3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cuáles necesito? Cuándo es necesario realizarlas? Con qué pacientes? Interpretación básica

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2 3. Cuáles necesito? Cuándo es necesario realizarlas? Con qué pacientes? Interpretación básica Dr. Fco. Javier Gallo Vallejo. Médico de Familia. Grupo de Reumatología de SemFYC.

3 Cuáles necesito? (I) Entre las que podamos necesitar figuran las siguientes:! Analítica de sangre y orina: Pruebas generales, como velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva, hemograma, orina elemental y sedimento urinario. Pruebas específicas, como ácido úrico, factor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares, anticuerpos antiestreptolisina, creatinfosfocinasa, complejo principal de histocompatibilidad (HLA), orina de 24 horas, líquido sinovial.! Pruebas de imagen: radiografía simple (Rx), tomografía axial computarizada (TC), resonancia magnética (RM), ecografía (ECO), densitometría ósea (DXA) y gammagrafía ósea.! Estudio electrofisiológico.

4 Cuáles necesito? (II) Sin embargo, no todas las pruebas complementarias (PC) van a estar al alcance del médico de atención primaria para el estudio y manejo de sus pacientes, existiendo una gran variabilidad territorial en este acceso a las pruebas diagnósticas.

5 Cuándo son necesarias? La petición de pruebas complementarias para el dolor osteoarticular crónico (DOC) sólo tiene sentido cuando, tras la anamnesis y exploración de un paciente, establezcamos un juicio clínico o una sospecha diagnóstica inicial. Las PC nos van a ser útiles para:! Confirmar la sospecha diagnóstica en caso de duda, siempre que esta confirmación nos pueda suponer una actitud terapéutica diferente a la prevista.! Ayudar a establecer el tratamiento del paciente.! Ayudar a establecer un pronóstico más exacto.! Tranquilizar a un paciente preocupado por su problema (si es procedente).

6 Con qué pacientes? (I) Existen múltiples posibles etiologías del dolor osteoarticular u osteomuscular crónico, a saber:! Procesos degenerativos, como artrosis.! Radiculopatías, como hernia discal.! Traumatismos, como lesiones meniscales.! Metabólicas, como la osteoporosis.! Anomalías alineación estática, como la espondilolistesis, cifoescoliosis severas.! Inflamatorias, como la artritis reumatoide.! Infecciosas, como la osteomielitis.! Tumorales, como el mieloma múltiple.! Otras, tan importantes y prevalentes como la fibromialgia.

7 Con qué pacientes? (II) Resulta, por tanto, casi imposible resumir en qué pacientes con dolor osteoarticular crónico pueden estar indicadas unas u otras pruebas complementarias, por lo que en el siguiente apartado, al describir cada una de ellas, detallamos en qué tipo de pacientes tienen una mayor utilidad tanto para el diagnóstico del paciente como para su seguimiento posterior.

8 Orientaciones generales (I) Podemos dar unas orientaciones muy generales, como son las siguientes:! En los pacientes con dolor osteoarticular en los que se sospeche una patología grave o específica, debemos solicitar aquellas pruebas complementarias, de laboratorio o de imagen, que de forma más rápida nos lleven al diagnóstico.! Ante la sospecha de neoplasia, infección, con síndrome constitucional acompañante, realizar lo antes posible un hemograma con VSG.! En un paciente con DOC de tipo inflamatorio, solicitar hemograma, con VSG y PCR, así como anticuerpos antinucleares (ANA) en sospecha de enfermedad autoinmunitaria sistémica.

9 Orientaciones generales (II)! En general, cuando precisemos una prueba de imagen, de inicio, la radiología simple será la prueba de elección por su inmediatez y bajo coste.! La indicación de pruebas complementarias de imagen en el estudio del paciente con DOC debe realizarse racionalmente para reducir costes y evitar exposición innecesaria a radiaciones, teniendo en cuenta, además, que no todas las pruebas que pueden ser necesarias están accesibles a los médicos de atención primaria.

