DIPLOMADO EN FARMACIA HOSPITALARIA FARMACOTERAPÉUTICA

Transcripción

1 DIPLOMADO EN FARMACIA HOSPITALARIA Facultad de Ciencias Químicas Universidad Autónoma de San Luis Potosí FARMACOTERAPÉUTICA SISTEMA CARDIOVASCULAR: CORAZÓN. Dra. Patricia Aguirre Bañuelos México/2010

2 Introducción El sitema cardiovascular es un sistema formado por sangre, corazón y vasos sanguíneos. El corazón es la bomba que hace circular a la sangre a fin de que esta irrigue a todos los tejidos del organismo. Cardiología es la ciencia que se encarga del estudio del corazón y sus enfermedades.

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4 Localización Pese a su enorme capacidad el corazón es una estructura cónica relativamente pequeña, de tamaño 12 cm de longuitud y 9 cm de altura y 6 cm de grosor. Se localiza en el plano superior inmediato al diafragma, cerca de la línea media del tórax en el mediastino (masa de tejidos que se situan entre el esternón y la columna vertebral, delimitados por la pleura pulmonar).

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6 Estructura Cardiaca Las capas de la pared cardiaca son: Epicardio Miocardio Endocardio La capa que lo protege es el Pericardio

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8 Estructura Cardiaca Las cavidades cardiacas son: Auriculas (derecha e zquierda) Ventriculos (derecho e izquierdo) Las válvulas son: válvula semilunar o pulmonar válvula semilunar o aortica válvula mitral o bicuspide válvula tricuspide

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11 Células cardiacas Existen tres tipos de miocitos: Miocitos de trabajo son las células contráctiles principales. Las células nodales producen impulsos eléctricos cardiacos. Las fibras de conducción (fibras de Purkinje) permiten la conducción rápida de los potenciales de acción alrededor del corazón.

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13 Conducción cardiaca El objetivo del sistema de conducción es permitir que la contracción auricular y ventricular esten coordinadas para lograr la maxima eficiencia. Las fases de despolarización son las siguientes: La despolarización se inicia en el nodulo S. La despolarización se difunde a través de las céllas de trabajo auriculares adyacentes, provocando la sistole auricular en ambas auriculas. En el nódulo AV, la onda de despolarización se retrasa aproxmadamente 0.1 seg de modo que las auriculas puedan contraerse plenamente. La conducción continúa por el haz de His y sus ramas izquierda y derecha. Estas son vias de conducción muy rápidas.

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15 Electrocardiograma y su relación con el potencial de acción de la fibra muscular

16 Electrocardiograma 0.2 s 0.4 s 0.2 s

17 Ciclo cardiaco El ciclo cardiaco es la sucesión de cambios de volumen y presión que tienen lugar durante la actividad cardiaca. Un ciclo cardíaco dura aproximadamente 0.9 seg. El ciclo cardiaco es descrito en función de los que ocurre en los ventriculos.

18 Gasto cardiaco El gasto cardiaco es el volumen de sangre que expulsa el ventrículo a la aorta cada minuto. Depende del volumen sistólico, la frecuencia cardiaca y la contractilidad. GC = VS X FC valor normal en un hombre joven = 5.6 L/min Índice cardiaco = GC X m2 superficie corporal 70 Kg (1.7 m2), GC =? Durante el ejercicio el gasto cardiaco aumenta, porque la frecuencia cardiaca aumenta hasta 100 latidos/min.

19 Fisiopatología y Farmacología Cardiovascular INSUFICIENCIA CARDIACA ANGINA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ARRITMIAS FARMACOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA FÁRMACOS ANTIANGINOSOS FÁRMACOS ANTIHIPETENSIVOS FÁRMACOS ANTIARRITMICOS

20 La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se produce cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre rica en oxígeno a las células del organismo. El débil bombeo del corazón permite que se acumule líquido en los pulmones y otros tejidos del cuerpo, lo que se denomina «congestión». La ICC es generalmente un proceso lento que empeora con el tiempo. Es posible no tener síntomas durante muchos años. Esta lenta manifestación y progresión de la ICC se debe a los esfuerzos del corazón por compensar por su debilitamiento gradual. Lo hace aumentando de tamaño y esforzándose por bombear más rápidamente para que circule más sangre por el cuerpo.

21 Quiénes tienen un mayor riesgo de ICC y cuáles son sus causas? Según un estudio recientemente publicado en Circulación, cada persona con más de 40 años tiene una probabilidad de 1 en 5 de tener insuficiencia cardíaca congestivo en su vida. Más de 5 millones de personas en los Estados Unidos, principalmente personas mayores, sufren de ICC. Y el número de casos sigue aumentando, con casos nuevos cada año. En la actualidad, la gente vive más y sobrevive a otros problemas médicos, tales como los ataques cardíacos, que aumentan el riesgo de padecer una ICC. Las personas que sufren de otros tipos de enfermedades cardiovasculares también tienen un mayor riesgo de ICC.

