ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS

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1 ACTUALIZACIÓN EN OSTEOPOROSIS Dr. Gilberto González V. Profesor Asociado Departamento de Endocrinología Facultad de Medicina XXIII Curso: Problemas Frecuentes en la Práctica Ambulatoria Sociedad Médica de Santiago, 10 de Junio de 2013

2 Dr. Gilberto González Declaración de Potenciales Conflictos de Interés ( ) Fondos para investigación: - Merck, Sharp & Dohme - MicroCHIPS Inc Honorarios por conferencias: - Laboratorio Pasteur - Merck, Sharp & Dohme - Novartis Chile Invitación para asistencia a cursos o congresos: - Eli Lilly de Chile - Merck, Sharp & Dohme - Novartis Chile

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4 Temario Definición y diagnóstico de la osteoporosis Indicaciones de DXA y Rx de columna Estudio y tratamiento de la osteoporosis

5 OSTEOPOROSIS Definición: Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia esquelética que predispone a un aumento del riesgo de fractura. NIH Consensus Statement 2001

6 RIESGO DE POR VIDA DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA A LOS 50 AÑOS EN EE.UU. Sitio de fractura Mujeres (%) Hombres (%) Antebrazo distal 16 3 Fémur Proximal 17 6 Vertebral* 16 5 Cualquiera Fx *: fractura sintomática Melton LJ, 1992.

7 FRACTURAS DE CADERA EN CHILE Contreras L et al. Rev Med Chile, 1991 Pumarino H et al. Rev Med Chile, 1997

8 Prevalencia de Fracturas en Chile (ENS )

9 DETERMINANTES DEL RIESGO DE FRACTURA Masa Ósea (DMO) Recambio óseo Microarquitectura Mineralización

10 MASA ÓSEA, EDAD Y RIESGO DE FRACTURA Hui et al,1988.

11 MASA ÓSEA A LO LARGO DE LA VIDA

12 HUESO EN HOMBRES VS MUJERES Seeman E, 2001

13 Diagnóstico de Osteoporosis según Densitometría Ósea Se usan los criterios establecidos por la OMS (1994) basados en el score T de la densidad mineral ósea obtenida por Densitometría Ósea de doble fotón radiológico (DXA) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis grave > -1,0-1,0 y -2,5 < -2,5 < -2,5 + fractura por fragilidad

14 DXA EN COLUMNA LUMBAR

15 DXA EN CADERA

16

17 RIESGO DE EVOLUCIÓN A OSTEOPOROSIS EN MUJERES CON OSTEOPENIA BASAL EN DXA Gourlay ML et al, New Engl J Med 2012

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19 Temario Definición y diagnóstico de Osteoporosis Indicaciones de DXA y Rx de columna

20 Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA) Toda mujer de 65 años; Todo hombre > 70 años Mujer postmenopáusica < de 65 años u hombre < 70 años con múltiples factores de riesgo clínico para fractura OP (e.g. fractura parental de cadera, bajo peso, tabaquismo, OH o uso de medicamentos que causan OP) Antecedente de fractura osteoporótica Enfermedad o uso de medicamento asociados a pérdida ósea aumentada (e.g. HPT 1º, uso de prednisona 5 mg/d o equivalente por 3 meses) Anormalidades vertebrales en Rx. convencional En cualquiera que se planifique usar tratamiento farmacológico de osteoporosis Monitorización del tratamiento farmacológico Paciente que desee discontinuar estrógenoterapia Modificado ISCD 2007 y NOF 2008

21 NO Indicaciones de la Densitometría Ósea (DXA) Toda mujer alcanzada la menopausia o climaterio Chequeo en menores de 50 años por familiar (madre, hermana, etc) con osteoporosis Dolor óseo Diagnóstico de fractura vertebral Anualmente en caso de DXA previa normal G González, 2010

22 El diagnóstico clínico de osteoporosis se realiza en presencia de: I. Densitometría ósea anormal según OMS ó II. Fractura osteoporótica

23 Definición: Fractura Osteoporótica Aquellas que ocurren espontáneamente o en presencia de trauma de baja energía en mayores de 40 años, el cual en persona sana no provocaría fractura. Clásicamente se incluyen fracturas de: vértebra, cadera, antebrazo, húmero, tobillo, pelvis, etc. Se excluyen: Fracturas de huesos de la cara, cráneo, falanges y ortejos.

