BENEFICIOS. Resumen de. UnitedHealthcare MedicareDirect Rx (PFFS) CONDADOS SELECTOS A NIVEL NACIONAL H

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1 2014 Resumen de BENEFICIOS 1 de enero de de diciembre de 2014 MedicareDirect Rx (PFFS) CONDADOS SELECTOS A NIVEL NACIONAL H Y0066_SB_H5435_014_2014S

2 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Le agradecemos su interés en el plan. Nuestro plan lo ofrece UNITEDHEALTHCARE INSURANCE COMPANY que también se denomina, una organización privada de tarifa por servicio Medicare Advantage que tiene contrato con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios explica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni menciona todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a la oficina del plan y pida la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones para el cuidado de su salud Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el plan de tarifa por servicio (fee-for-service). Otra opción es un plan privado de tarifa por servicio Medicare Advantage, como el plan. También podría tener otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, usted seguirá todavía en el programa de Medicare. Puede inscribirse o retirarse de un plan solamente en ciertos momentos. Llame a la oficina del plan al número de teléfono que está impreso al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Use este Resumen de Beneficios para comparar el plan con el plan. Las tablas de esta guía contienen beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que nuestro plan cubre y lo que el plan cubre. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que el plan ofrece. También ofrecemos más beneficios, los cuales podrían cambiar de un año a otro. Dónde se ofrece el plan? El área de servicio para este plan incluye: condados de Del Norte, Humboldt, Modoc, Plumas, Siskiyou y Trinity, CA; condados de Berrien, Burke, Calhoun, Carroll, Chattooga, Clay, Clinch, Crisp, Decatur, Fannin, Gilmer, Grady, Hancock, Haralson, Heard, Irwin, Lamar, Lanier, Macon, McDuffie, Pike, Quitman, Randolph, Schley, Sumter, Terrell, Thomas, Tift, Towns, Troup, Turner, Union y Washington, GA; condados de Calhoun, Cherokee, Dickinson, Lyon, Pocahontas, Ringgold, Sac y Union, IA; condados de Blaine, Carter, Custer, Daniels, Dawson, Deer Lodge, Fallon, Garfield, Golden Valley, Liberty, Lincoln, Madison, Petroleum, Phillips, Powder River, Prairie, Roosevelt, Sheridan, Silver Bow, Toole, Treasure y Wheatland, MT; condados de Belknap, Cheshire, Grafton, Merrimack y Strafford, NH; condados de Blanco, Brewster, Brooks, Brown, Calhoun, Colorado, Comanche, Crane, Culberson, DeWitt, Duval, Eastland, Erath, Frio, Goliad, Gonzales, Hudspeth, Jack, Jackson, Karnes, Kerr, La Salle, Lavaca, Live Oak, Loving, Matagorda, Maverick, McMullen, Pecos, Presidio, Reeves, Refugio, Somervell, Terrell, Victoria, Ward, Wharton y Winkler, TX; condados de Augusta, Brunswick, Carroll, Culpeper, Danville City, Fauquier, Greensville, Harrisonburg City, Henry, Martinsville City, Mecklenburg, Patrick, Rockingham, Spotsylvania, Staunton City y Waynesboro City, VA. Usted debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. 2

