Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Prescription of the physical exercise and bone health

Transcripción

1 REVISIÓN Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Prescription of the physical exercise and bone health 1 Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Ramos Álvarez J. J. 1 Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. López-Silvarrey F. J. 2 Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Ciencias Montoya Miñano J. J. 1 de la Salud. Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid. Segovia Martínez, J. C. 3 2 Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Legido Arce J. C. 4 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Universidad Complutense de Madrid. Centro de Salud Las Calesas. Área XI. SERMAS. 3 Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Universidad Complutense de Madrid. Centro de Medicina del Deporte. Comunidad Autónoma de Madrid. 4 Catedrático Fisiología del Ejercicio. Director Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Universidad Complutense de Madrid. RESUMEN La osteoporosis es un problema sanitario de gran importancia a nivel mundial, así reconocido por la OMS. Concretamente, en nuestro medio, más del 40% de las mujeres y el 10% de los hombres mayores de 60 años presentan, disminución de la densidad de su masa ósea (DMO). En el presente trabajo revisamos la mayoría de los artículos publicados en los últimos 30 años que relacionan el ejercicio físico con la DMO, la osteoporosis y el riesgo de fractura debido a la misma. Basándonos en la revisión realizada, proponemos un plan de ejercicio físico (guías de prescripción de ejercicios según DMO), que puede ser aplicado en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, con objeto de minimizar el riesgo de fractura. El ejercicio físico, que ha demostrado efectos concretos sobre la DMO, puede ser un factor muy positivo en el manejo de estos pacientes. Palabras clave: Osteoporosis, ejercicio, fractura, DMO (densidad masa ósea). Prevención. Ramos Álvarez J. J., López-Silvarrey F. J., Montoya Miñano J. J., Segovia Martínez J. C., Legido Arce J. C. Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): ABSTRACT Osteoporosis is a health problem of high importance all over the world, recognised by the WHO. More than 40% of the women and 10% of the men over 60 in our society suffer from a significant loss of their osseous mass density (OMD). In this research, we have reviewed most of the articles that have been published during the last 30 years and in which a relationship between physical exercise, OMD, osteoporosis and fracture risks has been found. According to the results of our review, we propose a physical exercise program (exercise prescription guide according to the OMD), that can be applied to osteoporosis prevention and treatment in order to minimize fracture risks. Physical exercise has certain effects on the OMD which have been proved and it can play a very important role as part of the treatment for patients who suffer from osteoporosis. Key words: Osteoporosis, exercise, fracture, BMD (bone mineral density). Prevention. Ramos Álvarez J. J., López-Silvarrey F. J., Montoya Miñano J. J., Segovia Martínez J. C., Legido Arce J. C. Prescription of the physical exercise and bone health Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (1): Correspondencia: Juan José Ramos Álvarez Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte Facultad de Medicina. Pabellón VI. Planta 5.ª Universidad Complutense de Madrid. Ciudad Universitaria Madrid 44 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

2 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea INTRODUCCIÓN A finales del siglo XIX, J. Wolf (1) establece la relación entre la formación y remodelación del tejido óseo y la acción de las cargas que se ejercen sobre él. Desde entonces y especialmente en los últimos años, se han publicado múltiples trabajos que estudian los posibles efectos del ejercicio físico sobre el hueso. El interés de estos estudios está justificado porque van dirigidos hacia una patología prevalente en nuestro medio, más del 40% de las mujeres y el 10 % de los hombres mayores de 60 años presentan, disminución de la densidad de su masa ósea (DMO) en su distintos grados, osteopenia y osteoporosis (2,3). La osteoporosis, ha sido definida como una enfermedad que se caracteriza por un bajo nivel de masa ósea y consecuentemente deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, conduciendo ambas situaciones a un aumento de la fragilidad del hueso y secundariamente a un incremento del riesgo de fractura. (4, 5, 6). Macroscópicamente el tejido óseo se organiza en los huesos de dos formas diferentes: esponjoso o trabecular, y compacto o cortical (7,8). Ambos tipos de tejido se encuentran presentes en todos los huesos aunque con distintas proporciones dependiendo de su localización. En los huesos del esqueleto periférico, el hueso cortical representa el 80%, mientras que en el esqueleto axial tan sólo alcanza el 30%, representando el hueso trabecular el porcentaje restante en cada caso. En los huesos largos del esqueleto periférico (Ej. Fémur), la diáfisis está constituida principalmente por tejido óseo compacto, mientras que la epífisis presenta una mayor proporción de hueso trabecular, tal como sucede en las vértebras del esqueleto axial (7). Existe una relación entre la disminución de la masa ósea y el riesgo de fractura (9, 10, 11). Además, independientemente de la densidad de masa ósea, se reconoce una asociación entre los índices de turnover óseo (el hueso está en continua remodelación) y la fractura osteoporótica (12, 13,14). Como el hueso trabecular es el que presenta un mayor metabolismo, la mayoría de las modificaciones osteoporóticas afectan en especial este tejido y a huesos que lo presentan en mayor porcentaje (esqueleto axial y epífisis de huesos periféricos) (15). Los pacientes ancianos, debido a su proceso involutivo, son un caso a parte, y podemos encontrar pérdida de hueso cortical y trabecular (16). En el presente trabajo revisamos la mayoría de los artículos publicados sobre esta materia en los últimos 30 años. Para ello, realizamos un metaanálisis de los artículos que figuraban en las siguientes bases de datos: Medline y Sportdiscus. Repasamos los aspectos más importantes que relacionan el ejercicio físico con la DMO, la osteoporosis y el riesgo de fractura debido a la misma. La mayoría de los autores establecen la necesidad de incorporar un plan de ejercicio en el tratamiento y prevención de la osteopenia y osteoporosis, pero no existe actualmente un protocolo unificado de actuación, ni encontramos un consenso sobre el tipo de ejercicio que puede ser más útil por su carácter osteogénico. Basándonos en la revisión realizada, proponemos un plan de ejercicio físico, que puede ser aplicado en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, con objeto de minimizar el riesgo de fractura. El ejercicio físico, que ha demostrado efectos concretos sobre la DMO, puede ser un factor muy positivo en el manejo de estos pacientes. SALUD ÓSEA Y EJERCICIO A continuación exponemos la revisión de aquellos trabajos que relacionan el ejercicio físico con la salud ósea. Hemos valorado el tipo de ejercicio realizado y sus efectos sobre la densidad ósea y la prevención de fracturas osteoporóticas, con objeto de realizar una prescripción de ejercicio en los pacientes con disminución de la DMO. Para una mejor comprensión hemos agrupado los artículos revisados en cinco apartados: 1. Ejercicio y DMO. Estudios trasversales y longitudinales. 2. Ejercicio físico y mantenimiento de la DMO. 3. Ejercicio físico y prevención del riesgo de fracturas. 4. Ejercicio físico y prevención riesgo de caídas 5. Ejercicio físico durante el crecimiento y prevención de osteoporosis 49 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

