Colapsos vertebrales diagnóstico diferencial Differential diagnosis in vertebral collapses

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1 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 4 4 Nestor Fiore Osvaldo Romano Jorge Cédola 3 Jorge Lambre ARTIGO ORIGINAL Colapsos vertebrales diagnóstico diferencial Differential diagnosis in vertebral collapses Hospital Español de La Plata, Centro Oncológico de Gonnet; Hospital Horacio Cestino de Ensenada; 3 CIMED La Plata RESUMEM Se evaluaron en forma prospectiva pacientes con colapsos vertebrales, únicos o múltiples, 5 por osteoporosis y 5 por tumor (metástasis y hemopatías malignas). Se analizaron los antecedentes, clínica, laboratorio y estudios complementarios. En los parámetros clínicos osteoporosis versus tumor encontramos: antecedente neoplásico 4% contra 7%, dolor espontáneo 3% contra 98%, irritación radicular 4% contra 7%, características mecánicas % contra % (P<,). Las vértebras más comprometidas en los colapsos osteoporóticos se ubicaron en la charnela dorsolumbar(p<,). En los tumores la localización fue más variada y extensa. En ambos grupos el patrón más frecuente en la RMN fue hipointensidad en T e hiperintensidad en T. En los osteoporóticos este patrón se presentó cuando el estudio se realizó antes del tercer mes, después de los 9 días predominó la señal isointensa. El compromiso del pedículo estuvo presente en el 94% de los tumores y en el 4% de las osteoporosis (P<,5). La invasión de partes blandas en el 7 y el 4% respectivamente (P<,5). La biopsia confirmó el diagnóstico de malignidad en 3 casos y reclasificó en 3 oportunidades: una osteoporosis, una metástasis y un mieloma. ) La correlación clínica- estudios complementarios en un 97 % de los casos permitió un correcto diagnóstico diferencial. ) En los colapsos osteoporóticos predominó el laboratorio normal, el dolor mecánico sin irradiación radicular, de comienzo postraumático y la localización en la charnela dorsolumbar. 3) En los colapsos tumorales prevaleció el antecedente neoplásico, el dolor de comienzo espontáneo, con irradiación radicular y de tipo mecánico-infiltrativo, el laboratorio alterado y una localización más extendida. 4) La señal hipointensa en T e hiperintensa en T se presenta siempre en los colapsos osteoporóticos agudos, pero también en alto número de colapsos tumorales. 5) La RMN tardía, varía hacia la isointensidad en los colapsos osteoporóticos, lo que podría permitir una confirmación diagnóstica con el tiempo. 6) El hallazgo más significativo para sospecha de tumor, fue el compromiso del arco posterior (pedículo) y de las partes blandas perivertebrales. 7) Una señal hipo o isointensa en el T en los primeros dos meses es sugestiva de tumor. PALABRAS CLAVE: neoplasmas de la columna vertebral, osteoporosis, diagnóstico diferencial ABSTRACT One hundred patients with single or multiple vertebral collapses [5 due to osteoporosis, 5 due to malignancy (metastatic or blood malignancies)] were prospectively evaluated. History, clinical and laboratory data, and complementary studies were analyzed. Among clinical measures, osteoporosis versus tumor, we found a history of cancer (4% vs. 7%), spontaneous pain (3% vs. 98%), radicular radiation (4% vs. 7%), mechanic characteristics (% vs. %) (p<.). Most affected vertebrae in osteoporotic collapses were dorsolumbar (p>.). Affected sites among tumors were more variable and extensive. In both groups, the most frequent magnetic resonance imaging (MRI) pattern was hypointensity in T and hyperintensity in T. In osteoporotic patients, this pattern was seen in MRIs performed before the tirad month; isointense signal prevailed after 9 days. Pedicle involvement occurred in 94% of the tumors