OSTEOPOROSIS O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 2 M F Y C T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O M I R A C S R A F A L A F E N A

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1 OSTEOPOROSIS O L I V E R T O S T E - B E L L O D O R T A R 2 M F Y C T U T O R A : M ª J O S E M O N E D E R O M I R A C S R A F A L A F E N A S E P T I E M B R E

2 Qué es? Alteración de la estructura esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fracturas. Problema de salud publica? (elevado coste social y económico)

3 Cuándo sospecharla? No existe un protocolo Ante fractura osteoporótica: Traumatismo de bajo impacto Fémur proximal, columna vertebral, antebrazo distal Factores de riesgo de fractura (baja DMO) Mayores: >65 años, Prednisona >7,5 mg dia más de 3 meses, AF de fractura cadera, IMC < 20, Menopausia < 45 años, >2 caídas el ultimo año Menores: Tabaquismo activo, Alcohol, AR, malabsorción, DM1

4 Densitometria: Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea OP densitométrica = Osteoporosis msv Cribado poblacional NO costo-efectivo Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto. Criterios Fracturas previas por fragilidad 2 Factores de riesgo mayores 1 FR mayor + 2FR menores

5 Densitometria: Qué es? Prueba para determinar la densidad mineral ósea OP densitométrica Dosis radiación = Osteoporosis - Densitometria (Dxa) msv - Rx tórax: 0.1 msv Cribado - Rx poblacional raquis lumbar NO costo-efectivo 1.5 msv Cuándo solicitar una densitometría? La solicitud de la misma debe ser para iniciar tto o ante duda razonable Criterios Fracturas previas por fragilidad 2 Factores de riesgo mayores 1 FR mayor + 2FR menores

6 Herramientas? FRAX Mide el riesgo absoluto a 10 años de padecer una fractura Util para cuando existen dudas ante solicidud de densitometria Riesgo de fractura osteoporótica mayor > 20% Riesgo de fractura de cadera >3% Q-fracture ECOSAP NINGUNA?

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8 T-score: compara con personas jóvenes Z-score: compara con personas de su misma edad

9 DMO de seguimiento A los 2 años si lleva tratamiento Si no esta en tratamiento valorar T-score y FR T: -2 a DMO cada 2 años T -1.5 a Sin FR DMO cada 3-5 años DMO normal o T a DMO cada 10 años

10 Cuándo TRATAR? CUANDO EXISTA ALTO RIESGO DE FRACTURAS Ante fracturas previas por fragilidad Uso de corticoides + 3 meses >7,5 mg/dia COMBINACION DE: FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA POR FRAGILIDAD -CAIDAS -CAUSAS DE BAJA DMO DMO (DXA CENTRAL)

11 Causas secundarias de baja DMO Corticoides >7,5 mg prednisona > 3 meses Artritis DM 1 Osteogénesis imperfecta HiperT no tratado Hipogonadismo/menopausea precoz Malnutrición Hepatopatía crónica

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13 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PRIMER PASO Y MÁS IMPORTANTE Practica de ejercicio físico regular mejora tono y equilibrio Eliminación de hábitos tóxicos tabaco y alcohol Dieta equilibrada Aporte adecuado de calcio y vitamina D Prevención de caídas FR intrínsecos, extrínsecos y ambientales

14 Aporte de Ca y Vit D Ingesta mediante dieta Exposición solar Niveles recomendados Calcio > 1000mg / dia 25-OH.Vit D >30 ng/ml Valorar suplementación En personas sanas puede aumentar el RCV y la litiasis renal Intentar aportar más de la mitad de las necesidades diarias mediante dieta

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17 Factores de Riesgo de caídas Edad mayor de 80 años Antecedentes de caídas en el último año Deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual) Consumo de determinados fármacos (antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos, antihistamínicos H1) Obstáculos en el hogar Miedo a caer Incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

18 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OSTEOPOSIS F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S - BISFOSFONATOS - Etidronato - Alendronato - Risedronato - Ibandronato - Zoledronato - DENOSUMAB - THS - CALCITONINA - RALOXIFENO - BAZEDOXIFENO -F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S - ANALOGOS DE LA PTH -F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A - RANELATO DE ESTRONCIO

19 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OSTEOPOSIS F Á R M A C O S A N T I R E S O R T I V O S - BISFOSFONATOS - Etidronato - Alendronato - Risedronato - Ibandronato - Zoledronato - DENOSUMAB - THS - CALCITONINA - RALOXIFENO - BAZEDOXIFENO -F Á R M A C O S A N A B Ó L I C O S - ANALOGOS DE LA PTH -F Á R M A C O S D E A C C I Ó N M I X T A - RANELATO DE ESTRONCIO

20 BISFOSFONATOS Fármacos de primera línea en el tratamiento de la OP Eficacia antifractura ampliamente demostrada Antes de iniciar tratamiento hay que asegurar adecuado aporte de calcio y vitamina D (valorar suplementación) Periodo de tratamiento : 5 años

21 Indicaciones básicas : -Los BF deben tomares por las mañanas con un vaso de agua del grifo del 200 ml -En ayunas desde la cena del día anterior -Esperar por lo menos media hora (1 h para la presentación mensual) para consumir alimentos sólidos o líquidos

22 Etidronato Incrementa la masa ósea y reduce moderadamente el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP No reduce significatievamente el riesgo de fracturas de cadera y no vertebrales Su uso continuado puede provocar osteomalacia Dosis: 400 mg Via: oral Frecuencia: diaria durante 2 semanas cada3 meses Poco utilizado en la actualidad

23 Alendronato Reduce de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera) Dosis: 70 mg Via: oral Frecuencia: semanal

