Capítulo 113 CERVICALGIA. V. Delgado Alcalá - J.M. Madruga Sanz - E. Zafra Ocaña

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1 CAPÍTULO Capítulo 113 CERVICALGIA V. Delgado Alcalá - J.M. Madruga Sanz - E. Zafra Ocaña INTRODUCCIÓN El raquis cervical es una estructura compleja formada por 7 vértebras unidas entre sí por articulaciones óseas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos intervertebrales. Se relaciona estrechamente con estructuras vasculares, neurológicas (centrales, periféricas y vegetativas), musculares y orgánicas (esófago, tráquea, ganglios, tiroides, paratiroides). Su función consiste en conectar la cabeza al tronco, soportar y dotar de movilidad a cráneo y cara y proteger parte del SNC. Todas estas estructuras son susceptibles de enfermar por múltiples causas y producir gran variedad de síntomas que, por su presentación clínica, son difíciles de atribuir a una patología determinada que, a menudo, no puede ser inicialmente identificada. Esto obliga a que el diagnóstico en el Servicio de Urgencias sea esencialmente un diagnóstico de descarte (fundamentado en la clínica y apoyado por la radiología), a prescribir un tratamiento sintomático y al seguimiento de la evolución bien ambulatorio bien intrahospitalario. CLASIFICACIÓN I. CUADROS SISTÉMICOS: Infecciosos: Espondilodiscitis (S. aureus, Estreptococos, E. coli, Gram negativos e infecciones crónicas como TBC o brucelosis). Diagnóstico difícil: 50% sin fiebre ni leucocitosis. Analítica: VSG, anemia normocítica-normocrómica. Radiología: Normal en la mayoría de los casos. Signos: Disminución de la altura de un espacio discal con erosiones en platillos vertebrales adyacentes (2-3 meses en aparecer). Importantes los antecedentes: ADVP, focos a distancia (amígdalas, urinario ), etc. Tumorales: Poco frecuentes, sobre todo metástasis (pulmón, mama, riñón, melanoma, mieloma), tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores medulares (meningioma, neurofibroma). Radiología: Cambios en la consistencia de una vértebra (lítica o blástica) o en sus límites (insuflación o erosión cortical), alteración de pedículos. Reumatológicos o metabólicos: AR, polimialgia, arteritis de células gigantes, Paget, hiperostosis anquilosante,etc. Generalmente hay antecedentes: Poliartralgias, cuadro sistémico. Radiología: Calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal (sindesmofitos), osteoporosis, subluxación o luxación atloaxoidea (proyección transoral) en AR. II. CUADROS LOCALES: Degenerativos: Osteoartropatía articular, degeneración discal, etc. Radiología: Crecimiento exofítico (osteofitos), osteoporosis, acuñamientos vertebrales, esclerosis subcondral, pinzamiento articular. Postraumáticos: Las fracturas y luxaciones del raquis son producidas por traumatismos importantes (accidentes de tráfico, laborales, casuales, deportivos ). En

2 910 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS todo traumatismo vertebral la inmovilización es crucial. La movilización de un paciente con lesión inestable de columna puede precipitar una lesión medular o agravar la preexistente. Consideramos lesión inestable aquella con riesgo de desplazamiento de fragmentos óseos y peligro de compresión de estructuras neurológicas. Debe sospecharse compromiso de la columna cervical ante todo paciente traumatizado con dolor cervical, occipital o en hombro, tortícolis, limitación de la movilidad cervical e inconsciencia. La anamnesis, exploración y sobre todo las pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN) nos aproximarán al diagnóstico. El tratamiento en líneas generales de los traumatismos raquimedulares cervicales consiste en la inmovilización precoz mediante collarín cervical; reducción mediante tracción transcraneal en caso de luxación. Si hay afectación neurológica serán precisas medidas antiedema celular, descompresión quirúrgica y fijación medular. Luxación occipitoatloidea: Mal pronóstico, produce compresión medular inmediata y parada cardio-respiratoria. Luxación atloaxoidea: Provoca compresión medular. Tratamiento: Reducción mediante tracción craneal con halo o compás; corticoterapia si hay compresión medular. Fijación quirúrgica occípito-atlo-axoidea. Fractura del atlas: a) Fx de Jefferson o estallido. b) Fx del arco posterior a través del surco de la arteria vertebral. Ambas suelen ser estables, pueden producir disfagia por hematoma retrofaríngeo, es poco frecuente la compresión medular. Tratamiento: Reducción mediante tracción craneal; inmovilización con minerva de yeso, halo cefálico con chaleco torácico o con Somi. Fractura del Axis: a) Fx de odontoides: tipo 1 (punta), tipo 2 (cuello), tipo 3 (base). b)fx de Hangman