3 Quién reúne los requisitos para inscribirse en el plan MedicareDirect Rx (PFFS)? Usted puede inscribirse en el plan si tiene derecho a la Parte A de Medicare, si está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, los individuos con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no reúnen los requisitos para inscribirse en el plan, a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. Dónde puedo surtir mis recetas médicas si me inscribo en el plan? El plan ha formado una red de farmacias. Debe ir a una de las farmacias de nuestra red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentos recetados si usted va a una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias incluidas en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en el internet en Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentra impreso al final de esta introducción. El plan tiene una lista de farmacias preferentes. En estas farmacias, usted puede obtener sus medicamentos con un copago o coaseguro menor. Usted puede ir a una farmacia no preferente, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos recetados. Qué pasa si mi médico me receta un suministro de menos de un mes? En consulta con su médico o farmacéutico, usted podría recibir un suministro de menos de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá un suministro de menos de un mes de ciertos medicamentos de marca y genéricos. El suministro de menos medicamentos en algún momento puede ayudar a reducir el costo y el despilfarro al programa de la Parte D de Medicare, cuando esto sea médicamente apropiado. La cantidad que usted paga en estos casos dependerá de si usted es responsable de pagar un coaseguro (un porcentaje del costo de un medicamento) o un copago (un importe fijo por el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro, continuará pagando el porcentaje correspondiente del costo del medicamento. Si es responsable del copago, se aplicará una tarifa diaria de costo compartido. Si su médico decide continuar el medicamento después del período de prueba, no debería pagar más por un suministro de un mes de lo que de otra manera hubiese pagado. Póngase en contacto con su plan si tiene preguntas sobre el costo compartido cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Cómo obtengo cuidado médico que está cubierto por el plan? Puede recibir cuidado médico de cualquier proveedor, por ejemplo de un médico o un hospital en los Estados Unidos, si el proveedor reúne los requisitos para recibir pagos de Medicare y acepta los términos y las condiciones de pago de nuestro plan antes de proveerle los servicios. Un proveedor puede decidir aceptar los términos y las condiciones de nuestro plan en cada consulta, y así darle tratamiento. No todos los proveedores aceptan los términos y las condiciones de pago de nuestro plan o están de acuerdo en darle tratamiento. Si el proveedor al cual acude en busca de cuidado no acepta los términos y las condiciones de pago de nuestro plan o declina darle tratamiento, entonces necesitará encontrar otro proveedor que acepte los términos y las condiciones de pago de nuestro plan. Un proveedor que decide no aceptar los términos y las condiciones de pago de nuestro plan no debe proveerle servicios, salvo en casos de emergencia. Si necesita cuidado de emergencia, el mismo está cubierto independientemente de si un proveedor acepta los términos de pago de nuestro plan o no. Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o Parte D de Medicare? El plan cubre los medicamentos recetados de la Parte B y la Parte D de Medicare. Qué es un formulario de medicamentos recetados? 3

4 El plan utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente agregamos, quitamos o hacemos cambios a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiamos la cantidad que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limita la habilidad de nuestros miembros de obtener sus recetas, notificaremos a los miembros afectados antes de que ocurra el cambio. Le enviaremos un formulario y también puede ver nuestro formulario completo en el internet en UHCMedicareSolutions.com. Si actualmente está tomando un medicamento que no esté en nuestro formulario o que esté sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo listado en nuestro formulario, con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si usted puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. Cómo puedo recibir ayuda adicional para costear el plan de medicamentos recetados u otros costos de Medicare? Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos recetados al igual que otros costos de Medicare. Para ver si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y vea en el internet en la sección Programas para personas de bajos ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. A la Administración del Seguro Social al entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al o A la oficina estatal de Medicaid. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa por un año calendario entero a la vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario al otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (zona geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir terminar su contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage decida retirarse del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, el plan debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de suspender su cobertura. En esta carta se explicarán sus opciones de cobertura Medicare en su área. Como miembro del plan, usted tiene derecho a pedir una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio y el derecho de presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree que debe estar cubierto. Si negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Usted puede pedirnos una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si considera que la espera de una decisión podría poner seriamente en riesgo su vida o su salud o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico solicita o apoya una solicitud rápida, nosotros debemos agilizar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una queja formal ante nosotros si tiene algún problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red, siempre que no tenga que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con la calidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para el 4

5 Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a su estado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. Como miembro del plan, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un medicamento con receta, y el derecho de presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la cobertura si desea que paguemos un medicamento de la Parte D que usted cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de la cobertura. Usted puede solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si cree que debe obtener un medicamento no preferente a un menor costo directo de su bolsillo. Usted también puede pedir una excepción a las reglas de costo y utilización, como por ejemplo, la que pone un límite a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico debe presentar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si negamos la cobertura para sus medicamentos recetados, usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, siempre que no tenga que ver con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema tiene que ver con la calidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a su estado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es un programa de administración de terapia con medicamentos? Un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con la oficina del plan MedicareDirect Rx (PFFS) si desea más detalles. Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con la oficina del plan si desea más detalles. Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (podría ser el paciente) bajo la supervisión de un médico. Medicamentos para osteoporosis: Medicamentos inyectables para osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: Por inyección si usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación de hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si usted tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con el servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes que reciben un trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y el trasplante lo pagó Medicare o una compañía de seguros privada que actuó como pagador primario para su cobertura de la Parte A de Medicare. 5

