Acta Ortopédica Mexicana 2007; 21(2): Mar.-Abr: Artículo original

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1 medigraphi Artemisa en línea Ata Ortopédia Mexiana 2007; 21(2): Mar.-Abr: Artíulo original Correlaión radiológia entre el índie ortiodiafisario y la densidad mineral ósea en el diagnóstio de la osteoporosis Viente Lozada Balderrama,* Osvaldo Zeferino Alberto Infante,** Jesús Gabriel Silva Esobedo,*** Antonio Velaso Leija**** Hospital Central Militar RESUMEN. Objetivo. Conoer si existe relaión radiológia entre los índies ortiodiafisario de Lizaur Utrilla (ICD) y el ortiodiafisario femoral de Gómez Garía (ICDF) on la densidad mineral ósea (DMO) entral de olumna y adera para el diagnóstio de osteoporosis, on el propósito de optimizar mejor la radiografía simple de adera durante la valoraión de la alidad ósea. Material y métodos. Se realizó un estudio de ampo, transversal, omparativo, desriptivo y observaional, en donde se estudió una muestra representativa de 90 paientes femeninas dividas en tres grupos equitativos: grupo 1: 30 paientes sanas (ontroles) de 20 a 40 años de edad; grupo 2: 30 paientes postmenopáusias y grupo 3: 30 paientes on el diagnóstio de fratura de adera, mismas que fueron sometidas a estudios de radiografía simple de adera, inluyendo el fémur proximal, así omo DMO entral, para después obtener los itados índies antes menionados. Resultados. Para efetos de este estudio se deidió implementar un nuevo índie sobre la base del troánter menor, al ual se le asignó el nombre de índie ortio metafisario (ICM), arrojándose los siguientes resultados: la antidad del mineral óseo es mayor SUMMARY. Objetive. To know if radiologial relationship exists among the index ortiodiaphyseal of Lizaur Utrilla (ICD) and the ortiofemoral diaphyseal of Gómez Garía (ICDF) with the density bony (DMO) mineral olumn power station and hip for the diagnosis of osteoporosis; with the purpose of optimizing the simple X-ray of hip well during the valuation of the bony quality. Material and method. One arries out a study of field, traverse, omparative, desriptive and observational, where you study a representative sample of 90 feminine patients divides in three equal groups: group 1: 30 healthy (ontrol) patients from 20 to 40 years of age; group 2: patient postmenopausal and group 3: 30 patients with the diagnose of hip frature; same that were subjeted to studies of simple X-ray of hip inluding the femur proximal as well as entral DMO, stops later to obtain those mentioned indexes before mentioned. Results. For effets of this study deided to implement a new index on the base of the smallest troanter, to whih is assigned the name of index ortiometaphyseal (ICM); hurtling the following results: the quantity of the bony mineral is bigger in the olumn (mediates: ± g/m 2 ) that in the hip (media- * Teniente de Sanidad, Li. en Enfermería y Te. Radiólogo; Dpto. de Radiología e Imagen, Hospital Central Militar, Estudiante de Maestría en Cienias en el IPN. ** Capitán 2º de Sanidad y Ténio Radiólogo; Enfermería Militar, Pinotepa Naional Oaxaa. *** Teniente Químio Biólogo, M en C., Investigador del Laboratorio Multidisiplinario de Esuela Militar de Graduados de Sanidad. **** Teniente Coronel Médio Cirujano, Jefe de la Seión de Ortopedia del Hospital Central Militar y asesor prinipal de este estudio de investigaión. Direión para orrespondenia: Teniente Coronel Médio Cirujano Antonio Velaso Leija. Jefe de la Seión de Ortopedia del Hospital Central Militar, Blvd. Manuel Ávila Camaho esq. Ejérito Naional, Lomas de Sotelo, C.P , Méxio, D.F., Tel.: Ext. 1859, y 77