and 4% of the patients with osteoporosis (p<.5). The incidence of soft tissue invasion was 7% and 4%, respectively (/xo.5). Biopsy confirmed the malignancy in 3 cases and lead to recategorization in 3 cases: osteoporosis, metastasis, and myeloma. In conclusion, the correlation between clinical and imaging findings allowed for a precise differential diagnosis in 97% of cases. Normal laboratory, post-traumatic mechanical dorsolumbar pain without radiation prevailed in the osteoporotic collapses. A history of cancer, spontaneous pain of a mechanical-infiltrative nature with radicular radiation, abnormal laboratory findings and a more extensive involvement prevailed in tumoral collapses. KEY WORDS: spinal neoplasms, osteoporosis, diagnosis differential

2 4 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 4 INTRODUCCIÓN La dorsolumbalgia motivada por el colapso vertebral ya sea con o sin antecedente traumático es una patología de presentación habitual en la práctica asistencial. La fractura vertebral en la osteoporosis y la localización vertebral de las metástasis son patologías de alta frecuencia -7. En algunas situaciones, los antecedentes neoplásicos o la historia de una caída de altura, son datos que orientan por sí solos al diagnóstico etiológico. El hallazgo de aplastamientos múltiples también puede ayudar. Probablemente sea en personas con historia de traumatismo leve o sin él, y con un colapso vertebral único, donde la dificultad diagnóstica es mayor. En dichos casos resulta de interés el estudio con métodos complementarios de diagnóstico (RMN, TAC, Gamacámara) 8-6, y en algunos casos la realización de punción biopsia para establecer el diagnóstico de certeza. A pesar de las publicaciones existentes parece no existir acuerdo en distinguir patrones claros para los colapsos osteoporóticos y tumorales. El objetivo del presente trabajo fue identificar parámetros significativos en el diagnóstico diferencial entre colapsos osteoporóticos y tumorales malignos. MATERIAL Y METODO Se ha realizado en forma prospectiva la evaluación de pacientes asistidos en el Hospital Español y CIMED de La Plata, en el Centro Oncológico Excelencia de Gonnet y en el Hospital Cestino de Ensenada, acordes a los siguientes criterios: Criterios de inclusión: Pacientes con dolor y colapso vertebral en la Rx. Demostración de causas osteoporóticas o tumorales del colapso. Criterios de exclusión: Pacientes con colapsos de causas infecciosas. Pacientes con etiologías dudosas del colapso. Pacientes con dolor y alteración en la RMN sin colapso. De los pacientes, 5 fueron portadores de aplastamientos vertebrales por causas osteoporóticas y 5 por causas tumorales. Se evaluaron los parámetros presentados en la ficha utilizada. APLASTAMIENTOS. NOMBRE Edad SEXO F M ANTECEDENTES NO SI Neoplásico Ingesta medicamentos Ostros Cirugía previa. DOLOR Espontáneo Postraumático Radicular SI NO Mecánico Mecánico-Infiltrativo Infiltrativo 3. LABORATORIO ERS + de 4 SI NO Anemia SI NO 4. RX N de vértebras Unica Múltiple Ubicación Morfología Cuña Bicóncava 5. R.M.N. Fecha de 9 Sagital T Hipointenso Isosintenso Hiperintenso Sagital T Hipointenso Isointenso Hiperintenso STIR Hipointenso Isointenso Hiperintenso Médula ósea en T Reemplazo completo Reemp. Parcial Normal Partes blandas Epidural NO SI Perivertebral NO SI Invasión pedículo NO SI Axial Sagital Fragmentación cuerpo T NO SI Invasión discal NO SI Niveles múltiples NO SI R.M.N. Fecha de 9 Sagital T Hipointenso Isosintenso Hiperintenso Sagital T Hipointenso Isointenso Hiperintenso STIR Hipointenso Isointenso Hiperintenso 6. Centellograma SI NO Fecha de 9 Hipercaptación SI NO Unica Múltiple 7. T.A.C. Fecha de 9 Tipo de lesión Lítica Blástica Mixta Compromiso partes blandas SI NO Compromiso arco posterior Si NO 8. Biopsia SI NO Por punción Quirúrgica Diagnóstico Final Tumor Infección Dudoso

3 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO Una segunda resonancia, centellografía, TAC y biopsia, se realizó sólo en los pacientes en que consideró necesario para la evaluación y tratamiento. Se realizó análisis estadístico de los datos obtenidos, con cálculo de P mediante método de x, y valor significativo P<,. RESULTADOS La edad promedio fue de 6, +,4 con un rango de 5 a 86 años. Para las osteoporosis el promedio fue de 66,6 + 8,7, para los tumores fue de 55,6 + 3, (P<,4) (Figura ). Laboratorio: ERS: En 39pacientes fue superior a 4 mm en la ra hora, sólo presentó causa osteoporótica (P<,). Anemia: Estuvo presente en 33 pacientes, 4 osteoporosis y 9 tumores (P<,). Radiografías: Ubicación: (Figura ) Dado que algunos pacientes presentaron aplastamientos múltiples, el número total de vértebras afectadas excede al de. Figura Distribución etárea colapsos vertebrales osteoporóticos y tumorales Sesenta fueron mujeres y 4 varones. Para los colapsos osteoporóticos fueron 34 mujeres y 6 varones. Para los tumores, 6 y 4 (P>,). De los pacientes, 37 tuvieron antecedentes neoplásicos, 35 presentaron colapsos tumorales y osteoporóticos (P<,). De los 5 pacientes con lesiones tumorales, 35 (7%) poseían antecedentes neoplásicos. De los 5 pacientes con lesiones osteoporóticas, 3 tuvieron antecedentes de interés: neoplásicos (4%) (Ca de colon y vejiga), vasculares, artritis reumatoidea, osteodistrofia renal, glomerulonefritis, cirugía previa, maniobra quiropráctica e ingesta de corticoides en 4 casos. Dolor: (Cuadro ) Tipo de comienzo: Para las osteoporosis el dolor fue postraumático en 35 (7%). Para los tumores fue espontáneo en 49 (98%) (P <,). Irradiación: En 37 pacientes se constató irradiación radicular. En osteoporosis el dolor radicular se presentó en el 4%, en los pacientes con tumores en el 7% (P <,). Tipo de dolor: En osteoporóticos el dolor fue de tipo mecánico en el % y en los tumores fue mecánico-infiltrativo o infiltrativo en el 9% (P <,). Espontáneo Postraumático Radicular No radicular (5) 5 (3%) 35 (7%) (4%) 48 (96%) (5) 49 (98%) (%) 35 (7%) 5 (3%) Mecánico 5 (%) 5 (%) Mecánico-infiltrativo 36 (7%) Infiltrativo 9 (8%) Cuadro Características del dolor () Figura Topografía del colapso vertebral Para las osteoporosis las más afectadas fueron las vértebras de la charnela dorsolumbar, decreciendo la frecuencia a medida que nos alejamos de ella. Para los tumores la distribución fue más extensa, desde C6 a S. Las vértebras más afectadas fueron T7 y L3 con 8 localizaciones cada una. La localización en la charnela dorsolumbar (T, T y L) tuvo una frecuencia de 4/63 en aplastamientos osteoporóticos y de 3/65 en los tumorales (P<,). N de vértebras: (Cuadro ) En la Rx 65 pacientes presentaron aplastamientos solitarios, 37 osteoporosis y 8 tumores (P >,5). Morfología: (Cuadro ) En casos de aplastamientos múltiples en que algunos colapsos fueron en cuña y otros bicóncavos, se tomó en consideración la vértebra más deformada y/o la responsable de la clínica del paciente. Para las osteoporosis predominó la forma en cuña (7%), y para los tumores la bicóncava (4%) (P=,6). Nº de vértebras Unica Múltiple Morfologia Cuña Bicóncava (5) 37 (74%) 3 (6%) 36 (7%) (4%) (4%) (5) 8 (56%) (44%) 8 (36%) (4%) (%) () Cuadro Hallazgos Rx Resonancia Magnética: Fecha de realización: En 8 pacientes se realizó antes de los 9 días del comienzo de los síntomas, y en 9 después de los tres meses. Tipo de señal T, T y STIR: (Cuadro 3) T: En 8 pacientes el hallazgo fue de señal hipointensa, 35 correspondieron a casos osteoporóticos, y 47 a tumorales (P=,7) (Figura 3).