10 Analítica de sangre (I)! La velocidad de sedimentación globular (VSG) sigue siendo una prueba útil y de bajo coste en la valoración de los procesos infecciosos e inflamatorios, tanto para el diagnóstico diferencial como para el seguimiento del proceso, aparición de complicaciones y respuesta al tratamiento (por ejemplo, una disminución de la VSG después de estar elevada nos puede informar de una posible remisión de una polimialgia reumática o de una artritis reumatoide).! La VSG nos va a ser de utilidad en pacientes con artritis reumatoide, fiebre reumática (es uno de los criterios menores), polimialgia reumática, arteritis de la temporal, algunas espondiloartropatías, conectivopatías, vasculitis sistémicas, etc.

11 Analítica de sangre (II)! La proteína C reactiva (PCR) es la determinación más útil para establecer si existe inflamación y valorar su magnitud, tanto en procesos agudos como crónicos. Puede ayudar también a evaluar la respuesta a un tratamiento, pero al igual que la VSG no son útiles para establecer un diagnóstico diferencial por su inespecificidad.! La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumatológica en la que la PCR es de mayor utilidad y también es un criterio menor diagnóstico de la fiebre reumática, siendo menos útil que la VSG en el diagnóstico y actividad de la arteritis temporal y la polimialgia reumática.

12 Analítica de sangre (III)! La realización de un hemograma puede aportarnos algunos datos de interés en pacientes reumatológicos con dolor crónico: anemia microcítica en enfermedades crónicas sistémicas reflejando actividad inflamatoria (como en la AR, una vasculitis o un lupus eritematoso sistémico LES), leucocitosis en algunas enfermedades inflamatorias agudas e infecciones y leucopenia en enfermedades autoinmunitarias como en el LES y similar interpretación en cuanto a neutrofilia y neutropenia.! En cuanto a las plaquetas, una trombocitosis puede aparecer en enfermedades inflamatorias como la AR, en tanto una trombocitopenia puede estar presente en enfermedades autoinmunitarias.

13 Analítica de sangre (IV) Hay otras pruebas más específicas a través de analítica de sangre que se deben pedir ante la sospecha diagnóstica de enfermedades reumatológicas concretas que cursen con dolor osteoarticular crónico, como son las siguientes:! Determinación de ácido úrico ante la sospecha clínica de una monoartritis de causa gotosa.! Factor reumatoide (FR), en caso de artritis de curso subagudo o crónico y sobre todo, si es poliarticular. La presencia de un FR positivo en un paciente con clínica compatible de AR ayuda a establecer el diagnóstico, pero su negatividad no lo descarta (escaso valor predictivo positivo en población general, por lo que no debe utilizarse como prueba de detección de dicha enfermedad).

14 Analítica de sangre (V)! Anticuerpos antinucleares (ANA), marcadores inespecíficos de autoinmunidad, ante la sospecha clínica de enfermedad autoinmunitaria sistémica. El manejo de los ANA específicos corresponden a atención especializada, como los Ac anti-adn y anti-sm en el LES o el Ac anti- RNP en enfermedad mixta del tejido conectivo.! Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO), su elevación es un criterio más para el diagnóstico de la fiebre reumática; presenta más utilidad en pediatría que para los adultos.

15 Analítica de sangre (VI)! Creatinfosfocinasa (CPK) ante sospecha de una miopatía que sea la causante de un dolor crónico, si bien la mialgia casi nunca constituye un síntoma de miopatía, por lo que no debe ser utilizada como norma para solicitar esta enzima u otras que se determinan en el estudio de miopatías.! Complejo principal de histocompatibilidad (HLA). En atención primaria sólo se utiliza el HLA-B27, que se asocia a espondiloartropatías, principalmente la espondilitis anquilosante y también puede resultar de utilidad en caso de artritis seronegativas.