2 Viente Lozada Balderrama y ols. en la olumna (media: ± g/m 2 ) que en la adera (media: ± g/m 2 ); existe diferenia signifiativa (p < 0.001) entre ada uno de los índies; el índie que mayor orrelaión tuvo on la DMO fue el ICM on 75.5% (68 asos), seguido por el ICD on 60% (54 asos) y por último el ICDF 38% (35 asos). Conlusiones. Existe relaión radiológia de 75.5% entre el IMC y la DMO entral de olumna y adera para el diagnóstio de osteoporosis. Palabras lave: osteoporosis, radiología, ténia, diagnóstio, fémur. tes: 0,852 ± g/m 2 ); signifiant (p < 0.001) differene exists among eah one of the indexes; SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C the index that bigger (35 ases) orrelation had with DMO was ICM with 75.5%, (68 ases) ontinued ODAROBALE by ICD with FDP 60% and (54 ases) for I finish :ROP ICDF 38%. Conlusions. Radiologial relationship ED AS, of CIDEMIHPARG 75.5% exists between IMC and entral VC DMO of olumn and hip for the diagnosis of osteoporosis. ARAP ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM Key words: osteoporosis, radiology, tehnique, diagnosis, femur Introduión El hueso es un tejido de alta omplejidad que provee una estrutura interna de soporte en todos los vertebrados y partiipa, entre otras funiones, en la homeostasis del alio. 1 La osteoporosis es un problema sanitario de primera magnitud, 2 que ha sido definida omo una enfermedad araterizada por una masa ósea disminuida y deterioro de su estrutura que tiene omo onseuenia una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fraturas, es la enfermedad metabólia ósea más freuente La osteoporosis afeta a 1 de ada 3 mujeres postmenopáusias y a la mayoría de los anianos en Estados Unidos, Europa y Japón. Los estudios muestran una prevalenia de osteoporosis de 16 a 30% en mujeres blanas auásias mayores de 50 años, dependiendo del número de regiones estudiadas (16.5% de olumna lumbar, 16.2% de adera, 17.4% de muñea y 30%, onsiderando ualquiera de estas regiones), reportándose una prevalenia de osteoporosis de 16% y osteopenia de 36% en mexio-amerianas. 11 En un estudio multiéntrio en nuestro país realizado en mujeres sanas (sin fatores de riesgo) mayores de 50 años se reporta una prevalenia de 16% de osteoporosis y de 56.6% de osteopenia en olumna y/o adera. 3,12 Al disminuir la densidad ósea, aumenta el riesgo de fraturas, prinipalmente de vértebras, muñea y adera, on traumatismo mínimo o ausenia de éste, lo ual origina dolor, deformidad ósea, limitaión funional y hasta la muerte. 11 La fratura de adera es la ompliaión más grave de la osteoporosis y en los países industrializados se ha onstituido omo un problema de salud públia debido a su elevada morbimortalidad en la terera edad. Se ha estimado que en Méxio para el año 2010 existirán 6.6 millones de anianos, ifra que asenderá a 28 millones para el año 2050 en base a las estimaiones del Consejo Naional de Poblaión (CONAPO). 13 Los prinipales fatores de riesgo de la osteoporosis son la menopausia preoz, sobre todo si es quirúrgia, la inatividad físia, el bajo peso orporal, lo ual predispone baja masa ósea; el tabaquismo, el tratamiento prolongado on ortioides a dosis superiores a 7.5 mg/día de prednisona (esteroide que ha demostrado disminuir la masa ósea) y diversas enfermedades rónias La ténia ideal para la mediión de la masa ósea debe ser onfiable, rápida y eonómia y tener una muy baja exposiión a la radiaión. Debe tener altos niveles de preisión para que los efetos del tratamiento puedan ser monitorizados, 15 por lo que la densitometría ósea se onsidera atualmente el patrón de oro a la hora de evaluar el estado del esqueleto. La ténia más extendida es la absoriometría de doble energía de rayos X, DXA, es una ténia preisa, fiable y se ha demostrado que es apaz de predeir fraturas. 1-9,13-15 La densitometría puede ser realizada, dependiendo de la ténia, en diferentes zonas, omo el esqueleto apendiular o perifério (radio o aláneo), el esqueleto axial (olumna o adera) y el esqueleto total o uerpo entero. 