4 4 4 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 4 T: Señal hipointensa en 6 pacientes, todos correspondieron a tumores, y señal hiperintensa en 65, con distribución similar en los dos grupos (P=,7) (Figura 4). T T Hipointensa Hipointensa Cuadro 3 Hallazgos RMN T y T (5) 35 (74%) 3 (6%) (4%) 8 (36%) 3 (64%) (5) 47 (94%) (4%) (%) 6 (%) (%) 33 (66%) () STIR: Se realizó en 39. La señal fue de isointensidad en 5 e hiperintensa en 34 (Cuadro 4). STIR Cuadro 4 Hallazgos RMN STIR (4) 3 (5) 3 (39) 5 34 En pacientes con colapsos osteoporóticos hemos relacionado los hallazgos según el tiempo de realización de la resonancia (menos y más de 9 días) (Cuadro 5). Menos de 9 días (3) Más de 9 días (9) (5) T T Hipointensa Hipointensa Figura 3 Tipo de señal T Cuadro 5 Hallazgos RMN en T y T en colapsos osteopóroticos de menos y más de 9 días y en colapsos tumorales Cuando el estudio se realizó antes del 3 mes los resultados fueron: señal hipointensa en T en el % (3/3), y señal hiperintensa en T en 3/3. Cuando el estudio se realizó después de los 3 meses predominó la señal isointensa (P<,). Hemos correlacionado estos datos con los colapsos tumorales (Cuadro 5). Entre los colapsos osteoporóticos estudiados antes de 9 días y los colapsos tumorales no se encuentran variantes significativas (T P=,6, y T P=,3). Entre los colapsos osteoporóticos de más de 9 días y los tumorales, los hallazgos en T y en T aparecen isointensos en alto porcentaje de los primeros (P<,). El STIR fue hiperintenso en los casos en que la RMN se realizó antes de los 9 días e isointenso en los tres casos en que se realizó después de los 9 días (Cuadro 6). STIR Meno de 6 dias () Más de 9 días (3) 3 Cuadro 6 Hallazgos RMN-STIR en aplastamientos osteoporóticos de menos y más de 9 días Figura 4 Tipo de señal T Reemplazo médula ósea en T: (Cuadro 7) Para las causas osteoporóticas predominó el reemplazo parcial (56%). Para los tumores el completo 6% (P<,). Partes blandas: (Cuadro 7; Figura 5).