6 Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted participa en un régimen quimioterapéutico contra cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de un Equipo Médico Duradero. Dónde puedo encontrar información sobre la calificación de los planes? El programa Medicare califica la eficacia de los planes en distintas categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones recibidas de los pacientes y del servicio al cliente). Si usted tiene acceso a internet, puede encontrar la información sobre calificación de planes con las herramientas que se encuentran en medicare.gov, y seleccionando Planes de Salud y de Medicamentos para comparar las calificaciones de los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para pedir una copia de las calificaciones de este plan. A continuación se indica nuestro número de servicio al cliente. Llame a la oficina de para obtener más información sobre el plan. Visítenos en el internet en o llámenos: Horario de atención del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local Horario de atención del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local Los miembros actuales deben llamar gratis al si tienen preguntas relacionadas con el programas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros futuros deben llamar gratis al si tienen preguntas relacionadas con el programas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Para obtener más información sobre Medicare, llame al número de Medicare MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visítenos en el internet en Es posible que este documento esté disponible en otros formatos, tales como braille, en formato de letras grandes u otros formatos alternativos. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para información adicional, llame al Servicio al Cliente al número de teléfono que está impreso arriba. 6

7 Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con para los detalles. Sección II Resumen de Beneficios Beneficio Información Importante 1 Primas e información adicional importante En el 2013 la prima mensual de la Parte B era de $ y podrá cambiar para el 2014, y la cantidad de deducible anual de la Parte B era de $147 y podrá cambiar para el Si un médico o proveedor no acepta asignaciones de Medicare, por lo general sus costos son más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la misma prima estándar mensual de la Parte B. No obstante, algunas personas pagarán una prima más elevada debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al General $28 de prima mensual del plan además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan MA. No obstante, algunas personas pagarán primas de la Parte B y la Parte D más elevadas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Llame a Medicare al MEDICARE ( ) si desea información adicional sobre las primas de las Partes B y D basadas en los ingresos. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan no permite a los proveedores facturar el saldo excedente (cobrarle una cantidad mayor al costo compartido que le corresponde a usted). $6,700 de límite de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos por Medicare. 7

8 Beneficio 2 Elección de médico y hospital Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte las condiciones de pago del plan. (Para información adicional consulte los incisos 15 Atención de Emergencia y 16 Atención requerida de urgencia) Resumen de Beneficios Cuidado Para Pacientes Hospitalizados 3 Cuidado en hospital para pacientes hospitalizados (Incluye Servicios para Abuso de substancias y de Rehabilitación) En 2013 las cantidades por cada período de beneficios eran: Días 1-60: $1,184 de deducible Días 61-90: $296 por día Días : $592 por día de reserva, por vida Estas cantidades pueden cambiar en el Llame al MEDICARE ( ) para recibir información sobre los días de reserva, por vida. Los días de reserva solamente pueden usarse una vez en la vida. El período de beneficios comienza el día que lo internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada. Termina cuando pasan 60 días seguidos sin cuidados en el hospital o la instalación de enfermería especializada. Si lo internan en el hospital después de que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios que usted puede tener. General Puede ir a cualquier médico u hospital que acepte los términos y las condiciones de pago del plan. En casos de emergencia, puede ir a cualquier médico u hospital, incluso a proveedores que no participan en el plan. No existe límite en la cantidad de días con cobertura del plan por cada estadía en hospital. Para las estadías en hospital cubiertas por Medicare: Días 1-4: $395 de copago por día Días 5-90: $0 de copago por día $0 de copago por cada día adicional en el hospital no cubierto por Medicare. 8