3 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. 1. Ejercicio y Densidad Mineral Ósea 1.1. Estudios trasversales (Tabla I) Muchos estudios evalúan la DMO comparando sujetos activos o entrenados con sujetos pertenecientes a población sedentaria. Los resultados muestran una asociación entre determinados niveles y tipos de actividad con un aumento de la DMO. En los estudios trasversales consultados aparece una relación positiva entre los ejercicios de alto impacto, entrenamiento con cargas y deportes de fuerza con una mayor DMO, incremento que se presenta tanto en hombres como mujeres pre y post menopáusicas (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31). Dicha relación positiva también se ha encontrado en el brazo dominante de los tenistas Tabla I. Ejercicio y DMO. Estudios trasversales. Autores N Sexo Deporte Resultados Nilsson y col (17) E: 64 C: 39 M Entrenamiento con Mayor DMO femoral en Halterofilia. Natación. No diferencias en Natación. Brewer y col (33) E:42 C: 38 F. Pre Maratón. Mayor DMO en corredoras. Marcus R y col (34) E: 17 F. Pre Corredoras de fondo. Mayor DMO en columna lumbar. No en radio. Lane y col (35) E: 41 C: 41 F. Pre y M Corredores de fondo. Mayor DMO en columna vertebral lumbar. Pirnay y col (32) E: 10 M Tenistas. Mayor DMO brazo dominante. Colleti y col (19) E: 12 C: 15 M Entrenamiento con Mayor DMO con respecto al control. Heinrich y col (20) E: 40 C: 18 M Entrenamiento con Mayor DMO en entrenamiento con Corredores de fondo. No diferencias en carrera y Natación. natación. Risser y col (18) E: 31 C:13 F. Pre Voleibol. Baloncesto. Mayor DMO en voleibol y Natación. baloncesto. Menor DMO en natación. Davee y col (21) E: 18 C. 9 F. Pre Entrenamiento con Aumento de la DMO en Ejercicio columna lumbar en aeróbico. entrenamiento con cargas con respecto a ejercicio aeróbico y control. Fiore y col (22) E: 18 C:14 M Culturismo Aumento de la DMO radio distal. Suominen y Rahkila (23) E: 81 C: 42 M Multisaltos. Carrera Aumento de la DMO calcáneo de fondo. Carrera de en entrenamiento con cargas, velocidad. mayor que en entrenamiento de carrera y a su vez mayor que el control. Snow-Harter y col (40) T: 50 M Actividad física en Mayor DMO en los sujetos general. con mayor actividad física. Conroy y col (31) E: 25 C: 11 M Halterofilia. Aumento de la DMO con respecto al control. Heinonen y col (24) E: 105 C: 25 F. Pre Entrenamiento con Aumento de la DMO Carrera de generalizado en entrenamiento fondo. Ciclismo. con cargas y no en ciclistas. Rice y col (44) T: 35 F. Pre Actividad física La DMO está relacionada con en general. la masa corporal y no con la actividad física. 46 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

4 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Tabla I. Ejercicio y DMO. Estudios trasversales (continuación). Autores N Sexo Deporte Resultados Karlsson y col (25) E: 40 C: 52 M Entrenamiento con Aumento de la DMO generalizado en entrenamiento con Smith y Rutherford (26) E: 20 C:13 M Remo. Triatlón. Aumento de la DMO en columna lumbar en remeros sobre Triatlón y grupo control. Handy y col (27) E: 40 M Entrenamiento con Aumento de la DMO Carrera de generalizado en entrenamiento fondo. con cargas con respecto a corredores incluyendo miembros inferiores. Goodpaster y col (46) E: 36 C:10 M Carrera de fondo. No diferencias en la DMO columna lumbar y cadera. Boot y col (47) T: 450 M y F. Pre Actividad física en La DMO depende del grado general. de maduración en chicas y del peso en chicos, sin relación con la actividad física. Duppe y col (41) T: 332 M y F. Pre Actividad física en Mayor DMO en los sujetos con general. mayor grado de actividad física. Sparling y col (36) E: 12 F. Pre Hockey. Aumento de la DMO. Matkin y col (29) E: 103 F.Pre y M Entrenamiento con Aumento de la DMO dependiendo del tipo de entrenamiento. Kano K (38) T: 5124 F. Pos Actividad física en Mayor DMO está relacionado general. con mayor actividad física. Sinaki y col (45) T: 96 F. Pre Fuerza muscular. La mayor DMO se correlacionaba con mayor fuerza muscular. Valdimarsson y col (39) T:154 F Actividad Física en Correlación entre la DMO, el general. CMO y la masa muscular. Andreoli y col (28) E:62 C:12 M Judo. Kárate. Aumento de la DMO en judo Waterpolo. y kárate. No diferencias grupo Waterpolo. Hara S y col (30) T:91 F. Pre Diversas actividades Aumento de la DMO en físicas. deportistas de alto impacto. Nichols JF y col (50) E: 27 C: 16 M. Ciclismo. Disminución DMO en ciclistas. Burrows y col (49) T: 52 F. Pre Carrera de fondo. Disminución de la DMO en corredoras de fondo. Ozdurak y col (42) O: 46 C: 45 M Fuerza muscular. La DMO estaba relacionada con una mayor fuerza muscular. Kemmler W y col (48) E:150 F. Pos Actividad física en No aumento de la DMO. general. Augestad y col (37) T: 1396 F. Pre. Actividad física en Mayor DMO en antebrazo Población general. está relacionado con mayor general. actividad física. E: número de sujetos estudiados. C: grupo control. M: masculino. F: femenino. Pre: mujeres premenopáusicas. Pos: mujeres posmenopáusicas. T: Población general. O: Osteoporosis. (32), en corredores de fondo (23, 33, 34, 35), jugadores de hockey (36) y con la actividad física en general (37, 38, 39, 40, 41). También, otros estudios trasversales han relacionado el aumento de la masa corporal y la fuerza muscular con una mayor DMO, aunque 51 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