o del ahorcado (fx de los pedículos). Ambas producen con frecuencia compresión medular. Tratamiento: Reducción mediante tracción craneal, corticoterapia, inmovilización con halo, fijación quirúrgica si es inestable. Lesión en latigazo (Whiplash): Lesión por mecanismo de aceleración-desaceleración en accidentes de tráfico que afecta a tejidos blandos del cuello. Cursa con cervicalgia, vértigo, disfagia. Tratamiento: Analgésicos-antiinflamatorios, relajantes musculares, collarín cervical. Esguince cervical: Se produce por el mecanismo del latigazo que ocasiona distensión ligamentosa. El dolor, sobre todo paravertebral, y la limitación de la movilidad suelen ir en aumento a partir de las primeras horas. En la Rx no se aprecia más que una rectificación de la lordosis fisiológica cervical. Tratamiento: Conservador. Síndrome de Barré-Lieou: Aparece tras un latigazo cervical, cursa con cefalea, vértigo, tínnitus, problemas oculares, dolor facial, alteración de sensibilidad en dermatoma C4, con debilidad en hombro y escápula. Se cree que es debido a afectación simpática C3-C4. Tratamiento: Discectomía anterior + artrodesis cervical. Luxación cervical: Rotura de ligamentos y deslizamiento de cuerpos vertebrales contiguos. Produce compresión medular. Tratamiento: Reducción mediante tracción craneal, corticoterapia, inmovilización, fijación quirúrgica. Fractura-acuñamiento de cuerpo vertebral: Si el acuñamiento es < 50% la fractura es estable y no suele presentar compromiso neurológico. Tratamiento: Inmovilización. Fractura-estallido de cuerpo vertebral (Burst fracture): Fractura conminuta del cuerpo vertebral. Produce compresión medular. Tratamiento: Reducción mediante tracción craneal, corticoterapia, descompresión quirúrgica del canal raquídeo y fijación vertebral.

3 CAPÍTULO Fractura de apófisis espinosas: Por mecanismo de hiperflexión. Tratamiento: Inmovilización con collarín cervical. III. SÍNDROMES CERVICALES: Cuadros clínicos cuya etiología no se identifica debido generalmente a que el paciente no reconoce el factor desencadenante (traumatismo antiguo directo o indirecto ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposición al frío o humedad, alteraciones rotacionales o axiales mínimas, psicológicas ) o a que el substrato etiológico sea una patología degenerativa no evidente en la Rx a una edad temprana que no hace sospecharla. En todos los cuadros la Rx es normal. Cervicalgia simple: Dolor localizado a nivel del raquis óseo o de estructuras blandas afines, sin irradiación a otras zonas ni síntomas añadidos. Síndrome cervicocefálico: Dolor cervical, generalmente crónico, irradiado a región occipital (nucalgia) y vértex, acompañado de síntomas de naturaleza imprecisa que pueden sugerir algún trastorno intracraneal pero sin alteración neurológica objetiva (cefalea, mareo, náuseas, dolor retroorbitario, inestabilidad de la marcha ). Causas: Afectación del simpático vertebral, arteria vertebral, neurótico-psicológica? Síndrome cervicobraquial: Dolor cervical irradiado a miembros superiores producido generalmente por irritación de las raíces a su paso por los agujeros de conjunción debido a causas no evidentes en la Rx (patología ligamentosa, sinovitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneración, protrusión o hernia discal ). IV. CUADROS CON IRRADIACIÓN A RAQUIS CERVICAL: Tumor de Pancoast, IAM, angina, disección cayado aórtico-grandes vasos, esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectación ganglionar cervical, irritación cúpulas pleurales, etc. CONCEPTOS La columna cervical es una gran exportadora de dolor. Los signos y síntomas clínicos pueden ser: Locales - Dolor cervical. - Contractura muscular. - Limitación funcional (movilidad). - Actitudes posturales (tortícolis). Irradiados: 3 vías de irradiación fundamentales. Se pueden superponer y ser originados por cualquier osteoartropatía cervical (degeneración artrósica, neoplasia, infección, reumatismo, traumatismo ). 1. Vía ascendente. Vascular y simpática. -Afectación del agujero transverso y su contenido vascular (arteria vertebral) y neurovegetativo por alteración de las articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. Se produce: Mareo, vértigo, cefalea 2. Vía transversa. Radicular y vascular. -Afectación a nivel del agujero de conjunción de las raíces, nervios espinales o sinovertebrales a consecuencia de patología discal o de articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. La irradiación de los síntomas tendrá una expresión metamérica (miotomas zona interescapular y miembros superiores) si se afecta la raíz anterior o irregular si se afecta la raíz posterior o el nervio sinovertebral.