22 FACTORES DE RIESGO DE ICC: Ataques cardiacos previos Enfermedad arterial coronaria Presión arterial alta (hipertensión) Latidos irregulares (arritmias) Enfermedad valvular cardíaca (especialmente en las válvulas aórtica y mitral) Cardiomiopatía Defectos cardíacos congénitos Abuso de alcohol y drogas

23 SINTOMAS: Dificultad para respirar o permanecer acostado, porque se pierde fácilmente el aliento. Cansancio, debilidad e incapacidad para hacer ejercicio o realizar actividades físicas. Aumento de peso debido al exceso de líquido. Dolor en el pecho. Falta de apetito o indigestión. Venas hinchadas en el cuello. Piel fría y húmeda. Pulso rápido o irregular. Agitación, confusión, falta de concentración y problemas de la memoria

24 DIAGNÓSTICO: Una radiografía de tórax puede mostrar si el corazón está agrandado y si hay líquido en los pulmones o alrededor de ellos. Puede realizarse u electrocardiograma para detectar latidos irregulares (arritmia) y estrés cardíaco. La electrocardiografía también puede indicar si el paciente ha sufrido un ataque al corazón. Puede realizarse una ecocardiografia para evaluar el funcionamiento de las válvulas, el movimiento de la pared cardíaca y el tamaño del corazón. Otras técnicas imagenológicas, tales como la ventriculografía nuclear y la angiografia, permiten confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la enfermedad cardíaca.

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26 Medicamentos Los estudios demuestran que los medicamentos también ayudan a mejorar el funcionamiento del corazón, permitiendo al paciente hacer ejercicio y disfrutar de otras actividades físicas más fácilmente. Los siguientes medicamentos se administran comúnmente a pacientes con ICC: DIURETICOS, que ayudan a eliminar el líquido excesivo del organismo. BETABLOQUENTES, que han demostrado ser eficaces para aumentar la capacidad de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el tiempo. Inotrópicos, tales como DIGITALICOS, que aumentan la capacidad de bombeo del corazón. Vasodilatadores, tales como VASODILATADORES, que abren los vasos sanguíneos estrechados. INHIBIDORES DE LA ECA, que disminuyen la presión arterial bloqueando una enzima del organismo que estrecha los vasos sanguíneos. Si los vasos sanguíneos se relajan, disminuye la presión arterial y puede llegar al corazón un volumen mayor de sangre rica en oxígeno. BLOQUENTES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II, que mantienen los vasos abiertos y baja la presión

27 CAUSAS: 1.- Arteriosclerosis de Coronarias. 2.- Embolias, espasmos vasculares, Arteritis de coronarias. INSUFICIENCIA DE CORONARIAS: Por aumento en la demanda de O 2 o por disminución de flujo coronario debido a alteraciones de éstas. La insuficiencia será proporcional al % de reducción de flujo.

28 FACTORES DE RIESGO CLÁSICOS: Colesterol sérico HTA. Tabaco Diabetes Factores aterogénicos + Factores Trombogénicos +Factores inflamatorios.

29 ESPÁSMOS CORONARIOS: Reducción localizada de la luz vascular, ocurre frecuentemente sobre las placas de ateroma, solo 10 % de éstos enfermos tiene coronarias angiográficamente sanas. La cocaína provoca espasmo, aumento de PA y frecuencia cardiaca, elevando el consumo de oxígeno.

30 CONSECUENCIAS DE ISQUEMIA CORONARIA: Agotamiento de O 2 (perdida de elasticidad, contractibilidad, disminución de potenciales de acción, cambios ECG). Liberación de adenosina. Isquemia transitoria Miocardio Atontado. Miocardio Hibernado: isquemia crónica, función contráctil de la zona abolida, pero conserva la capacidad de restablecerse cuando mejore el flujo.

31 MANIFESTACIONES CLINICAS: Angina Pectoris: ESTABLE INESTABLE PRINZMETAL INFARTO agudo al miocardio Muerte Súbita

32 ANGINA ESTABLE: Crisis paroxística de dolor, torácico, retroesternal o precordial, causada por una isquemia transitoria del miocardio. No hay necrosis, es producido por el ejercicio físico, emociones intensas o cualquier aumento en la demanda coronaria. Cede con reposo o TNT. (nitroglicerina sublingual, nitroderm de liberación prolongada, dinitrato de isosorbida 10 mg sublingual)

33 ANGINA VARIANTE O DE PRINZMETAL: Angina episódica que aparece en reposo, por espasmo coronario (aumento del segmento ST en ECG), suele ceder con vasodilatadores o antagonistas de canales de calcio.

34 ANGINA INESTABLE: Dolor progresivamente mayor frente a esfuerzos progresivamente menores. Llega ocurrir en reposos y es de mayor duración. En la mayoría de los enfermos se debe a la rotura de placas con fenómenos trombóticos asociados y vasoconstricción. Anuncia un infarto próximo.

35 DIAGNÓSTICO: Antecedentes: Estenosis Aórtica ECG Enzimas cardiacas: creatina cinasa (CK), aspartato transaminasa (AST) y lactato deshidrogenasa (LDH) Tratamiento: TNT Sublingual Aspirina 1 Comp. Furosemida 40mg EV O 2 50% 97%

36 TIPOS Antiagregantes plaquetarios Betabloqueantes Antagonistas del calcio Nitratos NOMBRE BÁSICO DEL MEDICAMENTO Acido acetil salicilico Clopidogrel Ticlopidina Atenolol Nadolol aa Verapamilo Ditialcem Nifedipino Nitroglicerina spray Nitroglicerina sublingual Dinitrato de isososrbide Mononitrato de isosorbide Nitroglicerina transdérmica NOMBRES COMERCIALES DE LOS MEDICAMENTOS ADIRO, ASPIRINA, TROMALYT ISCOVER, PLAVIX TICLOPIDINA NORMON, TIKLID ATENOLOL, NEATENOL, TENORMIN a aa MANIDON, VERATENSIN ADALAT, DILCOR, PERTENSAL TRINISPRAY AEROSOL SUBLINGUAL a a UNIKET CORDIPLAST, DIAFUSOR, MINITRAN, NITRADISC, NITRO- DUR, NITRODER TTS, NITROPLAST, TRINIPATCH

37 Hipertensión arterial La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial secundaria.

38 Hipertensión arterial Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150 mmhg y la diastólica es menor de 90 mmhg. En los últimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas por arriba de 140 mmhg para la presión sistólica y de 90 mmhg para la presión diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmhg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas más arriba, en más del 50% de las tomas registradas.

