Guía Básica del Manejo de la Osteoporosis en Atención Primaria

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2 Guía Básica del Manejo de la Osteoporosis en Atención Primaria Edición 2006 Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria Grupo de Trabajo del Aparato Locomotor (GAPAL) Autores: Francisco Vargas Negrín Gustavo Moreno Valentín Juan Luis Burgazzoli Samper Tomás Hermenegildo Higueras Linares Salvador Laencina López Herlinda Pérez Alayón 1

3 DEFINICIÓN Enfermedad esquelética caracterizada por deterioro de la resistencia ósea que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura. La resistencia ósea está en relación con dos propiedades del hueso: su densidad y su calidad. La densidad mineral ósea se expresa en gramos de mineral por superficie o volumen y supone el 70% de la resistencia ósea. La calidad ósea se refiere a la arquitectura, recambio óseo, acumulación de microfracturas y a la mineralización OSTEOPOROSIS = FRAGILIDAD OSEA = RIESGO AUMENTADO DE FRACTURA Fractura por fragilidad: aquélla provocada por lesiones que serían insuficientes para fracturar un hueso normal, es decir, la que se produce por traumatismos mínimos, como una caída desde una altura correspondiente a la bipedestación o en ausencia de traumatismo identificable CLASIFICACIÓN 1.- OSTEOPOROSIS PRIMARIA - Osteoporosis posmenopáusica - Osteoporosis senil - Osteoporosis idiopática Osteoporosis juvenil idiopática (adolescentes) Osteoporosis de la mujer premenopáusica Osteoporosis idiopática del varón (varones menores de 65 años) 2.- OSTEOPOROSIS SECUNDARIA FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA OSTEOPORÓTICA Edad avanzada Fractura previa (otra distinta al cráneo, hueso facial, tobillo, dedos) siendo adulto Antecedente de fractura de cadera en uno de los padres Complexión delgada ( peso corporal < 58 Kg.) o bajo IMC (<19 Kg./m 2 ) Tabaquismo, cualquier cantidad de cigarros. Baja ingesta de calcio o vitamina D. Más de dos bebidas alcohólicas por día. Utilización de glucocorticoides por más de 3 meses Aumento en el riesgo de caídas 2

4 FACTORES DE RIESGO DE PRESENTAR OSTEOPOROSIS (En cursiva los factores de mayor relevancia) A.I.- Factores genéticos: - Antecedentes familiares de primer grado de osteoporosis (especialmente maternos) o fractura después de los 50 años - Fractura de cadera en la madre - Raza blanca o caucásica. A.II.- Factores individuales: - Edad > 65años - Sexo femenino - Menopausia precoz < 45 años. - Menarquia tardía > 16 años - Largos periodos de amenorrea > 1 año. - Baja exposición solar - Antecedentes personales de fractura después de los 50 años A.III.- Hábitos - Sedentarismo - Tabaco - Café - Alcohol A.IV.- Nutricionales: - Bajo peso: IMC < 19 Kg. /m 2 - Baja ingesta de calcio en la dieta - Dietas hiperproteicas - Intolerancia a lácteos - Déficit de vitamina D A.V.- Enfermedades: - Ooferectomía antes de la menopausia normal (entre los años) - Anorexia nerviosa - Hipertiroidismo - Hiperparatiroidismo - Hipogonadismo - Diabetes mellitus I - Enfermedad de Cushing - Hepatopatía crónica o cirrosis biliar 1ª - Insuficiencia renal crónica - Hipercalciuria - Artritis reumatoide - Inmovilización prolongada - Síndromes de malabsorción - Enfermedades Intestinales Inflamatorias (EII) A.VI.- Fármacos: - Glucocorticoides - Hormona tiroidea (si hay sobredosificación) - Anticonvulsivantes - Diuréticos - Heparina (no demostrado con las HBPM) - Quimioterapia - Inhibidores de la aromatasa - Análogos de las gonadotropinas 3