4 912 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS -Afectación de los vasos subclavios y plexo braquial en los síndromes escalénico y de la costilla cervical, robo subclavia, Raynaud, alteración del pulso en miembros superiores, ingurgitación venosa Cuadro 113.1: Raíces nerviosas comúnmente afectadas en la columna cervical DEBILIDAD DISMINUCIÓN AFECTACIÓN RAÍZ MOTORA REFLEJOS SENSITIVA C.5 Deltoides. Deltoideo. Hombro. C.6 Bíceps. Biccipital. Lateral antebrazo. Braquiorradial. Supinador. 1º y 2º dedos mano. C.7 Tríceps. Tricipital. Central antebrazo. Extensores antebrazo. 3º dedo mano. C.8 1º dedo. Digitales. Borde cubital antebrazo Musc.intrínseca mano. 4º y 5º dedos mano. 3. Vía descendente. Medular. Afectación del conducto raquídeo y la médula por osteofitos posteriores del cuerpo vertebral, hernia discal Hay afectación de miembros superiores e inferiores. Parestesias en MMSS y MMII. Signo de L hermite: Aumento de parestesias al flexionar el cuello. Alteración de 2ª motoneurona en MMSS: Debilidad, amiotrofia, disminución ROT. Alteración 1ª motoneurona en MMII: Espasticidad, aumento ROT. Alteraciones esfinterianas y reflejos patológicos (Babinski). CLÍNICA Cuadros sistémicos: Infección, tumor, reumatismo. Dolor y rigidez generalizada. Contractura bilateral, afectando todos los grupos musculares. Limitación funcional global afectando a la mayoría de movimientos cervicales. Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba). Valorar antecedentes: ADVP, focos infecciosos, neoplasias, psicológicos Cualquier tipo de irradiación de síntomas. Cuadros locales: Degenerativos, postraumáticos. Dolor y rigidez más localizada. Contractura asimétrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares. Limitación funcional parcial, afectando sólo algunos movimientos cervicales. Ritmo doloroso mecánico (disminuye en reposo). Valorar antecedentes: Edad, ocupación, traumatismo antiguo... Cualquier tipo de irradiación de síntomas. EXPLORACIÓN Anamnesis: Intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infección, tumor ), ritmo del dolor, inicio y duración de los síntomas, pérdida de peso, astenia, depresión, etc. Inspección: Postura antiálgica (tortícolis), proyección anterior de la cabeza, cifoescoliosis, tumoración visible, observar al enfermo al desvestirse, moverse, etc (fit test).