39 ETAPA I: Sin alteraciones orgánicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, aún cuando se encuentre asintomático. a. Hipertrofia ventricular izquierda (palpación, radiografía del tórax, ECG, ecocardiograma). b. Angiotonía en arterias retinianas. c. Proteinuria y/o elevación leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d. Placas de ateroma arterial (radiografía, ultrasonografía) en carótidas, aorta, ilíacas y femorales.

40 ETAPA III: Manifestaciones sintomáticas de daño orgánico: a. Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. b. Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopatía hipertensiva. c. Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d. Insuficiencia renal crónica. e. Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.

41 Hipertensión arterial Definición: Es la elevación sostenida de la Presión Arterial Sistólica y/o Diastólica. A mayor elevación de la presión arterial Mayor morbilidad y mortalidad. El criterio de normotensión e hipertensión es arbitrario. HTA leve : /90-99 mm Hg. HTA mod : / mm Hg. HTA grave: más de 180, = o mayor de 110 mm Hg. Fisiológicamente: Aumenta con frío, ejercicio, carga psíquica o emocional y digestión.

42 Presión Arterial en mmhg Hipertensión arterial Categoría Óptima Normal Normal Alta HTA Estadío 1 HTA Estadío 2 HTA Estadío 3 Sistólica < 120 < Diastólica < 80 <

43 Hipertensión arterial

44 Ansiedad. Mareos. Fatiga. Dolores de cabeza. Confusión. Distorsión de la visión. Náuseas. Vómitos. Dolor de pecho. Respiración entrecortada. Zumbidos en los oídos. Hemorragia nasal. Sudor excesivo. Latidos cardíacos irregulares. Cansancio. Síntomas

45 EPIDEMIOLOGÍA EDAD: % de los adultos de más de 18 años tienen HTA leve 50 % de los mayores de 50 años sufren HTA leve. Aumento progresivo de la PA con la edad en Hombres y Mujeres. La presión diastólica tiende a estabilizarse, la sistólica sigue aumentando. El aumento es mayor en pacientes que inicialmente presentaban valores más altos.

46 EPIDEMIOLOGÍA EDTNIA: Los africanos tienen mayores aumentos con la edad en ambos géneros y para todos los grupos de edad. Mayor porcentaje de hipertensión maligna en negros. Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y coronaria en ellos.

47 ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL Herencia Poligénica cuya expresión fenotípica se modifica con los factores ambientales. Estrés: Ansiedad y depresión; hacinamiento, Ambientes adversos. Dieta: Sobrepeso y Presión arterial (PA) Síndrome metabólico X Dieta (SAL): la restricción de sal baja la PA en HTA Cafeína: produce un aumento transitorio de PA Alcohol y Tabaco: aumento la PA

48 CLASIFICACIÓN Hipertensión esencial: 80-95% de los casos. Hipertensión secundaria: 1-15% de casos. Secundaria: Renal (enfermedades del parénquima, glomérulo nefritis, tumores productores de renina, retención de NA. Endocrino: hiperfunción corticosuprarenal, hiperaldosteronismo.

49 Factores Exógenos: anticonceptivos orales, glucocorticoides, mineralocorticoides, simpático miméticos. Consecuencias: Agrava estrés hemodinámico, causa lesión endotelial especialmente en presencia de arteriosclerosis, produce activación plaquetaria y aumenta la permeabilidad vascular a los lípidos. Causa hipertrofia del ventrículo izquierdo aumentando sus requerimientos de O 2. Conduce a cardiopatía hipertensiva y empeora el cuadro de cardiopatía isquémica.

50 CLASIFICACIÓN HTA sistólica. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Heart Study elasticidad de las arterias PAS PA 140 mmhg PD 90 mmhg un potente predictor de mortalidad enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular

51 HTA diastólica. CLASIFICACIÓN PAD PA 140 mmhg PD 90 mmhg Riesgo o estado benigno????

52 REFLEXIÓN La hipertensión arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en el 21 al 25% de la población adulta general. Esta cifra obliga a que todo médico, independientemente de su grado académico o especialización, deba tener un conocimiento claro y lo más profundo posible del padecimiento, ya que sería imposible que la hipertensión arterial fuera vista y tratada solamente por especialistas. Se comprende que los casos de difícil manejo o de etiología no bien precisada deban ser derivados al especialista apropiado.

53 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Diureticos 1. Tiazidas y agentes relacionados (hidroclorotiazida, clorotalidona, etc.) 2. Diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrinico) 3. Diuréticos ahorradores de K + (amilorida, triamtereno, espironolactona) Fármacos simpatolicticos 1. Antagonistas adrenérgicos (metoprolol, atenolol, etc.) 2. Antagonistas adrenérgicos α (prazosin, terazosin, doxazosin, fenoxybenzamina, fentolamina) 3. Antagonistas adrenérgicos mixtos (labetalol, carvedilol) 4. Agentes que actúan a nivel central (metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) 5. Agentes bloqueadores de neuronas Adrenergicasa(guanadrel, reserpine) Bloqueadores del canal de Ca 2+ (verapamil, diltiazem, nimodipine, felodipine, nicardipine, isradipine, amlodipine) Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensin a (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril) Antagonistas de los receptores de Angiotensina II (losartan, candesartan, irbesartan, valsartan, telmisartan, eprosartan) Vasodilatores 1. Arterial (hidralazina, minoxidil, diazoxida, fenoldopam) 2. Arterial y venas (nitroprusiato)

54 Situaciones en las que hay alteración del ritmo cardiaco. Las arritmias más importantes son: Fibrilación atrial. Arritmias ventriculares muy frecuentes y muy graves. Complejos ventriculares prematuros. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Bloqueo atrio-ventricular. La frecuencia cardiaca se mide por latido, pulso o ECG. Si incrementa es taquiarritmia o bradiarritmia, si disminuye. En las arritmias también hay alteración de la regularidad (ritmo entre los latidos).