5 VALORACIÓN DEL PACIENTE SIN FRACTURA DIAGNÓSTICO DE BAJA MASA ÓSEA CRIBAJE: Ultrasonidos cuantitativos Se pueden explorar las falanges, la tibia y la rótula, pero el calcáneo es el lugar de elección porque está compuesto de hueso trabecular. El punto de corte se sitúa en una puntuación de T entre -1.5 y 1.8. Útil como cribaje poblacional en mujeres posmenopáusicas. DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO: Densitometría ósea En la actualidad, la densitometría fotónica dual con fuente de rayos X (DXA) constituye la técnica de referencia o estándar oro para el diagnóstico de osteoporosis. Se debería hacer de: - Columna lumbar: L1 a L4, y los valores de cada vértebra deben de ser razonablemente parecidos. - Cadera: cadera total. - Cuello femoral. - Si la columna o fémur no puede ser explorado, se puede elegir antebrazo. La artrosis vertebral y la calcificación aórtica pueden sobrevalorar los resultados densitométricos en columna vertebral, utilizar medida en fémur. INDICACIONES PARA SOLICITAR DENSITOMETRÍA ÓSEA 1. Mujer posmenopáusica mayor de 65 años 2. Mujer posmenopáusica menor de 65 años con uno o más factores de riesgo: - Historia familiar de osteoporosis o fractura - Historia materna de fractura de cadera - Menopausia precoz - Ooferectomía bilateral antes de la menopausia - Amenorrea prolongada > 1 año en periodo perimenopáusico - Delgadez (IMC < 19 Kg./m 2 ) 3. Antecedentes personales de fractura por fragilidad después de los 45 años: vertebral, femoral, fractura de Colles 4. Tratamiento prolongado con: - Glucocorticoides dosis superiores a 5 mg/día a largo plazo - Antiepilépticos 5. Enfermedades que afecten el metabolismo óseo 6. Tabaquismo 7. Sospecha radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral 4

6 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE OSTEOPOROSIS La Puntuación T o T - score es utilizada para definir la osteoporosis. Normal T score sobre -1.0 Osteopenia/Baja masa ósea T score entre -1.0 y -2.5 Osteoporosis T score por debajo o igual a -2.5 Osteoporosis establecida o grave T score por debajo o igual a -2.5 y una o más fracturas por fragilidad ante traumatismos mínimos Criterios de la Organización Mundial de la Salud OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se debe realizar una analítica completa en todo paciente con diagnóstico de Osteoporosis y/o con fractura vertebral para descartar Osteoporosis secundarias. En la analítica se solicitará: Hemograma y VSG, Bioquímica básica con iones, función hepática, Fosfatasa alcalina, Calcio, Fósforo, proteinograma, TSH y orina de 24h con calcio en orina. Posteriormente en función de la sospecha diagnóstica se podrán solicitar otros estudios. OSTEOPOROSIS EN EL VARÓN Causas de osteoporosis secundaria 1. Hipogonadismo 2. Glucocorticoides 3. Estilos de vida: alcohol, tabaco 4. Enfermedades: Hepatopatías, EPOC, Enfermedades gastrointestinales, Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosante, Hipertiroidismo, Hipercorticismo endógeno, Hemacromatosis, Talasemia, Hipercalciuria 5. Fármacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, sedantes, tratamiento tiroideo sustitutivo, análogos de la gonadotropinas (tratamiento cáncer de próstata) Factores de riesgo de fractura en el hombre 1. Densidad mineral ósea disminuida 2. Debilidad del cuadriceps 3. Inestabilidad 4. Caída en los 12 meses precedentes 5. Fractura en los previos cinco años 6. Delgadez 7. Baja estatura 8. Alcohol No olvidar valorar la posibilidad de osteoporosis ante un varón con fractura vertebral radiológica o con riesgo de desarrollar osteoporosis secundaria. 5

7 VALORACIÓN DEL PACIENTE CON FRACTURA DIAGNÓSTICO DE FRACTURA VERTEBRAL CLINICA: La fractura osteoporótica más frecuente es la fractura vertebral (pérdida de 2 cm. en la medición de la talla, dolores de espalda, disnea, cifosis, etc.). CARACTERÍSTICAS RADIÓLOGICAS FRACTURA OSTEOPORÓTICA Suelen darse desde la D4 a la L4, estudiar especialmente las vértebras D12-L1. Las cervicales, dorsales altas y la L5 rara vez se fracturan por osteoporosis. Las vértebras afectadas, en mayor o menor grado, suelen ser múltiples. Se respetan los pedículos. No suele existir desplazamiento. Se suele conservar el espacio interdiscal. Se suelen asociar signos radiográficos de osteopenia. PROYECCIONES A SOLICITAR: - Dorsal, lateral, centrada en D8 - Lumbar, lateral, centrada en L 2 Realizar una búsqueda oportunista de fractura vertebral (asintomática o no) en toda radiografía dorsal y/o lumbar realizada por cualquier motivo. PATRONES RADIOLÓGICOS: Criterios de Genant 6