16 Analítica de orina! La orina elemental y/o sedimento urinario permite detectar microhematuria, proteinuria y cilindruria, que indican lesión renal en el caso de enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso y otras colagenopatías.! La orina de 24 horas puede ser útil para determinación de ácido úrico y de las cifras de calciuria.

17 Radiología simple (Rx) (III)! En las articulaciones periféricas, aunque la sintomatología se refiera a una sola articulación, es conveniente pedir también una radiografía comparativa del lado sano o una bilateral.! Cuando el dolor se refiere a varias articulaciones o se sospecha una enfermedad sistémica, deben solicitarse Rx de las zonas que mayor información puedan dar o de las más afectadas clínicamente.

18 Radiología simple (Rx) (IV) En las Tablas 1 y 2 se resumen las indicaciones generales de la Rx simple en patología inflamatoria crónica y en patología mecánica crónica, recordando que hablamos de patología crónica a partir de los 3 meses de inicio de la sintomatología.

19 Radiología simple (Rx) (V) Tabla 1. Indicaciones generales de la RX simple en patología inflamatoria articular crónica Localizaci ón Indicaciones y comentarios Tabla 2. Indicaciones generales de la Rx simple en patología mecánica articular crónica Localizaci ón Indicaciones y comentarios Periférica Axial! Rx obligatoria para el diagnóstico! Rx obligatoria en el estudio inicial! Repetir sólo si cambian las características del dolor o ante la aparición de síntomas y signos de alerta Periférica! Rx: solicitarla si tras 4-6 semanas no se ha controlado el dolor hay un deterioro importante de la calidad de vida Axial! Rx: solicitarla a partir de 3 meses de evolución

20 Radiología simple (Rx) (VI) En cuanto a la interpretación de la Rx simple, es conveniente realizar una lectura sistematizada de la placa radiográfica, como la siguiente: 1. Calidad de la placa (penetración, centrada o no, etc.) 2. Partes blandas (calcificaciones, edema..) 3. Espacio articular o discal (aumento o disminución, cuerpos libres ) 4. Estructura ósea (densidad aumentada o disminuida, osteofitos, geodas, estado de la cortical, ) 5. Alineación (cifosis-lordosis, deformidades características, varovalgo )

21 Radiología simple (Rx) (VII) En las figuras 1 a 6 se recogen algunas imágenes radiográficas características que podemos encontrar en pacientes con dolor osteoarticular crónico. Figura 1. Megaapófisis transversa izda. L5 Figura 2. Espondilolistesis L3 Figura 3. Signo del vacío en espacios discales. Osteofitosis lumbar

22 Radiología simple (Rx) (VIII) Figura 4. Fracturas vertebrales por mieloma múltiple Figura 5. Artritis reumatoide. Erosión típica en articulación interfalángica Figura 6. Signos de artrosis avanzada en rodilla NOTA: Varias de estas imágenes han sido obtenidas de (Banco de imágenes en patología osteoarticular)

23 Ecografía (I)! La ecografía es una prueba de imagen inocua, barata, rápida y que cada vez está más accesible para los médicos de atención primaria, bien para solicitarla o incluso, para disponer de ecógrafos en los propios centros de salud.! La ecografía está adquiriendo cada vez más importancia en el diagnóstico del paciente con DOC o más concretamente, en caso de dolor osteomuscular crónico.

24 Ecografía (II)! Nos será de utilidad si queremos visualizar partes blandas periarticulares y para las estructuras articulares (cartílago, sinovial, presencia de cuerpos libres), permitiendo diferenciar entre afectación intra y extraarticular.! También posibilita la exploración dinámica del aparato locomotor, lo que supone otra más de sus ventajas y además puede ser de ayuda para guiar a la hora de infiltrar articulaciones o drenar colecciones líquidas.