55 Algunos tipos de arritmias provocan pocos síntomas o ninguno, pero pueden causar problemas. Otras no causan nunca problemas importantes pero, en cambio, sí causan síntomas. A menudo, la naturaleza y la gravedad de la enfermedad cardíaca subyacente son más importantes que la arritmia en sí misma. Cuando las arritmias afectan a la capacidad del corazón para bombear sangre, pueden causar mareos, vértigo y desmayo (síncope). Las arritmias que provocan estos síntomas requieren atención inmediata

56 CAUSAS DE ARRITMIAS Enfermedades cardiacas: -Congénita. -Adquirida. Extracardiacas son muy importantes.

57 CARDIACAS CONGÉNITAS Parada auricular persistente. Síndrome del seno enfermo Son bradiarritmias y diagnóstico especializado por poco frecuente. CARDIACAS ADQUIRIDAS Endocardiosis mitral ocasiona arritmias por incremento del tamaño de cavidades (fibrilación atrial). Miocardiopatía dilatada fibrilación atrial o arritmias ventriculares. Es diferente el tratamiento y hay que vigilar.

58 EXTRACARDIACAS Traumatismos atropellos o caídas. Situaciones de urgencia. Hay alteración del miocardio y presenta arritmias. Complejos ventriculares prematuros taquicardia ventricular. Enfermedad del SNC neoplasias, inflamatorias que alteren el ritmo cardiaco. Desequilibrio del SNA más específico. Ej: síndrome de Key-Gastel. Sepsis procesos tóxicos y endotoxemias lesión, hipoxia, cardiacas y arritmias. Endocrinopatía desequilibrio electrolítico. Hipotiroidismo bradicardia. Addison hipercalemia. Desequilibrios electrolíticos sobre todo hipo / hipercalemia. Desequilibrios ácido-base. Hipoxia. Hipercapnia (exceso de CO2). Hipotermia. Isquemia. Tóxicos. Fármacos tratamientos equivocados o dosis equivocadas y anestésicos.

59 DIAGNÓSTICO El electrocardiograma (ECG) sólo muestra la frecuencia cardíaca durante un breve período y las arritmias son, en general, intermitentes. Por lo tanto, un monitor portátil (Holter), que se lleva encima durante 24 horas, puede ofrecer mayor información.

60 PLAN DE DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El ECG es fundamental examina en el tiempo la actividad eléctrica del miocardio. Radiografías de tórax ayuda a ver cardiomegalia, alteración de vasos y signos de insuficiencia cardiaca congestiva en el tórax. Ecocardiografía para medir el incremento de cavidades y defectos del tabique ventricular y válvulas. Determinación de concentración sérica de iones (K+ y Ca2+). Pruebas específicas: Serológicas. Hemocultivo filarias, sobre todo en el corazón derecho y cuadros de arritmia.

61 PLAN DE DIAGNÓSTICO Historia clínica: Comienzo cardiopatía congénita que desencadena en arritmia. Evolución cardiopatía adquirida. Causa extracardiaca. Examen físico: Mucosas hay poco gasto cardiaco o cianosis. Pulso (débil e irregular) y déficits de pulso / latido que no se sigue de pulsación. Auscultación anormal. Pruebas complementarias.

62 SIGNOS CLÍNICOS Palidez de mucosas bajo gasto cardiaco (ventrículo izquierdo). Pulso débil, irregular bajo gasto cardiaco. Déficits de pulso. Disnea. Intolerancia al ejercicio. Ataxia. Debilidad. Síncope. Tos. Pérdida de peso. Muerte súbita

63 TRATAMIENTO MÉTODOS DIRECTOS: Maniobras físicas masaje cardiaco en urgencias. Antiarrítmicos. Marcapasos poco. MÉTODOS INDIRECTOS: Hay que tratar: Hipoxia. Sepsis. Hiper / hipotermia. Desequilibrios electrolíticos y ácido-base.

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65 Diuréticos FUNCIONES: DESEC HO MANTENER EL EQUILIBRIO IONICO VOLEMIA

66 Diuréticos

67 CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS DIURÉTICOS I. Inhibidores de la reabsorción de sodio a) Tiazidas y similares hidroclortiazida indapamida II. Inhibidores de aldosterona espironolactona III.Osmótico a) De Asa fursemida b) Ahorradores de K espironolactona amilorida IV.Inhibidores de la anhidrasa carbonica acetazolamida dorzolamida V. El flujo renal cafeína

68 DIURÉTICOS TIAZIDICOS Dinamia -luz tubular -porción cortical del asa de Henle y túbulo contorneado distal (potencia diurética moderada 5% Na filtrado). Cinética Administración: oral Comienzo de la acción: 1 a 2 hs Secretados activamente en el tub. Proximal Eliminados: orina Tiempo de acción: prolongado Na + Cl - Ca ++ Diuréticos tiazidicos precauciones y/o contraindicaciones Hipopotasemia Hipercalcemia Gota Diabetes? Efectos adversos Electrolitos Na, K, H, Mg Ca Metabólicos hiperuricemia: reabsorción eliminación hiperglucemia: Hipertriglicidemia / hipercolesterolemia