24 Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS) Estudio realizado en Latinoamérica (Argentina, Brasil, Colombia, México y Puerto Rico) Se evaluó la prevalencia de fracturas vertebrales radiográficas Población: muestra aleatoria en población general por listado de censo n: mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años Edad promedio: 68,7 años Prevalencia de fx. vertebrales: 11,8% Osteop Int (2009) 20:

25 Fracturas vertebrales(fv) En un estudio chileno en mujeres postmenopáusicas: n: 555 Muestra no poblacional Edad promedio: 67 años El 29,7% presentaba FV (ajustado por edad:15%). El 35% tenía OP El 55% de las pacientes que presentaron FV no tenía OP según criterios densitométricos Rodríguez et al. Rev Méd Chile 2007; 135: 31-36

26 Indicaciones para radiografía lateral de columna En la evaluación de pacientes con osteoporosis se sugiere solicitar radiografía lateral de columna a pacientes con: Pérdida histórica de estatura 4 cm o pérdida 2cm/año Antecedente de fractura vertebral DXA con anatomía vertebral anormal Espondiloartrosis, diferencia 1DE entre 1 vértebra y restantes Xifosis osteoporótica Dolor agudo y/o persistente dorsal o lumbar

27 Temario Definición y diagnóstico de Osteoporosis Indicaciones de DXA y Rx de columna Estudio y tratamiento de osteoporosis

28 Estudio de Laboratorio en Osteoporosis En todo paciente con diagnóstico de Osteoporosis debe realizarse el siguiente estudio básico para descartar causa secundaria frecuentes: Hemograma/ VHS Perfil bioquímico Creatinina pl. PTH TSH Orina de 24 h para calcio, creatinina y sodio (sin suplemento de calcio o diuréticos 2 semanas previa).

29 Indicaciones de Referencia a Especialista En cualquier paciente cuando se pesquise en la DXA: Z score < -2,0 DMO cadera > columna Fracaso de tratamiento adecuado Referir para descartar otras causas secundarias: -Deficiencia de vitamina D 25(OH)D -Enfermedad Celíaca Acs. antiendomisio -Síndrome de Cushing Prueba de Nugent

30 OSTEOPOROSIS EN HOMBRES: CAUSAS 50 a 60% 40 a 50% Khosla S, 2010

31 EVALUACIÓN DEL PACIENTE VARÓN CON OSTEOPOROSIS 1. Historia: Indagar por factores de riesgo, hábitos, fármacos, caídas y disminución de talla. Búsqueda de signos de hipercortisolismo, hipogonadismo y exceso de OH. Obs cifosis aumentada, fuerza muscular y equilibrio. 2. Laboratorio: a) en todo paciente realizar: Hemograma-VHS, PBQ, Creatinina pl, TSH, PTH, 25OHD, EFP (> 50 años), Testosterona total, cortisol salival nocturno y orina de 24h para calcio y creatinina. b) según resultado anterior o sospecha clínica: LH/PRL/SHBG, Acs. antiendomisio, anti TG y marcadores de recambio óseo.

32 Tratamiento Medidas generales: Promover ingesta adecuada de calcio y vitamina D Calcio: Recomendaciones Mayores de 51 años Mayores de 65 años Ingesta/día mg mg 3 productos lácteos = 1200 mg/día En todo adulto con osteoporosis en el cual no sea posible alcanzar ingesta dietética adecuada de calcio, se recomienda el uso de suplemento farmacológico de calcio. En tal caso, limitar la dosis unitaria a máx. de 500 mg/dosis. El uso de sales de citrato es altamente recomendable en presencia de acidez gástrica disminuida.