25 Ecografía (III) En las figuras 7 y 8 se reproducen dos imágenes de hallazgos patológicos característicos en ecografía de hombro. Figura 7. Ecografía de hombro: Tendinitis calcificada del supraespinoso Figura 8. Ecografía de hombro: Artrosis acromioclavicular NOTA: Imágenes cedidas por Dr. Gª Aparicio, miembro Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SAMFyC.

26 Tomografía computarizada (TC) (I)! La TC es una prueba cara, menos accesible para el médico de familia, que utiliza radiaciones ionizantes a dosis altas (unas 500 veces la radiación de una Rx de tórax) y bien tolerada por los pacientes.! Permite diferenciar con claridad las diferentes densidades de los tejidos, lo que sirve para realizar cortes muy detallados de las zonas afectadas, diferenciando muy bien la grasa del músculo, del nervio o del vaso sanguíneo.

27 Tomografía computarizada (TC) (II)! Presenta ventajas en zonas de anatomía compleja, siendo capaz de identificar calcificaciones más pequeñas de las que se detectan con la Rx simple, así como la aparición de destrucción ósea en una etapa temprana.! Por tanto, va a ser de utilidad cuando se sospeche una patología del hueso y en articulaciones de estructura compleja (raquis, cadera, retropie, temporomandibular, etc.), así como en sospecha de patología tumoral ósea.

28 Resonancia magnética (RM) (I)! Al igual que la TC es una prueba cara, poco accesible en general para el médico de familia, más incómoda para el paciente y con ciertas contraindicaciones (uso de marcapasos, implantes metálicos, etc.). Pero con la ventaja importante de no utilizar radiaciones ionizantes.! Es una técnica muy válida para la observación de estructuras blandas, ya que aprecia con mucha precisión las estructuras fibrocartilaginosas, siendo capaz de identificar alteraciones en regiones donde el dolor o la exploración hacen muy difícil una buena exploración de la zona afectada; es una prueba ideal para ver el estado de los cartílagos, ligamentos, tendones y músculos.

29 Resonancia magnética (RM) (II)! RM estará indicada, por tanto, para situaciones que cursan con afectación de partes blandas, pero también en patología tumoral, patología inflamatoria axial y otras patologías como en problemas de radiculopatías, hernia discal, compresión medular, lesiones meniscales y condromalacia rotuliana, entre otras.

30 Resonancia magnética (RM) (III) En las figuras 9 y 10 se recogen algunas imágenes que la RM nos puede proporcionar en pacientes con dolor osteoarticular crónico. NOTA: Varias de estas imágenes han sido obtenidas de (Banco de imágenes en patología osteoarticular) Figura 9. RNM: espondiloartrosis y discartrosis lumbar, estenosis del canal medular Figura 10. RNM: infarto óseo en fémur

31 Resonancia magnética (RM) (IV) En las tablas 3 y 4 se resumen las indicaciones de las diferentes pruebas de imagen ante un paciente con dolor crónico osteoarticular que pueda deberse a patología mecánica del esqueleto periférico y a patología mecánica de la columna cervical y lumbar.

32 Resonancia magnética (RM) (V) Tabla 3. Indicaciones de las pruebas de imagen en paciente con dolor crónico mecánico no filiado del esqueleto periférico Situaciones clínicas Dolor crónico osteoarticular (DCO) no filiado DCO con signos Rx degenerativos que explican el cuadro del paciente DCO con Rx normal y sospecha de patología de partes blandas periarticulares DCO con Rx normal y sospecha de patología ósea DCO con Rx normal y sospecha de patología articular (excepto meniscos) DCO con Rx normal y sospecha de patología articular meniscal DCO con Rx normal y no sospecha de patología Dolor crónico osteoarticular (DCO) no filiado Indicaciones y comentarios De entrada: Rx No hacer más pruebas de imagen 1ª opción ECO, 2ª opción RM 1ª opción RM, 2ª opción TAC 1ª opción ECO, 2ª opción RM 1ª opción: RM 1ª opción: RM De entrada: Rx