69 DIURÉTICOS DE ASA DINAMIA luz tubular (bloqueo transporte de: cl, na, k) Rama ascendente túbulo de Henle, eficácia (25 % Na filtrado) CINETICA Administración; oral y parenteral Comienzo de acción: < 30 Secretado activamente en el túbulo proximal unión a proteínas plasmáticas Eliminación por orina Tiempo de acción: corto PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES HIPOPOTASEMIA HIPOCALCEMIA ANURIA (IRC) EFECTOS ADVERSOS Hidro electroliticos Na, K, H, Mg y Ca Metabólicos hipeuricemia Hipercolesterolemia /hipertrigliceridemia Ototoxicidad nefrotoxicidad Cl - K+

70 DIURÉTICOS AHORRADORES DE K: espironolactona Dinamia: llega sitio acción por vía vascular Actúa en distal y colector (efecto diurético) Antagonista competitivo de aldosterona Cinética: Absorción: oral Comienzo de acción: lento Espironolactona: t ½ Metabolismo: hepático, con metabolito activo (canrenona t 1/2) Se termina eliminando por orina. DIURÉTICO AHORRADORES DE POTASIO: AMILORIDA DINAMIA Luz tubular Túbulo distal y colector eficacia CINETICA Administración: oral Comienzo de acción: lento Eliminación: renal, por túbulo proximal No se metaboliza Tiempo de acción: largo Na + K +

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72 DIURÉTICOS OSMOTICOS: MANITOL DINAMIA: luz tubular efecto osmótico efecto diurético CINÉTICA ADMINSTRACION: iv SE FILTRA POR EL GLOMERULO ELIMINADO POR ORINA EFECTOS FARMACOLOGICOS: volemia diuresis presión intracraneal presión intraocular Efectos adversos: relacionados con sus efectos Farmacológicos (deshidratación, volemia, sodio) e hipersensibilidad, trombosis, dolor.

73 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA: acetazolamida DINAMIA: -luz tubular -túbulo proximal -orina alcalina EFECTOS FARMACOLOGICOS diuresis producción de LCR producción de humor acuoso (principal uso de derivados como dorzolamida glaucoma) EFECTOS INDESEABLES Hipersensibilidad Teratogenia SNC Na+ AC H2O CO2 H2CO3 HCO3- H+

74 Betabloqueantes, que han demostrado ser eficaces para aumentar la capacidad de hacer ejercicio y mejoran los síntomas con el tiempo. β 1 β 2 β 3

75 β 1 Son Postsinápticos Aumento fuerza contracción (inotrópico positivo) Aumento FC (cronotrópico positivo) Aumenta velocidad conducción (dromotrópico positivo) Estimulados: NA, AD, dopamina y dobutamina Bloqueados: bloqueantes cardioselectivos (atenolol, metoprolol, acebutolol, bisoprolol, esmolol) β 2 β 3 Son Postsinápticos Arteriolas: relajación Bronquios: Broncodilatación Hígado: Gluconeogénesis, glucogenolísis Estimulados: Salbutamol, terbutalina, clembuterol, fenoterol,isoproterenol: B1 y B2 Bloqueados: butoxamina y bloqueantes beta 1 y beta 2 : propranolol Nadolol, Oxprenolol, Pindolol, Sotalol, Timolol Son Postsinápticos Corazón normal: Efecto inotrópico negativo por activación de NO sintetasa Corazón insuficiente: Fase temprana: down regulation receptores Beta 1 y 2 Fase tardía: up regulation receptores Beta 3 Adipositos: lipólisis Vasos sanguíneos: vasodilatación Vesícula biliar, colon, próstata, músculo esquelético:?

76 LIPOSOLUBLES Propranolol Pindolol Metoprolol Timolol Gran metabolismo de primer pasaje hepático HIDROSOLUBLE Acebutolol Atenolol Nadolol Excreción renal sin alteraciones

77 METOPROLOL PROPANOLOL Biodisponibilidad aumenta por ingesta de alimentos Gran volumen de distribución, penetra SNC Metabolismo hepático Dosis: mg/d, aumentar gradualmente hasta lograr beta bloqueo En HTA la respuesta completa se logra luego de semanas. ATENOLOL Vida media prolongada Absorción incompleta Excreción inalterada por riñón Vida media 5-8 horas Se acumula en Insuficiencia Renal Dosis: mg. Absorción completa, biodisponibilidad 40% Metabolismo hepático HTA e ICC TIMOLOL 8-10 veces mas potente que propranolol No influencia con ingesta Vida media 2-4 horas 5-10% excreción inalterada por riñón Puede ser usado en HTA e IRC En glaucoma CARVEDILOL Vida media 6-7 hs Dosis mg/d Primer pasaje hepático Demora absorción con las comidas En HTA, ICC

78 MECANISMOS DE LA ACCIÓN ANTIHIPERTENSIVA DE LOS BETA BLOQUEANTES 1- Reducción del volumen minuto. 2- Reducción del trabajo cardiaco. 3- Disminución de la resistencia vascular periférica. 4- Disminución de la secreción de renina. 5- Bloqueo de los receptores β2 presinápticos. 6- Efecto sobre el SNC: inhibición del flujo sináptico central. 7- Reacomodamiento de los baroreceptores. 8- Reducción del tono venomotor. 9- Atenuación de la respuesta hipertensora adrenérgica al ejercicio y al stress.