9 Beneficio 4 Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados En 2013 las cantidades por cada período de beneficios eran: Días 1-60: $1,184 de deducible Días 61-90: $296 por día Días : $592 por día de reserva, por vida Estas cantidades pueden cambiar en el Usted puede tener hasta 190 días de hospitalización en un hospital psiquiátrico una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico como paciente hospitalizado se consideran para el límite de 190 días, por vida, sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se considera en el caso de servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado suministrados en un hospital general. Usted puede tener hasta 190 días de hospitalización en un hospital psiquiátrico una vez en la vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico como paciente hospitalizado se consideran para el límite de 190 días, por vida, sólo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se considera en el caso de servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado suministrados en un hospital general. Para las estadías en hospital cubiertas por Medicare: Días 1-3: $395 de copago por día Días 4-90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva, por vida. $0 de copago por día de reserva, por vida. 9

10 5 6 Beneficio Instalación de enfermería especializada (SNF) (en una instalación de enfermería especializada certificada por Medicare) Cuidado de la salud a domicilio (Incluye servicios intermitentes, médicamente necesarios, de enfermería especializada, auxiliar de cuidado de la salud a domicilio, rehabilitación, etc.) En el 2013 las cantidades por cada período de beneficios después de una estadía en hospital de por lo menos 3 días cubierta por Medicare eran: Días 1-20: $0 por día Días : $148 por día Estas cantidades pueden cambiar en el días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que lo internan en un hospital o en una instalación de enfermería especializada (SNF). Termina cuando pasan 60 días seguidos sin cuidados en el hospital o la instalación de enfermería especializada. Si lo internan en el hospital después de que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios que usted puede tener. El plan cubre hasta 100 días por cada período del beneficio No se requiere una estadía en hospital previa. Para las estadías en una SNF cubiertas por Medicare: Días 1-20: $25 de copago por día Días 21-61: $152 de copago por día Días : $0 de copago por día $0 de copago. $0 de copago por cada consulta de cuidado de la salud a domicilio cubierta por Medicare 10

11 7 Beneficio Centro de cuidados paliativos Cuidado Para Pacientes Ambulatorios Visitas al consultorio médico Servicios de un quiropráctico Servicios de podiatría Usted paga parte del costo de los medicamentos como paciente ambulatorio y el relevo de descanso al cuidador como paciente hospitalizado. Usted debe recibir el cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. General Usted debe recibir el cuidado de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un centro de cuidados paliativos. 20% de coaseguro General Puede ir a cualquier médico que acepte los términos y las condiciones de pago del plan. El cuidado rutinario complementario no tiene cobertura $25 de copago por cada consulta al médico de cuidado primario cubierta por Medicare. $50 de copago por cada consulta al especialista cubierta por Medicare. $20 de copago por cada consulta al quiropráctico cubierta por Medicare 20% de coaseguro para la manipulación Las consultas a un quiropráctico manual de la columna vertebral para cubiertas por Medicare son para la corregir subluxaciones (el manipulación manual de la columna desplazamiento o desalineación de una vertebral para corregir subluxaciones (el articulación o parte del cuerpo). desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). El cuidado rutinario complementario no tiene cobertura. $50 de copago por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare 20% de coaseguro por el cuidado de los $50 de copago por 6 consultas de pies necesario por razones médicas, podiatría rutinarias complementarias incluyendo el cuidado de condiciones como máximo cada año médicas que afectan las extremidades Las consultas de podiatría cubiertas por inferiores. Medicare son para el cuidado de los pies necesario por razones médicas. 11

12 Beneficio Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Servicios para pacientes ambulatorios 20% de coaseguro para la mayoría de $40 de copago por cada consulta de los servicios de salud mental para terapia individual cubierta por paciente ambulatorio Medicare Copago especificado por servicios del programa de hospitalización parcial como paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro de salud mental de la comunidad (CMHC). El copago no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios, que es más intenso que el cuidado recibido en el consultorio del médico o terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización del paciente. $30 de copago por cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare $40 de copago por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare $30 de copago por cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare $55 de copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare 20% de coaseguro $40 de copago por consultas cubiertas por Medicare para el tratamiento individual ambulatorio por abuso de sustancias $30 de copago por consultas cubiertas por Medicare para el tratamiento grupal ambulatorio por abuso de sustancias 20% de coaseguro por los servicios del 20% del costo por cada consulta a un médico centro de cirugía ambulatoria cubierta Copago específico por servicios por Medicare hospitalarios para pacientes $13 a $16 de copago o 20% del costo ambulatorios. El copago no puede por cada consulta en una instalación exceder el deducible de hospitalización hospitalaria para pacientes de la Parte A. ambulatorios cubierta por Medicare 20% de coaseguro por servicios en las instalaciones de un centro de cirugía ambulatoria 12