33 Resonancia magnética (RM) (VI) Tabla 4. Indicaciones de las pruebas de imagen en cervicalgia y lumbalgia mecánica crónica Cuadros clínicos Cervicalgia crónica simple / Cervicobraquialgia Neuralgia cervicobraquial Indicaciones y comentarios Rx de columna cervical en proyección AP y lat Inicial: Rx col cervical AP, lat y oblicua RM según evolución y persistencia de síntomas >6 semanas; TAC, si contraindicación a la RM Lumbalgia crónica simple/lumbociatalgia Rx col lumbar/lumbosacra en proyecciones AP y lateral (*) Lumbociática 1ª opción Rx; RM según evolución (*) Según la evidencia disponible, la realización de una Rx de columna lumbar en pacientes con dolor lumbar inespecífico > 6 semanas de evolución, sin otros signos de alarma, no disminuye la utilización de recursos sanitarios, el dolor ni la incapacidad a largo plazo, aunque sí produce un aumento de la satisfacción del paciente

34 Densitometría ósea (DO) (I)! El interés de la DO o DXA en atención primaria se limita a la detección de pacientes con baja masa ósea, ayudando esta determinación a estimar el riesgo de fractura de nuestro paciente, junto con otros factores de riesgo que puedan estar presentes.! Tenemos a nuestra disposición para ello actualmente herramientas de cálculo del riesgo de fractura como el FRAX, accesible por Internet y cuya pantalla se reproduce a continuación. Puede accederse a ella en o simplemente, pinchando en un buscador la palabra FRAX.

35 Densitometría ósea (DO) (II)

36 Densitometría ósea (DO) (III)! Si estamos ante un paciente con dolor crónico de espalda que pensemos pudiera estar en relación con aplastamientos o fracturas vertebrales, inicialmente debemos solicitar una Rx anteroposterior y lateral de columna dorsal (centrada en D7) y/o de columna lumbar (centrada en L2).! Si hay signos radiológicos de aplastamiento vertebral de posible origen osteoporótico, los hallazgos densitométricos de una densidad mineral ósea (DMO) con una t-score por debajo de -2,5 DE nos confirmarán una osteoporosis establecida.

37 Densitometría ósea (DO) (IV)! La solicitud de densitometría ósea no siempre está accesible para el médico de atención primaria, pero en caso de que sí lo esté es importante conocer adecuadamente sus indicaciones (ver tabla 5).! En caso de no poder solicitarla, es conveniente saber interpretar los valores de la t-score que nos aparecen en los informes de traumatólogos o reumatólogos (ver tabla 6).

38 Densitometría ósea (DO) (V) Tabla 5. Indicaciones de la densitometría ósea Indicaciones y comentarios Indicada si el individuo presenta 2 o más FR clínicos mayores (FR de riesgo elevado de fractura por fragilidad) tenga o no FR clínicos menores FR clínicos mayores 1) Fractura previa por fragilidad; 2) Antecedente familiar de fractura de cadera; 3)Tener 65 años o más; 4) IMC inferior a 20; 5) Tratamiento con glucocorticoides; 6) Fallo ovárico prematuro sin tratar; 7) Caídas en el último año; 8) Hiperparatiroidismo; 9) Trastorno de la conducta alimentaria y 10) malnutrición crónica y malabsorción Indicada en la monitorización del tratamiento farmacológico (mínimo cada dos años) Sólo debe solicitarse si los resultados de la DXA van a influir en la decisión terapéutica No indicada para el screening de población general, especialmente si son menores de 60 años Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010

39 Densitometría ósea (DO) (VI) Tabla 6. Interpretación de la densitometría ósea (OMS)! Para el diagnóstico de la osteoporosis se recomienda la medición de DMO, medida por DXA central, valorando el T-score (comparación del valor del paciente, con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y de la misma raza) y aplicar los criterios de la OMS.! Se asigna al paciente una T-score, que es el número de desviaciones estándar (DE) por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales, como se indica en la tabla de al lado. DMO DMO normal -1,0 Osteopenia (DMO baja) T-score entre -1,0 y -2,4 Osteoporosis -2,5 Osteoporosis establecida (grave) < -2,5 + fractura por fragilidad Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010.