5 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. estos resultados no siempre se producen en sujetos con un mayor nivel de actividad física (31, 39, 42, 43, 44, 45). Pero no todos los estudios trasversales consultados muestran los mismos resultados. Así, otros autores no han obtenido los mismos resultados; no encontrando relación en diferentes actividades deportivas y el aumento de la DMO. Esto ocurrió en corredores de fondo (20, 27, 46), deportes acuáticos (17, 18, 20, 28), triatlón (26), ciclismo (24) o actividad física en general (21, 44, 47, 48). Otros autores, lejos de encontrar una relación positiva o neutra, han mostrado, incluso, una relación inversa entre la carrera de fondo (49) o el ciclismo (50) y la DMO. Estudiando grandes poblaciones también se ha constatado, un aumento de la DMO en mujeres pre y post menopáusicas que practican ejercicio regularmente frente a las mujeres sedentarias (37,38). Bien es cierto que no existe unanimidad en todas las series revisadas (48). Estos controvertidos resultados podrían explicarse por la variabilidad en la cuantificación y tipo de ejercicio prescrito y/o por la predisposición genética de los sujetos estudiados, tal como sugieren estudios recientes (51) Estudios longitudinales (Tabla II): En estos estudios se compara la DMO de sujetos sometidos a un programa de entrenamiento, en diferentes modalidades deportivas y con duraciones que oscilan entre 4 y 36 meses, con respecto a la DMO de la población que no ha seguido dicho entrenamiento. Tabla II. Ejercicio y DMO. Estudios longitudinales. Autores N Sexo Deporte Resultados Krolner y col (81) E: 37 C: 31 F. Pos 12 meses. Fitnes. Aumento de la DMO es columna lumbar pero no en radio. Sinaki y Mikkelson (52) E: 32 C: 6 F. Pos 16 meses media. Aumento de la DMO en Ejercicios con carga ejercicios en extensión. en extensión columna. White MK y col (93) E: 73 C:73 F. Pos 6 meses de danza y No cambios en la DMO con marcha. respecto al control. Williams y col (75) E:20 C:10 M 9 meses carrera de Aumento de la DMO con fondo. respecto al control. Chow y col (53) E: 33 C:15 F. Pos 12 meses. Ejercicio Aumento de la DMO en con carga y ejercicios de carga y aeróbicos aeróbicos. con respecto a control. Dalsky y col (54) E: 35 F. Pos 22 meses. Ejercicio Incremento de la DMO. de impacto. Correr. Subir peldaños. Peterson y col (55) E: 35 C:19 F. Pre y Pos 12 meses. Ejercicio Incremento de la DMO en con carga. Aeróbico. radio en ejercicio con carga. No incremento en ejercicio aeróbico. No incremento de la DMO en humero y femur. Notelovitz y col (56) E: 9 C:11 F. Pre 12 meses. Ejercicio Incremento de la DMO en con cargas columna lumbar y radio. Smidt y col (83) E: 22 C:27 F. Pos 12 meses. Ejercicio No cambios en la DMO. con cargas Snow-Harter C y col (57) E: 42 C:8 F. Pre 8 meses Aumento de la DMO en Entrenamiento con ejercicio aeróbico y ejercicio Ejercicio con cargas respecto al control. aeróbico. Pruitt y col (58) E: 17 C:10 F. Pos 9 meses Aumento de la DMO en Entrenamiento con columna lumbar con respecto al grupo control. 48 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

6 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Tabla II. Ejercicio y DMO. Estudios longitudinales (continuación). Autores N Sexo Deporte Resultados Menkes y col (59) E: 9 C: 7 M 4 meses Incremento DMO fémur con entrenamiento con respecto al control. Nelson y col (60) E: 20 C.19 F. Pos 12 meses Incremento DMO en columna entrenamiento con lumbar y fémur con respecto a control. Vuori y col (84) E:20 C:20 F. Pre 12 meses trabajo No aumento significativo de con la DMO. Pruitt y col (85) E:15 C:11 F. Pos 12 meses No cambios en la DMO en entrenamiento con columna y cadera con respecto al control. Nichols y col (86) E: 17 C:17 F. Pos 12 meses No cambios en la DMO en entrenamiento con columna y cadera con respecto al control. McCartney y col (87) E: 76 C:66 F. Pos 10 meses No cambios en la DMO en entrenamiento con columna lumbar con respecto al control. Casez y col (91) E: 48 C:151 M Entrenamiento con No aumento en la DMO. carga. Lohman y col (61) E: 22 C:34 F. Pre 18 meses Incremento DMO en columna entrenamiento con lumbar y fémur con respecto a control. Blimkie y col (62) E: 16 C:16 F. Pre 26 semanas Aumento de la DMO en entrenamiento con columna lumbar durante las primeras 13 semanas. Posteriormente no cambios significativos. Lord y col (92) E: 100 C: 77 F. Pos 12 meses. Ejercicio No aumento de la DMO aeróbico. aunque puede reducir el riesgo de fractura. Donermann y col (63) E: 12 C: 14 F. Pre 6 meses ejercicio Mejora DMO femoral y con lumbar con respecto al control. Bravo y col (88) E: 77 F. Pos 12 meses ejercicio No cambios en la DMO. con Multisaltos. Ejercicios acuáticos. Kronhed y Moller (64) E: 15 C: 15 F. Pos y M 1 año entrenamiento Aumento de la DMO en femur. aeróbico. Flexibilidad. Fuerza. Heinonen A y col (65) E: 39 C:45 F. pre 18 meses. Ejercicio Aumento de la DMO que se aeróbico y ejercicio mantiene con ejercicio alto impacto. aeróbico y de impacto. Adami y col (89) E: 125 C:125 F. Pos 6 meses ejercicios No aumentos significativos de de carga sobre la la DMO. Aumento en la muñeca. cortical del hueso y disminución del hueso trabecular. Tanaka y col (66) E: 600 F. Pre 7 años. Ejercicio Aumento DMO en calcáneo. alto impacto. Disminución en ejercicio subjetivamente estresante. Kountulainen y col (79) E: 13 C: 13 M 4 años de tenis. Aumento de la DMO respecto al control en brazo. Rhodes y col (67) E: 20 C:18 F. Pos 52 semanas ejercicio Moderado aumento de la con DMO. 53 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