1-9,11-16 Los valores de densidad mineral ósea se expresan en g/m 2, en base a los uales se obtienen dos oefiientes de utilidad para el diagnóstio: El T-sore y el Z-sore. El primero de éstos, ompara los resultados obtenidos en el paiente, on la masa ósea ideal en relaión a su edad, sexo, peso y talla; mientras que el Z-sore ompara los valores obtenidos en el paiente on los de una poblaión de referenia. 1-6,8,15,16 En base al T-sore, la Organizaión Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto uatro ategorías diagnóstias: 1. Masa ósea normal: Cuando el T-sore se enuentra entre valores que van desde +1 hasta 1 desviaión estándar (DS). 2. Osteopenia: Cuando el T-sore se enuentra entre valores que van desde 1 hasta 2.5 DS. 3. Osteoporosis: Cuando el T-sore es igual o se enuentra por debajo de 2.5 DS. 4. Osteoporosis severa: Adiionalmente, uando el valor del T-sore es igual o se enuentra por debajo de 2.5 DS 78

3 Correlaión radiológia entre el índie ortiodiafisario y la densidad mineral ósea en el diagnóstio de la osteoporosis y el paiente tiene el anteedente de haber sufrido una fratura. 17 Indiaiones de la densitometría mineral ósea Indiados por la Soiedad Internaional de Densitometría Clínia (ISCD: International Soiety for Clinial Densitometry). 18 Mujeres de 65 años o mayores. Mujeres postmenopáusias de 65 años on fatores de riesgo. Hombres de 70 años o mayores. Adultos on fratura por fragilidad. Adultos on una enfermedad o ondiión asoiada on masa ósea baja o pérdida ósea. Adultos tomando mediamentos asoiados on baja masa ósea o pérdida ósea. Cualquiera onsiderado para una terapia farmaológia. Cualquiera tratado para monitoreo de efetos de tratamiento. Cualquiera que no reiba terapia y en quienes exista evidenia de pérdida ósea, lo ual llevaría al tratamiento. Por otro lado, diversos autores han utilizado la morfometría radiográfia para uantifiar la resorión ortial a través de la mediión de las dimensiones ortiales en una plaa radiográfia omún y así valorar la alidad ósea en radiografías; 1,19-27 tal es el aso del índie ortiodiafisario de Lizaur Utrilla (ICD) el ual suma el grosor de ambas ortiales y los divide entre el diámetro total diafisario, 2 m por abajo del troánter menor 19,22,23 (Figura 1) y el índie ortiodiafisario femoral de Gómez Garía (ICDF) que utiliza la misma razón aritmétia que el ICD, pero on la diferenia de realizar la mediión a nivel del límite distal de la región subtroantérea 20,21,24,26 (Figura 2). El resultado de la razón aritmétia tiene las siguientes onsideraiones: existe buena alidad ósea uando la relaión es por arriba de 0.39 y mala alidad ósea uando está por debajo de esta ifra ,26 Por todo lo anterior, el objetivo prinipal de esta investigaión fue demostrar si existe relaión radiológia entre los índies ortiodiafisarios de Lizzaur Utrilla y el índie ortiodiafisario femoral de Gómez Garía en radiografía simple junto on la densidad mineral ósea entral de olumna y adera para determinar el diagnóstio de osteoporosis; aunado al propósito de optimizar mejor la radiografía simple de adera durante la valoraión de la alidad ósea y así aprovehar sus grandes ventajas: aesibilidad para su realizaión, omodidad para el paiente, simple de realizar, reproduible y de bajo osto. 24 Material y métodos Estudio de ampo, transversal, omparativo, desriptivo y observaional, en donde se estudió una muestra representativa de 90 paientes femeninas divididas en tres grupos equitativos: grupo 1: 30 paientes sanas (ontroles) de 20 a 40 años de edad, las uales han alanzado su pio de masa ósea máximo; grupo 2: 30 paientes postmenopáusias y grupo 3: 30 paientes on el diagnóstio de fratura de adera oasionada por aída de nivel de sustentaión omo meanismo de lesión, exluyéndose a paientes menores de 20 años, así omo aquellas que presentaban fratura de adera oasionada por otros meanismos de lesión que no hayan sido la aída de nivel de sustentaión y por último se eliminaron a las paientes que durante la realizaión de la DMO presentaron algún artefato, omo es el aso de la instrumentaión de olumna y/o prótesis de adera. El total de la muestra fue sometido a estudios de DMO entral de olumna y adera 15,16 utilizando un equipo de densitometría ósea DEXA mara: GE, LU- NAR on software en Core 2002 (Figura 3) y radiografía simple de adera inluyendo el fémur proximal on la siguiente ténia radiográfia: formato de hasis-assete: 10 x 12 ; distania foo pelíula: 110 m, on Buky de mesa; posiión de paiente: iniialmente se oloó al paiente en deúbito supino on la extremidad pélvia no dominante en rotaión medial en 15 grados omo lo refiere el autor de referenia. 