5 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO El compromiso de partes blandas epidurales se halló en 36 casos. Para las osteoporosis sólo en y para los tumores en 35 (P<,). El compromiso perivertebral se halló en 35, 3 osteoporosis y 3 tumores (P<,). Reemplazo medular T Reemplazo completo Reemplazo parcial Normal Partes blandas Epidural Perivertebral (5) (4%) 8 (56%) (%) (%) 3 (6%) (5) 3 (6%) (4%) 35 (7%) 3 (64%) Compromiso pedículo (4%) 47 (64%) Fragmentación T 4 (8%) 6 (3%) Invasíon discal (%) Invasíon múltiples 4 (8%) 6 (5%) () Cuadro 7 Hallazgos diversas variables en RMN de colapsos osteoporóticos y tumorales 3 3 Pedículo: (Cuadro 7) El compromiso del pedículo se encontró en 59 casos (Figura 6), en osteoporosis y 47 en tumores. (P <,). Fragmentación cuerpo vertebral en T: (Cuadro 7) Se halló en 3 estudios, con distribución similar en los dos grupos (P =,68) Invasión discal: Sólo en un caso el espacio discal estuvo comprometido en la resonancia magnética, correspondió a un paciente con colapso osteoporótico múltiple. Niveles múltiples: El hallazgo de niveles múltiples en la RMN fue en 4 casos. 4 osteoporóticos y 6 tumores (P =,5). De pacientes en que se realizó una da resonancia magnética, 9 pertenecieron a osteoporosis y 3 a tumores. Para el caso de colapsos osteoporóticos en 3 se mantuvo el patrón de señal hipointensa en T e hiperintensa en T ( se realizaron con menos de 6 días de la ra resonancia). En 4 pacientes la señal cambió a isointensidad tanto en T como en T (todos con más de 6 días de la resonancia anterior). Por último, en los dos restantes el hallazgo fue de hipointensidad en T e isointensidad en T. Cualitativamente en aquellos casos en que se mantuvo la señal hipointensa en T, ésta fue más marcada que el incremento en la señal de T. Centellografía: Fue efectuada en 38, 5 osteoporosis y 33 tumores. De los 5 centellogramas en aplastamientos osteoporóticos el resultado fue negativo en (colapsos mayores a 9 días), y positivo en 3. En los 33 tumores, no existieron falsos negativos, tuvieron hipercaptación única y múltiple. Tomografía Axial Computada: (Cuadro 8) La TAC se realizó sólo en 7 pacientes, portadores de tumores y 7 osteoporosis. Se evaluó el patrón destructivo. El compromiso del arco posterior y de partes blandas fue alto en los tumores. (7) Más de 9 días () Figura 5 Partes blandas Líticas Blásticas Mixtas Compromiso arco posterior Compromiso partes blandas Cuadro 8 Hallazgos TAC en colapsos vertebrales 5 Figura 6 Pedículo Biopsia: Se realizaron biopsias a 33 pacientes. Uno sólo perteneció al grupo de las lesiones osteoporóticas. No se efectuó biopsia en 8 tumores por tener diagnóstico previo y en 49 aplastamientos osteoporóticos en los que se confirmó el diagnóstico mediante el control evolutivo (clínica y estudios complementarios). La biopsia confirmó el diagnóstico en 3 pacientes (con diagnóstico presuntivo tumoral).

6 4 6 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 4 En 3 casos permitió reclasificar el diagnóstico: A) En un caso se trató de un paciente femenino de 69 años, con acuñamiento único en T VIII, adelgazamiento, sin antecedente traumático, en quien la biopsia demostró osteoporosis con ausencia de células neoplásicas y la evolución clínica confirmó el diagnóstico. B) En los dos restantes, inicialmente agrupados como aplastamientos osteoporóticos, con patrón de RMN de señal hipointensa en T e hiperintensa en T, sin compromiso de partes blandas ni del arco posterior, la evolución atípica del dolor y valores elevados de ERS decidieron la biopsia por punción. El resultado de la misma fue metástasis en un caso y mieloma en el otro. DISCUSION En nuestra serie los antecedentes tuvieron un papel preponderante, el antecedente neoplásico estuvo en el 7% de los tumores contra el 4% de las osteoporosis. Kanis et al. 7 publicaron el incremento de fracturas vertebrales no tumorales en mujeres portadoras de cáncer de mama. A pesar de la abundante bibliografía, pocos trabajos evalúan el aspecto clínico. Pattel et al. 8 