79 MECANISMOS DE LA ACCIÓN DE LOS BETA BLOQUEANTES EN LA ANGINA DE PECHO 1- Disminución de la frecuencia cardiaca. 2- Incremento flujo sanguíneo subendocárdico por reducción de la frecuencia cardiaca, mayor duración de la diástole, y mayor tiempo de perfusión coronaria eficaz. 3- Disminución de la presión ventricular izquierda. 4- Disminución de la contractilidad miocárdica. 5- Reducción de la presión arterial, sobre todo de la presión sistólica. 6- Efecto antihipertensivo. 7- Inhibición del aumento de la frecuencia cardiaca y del inotropismo miocárdico en respuesta al ejercicio y stress.

80 EFECTOS ADVERSOS DE LOS BETA BLOQUEANTES - Son extensiones de sus acciones farmacológicas. - Son habitualmente predecibles. - Son dosis dependientes. I) Efectos adversos cardiovasculares Insuficiencia cardiaca congestiva Bradicardia Arritmias (Bloqueo A-V) Hipotensión arterial Angina de pecho vasoespástica Fatiga y reducción de la capacidad para ejercicios físicos II) Efectos adversos respiratorios Broncoespasmo Aumento de la resistencia de las vías aéreas Agravación del asma branquial

81 III) Efectos adversos en SNC Depresión psíquica Trastornos del sueño Alucinaciones Fatiga intelectual Cambios afectivos IV) Efectos adversos endocrinos y metabólicos Hipoglucemia Aumento de triglicéridos Disminución del colesterol HDL Alteraciones de la función Tiroidea V) Otros efectos adversos (raros) Agranulocitosis Trombocitopenia Nauseas, constipación o diarrea Impotencia Alergias Fibrosis pulmonar Neumonitis, pleuritis

82 SINDROME DE SUPRESIÓN BRUSCA DE BETA BLOQUEANTES. Hipersensibilidad adrenérgica rebote ( up regulation de los receptores).. Severa exacerbación de una angina de pecho.. Síntomas de isquemia coronaria.. Infarto agudo de miocardio.. Taquicardia, palpitaciones.. Arritmias severas.. Sudoración. Temblores.. Hipertensión rebote.. Muerte súbita. EFECTOS ADVERSOS COMUNMENTE OBSERVADOS CON β BLOQUEANTES HIPOTENSIÓN BRADICARDIA FÁTIGA SOMNOLENCIA

83 FÁRMACOS DIGITALICOS A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contráctil. La digoxina también aumenta la actividad del nervio vago en el SNC, por lo que disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV. En ello radica su importancia en arritmias cardíacas. La dosis diaria de 0,125 mg/día de digoxina permite una concentración en plasma de 0,8 ng/ml. Debe evitarse que la concentración en plasma supere 1 ng/ml

84 FÁRMACOS DIGITALICOS

85 FARMACOCINÉTICA La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, en concentraciones muy superiores a las del plasma La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada por la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5 días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular disminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos con dosis habituales. La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención. El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que sólo se utiliza por vía endo-venosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su administración y alcanza su máximo a los minutos. En otros aspectos es muy similar a la Digoxina.

86 Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosis clínicamente útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectos indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como Quinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica. Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tengan alguna manifestación de toxicidad. Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales, (decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias debidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la extrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-V y bloqueos sinoauriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V. Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema en los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles clínicamente aceptables. El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la droga y normalizar los niveles de potasio plasmático.

87 Nitrovasodilatadores 1.- Nitratos y nitritos orgánicos 2.- Molsidomina 5.- Nicorandil 4.- Nitroprusiato sódico

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92 Inhibidores de la ECA, que disminuyen la presión arterial bloqueando una enzima del organismo que estrecha los vasos sanguíneos. Si los vasos sanguíneos se relajan, disminuye la presión arterial y puede llegar al corazón un volumen mayor de sangre rica en oxígeno.

93 USOS CLINICOS 1. Hipertensión arterial. Son efectivo en el tratamiento de la hipertensión arterial, especialmente en pacientes con falla cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda, diabéticos y pacientes con enfermedad coronaria 2. Insuficiencia cardiaca: han demostrado disminución de síntomas y mejoría de la sobrevida, cuando existe disfunción ventricular izquierda o factores de riesgo para la misma. 3. Post-IAM: la administración temprana, especialmente en pacientes con FE menor del 40%, disminuye la tasas de infartos, hospitalización por falla cardiaca, y previene la remodelación ventricular, 4. Nefropatia diabética. Al disminuir la hipertensión glomerural, tienen efecto protector renal 5. Hipertrofia ventricular izquierda EFECTOS SECUNDARIOS Existe una correlación positiva entre la duración de la acción farmacológica y los efectos colaterales, a mayor duración más severos y frecuentes. Estos pueden dividirse en tres grupos, aquellos efectos que se relacionan directamente con su acción farmacológica, Los más significativos son: -Hipotensión arterial -Hipercalemia: particularmente en pacientes con deterioro de la función renal, o que reciben concomitantemente ahorradores de potasio y/o suplementos de potasio. -Disfunción hemodinámica y renal -Tos: es el efecto mas frecuente, describiéndose hasta en un 30% de los pacientes, obligando en ocasiones al cambio de medicación -Angioedema Existen otros efectos relacionados con su estructura química, dentro de estos se encuentran: -Alteraciones del gusto -Rash -Leucopenia

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96 EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos más frecuentes son: tos (principalmente en captopril y ramipril), cefalea (benazepril, lisinopril, ramipril, fosinopril), rash (captopril, lisinopril), náuseas, (quinapril, lisinopril), hiperkaliemia y síntomas de hipotensión (todos). Otros efectos adversos, mucho menos frecuentes, son: reducción excesiva de la presión arterial (efecto de la primera dosis), ansiedad, disminución de la libido, tinnitus y trastornos cardiovasculares. La frecuencia de abandonos terapéuticos por los efectos secundarios es de un 2 por 100 para el ramipril, del 4-5 por 100 para el fosinopril, lisinopril, benezepril y enalapril y de más del 7 por 100 para el captopril.

