INTRODUCCIÓN: El fallo hepático aguda grave (FHAG) presenta elevada mortalidad a pesar de los medios de soporte aplicables en UCI. El tratamiento defi

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1 C SOPORTE HEPÁTICO ARTIFICIAL MARS. EFICACIA EN PACIENTES CON FALLO HEPÁTICO AGUDO GRAVE ANTES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. Juan Carlos Montejo González 1, Mercedes Catalán González 1, Juan Carlos Meneu Díaz 2, María Belén Estébanez Montiel 1, Mirian Ochoa Calero 1, Baltasar Pérez Saborido 2, Enrique Moreno González 2. (1) Medicina Intensiva, UCI - Polivalente, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. (2) Cirugía Digestiva y Trasplante de Órganos Abdominales, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

2 INTRODUCCIÓN: El fallo hepático aguda grave (FHAG) presenta elevada mortalidad a pesar de los medios de soporte aplicables en UCI. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático (TxH) en los casos que evoluciona hacia disfunción multiorgánica. Se han descrito diferentes métodos de depuración hepática extracorpórea, si bien su eficacia en estas situaciones no ha sido determinada. El sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (MARS ) permite eliminar toxinas acumuladas, optimizar la situación clínica, con mínimos efectos adversos, por periodo de tiempo suficiente como puente a trasplante hepático.

3 OBJETIVO: Valorar el efecto de la aplicación de un sistema de depuración hepática Sistema MARS - PRISMA sobre la evolución de pacientes con Fallo Hepático Agudo Grave.

4 MATERIAL Y MÉTODOS: Tipo de Estudio: Casos - Control. UCI-Polivalente con programa de TxH. Periodo de Estudio: 7 años. Criterios Inclusión: - Adultos, - FHAG, - Indicación TxH, - Indicación MARS. Tratamiento Soporte igual en todos los pacientes. Grupos de pacientes: Grupo Control: Pacientes no tratados con MARS Grupo MARS -PRISMA : Pacientes tratados con MARS 8 24 horas durante 3 días.

5 MATERIAL Y MÉTODOS: Variables Analizadas: - Gravedad ingreso UCI. - Valoración clínica; hemodinámica; hepática; coagulación; iones; hemograma; Basal, 2, 4, 8, 24 horas de MARS. - Complicaciones en UCI. - Mortalidad en UCI y Hospitalaria. - Estancia en UCI y Hospitalaria. Análisis estadístico con SPSS-11. Pruebas utilizadas: - Test de hipótesis, - Test de estimación; - Comparación entre grupos; - Análisis de supervivencia. Servicio de Epidemiología del Hospital Universitario 12 de Octubre. Proyecto subvencionado con una Beca de investigación médica concedida por la Fundación FMMA

6 RESULTADOS: Estratificación según TTo.

7 RESULTADOS: Estratificación según TTo. Grupo TTo. con MARS (19 pac.) vs Grupo Control sin MARS (26 pac.) 51,74 ± 14,13 Edad (años) : media ± DS 43,07 ± 12,63 53 ( * ) mediana 45,5 11 Género: Varones 15 Etiología de FHAG Fallo Hepático Fulminante [FHF] 7 pac. (36,84%) Fallo Hepático Fulminante [FHF] 14 pac. (53,8%) Descompensación aguda de hepatopatía crónica [DAHC] 5 pac. (26,32%) Disfunción del Injerto [DI] 7 pac. (36,8%) Disfunción del Injerto [DI] 12 pac. (46,2%)

8 RESULTADOS: Gravedad de los pacientes según Tto. al ingreso en UCI. Nº Pacientes APACHE II APACHE III SAPS II SOFA CHILD-PUGH MELD ALIS media±ds mediana media±ds mediana media±ds mediana media±ds mediana media±ds mediana media±ds mediana media±ds mediana SI 19 17,38 ± 7, ,01 ± 21, ,88 ± 15, ,04 ± 3, ,68 ± 1, ,29 ± 8, ,59 ± 0,95 0,5 Tto. MARS NO 26 7,734 ± 5,13 8,5 40,14 ± 13, ,93 ± 10, ,03 ± 1, ,52 ± 1, ,82 ± 5, ,75 ± 0,42 1 p <0,0001 <0,0001 0,0002 0,0002 <0,0001 0,0010 0,4120 Leyenda: DS= Desviación estándar; APACHE= Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; SAPS= Simplified Acute Physiology Score; SOFA= Sepsis related Organ Faillure Assesment; MELD= Model for End-stage Liver Disease; ALIS= Acute Lung Injury. Tto= Tratamiento.