encontraron evaluando 3 pacientes con colapsos osteoporóticos, que sólo el 6% tuvieron dolor irradiado, lo que coincide con lo hallado en nuestra serie (4%). Con respecto a la forma de inicio, Patel señala un comienzo espontáneo en el 46% y la existencia de un traumatismo mínimo en el 36%. Para nosotros, el traumatismo estuvo presente en el 7% y el dolor espontáneo en el 3%. En nuestra serie, los antecedentes 9, enfermedad actual y laboratorio han arrojado datos que podemos considerar importantes. Así es que el antecedente neoplásico, el dolor espontáneo, la irradiación radicular, el carácter mecánico-infiltrativo o infiltrativo del dolor, y el hallazgo de ERS superior a 4mm y de anemia inducen a pensar en etiología tumoral. Mientras que el antecedente traumático, el dolor mecánico, sin irradiación, con laboratorio normal inducen a sospechar osteoporosis. Con respecto al tipo de colapso, Yamato et al. encontraron evaluando 75 pacientes con 5 fracturas todas por osteoporosis, que la morfología fue: en 35 acuñamiento, en 65 bicóncava y en 4 totales. En nuestra serie sobre 5 colapsos osteoporóticos predominaron los en forma de cuña sobre los bicóncavos. Los casos analizados muestran diferencias en la ubicación de la vértebra afectada. Mientras que para las lesiones tumorales el patrón fue bastante extendido, sin un claro predominio de una localización sobre otra, para los aplastamientos osteoporóticos la distribución fue una curva de Gaus con el punto más elevado en la charnela dorsolumbar. No coincidieron nuestras observaciones con las de Moulopoulos et al. quien encuentra que las lesiones osteoporóticas generalmente asientan en el raquis dorsal mientras que las malignas en la columna lumbar. Los resultados con relación a la señal en T y en T son contradictorios, mientras que para algunos la alteración en la señal es signo de malignidad, para otros estos hallazgos no tienen importancia en cuanto al diagnóstico diferencial. Camisa et al. evaluando 98 pacientes, encontraron que el patrón de señal de baja intensidad en T y de alta en T, se evidenció en sólo un % de los aplastamientos osteoporóticos y en un 49% de los malignos. Los pacientes con patologías osteoporóticas tuvieron un predominio en señales de igual intensidad (5% osteoporóticos - % malignos) y en señales de aumento de la intensidad en los dos tiempos (4% osteoporóticos - % malignos). Moulopoulos et al. en su publicación con 58 pacientes concluyeron que la señal difusa y homogénea de baja intensidad en T es signo de malignidad. Hallazgos similares publicaron Cuenod et al. Por otro lado, Rupp et al. 3 tracen evaluar 34 pacientes (8 tumores-6 osteoporosis), concluye que las señales de los cuerpos vertebrales en T y T no sirven para el diagnóstico diferencial. Algo similar publica Lafforgue et al., aunque con la interesante salvedad del factor tiempo. Estos autores, tras estudiar 6 pacientes, con metástasis y 4 osteoporosis, encontraron que en los dos grupos, el patrón era de baja señal en T e incremento en T, pero que esa distribución correspondía a los colapsos osteoporóticos hasta el 4to mes, después del 6to mes la señal se hace isointensa en los colapsos osteoporóticos. Yamato et al. clasifican los hallazgos de hiposeñal en T e hiperseñal en T en geográficos y lineales. Encontraron que en la evaluación de fracturas osteoporóticas agudas predomina el patrón geográfico, y en estadíos crónicos disminuye el geográfico y aumenta el patrón lineal. La restauración de la médula ósea para estos autores, estaría precedida por el hallazgo de señal lineal. Los colapsos tumorales comparados con los osteoporóticos evaluados antes del 3er mes, tuvieron diferencias no significativas en T (P>,6) y en T (P=,3). Las diferencias fueron significativas al comparar los tumores con las osteoporosis estudiadas después del 3er mes(p<,) predominando la señal isointensa en los dos tiempos en los colapsos osteoporóticos de más de 3 meses. También fue significativa al comparar los colapsos osteoporóticos antes y después de los 3 meses (P<,). La señal en T y en T de los aplastamientos osteoporóticos estudiados en los tres primeros meses se parece más a la señal de los aplastamientos tumorales, que a la señal de los mismos aplastamientos osteoporóticos evaluados en tiempos posteriores a los 3 meses. De esta forma, mientras que la señal en T y en T en los casos de etiología tumoral pareciera permanecer constante (de no existir irradiación), la señal en los aplastamientos osteoporóticos cambia, presentando señal disminuida en T e hiperintensa en T al comienzo, haciéndose isointensa después del tercer mes. Cuando existen aplastamientos múltiples, los tumores mostraron un patrón homogéneo mientras que en las osteoporosis puede existir un patrón heterogéneo, es decir, vértebras acuñadas con alteración en la señal mientras que otras

7 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO acuñadas presentan señal isointensa, lo que se explicaría por el tiempo de fractura. La imagen reflejaría el hallazgo de vértebras con aplastamientos viejos y nuevos. Uchida et al. 3 mencionan la importancia de las técnicas con saturación grasa en el diagnóstico de lesiones vertebrales por metástasis, evaluó 43 pacientes, tumores y osteoporosis. Rupp et al. 3 y Stäbler et al. 5 señalan que no sirve el STIR para el diagnóstico diferencial. Nuestros datos coinciden con estos autores. También parece contradictorio los hallazgos en RMN con el uso de gadolíneo. Mientras que Rupp et al. 3 y Stäbler et al. 5 publican que no tienen ninguna importancia en la diferenciación etiológica, Baur et al. 4 y Cuenod et al. remarca la importancia del aumento de la señal con gadolíneo para las lesiones malignas. No tenemos experiencia en el uso de gadolíneo en estas lesiones. Tampoco existe acuerdo en el valor otorgado a la difusión. Baur et al. 4, en 998 evaluaron 3 pacientes con 39 fracturas, osteoporóticas y 7 patológicas con RMN, en T, STIR y Difusión. Concluyó que la Difusión provee excelente distinción entre fracturas vertebrales osteoporóticas y malignas. Castillo et al. 5 publicaron en, sus observaciones sobre 5 pacientes todos con metástasis, concluyendo que la difusión no tiene ventajas con el T en la detección de metástasis. Donde sí parece existir acuerdo es en el compromiso del pedículo y del arco posterior en los casos tumorales 8,- 4,. En general las publicaciones suelen hacer referencia al pedículo y no al arco posterior, y en aquellas que mencionan el arco posterior no se menciona diferencia entre el pedículo y el resto. Nuestras observaciones nos han mostrado que muchos colapsos osteoporóticos tienen compromiso a nivel del pedículo (4%). Este parecería comportarse más como parte del cuerpo que como arco posterior. Así es que distinguimos el compromiso del pedículo, que induce la sospecha de malignidad aunque no descarta la etiología osteoporótica; del compromiso que asienta en cualquier otro lugar del arco posterior a excepción del pedículo, en que creemos que el diagnóstico de tumor está prácticamente confirmado. Coincidimos con Shih et al. 4 en que el compromiso del pedículo acompañado de imagen expansiva es totalmente excluyente de benignidad. Todas los autores coinciden en que el compromiso de partes blandas tanto perivertebrales como epidurales es signo de malignidad 8-,3,4,,,6. Camisa et al. lo encontraron en el 9%, Cuenod et al. en el 8%. En nuestra serie el porcentaje fue superior al 6%. No tenemos experiencia con la utilización del SPECT como estudio para discernir benignidad-malignidad de los colapsos vertebrales como menciona Bushnell et al. 7. Con la excepción de un caso (osteoporosis, acuñamiento múltiple), en que hallamos una señal hiperintensa en el espacio discal, en los restantes pacientes no observamos compromiso del disco, tanto en los aplastamientos osteoporóticos como en los tumorales. Dupuy et al. 8 publicaron el hallazgo en tres mujeres añosas con fracturas osteoporóticas de colecciones líquidas. La biopsia por TAC diagnosticó necrosis avascular. Otros autores 9,3 relacionan la colección líquida