7 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. Tabla II. Ejercicio y DMO. Estudios longitudinales (continuación). Autores N Sexo Deporte Resultados Heinonen A (68) E:25.Pre F. Pre y Pos 9 meses. Ejercicio Aumento de la DMO en la E: 39 Pos con premenopáusicas pero no en C: 33.Pre las posmenopáusicas. C: 29.Pos Chien y col (69) E: 22 C:21 F. Pos Ejercicio aeróbico Aumento de la DMO con y entrenamiento respecto al control. con Swezey y col (70) E: 20 C: 21 F. Pos Ejercicios con carga isométricos. Aumento de la DMO. Snow-Harter C y col (57) E: 42 C:8 F. Pre 8 meses Aumento de la DMO en Entrenamiento con ejercicio aeróbico y ejercicio Ejercicio con cargas respecto al control. aeróbico. McKay y col (71) E: 63 C: 81 F. Pre y M Ejercicio con Incremento de la DMO. Multisaltos. Beshgtoor y col (78) E: 21 C: 9 F. Pos 18 meses de Incremento de la DMO en Carrera y ciclismo. columna lumbar y fémur en corredores y disminución de la DMO en ciclistas y control. Kontulainen y col (80) E: 64 C:25 F. Pre 5 años tenis y Aumento de la DMO con squash. respecto al control y se mantiene al decrecer la actividad. Iwamoto y col (76) E: 15 C:20 F. Pos 2 años Gimnasia. Aumento de la DMO con Marcha. respecto al control que decrece al cesar el ejercicio. Puntila y col. 2001(94) T: 1873 F. Pos 12 meses actividad La disminución de la DMO es física. independiente de la actividad física. Kerr y col (72) T: 126 F. Pos 2 años de ejercicio Aumento de la DMO en con carga y programa cadera en entrenamiento con de acondicionamiento cargas, pero no DMO total, físico. columna lumbar y antebrazo. Ningún aumento en fitness. Kemmler W y col (73) E: 59 C: 41 F. Pos 14 meses. Programa Aumento de la DMO con de acondicionamiento respecto al control. físico. Kelley GA y Kelley KS (90) E: 74 C: 69 F. Pre Ejercicio con No aumento de la DMO en ejercicio con carga. Yamazaki S y col (77) E: 32 C: 18 F. Pos 6 meses Marcha. Aumento DMO columna lumbar con respecto al control. Kontulainen. y col 2004 (74) E: 34 C:31 F. Pre 18 meses Aumento de la DMO que se entrenamiento alto mantiene a los 5 años. impacto. Cargas. Multisaltos. Nordstrom y col (82) E: 97 C: 48 M 5 años Deportistas Aumento de la DMO con en general. respecto al control. El aumento de la DMO disminuye al abandonar el ejercicio pero no va acompañado de un mayor riesgo de fractura. E: número de sujetos estudiados. C: grupo control. M: masculino. F: femenino. Pre: mujeres premenopáusicas. Pos: mujeres posmenopáusicas. T: Población general total. 50 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

8 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea En los trabajos longitudinales consultados, tal como sucedía en los trasversales no encontramos unanimidad en los resultados sobre el efecto que el ejercicio físico consigue en la DMO. Algunos autores demostraron incremento en la DMO tras de un programa de ejercicio con especialidades de alto impacto, carga y de fuerza, tanto en hombres como en mujeres pre y post menopáusicas (52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74), en carrera de fondo y marcha (54, 75, 76, 77, 78), ejercicio aeróbico (53, 57, 64, 65, 69), tenis (79, 80) y actividad física en general (76, 81, 82). El aumento de la DMO no afectó a toda la arquitectura ósea (55, 72, 81). La elevación de la DMO, según algunos trabajos, llegó a mantenerse hasta 5 años una vez cesado el ejercicio (74, 80). Otros autores no han obtenido los mismos resultados, mostrando una disminución la DMO a sus valores basales rápidamente al cesar el ejercicio (62, 76, 82). Teniendo en cuenta el estatus estrogénico, se establecieron distintos modelos de respuesta al ejercicio. Las mujeres pre menopáusicas mostraron un aumento de la DMO tras 9 meses de ejercicio con carga, hecho que no aconteció en las mujeres post menopáusicas (68). No todos los estudios mostraron los mismos resultados, algunos no encontraron aumento de la DMO tras ejercicios de alto impacto, con carga, deportes de fuerza (83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91), no tras ejercicio aeróbico (55,92), marcha (93), danza (93), natación (88), ciclismo (78) ni actividad física en general (72, 94) Revisiones: Existen diversas revisiones publicadas en la literatura que relacionan el ejercicio físico con la DMO. Entre las más recientes se encuentran las de Wallace y col 2000 (95), Kelley y col 2001 (96) y Bonauiuti y col 2002 (97), en todas concluyen que el ejercicio con cargas puede tener un efecto positivo sobre la DMO en mujeres pre y posmenopáusicas. Para Bonauiuti y col 2002 (97), el trabajo con cargas parece mejorar la DMO en la columna lumbar, mientras que la marcha puede mejorar la DMO de la cadera. Turner y col, 2002 (98) analizando diferentes deportes concluye igualmente diciendo que el trabajo con cargas puede ser un factor importante en la DMO. Los deportes aeróbicos, incluida la marcha también mostraron en estas y otras revisiones efecto beneficioso sobre la DMO (97, 98, 99). En alguna de estas revisiones se establecieron distintas respuestas según el tipo de deporte aeróbico (98). Así Turner demostró que el ciclismo, la carrera y la marcha tienen una influencia moderada sobre la DMO, mientras que la natación tiene tan sólo una débil influencia Fármacos y DMO Diversos estudios que combinan el tratamiento médico con el ejercicio físico, han constatado un mayor aumento de la DMO en mujeres posmenopáusicas que combinan ambas intervenciones, con estrógenos (100,101,102, 103), tibolona (104), raloxifeno (100,105) o bifosfonatos (102,106). Por otro lado, el ejercicio físico puede inducir en mujeres posmenopáusicas una disminución del peso, que traería como consecuencia una disminución de la DMO. Este efecto producido por el ejercicio físico puede ser preservado con raloxifeno o estrógenos (100) 2. Ejercicio físico y mantenimiento de la DMO (Tabla III) La masa ósea decrece alrededor de un 5% por año a partir de los 40 años, dependiendo del sexo y la raza. El ejercicio físico puede ser un factor que contribuya a atenuar la tasa de disminución de la masa ósea (107). En este sentido Wolf y col, 1999 (98) comunican que el entrenamiento con cargas puede preservar la DMO hasta un 1% por año, en mujeres pre y posmenopáusicas. Los trabajos revisados sugieren que la actividad física regular mantiene la disminución de la DMO con la edad, tanto en hombres como en mujeres pre y posmenopáusicas, con ejercicio aeróbico (108, 109), con cargas (108,110), carrera de fondo (111), Tai-Chi (112), actividad física en general (113,114,115) y en pacientes tratados con corticoides (116). Berard y col, 1997 (117) sugieren tras la publicación de un metaanalisis, que el ejercicio físico previene la disminución de la DMO en mujeres posmenopáusicas en columna lumbar, pero no en antebrazo ni en el fémur. 55 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

9 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. Tabla III. Ejercicio físico y mantenimiento de la DMO. Autores N Sexo Deporte Resultados Ryan y col (110) T: 25 F. Pos 16 semanas Ejercicio Mantenimiento de la DMO. con Walker y col (108) E: 42 C.47 F. Pos 5 años. Ejercicio Mantenimiento de la DMO y aeróbico y ejercicio reducción riesgo de fracturas. con De Jong y col (115) T: 143 F. Pos 17 semanas. Ejercicio Mantenimiento de la DMO y aeróbico. Ejercicio masa magra. Flexibilidad. Coordinación. Huuskonen y col (109) E: 87 C. 53 M 4 años Ejercicio Mantenimiento de la DMO. aeróbico. Wiswell RA y col (111) E: 54 M 7 años carrera de Mantenimiento de la DMO. fondo. Mitchell MJ y col (116) E: 8 C:9 Trasplantados 6 meses ejercicio Prevención de la osteoporosis cardiacos con inducida por corticoides. Kemmler W y col (113) E: 50 C: 33 F. Pos 26 meses. Programa Mantenimiento de la DMO en de acondicionamiento columna lumbar. físico. Chan K y col (112) E: 67 C: 65 F. Pos 12 meses Tai Chi Retraso en la caída de la DMO con la edad. Mein y col (114) T: 62 F. Pre 9 años de actividad Mantenimiento de la DMO, física en general relacionado con la ingesta de calcio. E: número de sujetos estudiados. C: grupo control. M: masculino. F: femenino. Pre: mujeres premenopáusicas. Pos: mujeres posmenopáusicas. T: población general total. 3. Ejercicio físico y prevención de riesgo de fractura (tabla IV) El ejercicio físico puede ser un factor a tener en cuenta en la prevención del riesgo de fracturas osteoporóticas, independientemente de la DMO (118,119,120,121,122,123,124,125,126, 127,128,129,130,131). Aunque sin unanimidad en todos los estudios, ya que Grazio y col, 2002 (132), no constataron una disminución en el riesgo de fractura en deportes como el ciclismo y la marcha. Otros factores, también se han visto implicados en el incremento del riesgo de fractura, como la perdida de peso (133,134,135) y el ángulo de cifosis (117,136,137). de las mismas jugaría un factor importante en el mecanismo de producción de dichas fracturas. Un programa de ejercicios en mujeres osteoporóticas, que incluya trabajo de fuerza y ejercicios de equilibrio muscular, se ha demostrado efectivo en la mejora de la estabilidad dinámica y por tanto en la prevención de las caídas (140,141,142,143,144), aunque este efecto puede estar disminuido en mujeres osteoporóticas que no siguen tratamiento médico, como se ha comunicado en un estudio control en pacientes en tratamiento con raloxifeno (105). Las revisiones publicadas apuntan que el ejercicio físico regular puede prevenir el riesgo de caídas (120,123,145,146,147,148). 4. Ejercicio físico y prevención del riesgo de caídas (Tabla V) Teniendo en cuenta que una de las causas principales de fractura en las mujeres osteoporóticas son las caídas (138,139), la prevención 5. Ejercicio físico durante el crecimiento y prevención de osteoporosis La DMO durante el crecimiento determina el pico de masa ósea en la edad adulta. La actividad física regular durante la juventud y sobre to- 52 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

10 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Tabla IV. Ejercicio físico y prevención del riesgo de fractura. Autores N Sexo Deporte Resultados Sorock y col (129) T: 3110 F. Pos y M Actividad física en La actividad física regular que general y marcha incluye la marcha es un factor 3 veces por semana. de protección del riesgo de fractura. Sinaki y col (127) E: 36 F. Pos Entrenamiento La Disminución de la cifosis y Fuerza isométrica el aumento del ejercicio de espalda. fuerza previene la fracturas osteoporóticas vertebrales. Gregg y col (119) T: 9704 F. Pos 7,6 años de actividad La actividad física se asocia física en general. con disminución del riesgo de fractura de cadera pero no de muñeca o vertebral. Kujala y col (122) T: 3262 M 6 años de actividad Asociación entre actividad física en general. física y disminución de fracturas de cadera. Feskanich y col (124) T: F. Pos 12 años de marcha. Disminución riesgo de fracturas. Grazio S (132) E: 425 M y F. Pre Ciclismo. Marcha. No previene deformidades ni riesgo de fractura. Sinaki y col (121) E: 27 C: 23 F. Pos 2 años ejercicio Disminución de las fracturas fuerza extensores vertebrales que se mantiene a espalda. los 8 años. E: número de sujetos estudiados. C: grupo control. M: masculino. F: femenino. Pre: mujeres premenopáusicas. Pos: mujeres posmenopáusicas. T: población general total. Tabla V. Ejercicio físico y prevención del riesgo de caídas. Autores N Sexo Deporte Resultados Lord y col (140) E: 48 C: 64 F. Pos 12 meses. Ejercicio Mejora de la estabilidad físico en general. postural dinámica en el grupo de ejercicio con respecto al control. Carter ND y col (141) E: 39 C: 40 F. O. 10 semanas. Fuerza Reducción de las caídas en el isométrica. Ejercicios grupo de ejercicio con propioceptivos. respecto al control. Sinaki y Lynn (143) E: 27 C:23 F. O. 1 mes. Ejercicios Prevención riesgo de caídas. Propioceptivos. Carter y col (144) E: 45 C: 40 F. O. 20 semanas Reducción de las caídas en el ejercicios con grupo de ejercicio con Propioceptivos. respecto al control. Von Heideken y col (105) E: 3 F. O 40 semanas Mejora de los factores de ejercicios alto riesgo de caídas combinado impacto. Ejercicios con Raloxifeno. propioceptivos. Iwamoto y col (142) E: 35 F. O. 3 meses. Ejercicios No caídas durante el estudio. Propioceptivos. Cargas isométricas. E: número de sujetos estudiados. C: grupo control. M: masculino. F: femenino. Pre: mujeres premenopáusicas. Pos: mujeres posmenopáusicas. FO: mujeres con osteoporosis. do en los periodos de crecimiento puede contribuir a aumentar la DMO y prevenir el riesgo de osteoporosis en la edad adulta (149,150,151, 152,153,154,155,156,157,158,159,160). Es importante que en la dieta incluyamos una ingesta recomendada de calcio (161,162,163,164,165, 57 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

11 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. 166,167,168), aunque algunos estudios han constatado un aumento de la DMO en jóvenes deportistas independientemente de la ingesta de calcio (169,170). La DMO y CMO (contenido mineral óseo) en los periodos de crecimiento puede estar relacionado con la masa muscular y la actividad física (39). Tampoco en este punto existe un consenso generalizado, para otros autores, en niños la DMO está más relacionada con el grado de maduración y la masa corporal que con el nivel de actividad física (43,44,47). Incluso, algunos autores afirman que no existen evidencias científicas que la actividad física durante el crecimiento pueda estar relacionado con la prevención de fracturas osteoporóticas en la edad adulta (146,171). CONCLUSIONES Teniendo en cuenta los trabajos revisados, no podemos afirmar que la actividad física en general mejore la DMO en mujeres posmenopáusicas. Estudios recientes han determinado que la respuesta adaptativa de las células óseas a los mecanismos del estrés implica a los receptores estrogénicos (172), como consecuencia habría una baja respuesta a los mecanismos de carga en las mujeres posmenopáusicas con déficit estrogénico. (107). Parece que determinados tipos de actividad podrían tener un efecto positivo sobre el hueso, aquellos ejercicios que supongan un impacto sobre las estructuras óseas. Actividades aeróbicas que utilicen la carga corporal (tenis, carrera de fondo, marcha), actividades que supongan multisaltos (baloncesto, voleibol), deportes que combinen ambas actividades (fútbol, balonmano) y deportes que soporten pesos o en los que el trabajo de carga forme parte de su entrenamiento (halterofilia, deportes de lucha). Otros tipos de ejercicios, aunque beneficiosos para la salud, no incidirían tan directamente sobre el hueso (ciclismo y natación). En cualquier caso las evidencias científicas que disponemos hasta la fecha no son concluyentes. Para el ejercicio con cargas, sobre todo en pacientes con disminución de la DMO, no sería recomendable ejercicio estresante o que suponga un alto nivel de actividad, ya que se ha comunicado que este tipo de actividad puede contribuir a reducir la DMO (66,134). Independientemente de la DMO, el ejercicio físico podría ser un factor a tener en cuenta en la prevención de las fracturas osteoporóticas tanto en hombres como en mujeres. En cualquier caso dicho ejercicio nunca sustituiría al tratamiento médico, pero podría prescribirse conjuntamente, existiendo evidencias que el efecto sobre el hueso es mayor cuando complementamos el tratamiento médico con ejercicio físico. Por otro lado, el riesgo de fracturas osteoporóticas en mujeres y hombres con disminución de la DMO, está relacionado con el riesgo de caídas, en este sentido el ejercicio físico podría minimizar dicho riesgo, siendo importante completar un programa de ejercicios con trabajo propioceptivo. Otro factor de riesgo a tener en cuenta en la susceptibilidad a las fracturas vertebrales osteoporóticas es el grado cifosis dorsal, relacionándose con la fuerza extensora de la espalda. Sería recomendable incluir ejercicios que compensen dicha alteración estructural y mejoren la fuerza de los músculos extensores de la columna. Finalmente, la DMO durante el crecimiento determina el pico de masa ósea en la edad adulta. La actividad física regular durante la juventud y sobre todo en los periodos de crecimiento puede contribuir a aumentar la DMO y prevenir el riesgo de osteoporosis en la edad adulta, siempre que la alimentación en dichos periodos sea correcta, con dosis adecuadas de calcio. El ejercicio físico complementaría a la alimentación en un desarrollo adecuado y colaborando a la salud ósea del niño. Por lo cual, la practica de ejercicio físico debe prescribirse desde la infancia. A la hora de desarrollar un programa de ejercicios hay que distinguir entre sujetos con una DMO normal y aquellos pacientes con disminución de la DMO (osteoporosis u osteopenia). A este respecto hemos elaborado una tabla de ejercicios y deportes recomendados para mejorar la salud ósea tanto en adultos con disminución de DMO.(Tabla VI) como en jóvenes con DMO normal. (Tabla VII). Recientemente el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) ha publicado sus conclusiones sobre actividad física y salud ósea (107), estableciendo unas recomendaciones de 54 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

12 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Tabla VI. Deportes en personas con disminución de la DMO. Deportes con elevado riesgo de fractura: no recomendables Deportes con riesgo de caídas ciclismo, patinaje, esquí, equitación Deportes de contacto deportes de lucha: judo, kárate, boxeo deportes de equipo: fútbol, balonmano, baloncesto, rugby Deportes con poco efecto osteogénico, aunque recomendables para la salud natación Deportes con probable efecto osteogénico y recomendables con disminución de la DMO marcha, carrera, voleibol, tenis, ejercicio con cargas, tai-chi Actividad física recomendada Ejercicios propioceptivos. Tabla VII. Deportes en personas con DMO normal. Deportes con probable efecto osteogénico deportes de lucha: judo, kárate, boxeo deportes de equipo: fútbol, balonmano, baloncesto, rugby, voleibol ejercicio con cargas marcha, carrera, saltos, tai-chi, tenis Deportes con poco efecto osteogénico, aunque recomendables para la salud natación, ciclismo (evitar posturas hipercifóticas) ejercicio tanto en jóvenes como en adultos. En jóvenes se recomiendan actividades de impacto, que pueden ser beneficiosas para el hueso, ejercicios gimnásticos, pliométricos, saltos y la participación en deportes que combinen la carrera y el salto (fútbol, baloncesto). Ejercicios con cargas moderadas, que, por razones de seguridad, no deben superar el 60% de 1RM. La frecuencia se establece en un mínimo de 3 veces por semana en sesiones de 10 a 20 minutos, dos o más sesiones al día. En adultos el ACSM (107) recomienda ejercicios aeróbicos que utilicen la carga del peso corporal (tenis, carrera, marcha), deportes que incluyan saltos(voleibol, baloncesto) y ejercicio con cargas moderadas a altas sin especificar intensidad. La frecuencia se establece en 2 a 3 sesiones por semana de ejercicio de cargas y de 3 a 5 veces por semana de actividad aeróbica en sesiones de 30 a 60 minutos. A continuación, basándonos en la revisión realizada, hemos elaborado unas tablas de prescripción de ejercicio encaminadas a preservar y mejorar la salud ósea. Realizamos tres tipos de prescripciones en función del estatus óseo: niños, adultos con DMO normal, adultos con DMO disminuida y riesgo de fractura. (Tablas VIII, IX, X). Prescripción del ejercicio y salud ósea en niños y adolescentes (Tabla VIII) En niños y adolescentes no establecemos ninguna limitación al ejercicio, pudiéndose recomendar actividades de impacto, teniendo en cuenta que en el trabajo con cargas, por razones de seguridad, se recomienda no superar el 60% de 1RM y haciendo especial hincapié en una alimentación adecuada a su edad y al grado de actividad. Prescripción del ejercicio y salud ósea en adultos (Tabla IX) En adultos, con respecto a la salud ósea, el tipo de ejercicio no difiere sustancialmente al de los niños y adolescentes, teniendo en cuenta que en los adultos, recomendamos el trabajo con cargas como parte del entrenamiento, modificando la intensidad de las cargas y la duración de las sesiones. Introducimos ejercicios de 59 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

13 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. Tabla VIII. Prescripción del ejercicio y salud ósea en niños y adolescentes. TIPO DE ACTIVIDAD Actividades de impacto sin limitación. Deportes de equipo Recomendable calentamiento y enfriamiento con estiramientos antes y después Ejercicios de coordinación y equilibrio como parte del calentamiento INTENSIDAD No limitada en actividades de impacto. En ejercicios con cargas no superar el 60% 1RM. Identificar posibles alteraciones posturales y estructurales Vigilar lesiones de sobreesfuerzo (Sgood-Schaltter, Sinding-Larsen-Johanson, Sever, Condromalacia, Osteocondritis) FRECUENCIA Mínimo 3 días por semana DURACIÓN Varias sesiones al día de minutos por sesión Tabla IX. Prescripción del ejercicio y salud ósea en adultos. TIPO DE ACTIVIDAD Actividades de impacto sin limitación. Deportes de equipo Deportes aeróbicos de impacto (Marcha, Fondo) Recomendable calentamiento y enfriamiento con estiramientos antes y después Ejercicios de coordinación y equilibrio como parte del calentamiento Ejercicios de potenciación de la musculatura extensora de la columna. INTENSIDAD No limitada en actividades de impacto. Ejercicios con cargas alrededor del 70% de 1RM. FRECUENCIA Mínimo 3 días por semana DURACIÓN Entre minutos PLAN GENERAL minutos de ejercicio aeróbico y deportes de equipo minutos de ejercicio con cargas de todos los grupos musculares, incluyendo ejercicios de potenciación de la musculatura extensora de la espalda. 15 minutos de calentamiento incluyendo ejercicios de estiramiento, coordinación y equilibrio minutos de ejercicios de vuelta a la calma incluyendo estiramientos. 3 a 5 días a la semana. Intercalar sesiones de ejercicio aeróbico y con cargas potenciación de la musculatura extensora de la espalda (Fig.1, 2, 3), ejercicios de coordinación y equilibrio (Fig. 4, 5, 6) y ejercicios aeróbicos que utilicen la carga corporal (carrera y marcha). La mayoría de las revisiones consultadas refieren cargas alrededor del 70% de 1RM (126,157,159,173). Siendo más importante el establecimiento adecuado de las cargas que el número de repeticiones (174), en general aconsejamos de 1 a 3 series y entre 8-12 repeticiones por serie, a alta velocidad (156, 175), aunque sin evidencias al respecto. Prescripción del ejercicio en pacientes con osteoporosis u osteopenia (Tabla X) El plan general de ejercicio, no difiere del apartado anterior, aunque en pacientes con disminución de la DMO, establecemos algunas limitaciones en el tipo de ejercicio, sobre todo no son recomendables todos aquellos deportes que aumenten el riesgo de caídas (esquí, equitación, ciclismo en carretera) y deportes de equipo. Recomendamos el trabajo con cargas, a la intensidad y la frecuencia referidas en el 56 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

14 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Fig. 1. Ejercicio propuesto de rectificación de la cifosis dorsal en suelo. Levantar alternativamente los brazos. Fig. 2. Ejercicio propuesto de rectificación de la cifosis dorsal sentado. Levantar alternativamente los brazos. Fig. 3. Ejercicio propuesto de rectificación de la cifosis dorsal de pie con mancuernas. Levantar alternativamente los brazos. Fig. 4. Ejercicio propuesto de coordinación y equilibrio. Levantar alternativamente las piernas. Ojos cerrados. Fig. 5. Ejercicio propuesto de coordinación y equilibrio en escalera. Subir y bajar peldaños con los brazos extendidos. Fig. 6. Ejercicio propuesto de coordinación y equilibrio. Caminar descalzos, ojos cerrados, cambiando la superficie del terreno. apartado anterior, teniendo en cuenta que dicho ejercicio no suponga un alto nivel de actividad. En aquellos pacientes osteoporóticos con alto riesgo de fractura podemos utilizar el 61 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

15 J. J. Ramos Álvarez, F. J. López-Silvarrey, J. J. Montoya Miñano et al. Tabla X. Prescripción del ejercicio en pacientes con osteoporosis u osteopenia. TIPO DE ACTIVIDAD Deportes aeróbicos de impacto (Marcha, Fondo) No practicar deportes con riesgo de caídas Recomendable calentamiento y enfriamiento con estiramientos antes y después Ejercicios de coordinación y equilibrio como parte del calentamiento Ejercicios de potenciación de la musculatura extensora de la columna. INTENSIDAD Evitar un alto nivel de actividad. Ejercicios que utilicen el propio peso corporal. Ejercicios con cargas alrededor del 70% de 1RM. FRECUENCIA Mínimo 3 días por semana DURACIÓN Entre minutos PLAN GENERAL minutos de ejercicio aeróbico minutos de ejercicio con cargas de todos los grupos musculares, incluyendo ejercicios de potenciación de la musculatura extensora de la espalda. 15 minutos de calentamiento incluyendo ejercicios de estiramiento, coordinación y equilibrio minutos de ejercicios de vuelta a la calma incluyendo estiramientos. 3 a 5 días a la semana. Intercalar sesiones de ejercicio aeróbico y con cargas propio peso corporal (Figuras 7, 8, 9, 10). Insistimos en los ejercicios propioceptivos y en la potenciación de la musculatura extensora de la espalda como parte importante del entrenamiento, evitando los ejercicios que favorezcan la cifosis dorsal. BIBLIOGRAFÍA 1. WOLF J. The law of bone remodelling (Das Gesetz der transformation der knochen, Kirchwald). Berlin: Springer-Verlag, DIAZ CURIEL M, GARCÍA J J, CARRASCO J L, HO- NORATO J, PÉREZ CANO R, RAPADO A, ÁLVAREZ SANZ C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin 2001; 116: GRUPO DE TRABAJO DE OSTEOPOROSIS (GTO). Nuevas fronteras en el estudio de la densidad ósea en la población española. FHOEMO. SEIOMM. RPP. Madrid: Edimsa KANIS J A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: Fig. 7. Ejercicio propuesto de carga utilizando el propio peso corporal. Sentados levantar el cuerpo flexionado los codos. Fig. 8. Ejercicio propuesto de carga utilizando el propio peso corporal. De pié, apoyando los brazos en la pared, flexionar los codos. 58 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

16 Prescripción del ejercicio físico y salud ósea Fig. 9. Ejercicio propuesto de carga. Oponemos resistencia a la flexión-extensión de la muñeca con la mano contraria. Fig. 10. Ejercicio propuesto de carga por parejas. Oponemos resistencia mutua a la prono-supinación del brazo sujetando una barra. 16. WHO. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tecnical Report Series n.º 843. Geneve FINN GENESER. Histología. Ed. Panamericana, 3ª ed. Montevideo (Uruguay), NETTER F. Musculoskeletal system. En CIBA Collection of Medical Illustrations. Vol 8. Indianapolis Curtis Management Group, LINDSAY R, SILVERMAN S L, COOPER C et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285: KANIS J A, GLÜER C C. Committee of Scientific Advisors. International Osteoporotic Foundation. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporos Int 2000; 11: KANIS J A, JOHNELL O, ODEN A, JONSSON B, DE LAET C, DAWSON A. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27: GARNERO P, SORNAY-RENDU F, CLAUSTRAF B, DELMAS P D. Biochemical markes of bone turnover, endogenus hormones and risk of fracture in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2000; HANSEN M, OVERGAARD K, RIIS B, CHRISTIAN- SEN C. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopusal osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991; 303: GARNERO P, HAUSER E, CHAPUY M C et al. Markers of bone turnover predict hip fractures in elderly women. J Bone Min Res 1996; 11: KANIS J A. Osteoporosis Revised. Ed London: Blackwell Science, 1977: GREENSPAN S L, MACTLAND-REMSEY L, MYERS E. Classification of the osteoporosis in the elderly is independent on site-specific analysis. Calcif Tissue Int 1996; 58(6): NILSSON BE, WESTLIN ME. Bone density en athletes. Clin Orthop 1971; 77: RISSER W L, LEE E J, LE BLANC A, POINDEXTER H B, RISSER J M, SCHNEIDER V. Bone density in eumenorrheic female college athletes. Med Sci Sports Exerc 1990; 22(5): COLLETTI L A, EDWARDS J, GORDON L, SHARY J, BELL N H. The effects of muscle-building exercise on bone mineral density of the radius, spine and hip in young men. Calcif tissue Int 1989; 45: HEINRICH C H, GOING S B, PAMENTER R W, PERRY C D, BOYDEN T W, LOHMAN T G. Bone mineral content of cyclically menstruating female resistence and endurance trained athletes. Med Sci Sport Exerc 1990; 22: DAVEE A M, ROSEN C J, ADLER R A. Exercise patterns and trabecular bone density in college women. J Bone Miner Res 1990; 5: FIORE C E, COTTINI E, FARGETTA C, DI SALVO G, FOTI R, RASPAGLIESI M. The effects of muscle-building exercise on forearm bone mineral content and osteoblast activity in drug-free and anabolic steroids self-administering young men. Bone Miner 1991; 13: SOUMINEN H, RAHKILA P. Bone mineral density of the calcaneus in 70 to 81year-old male athletes and a population sample. Med Sci Sport Exerc 1991; 23: HEINONEN A, OJA P, KANNUS H, SIEVANEN H, MANTTARI A, VUORI I. Bone mineral density of females athletes in different sports. Bone Mineral 1993; 23: KARLSON M K, JHONELL O, OBRANT K J. Bone mineral density in weight lifters. Calcif Tissue Int 1993; 52: SMITH R, RUTHERFORD O M. Spìne and total body bone mineral density and serum testosterone levels in male athletes. Eur J Appl Physiol 1993; 67: HAMDY R, ANDERSON J, WHALEN K, HARVILL L. Regional differences in bone density of young men involved in different exercises. Med Sci Sport Exerc 1994; 26: PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2006; 4 (1):

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