33 Medidas generales: Ingesta Adecuada de Vitamina D Recomendaciones Ingesta/día Mayores de 50 años: UI Alcanzar niveles de 25OHD 20 ng/ml El contenido natural de vitamina D en la dieta es bajo y la prevalencia de hipovitaminosis D en mujeres chilenas postmenopáusicas sanas es muy elevada (~60%) En toda paciente con osteoporosis se recomienda la suplementación con vitamina D para alcanzar ingesta adecuada, ya sea (González et al. Menopause 2007) a) asociada a suplemento de calcio si la ingesta dietética cálcica no es adecuada o b) aislada si la ingesta dietética cálcica es adecuada Dosis de hasta 2000 UI/d o equivalentes de D3 ó D2, son aceptables.

34 Menopause 2007

35 Prevalencia de Hipovitaminosis D en mujeres sanas de Santiago G González et al. Menopause 2007.

36 Prevalencia de Hipovitaminosis D en mujeres sanas de Santiago G González et al. Menopause 2007

37 PTH (ng/ml) VALORES DE 25OHD y PTH EN ADULTAS MAYORES SANAS EN CHILE 40.0 * 160 # 30.0 # * * 0 CIUDADES I II III IV V VI 0 I II III IV V VI CIUDADES LATITUDº (18º) (29º) ( 33º) ( 36º) ( 38º) ( 52 (18º) (29º) (33º) (36º) (38º) (52º) LATITUDº * : p= <0.05 v/s resto; : # p= <0.05 Temuco v/s P.Arenas (Kruska Wallis Test). * : p= <0.05 Arica y Coquimbo v/s resto; # : p <0.05 Concepción v/s Temuco (Kruskal Wallis Test) I : Arica (n=25) II : Coquimbo (n=24) III: Santiago (n=79) ---: Rango normal IV :Concepción (n=28 V : Temuco (n=28) VI: P. Arenas (n=23 Financiado por SOCHED

38

39 Riesgo de Fractura Osteoporótica según Dosis de Suplementación de D UI/d vs 400 UI/d. RR 0,74 (CI 0,61-0,88) RR 0,77 (CI 0,68-0,87) Bischoff-Ferrari H et al. JAMA 2005

40 Tiempo de caminata, s Tiempo para levantarse, s 25(OH)D y Función Muscular NHANES III: N=4100 personas de 60 años habitantes de la comunidad 4.5 Caminata 2,4 m 16 Prueba de levantarse y sentarse repetidamente Rango Rango (OH)D sérica, ng/ml (OH)D sérica, ng/ml El efecto fue similar entre las personas más o menos activas, hombres y mujeres y personas con ingesta alta y baja de calcio. Ajustado para sexo, edad, raza u origen étnico, IMC, ESE, ingesta diaria de calcio, número de comorbilidades, uso de un dispositivo para caminar o nivel de actividad Bischoff-Ferrari HA. Am J Clin Nutr. 2004

41

42 Suplementación de Vitamina D y Riesgo de Caídas Bischoff-Ferrari H et al, BMJ 2009

43 Medidas generales 2. Actividad física regular 3. Suspender hábito tabáquico 4. Limitar ingesta alcohol Máximo 2 bebidas por día. 5. Prevención de caídas

44 A quiénes tratar farmacológicamente? Según las recomendaciones actuales de la NOF, el tratamiento farmacológico debería ser considerado en: Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o radiológica) Pacientes con osteoporosis según DXA (score T 2,5 en cadera o columna), después de evaluación apropiada de causas secundarias

45 Tratamiento farmacológico de la Osteoporosis Factores que influencian la elección de la terapia: 1. Riesgo individual 2. Eficacia anti fractura: vertebral, sitio periférico o cadera 3. Efectos adversos 4. Adherencia 5. Riesgo/Beneficio extraesquelético 6. Costo Sólo la monoterapia ha sido adecuadamente validada