13 Beneficio Servicios de ambulancia (Servicio de ambulancia médicamente necesario) Cuidado de emergencia (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si razonablemente piensa que necesita cuidado de emergencia) Cuidado requerido de urgencia (Este NO es el servicio de emergencia y, en la mayoría de los casos, se proporciona fuera del área de servicio) 20% de coaseguro $250 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por los servicios del General médico $65 de copago por consultas a salas de Copago especificado por los servicios emergencias cubiertas por Medicare hospitalarios de emergencia para Cobertura mundial. pacientes ambulatorios. Si lo admiten en el hospital en un El copago por los servicios de plazo de 24 horas por la misma emergencia no puede exceder el condición, pagará $0 por la consulta a deducible de hospitalización de la Parte la sala de emergencias. A en el caso de cada servicio provisto por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago correspondiente a sala de emergencias si lo internan en el hospital como paciente hospitalizado por la misma condición dentro de 3 días después de la consulta a la sala de emergencias. Sin cobertura fuera de Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 20% de coaseguro, o un copago General establecido $40 de copago por consultas de Si lo admiten en el hospital en un cuidado requerido de urgencia plazo de 3 días por la misma condición, cubiertas por Medicare pagará $0 por la consulta requerida de urgencia. Sin cobertura fuera de Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 13

14 17 Beneficio Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia Ocupacional, Terapia Física y Terapia del Habla y el Lenguaje) 20% de coaseguro General Los servicios de terapia física, terapia Los servicios de terapia física, terapia ocupacional y patología del habla y del ocupacional y patología del habla y del lenguaje, necesarios por razones lenguaje, necesarios por razones médicas, tienen cobertura. médicas, tienen cobertura. $50 de copago por consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare Servicios y Suministros Médicos Para Pacientes Ambulatorios 18 Equipo médico duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) $50 de copago por consultas de terapia física y/o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare 20% de coaseguro 20% del costo por el equipo médico duradero cubierto por Medicare Aparatos protésicos (Incluye abrazaderas ortopédicas, extremidades y ojos artificiales, etc.) Programas y suministros para la diabetes 20% de coaseguro 20% del costo por los aparatos 20% de coaseguro por suministros protésicos cubiertos por Medicare médicos cubiertos por Medicare 20% del costo por suministros médicos relacionados con aparatos protésicos, cubiertos por Medicare relacionados férulas y otros dispositivos. con aparatos protésicos, férulas y otros dispositivos 20% de coaseguro por capacitación $0 de copago por capacitación para el para el autocontrol de la diabetes autocontrol de la diabetes cubierta por 20% de coaseguro por suministros para Medicare la diabetes $0 de copago por suministros para el 20% de coaseguro por zapatos o control de la diabetes cubiertos por insertos terapéuticos para la diabetes Medicare 20% del costo por zapatos o insertos terapéuticos cubiertos por Medicare 14