97 INTERACCIONES Cuando se administra un diurético ahorrador de potasio (40) (espironolactona, triamtereno, amilorida) a un paciente tratado con fármacos inhibidores de la enzima convertidora, el efecto antihipertensivo se adiciona, lo que puede originar una reducción excesiva de la tensión arterial. Por tanto, se suspenderá si es posible el tratamiento diurético unos días antes de comenzar con el IECA. Si ello no es posible, se disminuirá la dosis del inhibidor de la enzima convertidora, ajustándola posteriormente en función de la respuesta terapéutica. Por otra parte, los pacientes tratados con inhibidores de la ECA pueden tener niveles de potasio en suero normales, aunque se han descrito casos de hiperkaliemia. Este efecto puede ayudar a reducir la hipokaliemia inducida por los diuréticos tiazídicos, a los que pueden asociarse. Por último, algunos antiinflamatorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico, fenilbultazona, indometacina) disminuyen la acción antihipertensiva del ramipril (41) y otros IECA.

98 Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que mantienen los vasos abiertos y baja la presión

99 TABLA 1. Características diferenciales de los receptores de angiotensina II en seres humanos Características AT 1 AT 2 Distribución Abundante en adultos Abundante en feto vasos, riñón, adrenal, corazón e hígado Raro en adultos: cerebro, adrenal, ovario Función Funciones conocidas de la AII Desconocida antiproliferativa? Estructura Receptor de membrana Receptor de membrana acoplado a proteína G 2do. mensajero AMPc, 13P, DAG Desconocido Bloqueantes Losartán PD123319, específicos CGP42112

100 TABLA 2. Efectos de la angiotensina II en seres humanos mediada por receptores AT 1 Lugar Vasos SNC SNP Acción Contracción de fibra muscular lisa Liberación de vasopresina, sed, activación simpática Liberación de norepinefrina en terminaciones, activación simpática Adrenal Riñón Liberación de aldosterona y catecolaminas - Contribuye a mantener la TPG y la volemia - Vasoconstricción de arterias preglomerulares - Disminución del flujo medular - Contracción de células mesangiales - Efecto antinatriurético tubular directo - Inhibe la renina (retroalimentación negativa) Varios* Efecto hipertrófico y proliferativo. Expresión de protooncogenes Expresión de factores de crecimiento

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102 El losartán es el primero de una nueva serie de fármacos que actúan como bloqueadores selectivos de los receptores AT 1 de la A II, son todos de naturaleza no peptídica, en general derivados benzil imidazólicos y activos por vía oral. Su farmacología básica y la de las moléculas afines desarrolladas a partir del losartán (DuP 753 o MK 954) 16 por Dupont Merck Pharmaceutical Company a partir de los hallazgos encontrados por Furukawa 17 se puede resumir en las siguientes características: Alta afinidad por el receptor AT 1. No se unen a AT 2 ni a receptores de otras moléculas. No tienen actividad de agonismo sobre el receptor que bloquean. Revierten todos los efectos de la A II mediados por receptor AT 1 (tabla 2). El losartán se metaboliza en el hígado por carboxilación y genera un metabolito (EXP3174) principio activo que muestra 20 veces más actividad que él, alcanza su pico plasmático después de 2-4 h de su administración oral y su vida media es prolongada (6-9 h) con efecto superior a las 24 h. 18 Ambas moléculas se unen en más del 98 % a proteínas plasmáticas y son eliminadas por vía renal y extrarrenal. No desarrolla tolerancia ni rebote. Induce un aumento de renina y A II. El efecto de A II sobre el receptor AT 2 es probable que ejerza efecto anti-proliferativo. Efecto uricosúrico (inhibición del intercambiador cloro-úrico en el túbulo proximal). 19 El losartán no induce descenso de la tasa de filtración glomerular sino que la aumenta por vasodilatación similar en arteriolas aferentes y eferentes a diferencia de los IECA que inducen un exceso de dilatación eferente mediado por aumento de bradiquinina con descenso de la tasa de filtración. 20

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104 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE Ca. CLASIFICACION DIHIDROPIRIDINAS 1-NIFEDIPINA 2-AMLODIPINA 3-NIMODIPINA BENZOTIAZEPINAS 1-DIALTIAZEM 4-NITRENDIPINA FENILALQUILAMINAS 1-VERAPAMILO

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108 BLOQUEADORES DE CANALES DE Ca. CINETICA ADMINSTRACION: ORAL BIODISPONIBILIDAD: VARIABLE TIENEN METABOLISMO DE PRIMER PASO. DEPURACION: HEPATICA(SATURABLE) VIDA MEDIA: DE 1.3 A 64 HS COMIENZO DE ACCION: 30 A 60 LOS DE ACCION LENTA COMO AMLODIPINA HS. DIATIAZEM TIENE METABOLITO ACTIVO LO QUE EXPLICA SU ACCION PROLONGADA VERAPAMILO TAMBIEN LO TIENE PERO DE MENOR ACTIVIDAD BIOLOGICA LOS METABOLITOS DE LAS DIHIDROPIRIDINAS SON INACTIVOS O DE POCA ACTIVIDAD BIOLOGICA Y SE TERMINAN EXCRETANDO POR RIÑON.