46 EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN OSTEOPOROSIS Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D Anti-resortivos: Fractura Vertebral Fractura de Cadera Alendronato Calcitonina* ++ o Denosumab Ibandronato +++ o Raloxifeno +++ o Risedronato Zoledronato TH (EC c/s AMP)** Anabólicos: PTH Mixtos: Ranelato de Estroncio* *Alertas de EMA; **No recomendado post WHI. +++: +++: evidencia evidencia fuerte; fuerte; ++: moderada; ++: moderada; +: débil; o: +: sin débil; evidencia. o: sin evidencia. G González 2013

47 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS Fármaco Esquema Efectos 2 significativos Costo Alendronato 70 mg p.o/sem Menores Medio Denosumab 60 mg s/c c/6meses Ocasionalmente grave Muy alto Ibandronato 150 mg p.o /mes Menores Medio Raloxifeno 60 mg p.o/d Ocasionalmente grave Medio Risedronato 35 mg p.o/sem Menores Medio PTH 20 ug s/c/d Menores Muy alto Zoledronato 5 mg e/v / año Ocasionalmente graves Muy alto G González, 2013

48 EFICACIA ANTI FRACTURA DE FÁRMACOS EN OSTEOPOROSIS EN HOMBRES (Evidencia de Ensayos Clínicos Controlados v/s Ca-Vit. D) Anti-resortivos: Fractura Vertebral Fractura de Cadera Alendronato ++ o Risedronato ++ o Testosterona o o Zoledronato ++ o Anabólicos: PTH ++ o +++: evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia. G González : evidencia fuerte; ++: moderada; +: débil; o: sin evidencia.

49 El problema de la osteopenia El rango que se estableció de -1,0 y -2,5 es arbitrario Cerca de la mitad de las mujeres postmenopáusicas tienen osteopenia en caderas. Ello es mayor si se considera cadera, o columna o radio. Muchas mujeres con osteopenia tienen un riesgo de fractura muy bajo riesgo; otras tienen riesgo alto Los tratamientos pueden no ser tan efectivos como en quienes tienen T < -2,5 Cummings S, ASBMR 2009.

50 A quiénes tratar farmacológicamente? Según las recomendaciones actuales de la NOF, el tratamiento farmacológico debería ser considerado en: Pacientes con fx. de cadera o vertebral (clínica o morfométrica) Pacientes con osteoporosis según DXA (score T 2,5 en cadera o columna), después de evaluación apropiada de causas secundarias Pacientes con masa ósea baja (score T entre -1,5 y -2,5 en cuello femoral y/o columna), tratar según riesgo estimado por FRAX a 10 años de: Fx. Mayor osteoporótica 20% Fx. Cadera 3%

51 Herramienta para cálculo del riesgo de fractura de la OMS (feb. de 2008). FRAX Está validado sólo para algunos países donde la incidencia de fractura y mortalidad es conocida.

52

53 FRAX Edad Sexo Peso Factor de riesgo Historia familiar de fx. cadera Historia personal de FO Uso de GC AR Tabaquismo activo DMO Osteoporosis secundaria 1.DM tipo 1 2.OI 3.Hipertiroidismo 4.Hipogonadismo 5.Malabsorción 6.Malnutrición cr. 7.Enfermedad hepática Debilidades: No aplicable a pacientes en tratamiento. Considera un número limitado de FR. No considera uso de otros medicamentos ni otras patologías asociados con pérdida de DMO. Da igual importancia a la presencia de 1 ó más condiciones asociadas a OP 2ª Nelson Watts. Editorial JBMR: 24: 975-9

54 Tratar Tratamiento: Fx. mayor OP: > 20% Fx.cadera : > 3% No tratar

55 Osteopenia (score T -1,5 a 2,5) SI Fractura por fragilidad NO Evaluar riesgo de fractura Rx. de columna FRAX Estudio básico y tratamiento SI Presencia de fx. NO Resorción Ósea (DPD ó CTx) Alto Normal Medidas generales

56 MUCHAS GRACIAS!

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