8 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS Identificación de pacientes con riesgo de caídas nº caídas/lugar/actividad/tipo calzado observar déficit en la estabilidad y la marcha Valoración de factores que aumentan el riesgo de caídas Antecedente de caída o fractura previa Necesidad de ayudas para la marcha Alteraciones del equilibrio Déficit visual Alimentación inadecuada Poli medicación Empleo de sedantes o hipnóticos Alteraciones cognitivas Hipotensión postural Limitación de la movilidad Disminución de la fuerza en las extremidades Entorno inadecuado Medidas intervencionistas en la prevención de caídas Del propio paciente: Del entorno: Nutrición adecuada Evitar déficit vitamina D Mejoría de la visión Control de fármacos y/o enfermedades Realizar ejercicio físico Calzado apropiado (suela firme, tacón bajo) Uso de apoyo (bastones) Almohadillado externo trocantéreo en pacientes con caídas frecuentes (protectores de cadera) Evitar aceras estrechas y desniveles Reparar pavimentos defectuosos Buena iluminación en domicilios Aseos / escaleras adaptados Facilitar acceso a medios de transporte 7

9 Algoritmo de evaluación y diagnóstico en la osteoporosis RADIOLOGÍA - RX Oportunista - RX por clínica (dolor, caída) SOSPECHA FRACTURA Pérdida de altura Cifosis progresiva Paciente SIN FRACTURA Paciente con FRACTURA NO VERTEBRAL Paciente con FRACTURA VERTEBRAL > 65 años < 65 años Evaluar los Factores de riesgo osteoporosis / caídas Evaluar los Factores de riesgo osteoporosis / caídas DXA según factores de riesgo Evaluar los Factores de riesgo osteoporosis / caídas DXA según factores de riesgo Densitometría ósea TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Riesgo BAJO de fractura (T score > -1) Riesgo ALTO de fractura (T score < -2,5 o < -1 a -2,5 con factores riesgo fractura ) Medidas dietéticas Recomendaciones sobre estilo de vida (actividad física, no tabaco, no alcohol) Asesorar sobre Riesgo de Caídas 8

10 Algoritmo de decisión terapéutica en la osteoporosis Fractura osteoporótica Osteoporosis Tratarlas todas una vez descartado secundarismo Osteoporosis secundaria Osteoporosis Posmenopáusica Tratarla en Atención Primaria si es posible Si no se identifica la causa o no se puede tratar en AP derivar al especialista (reumatólogo) Hasta los 65 años (*) Más de 65 años Osteoporosis por Corticoides: - medidas no farmacológicas - Calcio y vit. D + bifosfonatos * * (1ª elección) - Calcio y vit D + calcitonina (2ª elección) - medidas no farmacológicas - Calcio y vit. D + Raloxifeno o Alendronato / Vit D o Alendronato o Risedronato o Ibandronato o Ranelato de estroncio (1ª elección) - Calcio y Vit D + Calcitonina (2ª elección) - medidas no farmacológicas - Calcio y vit. D + Alendronato / Vit D o Alendronato o Risedronato o Ranelato de estroncio (1ª elección) - Calcio y vit D + Etidronato o raloxifeno o calcitonina (2ª elección) (*) Valorar NO introducir otro tratamiento si está tomando Tratamiento Hormonal Sustitutivo por razones extraóseas. Antes de los 65 años el objetivo principal debe ser la reducción del riesgo de fractura vertebral puesto que es la más frecuente en esta etapa de la vida y además en un alto porcentaje es asintomática. Después de los 65 años, hay que reducir el riesgo de fractura vertebral y de cadera, por lo que debemos utilizar fármacos con eficacia antifractura demostrada para ambas localizaciones. (**) Bifosfonatos a utilizar: Alendronato o Risedronato 9

11 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA El objetivo terapéutico es evitar la fractura ósea y en el caso de que ya exista evitar la aparición de nuevas fracturas. Se disponen de medidas no farmacológicas y farmacológicas para conseguir este objetivo. 1.- MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Prevención Primaria: En infancia, juventud y adulto joven: alcanzar el mayor pico de masa ósea posible, promocionando dieta equilibrada y rica en calcio, ejercicio físico y deporte. En el adulto maduro y especialmente en la mujer posmenopáusica: Evitar o minimizar la pérdida de masa ósea (MO) actuando sobre los factores de riesgo, sabiendo que no está autorizada en Europa la utilización de fármacos, para prevenir la pérdida de MO. Prevención Secundaria: Basada en evitar factores de riesgo modificables, dieta equilibrada y rica en calcio + vitamina D y reducir el riesgo de caídas. Medidas preventivas Ingesta adecuada de calcio y vitamina D (según edad y sexo) Prevenir caídas Uso protectores de cadera Evitar fármacos implicados en el desarrollo de baja masa ósea secundaria Ejercicios para aumentar el tono y la respuesta muscular Evitar el sedentarismo Evitar el tabaquismo Evitar dietas hipo e hiperproteicas, o ricas en sodio. Evitar el abuso de alcohol Evitar más de 4 tazas de café/día Caminar, jogging, Tai-chi, subir y bajar escaleras y el baile Grado de recomendación para evitar fractura osteoporótica A A A A A B o C B o C B o C B o C B o C B o C 10