28 Una vez observadas las radiografías se deidió oloar la extremidad en rotaión neutra on el objetivo de visualizar mejor el troánter menor y por último los fatores de exposiión, es deir, el kilovoltaje (kv) y el miliamperaje (ma) utilizados a la hora de obtener la radiografía, fueron de auerdo a la omplexión físia de ada paiente; una vez adquirida la radiografía simple se proedió a obtener el ICD y el ICDF utilizando los métodos antes menionados 19,22-24,26 auxiliándose de una regla de 30 m, una esuadra de 20 m, un lápiz y una aluladora (Figura 4); una vez observada la tendenia de ada uno de los índies, se deidió implementar uno nuevo sobre la base del troánter menor (Figura 5) on el fin de onoer su omportamiento en relaión on los demás índies antes menionados. A éste se le nombró índie ortiometafisario (ICM), utilizando la misma razón aritmétia antes menionada. Cabe menionar que las paientes on fratura de adera (grupo 3) fueron trasladadas desde su área de ename hasta el Departamento de Radiología e Imagen; brindándoles los uidados neesarios resultantes de su padeimiento. El análisis estadístio de los resultados fue desriptivo, obteniéndose medidas de tendenia entral y de dispersión, así omo análisis de varianza unifatorial (ANOVA) y prueba de omparaión múltiple variada (prueba de Tukey), para lo ual se utilizó el software Sigma Stat y Mirosoft Offie Exel El equipo que partiipó en el presente trabajo estuvo ompuesto por un médio irujano ortopedista y 2 ténios radiólogos, mismos que estaban estandarizados para la evaluaión y mediión de los estudios radiológios. 79

4 Viente Lozada Balderrama y ols. SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM a b a + b = ICD a b a + b = ICDF Figura 1. Índie ortiodiafisario de Lizzaur Utrilla (ICD). Figura 2. Índie ortiodiafisario femoral de Gómez Garía (ICDF). L1 L2 L3 L4 Figura 3. Densitometría mineral ósea de olumna y adera. Resultados La edad promedio de la poblaión en estudio fue de 57.6 años on una D S de 21.9 (Gráfia 1), la prevalenia de osteoporosis fue de 41.1%, de osteopenia 25.5% y normal 33.3% (grupo ontrol). La media de edad y la antidad de mineral óseo en g/m 2 en ada grupo fue la siguiente: grupo uno: 31.2 años y ± g/m 2 en olumna así omo ± g/m 2 en adera; grupo dos: 63.6 años y ± g/m 2 en olumna, así omo ± g/m 2 en adera y grupo tres: 77.8 años y ± g/m 2 en olumna, así omo ± g/m 2 en adera (Figura 6). Existe una diferenia signifiativa (p = 0.001) entre ada uno de los índies (Gráfia 2 y Tabla 1); el ICDF tuvo una media de 0.52; el ICD 0.42 y el ICM 0.32; por lo que el índie que mayor orrelaión tuvo on la DMO fue el ICM on 75.5% (68 asos), seguido por el ICD on 60% (54 asos) y por último el ICDF on 38%, es deir, 35 asos (Figura 7 y Tabla 2). En relaión a la presenia de fatores de riesgo se observó que 56.6% de los grupos 2 y 3 presentaron por lo menos uno o dos fatores de riesgo, resaltando aquellos que tuvieron de tres a ino fatores (43.3%) ya que éstos disminuyeron signifiativamente su DMO tanto de olumna omo de adera, y por último el tipo de fratura que on mayor freuenia se presentó en el grupo 3 fue la pertroantérea, 80