40 Estudio electrofisiológico (I)! Otras pruebas de neurofisiología clínica como los estudios de conducción nerviosa (electroneurografía) y la electromiografía (EMG) se utilizan para valorar los trastornos del sistema nervioso periférico (nervios y músculos).! Tanto la electroneurografía como la EMG se realizan en los laboratrorios de Neurofisiología no precisando una preparación previa del paciente, raramente entrañan riesgos, pero la EMG puede ser algo molesta, ya que precisa hacer pinchazos con la aguja del electrodo.

41 Estudio electrofisiológico (II)! Este tipo de estudios son necesarios para confirmar problemas como el síndrome del túnel del carpo, polineuropatía diabética, radiculopatías, miastenia gravis, etc., y además serán de utilidad en el control evolutivo de este tipo de enfermedades.! No suelen estar accesibles, en general, al médico de atención primaria.

42 Puntos clave a considerar (I)! La petición de cualquier prueba complementaria para el dolor osteoarticular crónico (DOC) sólo tiene sentido cuando, tras la anamnesis y exploración de un paciente, establezcamos un juicio clínico o una sospecha diagnóstica inicial.! La valoración de la VSG es útil junto a la PCR si se sospecha enfermedad infecciosa o inflamatoria como causa de un dolor osteoarticular crónico.! En ausencia de artritis, el FR positivo no tiene significado de enfermedad.! La presencia de un FR elevado empeora el pronóstico de un paciente con AR.

43 Puntos clave a considerar (II)! La Rx simple debe ser la primera prueba de imagen que se utiliza en el paciente con dolor osteoarticular crónico, permitiendo en bastantes ocasiones llegar a un diagnóstico definitivo, siendo muy recomendable que el médico de familia sepa interpretar correctamente los hallazgos de la Rx simple osteoarticular.! Una Rx normal puede ser erróneamente tranquilizadora.! La Rx no debe ser utilizada para el diagnóstico de osteoporosis, pero sí está indicada en sospecha de fractura vertebral por fragilidad (recomendación grado A).

44 Puntos clave a considerar (III)! La indicación de pruebas complementarias de imagen en el estudio del paciente con DOC debe realizarse racionalmente para reducir costes o evitar exposición innecesaria a radiaciones.! La TC está especialmente indicada en sospecha de patología ósea y en articulaciones de mayor complejidad, en tanto la RM es una técnica muy válida para la observación de estructuras blandas y en problemas específicos como las radiculopatías o sospecha de estenosis del canal medular.

45 Para profundizar más: BIBLIOGRAFÍA recomendada (I)! Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Aparato Locomotor: Exploraciones complementarias en Atención Primaria. ISBN: , Sociedad Española de Medicina de Familia Pérez Martín A, López Lanza JR, Guijarro Bezanilla M. Diagnóstico y tratamiento de los dolores de origen osteomuscular. El Médico 20-II-04:29-48.! Rotaeche del Campo R y cols (Grupo MBE Osatzen). Indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por la imagen (parte II): abdomen y sistema musculoesquelético. FMC. Protocolos 4/2012. Vol 19. Protocolo 4. Octubre 2012.

46 Para profundizar más: BIBLIOGRAFÍA recomendada (II)! Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Recomendaciones para el uso de técnicas de imagen en el diagnóstico. Sistemas musculoesquelético y nervioso. Sevilla, 2004.! Y en DIM. Diagnóstico por la imagen en patología musculoesquelética

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