12 2.- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Eficacia de los diferentes Fármacos en Osteoporosis Osteoporosis sin Fract. Osteoporosis con Fract. Fármacos FV FC FV FC Calcitonina No No Si* No Raloxifeno Si No Si No Etidronato No No Si No Risedronato Si Si Si Si Alendronato Si Si Si Si Ibandronato** Si No Si No PTH No No Si Si Ranelato Sr. Si Si Si Si *Solamente indicada para alivio del dolor si no cede con fármacos habituales ** Pendiente de comercialización en España Contenido en Calcio Elemento de los preparados comerciales más empleados Sal de Calcio Presentación Mg. Calcio Elemento Carbonato Cálcico Sobres 2500 mg 1000 mg. Comp mg Comp mg 600 mg. 500 mg. Fosfato Cálcico Emulsión 104 mg /5ml 41,6 mg / 5ml Sobres 3300mg 1276 mg Pidolato Cálcico Comp. Eferv mg 250 mg Sobres 3750 mg Solución 500 mg/ 5ml. 506 mg 67,5 mg/ 5 ml Hidroxiapatita Grageas 200 mg 32,9 mg Comp. 830 mg Polvos 406,5 / medida 178 mg. 67,03 mg / medida 11

13 Relación de los fármacos utilizados en el tratamiento de la baja masa ósea patológica y osteoporosis establecida. Fármaco GR* Calcio # Fémur: B o C Vit D3 # Vértebra: C Fémur: C Dosis Contraindicaciones Efectos Variable (complementario de la ingesta): Premenopausia y varón <50 años: mg/día Posmenopausia y varón >50 años: g/día Hombres y mujeres <50años:400 UI/día >50 años: 800 UI/día - Hipercalcemia Molestias - Hipervitaminosis D - Hipercalcemia - Hipercalciuria secundarios abdominales Ninguna Etidronato Fémur: NE Alendronato Alendronato/ vitamina D - 400mg/día dos semanas de cada trimestre - el resto del trimestre: mg/día de calcio y U/día de vit D 10 mg/día oral o 70 mg/semana oral -Insuf. Renal moderada o severa -Hipocalcemia -Hipercalciuria - Estenosis y acalasia esofágicas - Insuf. renal grave Intolerancia digestiva Molestias abdominales Esofagitis Fémur: A Risedronato Fémur: A 5 mg/día oral o 35 mg/semana oral - Estenosis y acalasia esofágicas - Insuf. renal grave Molestias abdominales Esofagitis Ibandronato Fémur: NE Calcitonina de salmón Vértebra: B 2,5 mg/día oral o 150 mg/ mes oral 200 u/día nasal - Hipocalcemia - Hipersensibilidad al fármaco - Insuficiencia Renal grave - Alergia a las proteínas Dispepsia, náuseas, diarrea, dolor abdominal, síntomas pseudogripales. Rinitis, epistaxis Rubefacción facial Náuseas y vómitos Fémur: NE 12

14 Fármaco GR* Raloxifeno Fémur: NE THS Vértebra: B Fémur: A 60 mg/día oral Estrógeno equino conjugado Dosis Contraindicaciones Efectos Estradiol ( mg/día) con o sin gestágeno ( oral/ transdermica/ percutanea / implantes) - Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica - Cáncer activo de mama o endometrio - Tromboflebitis activa o alteraciones tromboembólicas, - Hepatopatía activa moderada o severa secundarios Sofocos Tromboembolismo venoso Aumento del riesgo de cáncer endometrial y de mama Aumento de enfermedad coronaria e hipertensión. Trombosis venosa Teriparatida (PTH 1 32) Fémur: A Ranelato estroncio Fémur: A 20 µg /día, subcutánea Duración máxima de tratamiento de 18 meses 2 gr/día oral Pacientes con riesgo aumentado de osteosarcoma: -Paget -Radioterapia ósea previa -Metástasis óseas -Hipercalcemia - Insuficiencia renal grave - Precaución en antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica -No administrar conjuntamente con tetraciclinas y quinolonas Hipercalcemia transitoria leve Calambres en las piernas, Mareo Osteosarcoma en tratamientos prolongados (>2años) Aumento transitorio de CK Cefaleas Nausea y/o diarrea Dermatitis Tromboembolismo venosos Grados de recomendación y nivel de evidencia** de los tratamientos farmacológicos en la eficacia para reducir la aparición de fracturas osteoporóticas en mujeres menopáusicas. THS: Tratamiento Hormonal Sustitutivo PTH: Teriparatida (fragmento activo de la hormona paratiroidea) NE: No evidencia demostrada *GR: Grado de Recomendación **Niveles de evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford # El Grado de Recomendación para los suplementos de Calcio + Vitamina D es desconocido (no hay estudios) para Vértebra y para Fémur A 13

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