24 Risedronato Es eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluyendo cadera) Dosis: 5 mg Via: oral Frecuencia: diaria Dosis: 35 mg Via: oral Frecuencia: semanal Dosis: 75 mg Via: oral Frecuencia: 2 dias seguidos cada mes

25 Ibandronato Eficaz en la prevención de fracturas vertrebrales ; la eficacia en fracturas no vertebrales es significativa únicamente en el subgrupo con riesgo más alto. No presenta eficacia en la prevención de fractura de cadera Dosis: 150 mg Via: oral Frecuencia: mensual Es necesario esperar al menos una hora para poder ingerir cualquier alimento o bebida (salvo agua) Dosis: 3 mg Via: ev Frecuencia: trimestral

26 Zoledronato Es eficaz para reducir la incidencia de fracturas vertebrales clínicas, morfometricas, no vertebrales y de cadera durante 3 años Dosis: 5 mg Via: ev en hospital de dia Frecuencia: anual

27 EFECTOS ADVERSOS DE LOS BF Perfil de seguridad general aceptable Osteonecrosis mandibular en 1/ pacientes Fracturas atípicas y por estrés

28 DENOSUMAB Fármaco de segunda línea Valorar en caso de paciente polimedicado, con antecedentes de poca adhesión a tratamientos previos o fracaso/intolerancia a BF Ac monoclonal que inhibe la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera

29 Se ha descrito leve aumento de riesgo de infecciones de orina y cutáneas, así como de osteonecrosis mandibular (similar a BF) Dosis: 60 mg Via: subcutanea Frecuencia: semestral

30 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA No se recomienda para el tratamiento de la OP postmenopáusica, salvo: Menopausia precoz Intensa sintomatología climatérica Intolerancia a otros fármacos Pueden reducir las fracturas vertebrales y periféricas Aumenta el riesgo de Ca. de mama, cardiopatía isquémica, ACV y tromboembolismo venoso Dosis: 1-2 comp Via: oral Frecuencia: diaria

31 CALCITONINA Fármaco de segunda línea Puede estar indicada ante fracturas vertebrales recientes y sintomáticas Previene la perdida de DMO en la columna y reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales Posee efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebrales Muy poco utilizado en la actualidad Dosis: UI Via: nasal Frecuencia: diaria

32 RALOXIFENO Fármaco de tercera línea Disminuye la perdida de DMO y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica con y sin fracturas previas No reduce el riesgo de fracturas no vertebrales Se asocia a disminución de Colesterol total y cldl Se relaciona con incremento de fenómenos tromboembólicos Muchos efectos adversos: sofocos, sindrome pseudogripal, calambres, malestar Dosis: 60 mg Via: oral Frecuencia: diaria

33 BAZEDOXIFENO Similar a raloxifeno Fármaco de tercera línea Acción protectora en perdida de DMO y reducción de fracturas vertebrales en mujeres con OP postmenopáusica No eficaz en prevención fracturas no vertebrales Mismos efectos adversos que raloxifeno Misma tasa de fenómenos tromboembólicos Dosis: 20 mg Via: oral Frecuencia: diaria

34 ANALOGOS DE LA PTH-teriparatida Fármaco de 2º-3º línea en el tratamiento de la OP, indicado en el momento de fractura vertebral aguda Fármaco osteoformador Limitación para su uso por aparición de osteosarcoma asi como por su elevado coste Dosis: 20 ug Via: subcutánea Frecuencia: diaria

35 RANELATO DE ESTRONCIO Fármaco de 2ºlínea en el tratamiento de la OP, recomendado si riesgo de fracturas muy elevado y muy baja DMO Presenta aumento de TVP y TEP, por lo que su uso esta muy limitado Dosis: 2 g Via: oral Frecuencia: diaria

36 Control del tratamiento Farmacológico: Duracion de tratamiento: 5 años aproximadamente Rx previa al tratamiento descartar fracturas asintomáticas Si dolor o deformidad realizar Rx control Analítica anual Marcadores de recambio óseo? Pueden tener utilidad para descartar otras enfermedades CTX

37 MANEJO BASICO DE OP EN AP Realizar historia clínica y familiar completa Valorar estado general de la paciente Peso, talla, tratamiento farmacológico, enfermedades asociadas, historia de caidas Realización de Rx columna si la paciente refiere disminución importante de la talla Realizar correcta exploración física (palpación apófisis, percusión ) Valoración ingesta diaria de calcio, exposición solar, nivel de actividad física Realizar Analitica con Ca, P, Vit D Sentido común

38 CONCLUSIONES: La OP en si no es una enfermedad Muchos intereses en torno a la OP La mejor prevención siempre es la primaria Prevenir el riesgo de fracturas-prevención de caídas Tratamiento farmacológico: Alendronato semanal es el más costo-efectivo Denosumab como tratamiento de segunda elección es una opcion interesante si baja adherencia a tto o efectos secundarios con BF Sentido común

39 Bibliografía Actualización 2011 del consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. Reumatología clinica 2011; 7 (6): Management of osteoporosis in postmenopauseal women; 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010; 17:25-54 La escala de riesgo de fractura FRAX. AMF 2011 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended) Consenso sobre la osteoporósis postmenopáusica en la CAPV-enero Osakidetza Osteoporosis postmenopáusica. Boletin Canario de uso racional del medicamento del SCN. Julio 2012 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Dirección gerneal de farmacia y productos sanitarios. Comunidad de madrid INFAC. información farmacoterapéutica de la comarca. Osteoporosis secundaria: un concenso necesario. VOLUMEN 23 Nº Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guias de practica clinicadel SNS. Ministerio de sanidad, politica social e igualdad Web Docencia Rafalafena https://rafalafena.wordpress.com/?s=osteoporosis

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