con la falta de unión de la fractura vertebral. No coincidimos con Camisa et al. que observaron invasión del disco en /4 de los pacientes con aplastamientos osteoporóticos y en el 8% de los tumorales. Cuenod et al. y Grainger et al. publican que la observación de un fragmento retropulsado al espacio raquídeo debe ser interpretado como sugestivo de benignidad. Rupp et al. 3 en cambio sugiere que no es un dato relevante para el diagnóstico diferencial. Nos ha parecido de interés las publicaciones de Frager et al. 3, An et al. 9 y Tan et al. 6. Frager et al. 3, presentaron tres pacientes diagnosticados como aplastamientos osteoporóticos que terminaron siendo tumorales. An et al. 9 publican paciente diagnosticado como colapso benigno por dos observadores que fue un mieloma, y otros 3 errores diagnósticos en uno de los dos observadores. Tan et al. 6 publican 4 pacientes con un primer diagnóstico por resonancia de tumor que terminaron siendo osteoporóticos. En nuestra serie tenimos que cambiar el diagnóstico tres veces, una de tumor a osteoporosis y dos de osteoporosis a tumor, una metástasis y un mieloma. Muchos autores han advertido que el mieloma es la causa tumoral de colapso que más puede semejarse a una causa benigna CONCLUSIONES La correlación clínica- estudios complementarios en un 97 % de los casos permitió un correcto diagnóstico diferencial entre colapsos osteoporóticos y tumorales. Es altamente sospechoso de patología tumoral el compromiso en RMN del arco posterior excluído el pedículo, o del pedículo cuando la lesión que en él asienta es de tipo expansivo, y la invasión de partes blandas tanto fuera de la vértebra como por dentro del canal. Los pacientes con aplastamientos osteoporóticos tuvieron predominio de dolor postraumático, sin irradiación radicular, con carácterísticas mecánicas, sin anomalías en el laboratorio, con mayor incidencia de localización en la charnela dorsolumbar, sin compromiso en partes blandas en la RMN y con menor afectación del pedículo (P<,). Los aplastamientos osteoporóticos tuvieron también, predilección por el sexo femenino, por los colapsos solitarios, y la morfología en cuña (P>,5). En los colapsos tumorales predominó el dolor de comienzo espontáneo, con irradiación radicular, infiltrativo o mecánico-infiltrativo; la ERS superior a 4 mm hs y anemia; el compromiso del pedículo y de partes blandas, y reemplazo completo de la médula ósea en T en la RMN (P<,). Presentó también distribución pareja entre aplastamientos solitarios y múltiples, y predominio del colapso bicóncavo (P>,5). Tanto en los colapsos osteoporóticos estudiados antes de los 9 días como en los tumorales predominó el patrón de señal hipointensa en T (P=,6) e hiperintensa en T, existiendo sin embargo señal iso e hipointensa en el 34% de los tumores (P=,3). En los colapsos benignos la señal cambió a isointensidad en T y en T después de los tres meses. En la fase aguda un señal hipo o isointensa en T es sugestivo de tumor.

8 4 8 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Castagno A. Metástasis vertebrales. Aspectos controversiales. In: 35º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología; 998; Buenos Aires, Argentina. Buenos Aires: Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología; Frymoyer JW. The adult spine. nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; Ismail AA, et al. Number and type of vertebral deformities: epidemiological characteristics and relation to back pain and height loss. European Vertebral Study Group. Osteoporos Int 999; 9: Morita R. Imaging and bone mineral measurement in osteoporosis; characteristics and limitations. Nippon Rinsho 994; 5: Nevitt MC, Ross PD, Palermo L, Musliner T, Genant HK, Thompson DE. Association of prevalent vertebral fractures, bone density, and alendronate treatment with incident vertebral fractures: effect of number and spinal location of fractures. The Fracture Intervention Trial Research Group. Bone 999; 5: Raspe H, et al. 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