9 RESULTADOS: 63 TTo. MARS Horas de Tto. MARS Nº Sesiones MARS /paciente : Media 3 (rango 1 10) Duración media MARS /paciente : 11,6±6,5 horas (rango 5 26,7) (11,6 ± 6,5) (10,4 ± 7,6) (16,6 ± 10,6) 1 er MARS 2º MARS 3 er MARS

10 Bilirrubina Total (mg/dl) RESULTADOS: (p=0,0022)* MARS SI MARS NO Función hepática según Tto en UCI. SGOT (UI/l) (p=0,8601) MARS SI MARS NO 0 Basal 2 h. 4 h. 8 h. 24 h. 28 h. 32 h. 48 h. 50 h. 52 h. 56 h. 0 Basal 2 h. 4 h. 8 h. 24 h. 28 h. 32 h. 48 h. 50 h. 52 h. 56 h. 1 MARS 2 MARS 3 MARS Tiempo post-tto. 1 MARS 2 MARS 3 MARS Tiempo post-tto (p=0,6885) MARS SI MARS NO (p=0,0362)* MARS SI MARS NO SGPT (UI/l) SGGT (UI/l) Basal 2 h. 4 h. 8 h. 24 h. 28 h. 32 h. 48 h. 50 h. 52 h. 56 h. 0 Basal 2 h. 4 h. 8 h. 24 h. 28 h. 32 h. 48 h. 50 h. 52 h. 56 h. 1 MARS 2 MARS 3 MARS Tiempo post-tto. 1 MARS 2 MARS 3 MARS Tiempo post-tto.

11 RESULTADOS: Basal A las 24 horas. Parámetros Grupo MARS Grupo Control Grupo MARS Grupo Control Bilirrubina total (mg/dl) 20.2 ±11.3 (*) 8.5 ± ± ±12.1 AST (IU/L) ± ± ± ± ALT (IU/L) 57.8 ± ± ± ± GGT (IU/L) 58.1 ± ± ± ±114.8 Fosfatasa alcalina (IU/L) ± ± ± ± LDH (IU/L) ± ± ± ± Colesterol (mg/dl) ± ± ± ± 68.8 Triglicéridos (mg/dl) ± ± ± ± Albúmina (mg/dl) 2.7 ± ± ± ± 0.8 Proteínas totales (mg/dl) 5.0 ± ± ± ± 1.3 Glucemia (mg/dl) ± ± ± ± Hemoglobina (mg/dl) 9.4 ± ± ± ± 4.4 Leucocitos (103/ml) 4133 ± ± ± ± 3885 Plaquetas (103/ml) ± ± ± ± Sodio (meq/l) ± ± ± ± 45.8 Potasio (meq/l) 3.8 ± ± ± ± 1.4 Creatinina (mg/dl) 1.0 ± ± ± ± 1.2 Tiempo de protrombina (%) 35.1 ± ± ± ± 25.7 Tiempo de cefalina (seg) 41.6 ± ± ± ± 26.7 Fibrinógeno (mg/dl) ± ± ± ± 123.0

12 RESULTADOS: Estancia MARS SI MARS NO Estancia UCI media ± DS 19,44 ± 15,1 17,07 ± 12,16 (p=0,2910) mediana 15,5 14 MARS SI MARS NO Estancia Hospitalaria (p=0,0914) media ± DS 44,31 ± 25,01 31,57 ± 21,96 mediana 45 23

13 RESULTADOS: Mortalidad MARS SI MARS NO Mortalidad UCI 10 (52,63%) 11 (42,31%) Hospitalaria 11 (61,11%) 11 (42,31%) MARS SI MARS NO TIEMPO AL TxH (horas) (p=0,1725) MARS SI MARS NO MEDIANA MEDIA Mortalidad Tx Hepático No TxH p 19 3/11 (27,3%) 7/8 (87,5%) 0, /17 (35,3%) 5/9 (55,6%) 0,3198 Todas DI sin retxh fallecieron.

14 RESULTADOS: Causas de Mortalidad. Causas de Mortalidad Shock Séptico + FMO FMO sin sepsis Hemorragia Cerebral MARS SI 11/19 5 (45,6%) 4 (36,4%) 2 (18%) MARS NO 11/26 7 (63,6%) 4 (36,4%) --- No hubo Complicaciones asociadas a la Técnica.

15 RESULTADOS: 100 MARS SI / TxH SI MARS SI / TxH NO MARS NO / TxH SI MARS NO / TxH NO (p= 0,0446) (p= 0,0024) SUPERVIVENCIA (%) Estancia en UCI (días)

16 CONCLUSIONES: 1. El tratamiento MARS es una medida eficaz si los pacientes con FHAG reciben posteriormente trasplante hepático. 2. La aplicación del MARS no aumenta el tiempo de espera hasta el trasplante. 3. La terapia MARS es una técnica segura cuya aplicación, en un entorno controlado como es la UCI, no se acompaña de complicaciones graves.