5 Correlaión radiológia entre el índie ortiodiafisario y la densidad mineral ósea en el diagnóstio de la osteoporosis a b Figura 4. Imagen que muestra la forma en que se pueden medir ambas ortiales para la obtenión de los itados índies. Figura 5. Índie ortiometafisario (ICM), estableido sobre la base del troánter menor. on 20 asos (66.6%) y la que menos se presentó fue la subtroantérea on un solo aso (3.3%). Disusión Los resultados demuestran que la antidad de mineral óseo es mayor en la olumna (media: ± g/m 2 ) que en la adera (media: ± g/m 2 ), así mismo se observa que la densidad ósea disminuye on la edad (Gráfia 2), esto signifia que a mayor edad mayor probabilidad de fratura de adera o olumna, lo ual onuerda on la literatura reportada. 1,2,7,11,29 En relaión al sitio de mediión de los diferentes índies se observó que éstos aumentan su ifra en direión al sitio distal de la región subtroantérea; ejemplo de ello es el ICDF, el ual, debido a su loalizaión anatómia presentó ifras por arriba de 0.39 en la mayoría de la poblaión en estudio (media: 0.52), por lo que solamente orrelaionó on 35 asos de los 90 paientes (38%) (Tabla 2 y Figura 7), lo ual infiere que este método no es signifiativo para la valoraión de la buena o mala alidad ósea para el diagnóstio de la osteoporosis; sin embargo su orrelaión en paientes sanos (grupo 1) fue de 100%, por lo que debe ser onsiderado para la valoraión de paientes de 20 a 40 años. Con lo que respeta al ICD, éste presentó una media global de 0.42 orrelaionando on 54 asos de los 90 paientes (60%), presentando su mayor porentaje de orrelaión en los grupos 1 (90%) y 3 (63%), manifestándose omo segunda prioridad después del ICDF para la valoraión de la alidad ósea en paientes de 20 a 40 años y paientes on fratura de adera. Por último, la implementaión del índie ortiometafisario (ICM) demostró ser el mejor método para tal fin, en virtud de orrelaionar en 75.5% (68 paientes de los 90), por lo que debe ser onsiderado en primera prioridad para valoraión de la alidad ósea en radiografía simple para el diagnóstio de osteoporosis en poblaión on fatores de riesgo, aprovehando on esto las grandes ventajas que aporta una radiografía omo son: aesibilidad para su realizaión, ómoda para el paiente, simple de realizar, reproduible y de bajo osto. 24 En relaión a la radiografía simple de adera se observó que en la mayoría de la bibliografía que se ita en este trabajo no se desribe orretamente la ténia radiográfia para la obtenión del itado estudio, por lo que fue neesario la estandarizaión de la ténia radiográfia on el personal de médios irujanos ortopedistas y radiólogos, así omo ténios radiólogos, aorde a la forma habitual de realizar estudios radiográfios simples, on la variante de oloar al paiente en deúbito supino on la extremidad pélvia en rotaión neutra, on el fin de visualizar mejor el troánter menor y no neesariamente omo lo refiere el autor de referenia, 28 es deir, rotaión medial de la extremidad pélvia en 15 grados; así mismo y en ontraste a lo que menionan algunos autores 15,30 la apliaión adeuada de esta ténia radiográfia podría ser utilizada en su momento omo un método auxiliar ualitativo de diagnóstio para la osteoporosis. Por último, se observó que los paientes que presentaron por lo menos uno o dos fatores de riesgo (Tabla 3) resultaron on osteopenia u osteoporosis, ya sea en olumna o en adera on una media en la edad de 68.2 años; por onsiguiente, los paientes que presentaron tres o más fatores de riesgo resultaron on osteoporosis tanto en olumna omo en adera, seguido de una media de 74.1 años en la edad, por lo que la presenia de por lo menos un fator de riesgo para la osteoporosis junto on la edad avanzada aumenta la probabilidad de disminuión de la 81