5 CAPÍTULO Palpación: De espinosas: Intentar focalizar el dolor en una vértebra o en toda la columna cervical. De partes blandas: Contracturas musculares focalizadas o generalizadas, pulso carotídeo, ganglios, glándulas salivares Exploración de la movilidad: Flexo-extensión (70 ), rotaciones (90 ), lateralidad (45 ) del cuello (alteración global o focal), activa y pasiva. Explorar movilidad y funcionalidad de hombros. Exploración neurológica: S.N. Central y S.N. Periférico. Exploración de fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros. Descartar afectación esfinteriana, piramidalismo, reflejos patológicos, Romberg. Descartar síndromes de atrapamiento nervioso periféricos (túnel carpiano, canal Guyón, canal epitrócleo-olecraniano). Exploración vascular: Descartar alteraciones vasculares en MMSS: Raynaud, alteraciones tróficas o del pulso, ingurgitación vascular; maniobra de Adson, soplo subclavio, etc. RADIOLOGÍA Básicamente proyección AP y L (incluir 7 vértebras). Valoración de: Alineación del muro posterior. Rectificación de curvas cervicales. Pérdida de consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales. Pinzamiento de los espacios discales. Signos degenerativos: Osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis. Signos reumatológicos: Sindesmofitos, luxación atloaxoidea. Aparición de costillas cervicales o megaapófisis transversas. Valorar partes blandas: Esófago, glotis, calcificaciones Otras proyecciones: Oblicuas: Visión de agujeros de conjunción y de su posible compromiso por osteofitos. Transoral: Visión de la posición de la odontoides respecto a las masas del atlas. Dinámicas: Se observa subluxación de algún segmento cervical sobre otro. No se realizarán en traumatismo agudo sin haber visto antes la Rx AP y L y descartar fractura o luxación vertebral. Si no se pueden obtener las 7 vértebras cervicales o hay patología medular se solicitará TAC urgente. TRATAMIENTO Inmovilización: Con collarín cervical flexible (efecto analgésico) o rígido (si afectación neurológica o inestabilidad): 7-15 días según la intensidad de los síntomas y su evolución. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza (decúbito). Se retira gradualmente llevándolo a tiempo parcial. Analgesia: Inicialmente con analgésicos tipo Metamizol magnésico a dosis de 1 gr/6-8 h, Tramadol 50 mg/6-8 h, o Paracetamol mg/6-8 h, pudiendo asociarse dos de ellos según la intensidad del dolor.

6 914 MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS - Antiinflamatorios: Inicialmente cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo pautado como Naproxeno 500 mg/12 h, Diclofenaco 50 mg/8 h o Ketorolaco 10 mg/6-8 h. En casos intensos o rebeldes se puede administrar una pauta de corticoides. - Relajantes musculares: Tetrazepam 50 mg/8 h o Diacepam 2-10 mg/6-8 h para romper el ciclo contractura-dolor. - Medidas físicas: Calor local. CRITERIOS DE INGRESO Sospecha de infección: Se tomarán hemocultivos y se pautará antibioterapia empírica: Cloxacilina 2 gr/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/día. Sospecha de tumor no filiado: Ingreso con criterios de estudio. Tras traumatismo con Rx negativa pero con signos neurológicos centrales o periféricos positivos: Se realizará TAC urgente + inmovilización + ingreso en Servicio de Traumatología o Neurocirugía según el caso. Medulopatía no filiada: TAC URGENTE + INGRESO. Cuadro clínico muy florido que requiera tratamiento sintomático intrahospitalario. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA DE CIRUGÍA ORTOTRAUMÁ- TICA (C.O.T) Esguince cervical con clínica severa. Cervicalgia crónica no filiada. Cuadro degenerativo sintomático de larga evolución o gran afectación. Sospecha de hernia discal. Cuadro clínico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho de su evolución por sospecha clínica de posibles cambios significativos en su sintomatología. BIBLIOGRAFÍA Andreu JL, Sanz JJ, Mulero. Cervicalgia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuación en urgencias. Madrid: 2000; p Mathews JA. Neck pain. Spinal diseases. En: Klippe JA. Dieppe PA. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited; Chapter 5. LaBan MM. Dolor de cuello. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgencias 4ª ed. New York: McGraw-Hill Interamericana; p: Martínez Rodrigo A. Urgencias raquimedulares. En: Lobo E., editor. Manual de Urgencias Quirúrgicas. Madrid: IM&C; p: Corts Giner JR, Casrellano Cuesta JA. Artrosis cervical y otros síndromes cervicales. En: Herrero-Beaumont G, Martín Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, editores. Manual de Enfermedades Reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Doyma; p: