LM 7m Beikost 7m Dieta exenta de gluten por enfermedad celíaca desde el año de edad. DSM normal Vacunación y curva pondoestatural correcta antes de LLA

3 Historia Oncológica: Diagnostico de LLA-L1 EARLY PRE B de ALTO RIESGO a los 15 meses; con Quimioterapia según Protocolo Nacional LLA-89. Radioterapia Craneoespinal Profiláctica (15Gy) A los 2 años del diagnostico recaída medular (B:infiltración blástica 8,6%) y testicular (B: infiltración blástica masiva). Recibe quimioterapia según Protocolo y radioterapia testicular bilateral (24Gy) Durante estos años varios problemas de alimentación (SNG) A los 4 años Trasplante autólogo de Médula Osea. Previa Radioterapia corporal total (7,5Gy) Dosis total: 46,5Gy Desde entonces en remisión y sin tratamiento. No datos clínicos de disfunción tiroidea. Neurología: en tto. Sabrilex por crisis convulsivas por microangiopatia calcificante.

4 Exploración Física Inicial: Peso: 15 Kg (P3) Talla: 97,9 cm (< P3 2.9 SDS) BEG.Piel sana. Normocoloración de piel y mucosas. ACP: normal ORL: normal Abdomen: no masas ni megalias. Genitales masculinos, testes 1 ml en bolsa escrotal. Pubarquia I Tanner.

5 Exploración complementaria: Hematimetría, bioquímica general y exámen de orina: NORMAL Reserva hipofisaria completa: Basal Pico TSH mcu/ml FSH mu/ml LH < mu/ml Cortisol mcg/dl GH ng/ml IGF1: < 64 ng/ml IGFBP3: 1.6mcg/ml T4L: 6,9mcg/dl AAG-AAE-AAR: negativos Rx EO: 4 años y 9 meses Evolución: Inicialmente y con una prueba de secreción farmacológica normal se controla sólo clínicamente.

6 Evolución: Al año y medio de seguimiento se comprueba una VC=3,2cm/año. Se realiza Secreción nocturna de GH. Secreción nocturna de GH: 2 picos >10 ng/ml Secreción integrada de GH: 2.1ng/ml Rx de EO (julio9): 5 años y medio (retraso de 2 a) Diagnostico:Deficiencia Neurosecretora de GH Edad:7 6/12 años Talla: 107,8cm Tratamiento sustitutivo con GH 0.026mg/Kg/dia hasta la actualidad.

7 Evolución: A los 13 años 8/12 continúa prepúber, testes de 0,5/1ml. Testosterona: 12,5ng/dl T4L: 1,4ng/dl TSH: 1,18nU/ml LH: 4.7mU/ml FSH: 29.9mU/ ml Rx de EO: 12 años y medio. Osteoporosis Fallo gonadal 1º y 2º a Radioterapia testicular Tratamiento sustitutivo con Testosterona hasta la actualidad.

8

9 Evolución (última revisión): Actualmente a los 14 10/12 años: Talla: 155.7cm (P10) Peso: 41,5 Kg (P3 10) Presenta desarrollo peneano y aparición de pubarquia (Tanner III); el fallo testicular parece definitivo (Testes 1-2ml). Ultima Rx de EO: 13 años y medio. Osteoporosis. Control hormonal c/tto= FSH: <1.5 mu/ml LH: <1.5mU/ml Testosterona: 317 ng/ml TSH y T4L: normales Repetidos Anticuerpos trasglutaminasa: negativos.

10 Comentario Las leucemias son las neoplasias más frecuentes en la infancia. La supervivencia global en los últimos 5 años, a nivel nacional (Registro Nacional de Tumores Malignos) es de 71%. La tasa de supervivencia va en aumento ( 5% - década 70 80% década 90) Innumerables estudios colaborativos nacionales e internacionales se han ocupado de los efectos tardíos que aparecen en los niños como consecuencia de la terapia oncológica.

11 Comentario La velocidad de crecimiento disminuye durante la terapia de LLA, especialmente en el primer año. Los niños que no reciben RTC generalmente tienen una talla adulta normal. La deficiencia de GH ocurre generalmente en niños que han recibido 24Gy o cuando se suma 18Gy más dosis altas de metotrexato. Howard SC, Pui CH. Endocrine complications in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia Depart of Hematology-Oncology,University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN,USA.Blood Rev.2002 Dec;16(4):

12 Comentario La obesidad aparece frecuentemente durante la terapia y persiste una vez completada. La osteopenia se presenta de forma temprana durante la terapia de LLA. La insuficiencia suprarrenal debería sospecharse en los niños que reciben terapia glucocorticoidea. Howard SC, Pui CH. Endocrine complications in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia Depart of Hematology-Oncology,University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN,USA.Blood Rev.2002 Dec;16(4):

13 Comentario En terapia con glucocorticoides y L-asparaginase debería hacerse screening de hiperglucemia El SIADH es asociado generalmente con terapia con viscristina y podría agravarse si se suma antifungicos azoles. Los pacientes que han recibido 18-24Gy de RTC pueden tener deficiencias clínicas o subclínicas de hormonas tiroideas Howard SC, Pui CH. Endocrine complications in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia Depart of Hematology-Oncology,University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN,USA.Blood Rev.2002 Dec;16(4):

14 Comentario El radioterapia y la quimioterapia afectan a las gónadas ( Edad- Sexo) Los agentes alquilantes son los de mayor toxicidad gonadal. La radioterapia (Abdominal,RCT,directa): -Oligoazospermia -Disfunción hormonal <10Gy = daño germinal transitorio 12-15Gy= daño germinal permanente > 24 Gy = atrofia germinal irreversible

15 Comentario La introducción de nuevos y modernos sistemas de aplicación de la radioterapia contribuirán a disminuir las dosis aplicadas a estructuras normales muy vulnerables. Los conocimientos sobre las vías moleculares que intervienen en la lesión por radiación y su reparación permiten identificar intensificadores y protectores que pueden mejorar la eficacia de la radiación. El uso combinado de estos adelantos permitirán disminuir las secuelas a largo plazo en los niños con cáncer. Department of Radiation Oncology,Alta Bates Hospital,2001 Berkely

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