109 FARMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASIFICACIÓN VAUGHAN WILLIAMS FARMACOS CLASE I : ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA/BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL SODIO CLASE I A CLASE I B CLASE IC QUINIDINA LIDOCAINA FLECAINIDA PROCAINAMIDA MEXILETINA ENCAINIDA DISOPIRAMIDA FENITOÍNA PROPAFENONA

110 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I A QUINIDINA : MECANISMO DE ACCIÓN: BLOQUEA CANALES SODIODEPENDIENTES ESTABILIZADOR DE MEMBRANA DISMINUYE EL QO2 FARMACOCINÉTICA: SE ABSORBE POR VO NO ATRAVIESA BHE SE METABOLIZA EN HIGADO ELIMINACIÓN RENAL ACCIONES FARMACOLÓGICAS: EFECTO INOTRÓPICO NEGATIVO EFECTO CRONOTROPICO POSITIVO VASODILATACIÓN HIPOTENSIÓN INDICACIONES: ANTIARRITMICO AMPLIO ESPECTRO TANTO EN AURICULARES COMO VENTRICULARES INTERACCIONES POTENCIA EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES AUMENTA LOS NIVELES DE DIGOXINA TOXICIDAD OBLIGA A SUSPENDER HASTA UN 30% TRATAMIENTOS ALERGIAS TOXICIDAD CARDIACA: TAQUICARDIA EXTRASISTOLES BLOQUEO AV FIBRILACIÓN VENTRICULAR PARADA CARDIACA CINCONISMO: (EFECTO ANTIACh) NAUSEAS VOMITOS VISIÓN BORROSA MIELODEPRESIÓN Consideraciones de Enfermería: Administrar con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas. El efecto inotrópico negativo puede producir hipotension (especialmente por via IV ). Vigilar continuamente la TA tras la administración i.v. Controlar el ECG por si hubiera intervalos QT prolongados o bloqueo AV.

111 FÁRMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I B LIDOCAÍNA : MECANISMO DE ACCIÓN: BLOQUEA CANALES SODIODEPENDIENTES ESTABILIZADOR DE MEMBRANA DISMINUYE EL QO2 FARMACOCINÉTICA: SE UTILIZA HOSPITALARIAMENTE IV (Lincaína) COMIENZO INMEDIATO; DURA SE METABOLIZA EN HIGADO, INTENSO 1ER PASO, POR ESO NO SE UTILIZA VO ELIMINACIÓN RENAL ACCIONES FARMACOLÓGICAS: ANESTÉSICO LOCAL AUMENTA LA ESTIMULACIÓN ELECTRICA EN LA DIÁSTOLE NO ALTERA LA CONTRACTIBILIDAD INDICACIONES: TAQUICARDIAS VENTRICULARES GRAVES ARRITMIAS EN LOS CATETERISMOS ARRITMIAS POSTINFARTO INTERACCIONES LOS BETABLOQUEANTES AUMENTAN LAS % LA FENITOÍNA REDUCE LAS % PLASMÁTICAS TOXICIDAD: TOXICIDAD CARDIACA: BRADICARDIA HIPOTENSIÓN PARADA CARDIACA (MUY RARA) DEPRESIÓN RESPIRATORIA SNC: VERTIGOS VOMITOS VISIÓN BORROSA RIESGO DE HIPERTERMIA MALIGNA Consideraciones de Enfermería : Observar la TA y la FC, los intervalos del ECG. Aumentar la FC en los pacientes con bradicardia sinusal antes de administrar lidocaína, debido a los efectos secundarios en el ECG. Valorar el estado neurológico para detectar toxicidad provocada por la lidocaína Pesar diariamente al paciente, si es posible, dado que la dosis de lidocaína está relacionada con el peso.

112 FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE I C PROPAFENONA : MECANISMO DE ACCIÓN: BLOQUEA CANALES SODIO Y CALCIO ESTABILIZADOR DE MEMBRANA DISMINUYE EL QO2 FARMACOCINÉTICA: SE UTILIZA VO. COMIENZO 2-3 h DURA 8 h SE METABOLIZA INTENSAMENTE EN HIGADO ACCIONES FARMACOLÓGICAS: EFECTO ANESTÉSICO LOCAL IMPORTANTE INOTROPISMO NEGATIVO ACTIVIDAD b BLOQUEANTE AL INICIAR EL TRTO. SABOR METÁLICO INDICACIONES: ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS ASOCIADAS AL WPW INTERACCIONES LA QUINIDINA, LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y LA FLUOXETINA AUMENTAN LAS % AUMENTA LAS % DE ANTICOAGULANTES ORALES, DIGOXINA TOXICIDAD TOXICIDAD CARDIACA: Tiene propiedades proarritmicas BLOQUEO AV HIPOTENSIÓN PARADA CARDIACA DIGESTIVO: HEPATITIS VOMITOS NAUSEAS SNC: VISIÓN BORROSA VERTIGOS Consideraciones de Enfermería : La administración junto con alimentos produce un incremento de la biodisponibilidad, aumentando de esa forma los niveles plasmáticos.

113 ARRITMIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR FARMACO VERAPAMILO FIBRILACIÓN AURICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR PROPAFENONA AMIODARONA LIDOCAINA AMIODARONA LIDOCAINA CARDIOVERSIÓN ELECTR.

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116 FIN