6 Viente Lozada Balderrama y ols. Freuenia > - 91 Edad Grupo 1. Paientes sanas. Grupo 2. Paientes postmenopáusias. Grupo 3. Paientes on fratura de adera p = < SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C 0.5 :ROP 0.4 ODAROBALE FDP VC 0.3 ED AS, CIDEMIHPARG ARAP ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM 0.0 ICM ICD ICDF Gráfia 2. Análisis de varianza unifatorial (ANOVA) entre ada uno de los índies. Gráfia 1. Freuenia de la edad en la totalidad de la poblaión en estudio. DMO (g/m 2 ) p= Edad DMO olumna DMO adera Tendenia Figura 6. Comportamiento de la DMO (g/m 2 ) de olumna y la adera en relaión on la edad. Tabla 1. Prueba de omparaión múltiple variada (prueba de Tukey) entre ada uno de los índies. Índie p. ICM vs ICDF < ICM vs ICD < ICD vs ICDF < Fuente: Direta. masa ósea. 1-14,29 Por todo lo anterior y sabiendo que las indiaiones de la DMO son suseptibles de ambios y de que la disponibilidad de este estudio es muy limitada a nivel naional para la poblaión derehohabiente, es neesario ontinuar on la investigaión sobre este tema, de tal manera que se aumente la muestra hasta que sea representativa y se estudie el omportamiento del índie ortiometafisario junto on la DMO entral (sensibilidad y espeifiidad), para que en un futuro no muy lejano se adopte omo indiaión prinipal para la DMO el análisis previo por medio de radiografía simple de fémur. De igual manera, es importante fortaleer la eduaión média ontinua en materia de densitometría mineral ósea, on el objeto de umplir on la normatividad vigente basada en organismos faultativos omo la ISCD, on la finalidad de proporionar esaneos on DXA de alidad para el diagnóstio oportuno de osteopenia u osteoporosis. Conlusiones La antidad de mineral óseo es mayor en la olumna que en la adera. La densidad mineral ósea disminuye on la edad, lo ual predispone la fratura de adera o olumna. 82

7 Mala alidad ósea Correlaión radiológia entre el índie ortiodiafisario y la densidad mineral ósea en el diagnóstio de la osteoporosis Tabla 2. Correlaión absoluta entre el ICM, ICD y el ICDF junto on la DMO de olumna y adera. Relaión índie/dmo Gpo. 1 Gpo. 2 Gpo. 3 Total N % N % N % n % ICM/DMO ICD/DMO ICDF/DMO Fuente: Registro de datos. DMO (t-sore) Normal Osteopenia Osteoporosis Edad DMO (T-Sore). ICM ICD. ICDF Buena alidad ósea ICD Figura 7. Correlaión lineal absoluta entre el ICD, ICDF y el ICM junto on la DMO (t-sore). Tabla 3. Asoiaión estadístia entre la presenia de fatores de riesgo junto on el resultado de la DMO entral y la radiografía simple. Fatores de riesgo. n Edad. Columna. Cadera. ICM. ICD. ICDF. g/m 2 t-sore g/m 2 t-sore Sanos (ontroles) Fatores Fatores Fuente: Registro de datos. El ICDF de Gómez Garía fue el que menos tuvo porentaje de orrelaión on la DMO (38%), lo ual lo hae menos indiado para la valoraión de la alidad ósea en radiografías para el diagnóstio de osteoporosis; no así en paientes sanas, en donde demostró una orrelaión de 100%. El ICD de Lizzaur Utrilla (60% de orrelaión) es más onfiable que el ICDF para la valoraión de la alidad ósea en radiografías para el diagnóstio de osteoporosis. El ICM fue el que más orrelaión radiológia presentó on la DMO (75.5%), por lo que debe ser onsiderado en primera prioridad para la valoraión de alidad ósea en radiografías para el diagnóstio de osteoporosis. Es neesario ontinuar el estudio de esta línea de investigaión. Agradeimientos Al Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Central Militar por su valiosa olaboraión, el ual a través de su infraestrutura nos permitió onoer el abismal mundo de la investigaión y así onretar el presente trabajo; de igual manera agradeemos a la Teniente Enfermera Ténio en Rayos X, Martha Ruela López, quien a través de sus enseñanzas en el área de densitometría ósea, nos permitió obtener datos de onfiabilidad para la elaboraión del presente estudio de investigaión. Bibliografía 1. Zanhetta JR, Talbot JR: Osteoporosis, fisiopatología, diagnóstio, prevenión y tratamiento. Média Panameriana 2001; (137): Chea MA, Prat M, Carreras R: Diagnóstio y monitorizaión de la osteoporosis mediante densitometría. Gineología y Obstetriia Clínia 2003; 4(2):

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