17 Gracias por su atención.

18 0-24 SOPORTE HEPÁTICO ARTIFICIAL MARS. EFICACIA EN PACIENTES CON FALLO HEPÁTICO AGUDO GRAVE ANTES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. Juan Carlos Montejo González1, Mercedes Catalán González1, Juan Carlos Meneu Díaz2, María Belén Estébanez Montiel1, Mirian Ochoa Calero1, Baltasar Pérez Saborido2, Enrique Moreno González2. 1- Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. 2- Cirugía Digestiva y Trasplante de Órganos Abdominales, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Introducción: El fallo hepático agudo grave (FHAG) presenta elevada mortalidad a pesar de los medios de soporte aplicables en UCI. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático (TxH) en los casos que evolucionan hacia disfunción multiorgánica. Diferentes métodos de depuración hepática extracorpórea han sido descritos, si bien su eficacia en estas situaciones no ha sido determinada. Objetivo: Valorar el efecto de la aplicación de un sistema de depuración hepática (sistema MARS) sobre la evolución de pacientes con FHAG. Material y Métodos: Estudio casos-control. Se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron en UCI con el diagnóstico de FHAG y en los que se indicó trasplante hepático (TxH). Periodo de estudio: 7 años. Los pacientes se dividieron en dos grupos, de acuerdo con la disponibilidad de tratamiento MARS: Grupo control: pacientes no tratados con MARS; Grupo MARS: pacientes tratados con MARS. El resto de medidas de tratamiento fueron similares en ambos grupos. El tratamiento MARS se aplicó en UCI. Se analizaron variables de enfermedad de base, nivel de gravedad, parámetros analíticos y evolución de los pacientes. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante programa SPSS v11 en el S. de Epidemiología e Investigación del HU 12 de Octubre. Resultados: Se incluyeron 45 pacientes: Grupo control: 26, Grupo MARS:19. No hubo diferencias en edad o distribución por sexos. Los pacientes del grupo MARS tenían mayor puntuación en las escalas de gravedad utilizadas: APACHEII 7,7±5,1 vs 17,3±8 (p<0,0005), SOFA 8,0±1,9 vs 11,±3,2 (p=0,0002), Child-Pugh 10,5±1,4 vs 12.6±1.2 (p<0,0001), MELD 24,8±5,0 vs 31,3±8,4 (p=0,001). Se realizaron 63 tratamientos MARS (media de 3 por paciente (rango 1 10), con una duración media por tratamiento de 11,6 ± 6,5 horas (rango 5 26,7). No se apreciaron complicaciones atribuibles al procedimiento. Se apreció descenso significativo de la cifra de bilirrubina sérica en el grupo MARS en las primeras 24 horas. No hubo otras diferencias en la evolución de los parámetros analíticos. Los pacientes que se trasplantaron fueron 17 (65,4%) en el grupo control y 11 (57,8%) en el grupo MARS. El tiempo de espera al trasplante fue similar. En ambos grupos, la mortalidad fue superior para los pacientes que no se trasplantaron, pero la diferencia sólo fue significativa en el grupo MARS: Grupo control: (55,56% vs 35,29%)(p=0,32), Grupo MARS 87,5% vs 27,27% (p=0,019). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de acuerdo con el tratamiento recibido indicaron que los pacientes tratados con MARS antes del trasplante presentaban la mayor probabilidad de supervivencia a los 28 dias (p=0,04). Conclusiones: 1) El tratamiento MARS es una medida eficaz si los pacientes con FHAG reciben posteriormente trasplante hepático. 2) La aplicación del MARS no aumenta el tiempo de espera hasta el trasplante. 3) El tratamiento MARS puede ser aplicado con seguridad en un entorno de UCI. 19 de Octubre a las 11h45min 8minutos

19 MARS group Control group p Number of Patients Patients with OLT 11 (57.8%) 17 (65.4%) ICU Stay (days) (mean ± SEM) 19.4 ± ± Hospital Stay (days) (mean ± SEM) 43.3 ± ± ICU Mortality 10 (52.63%) 11 (42.31%) Hospital Mortality 11 (61.11%) 11 (42.31%) Causes of death (n. of patients) - Sepsis-related MODS - MODS non septic - Intracranial bleeding

20 Baseline At 24 hours. Parameters MARS Group Control Group MARS Group Control Group Total bilirubin (mg/dl) 20.2 ±11.3 (*) 8.5 ± ± ±12.1 AST (IU/L) ± ± ± ± ALT (IU/L) 57.8 ± ± ± ± GGT (IU/L) 58.1 ± ± ± ±114.8 Alcaline phosphatase (IU/L) ± ± ± ± Lactate dehydrogenase (IU/L) ± ± ± ± Cholesterol (mg/dl) ± ± ± ± 68.8 Triglycerides (mg/dl) ± ± ± ± Albumin (mg/dl) 2.7 ± ± ± ± 0.8 Total Proteins (mg/dl) 5.0 ± ± ± ± 1.3 Blood Glucose (mg/dl) ± ± ± ± Haemoglobin (mg/dl) 9.4 ± ± ± ± 4.4 White blood cells (10 3/ml) 4133 ± ± ± ± 3885 Platelet count (10 3/ml) ± ± ± ± Sodium (meq/l) ± ± ± ± 45.8 Potassium (meq/l) 3.8 ± ± ± ± 1.4 Creatinine (mg/dl) 1.0 ± ± ± ± 1.2 Prothrombin time (%) 35.1 ± ± ± ± 25.7 Cephaline time (sec) 41.6 ± ± ± ± 26.7 Fibrinogen (mg/dl) ± ± ± ± 123.0