15 21 22 Beneficio Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 20% de coaseguro por pruebas de $13 de copago por los servicios de diagnóstico y radiografías laboratorio cubiertos por Medicare $0 de copago por los servicios de 20% del costo por procedimientos y laboratorio cubiertos por Medicare pruebas de diagnóstico cubiertos por Servicios de laboratorio: Medicare Medicare cubrirá los servicios de laboratorio de $16 de copago por radiografías diagnóstico necesarios por razones cubiertas por Medicare médicas, que sean solicitados por el 20% del costo por servicios de médico que lo esté tratando cuando los radiodiagnóstico cubiertos por mismos los proporcione un laboratorio Medicare (no se incluyen las certificado según las normas de las radiografías) Enmiendas de Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus 20% del costo por servicios de siglas en inglés) que participe en radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Los servicios de laboratorio Medicare de diagnóstico se practican para ayudar Si el médico presta servicios además de a su médico a diagnosticar o eliminar la los procedimientos y pruebas de sospecha de una enfermedad o diagnóstico, y servicios de laboratorio condición de salud. Medicare no cubre para pacientes ambulatorios, se puede la mayoría de las pruebas de evaluación añadir un costo compartido de $25 a rutinarias, complementarias, como la $50 medición de su nivel de colesterol. Si el médico presta servicios además de los servicios de radiología diagnóstica y terapéutica para pacientes ambulatorios, se puede añadir un costo compartido de $25 a $50 20% de coaseguro por servicios de $50 de copago por los servicios de rehabilitación cardiaca rehabilitación cardiaca cubiertos por 20% de coaseguro por servicios de Medicare rehabilitación pulmonar $50 de copago por los servicios de 20% de coaseguro por servicio de rehabilitación cardíaca intensiva rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare $50 de copago por los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare 15

16 Beneficio Servicios Preventivos 23 Servicios preventivos No se paga coaseguro, ni copago ni deducible en los casos siguientes: Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Medición de la densidad ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es necesario por razones médicas) si usted presenta ciertas condiciones médicas. Evaluación cardiovascular Pruebas de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina. Cubiertas cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres con Medicare con factores de alto riesgo. Examen de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare con factores de riesgo Examen de detección de VIH. $0 de copago por examen de detección de VIH, pero usted generalmente paga 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la consulta médica. El examen de detección de VIH tiene cobertura para las personas con Medicare que están embarazadas y personas con un alto factor de riesgo de contraer la infección, incluso para todo aquel que solicite el examen. Medicare cubre este examen una vez cada 12 meses o hasta un máximo de tres veces durante un embarazo. General $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original a cero costo compartido. Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare a mediados de año serán cubiertos por el plan o por. $0 de copago por un examen físico anual complementario 16

17 Beneficio Examen de detección de cáncer de seno (mamografía). Medicare cubre las mamografías de evaluación una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años y más. Medicare cubre una mamografía de línea de base para las mujeres entre 35 y 39 años. Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis ni han tenido un trasplante de riñón) cuando son referidas por un médico. Estos servicios los puede prestar un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad de riñón Plan de servicios de prevención personalizada (consultas de Bienestar Anual) Vacuna neumocócica. Es posible que sólo necesite la vacuna neumocócica una vez en su vida. Consulte a su médico si desea más información. Examen de detección de cáncer de próstata Prueba de antígeno prostático específico (PSA) solamente. Cubierta una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años. Tabaquismo (asesoramiento para dejar de fumar) Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas en persona. 17

18 24 Beneficio Enfermedad y condiciones del riñón Intervenciones para detección y asesoramiento de la salud mental durante el cuidado primario para reducir el abuso del alcohol Detección de depresión en adultos Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento de alta intensidad para prevenir las ITS Asesoramiento intensivo en relación con enfermedades cardiovasculares (semestral) Terapia conductual intensiva de la obesidad Visitas preventivas de Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, entonces reúne los requisitos de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, usted puede obtener un examen físico Bienvenido a Medicare o una Consulta de Bienestar Anual. Después de los primeros 12 meses, usted puede tener una Consulta de Bienestar Anual cada 12 meses. 20% de coaseguro por diálisis renal 20% del costo por diálisis renal cubierta 20% de coaseguro por servicios de por Medicare. educación de enfermedad de riñón $0 de copago por servicios de educación de enfermedad de riñón cubiertos por Medicare 18

19 Beneficio Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios La mayoría de los medicamentos no Medicamentos cubiertos bajo la están cubiertos por. Parte B de Medicare Usted puede añadir cobertura de General medicamentos recetados a Medicare 20% del costo por medicamentos de Original si se inscribe en un plan de quimioterapia de la Parte B de medicamentos recetados de Medicare. Medicare y otros medicamentos de la Por otra parte, puede obtener toda la Parte B. cobertura de Medicare, incluyendo la Medicamentos cubiertos bajo la cobertura de medicamentos recetados, Parte D de Medicare si se inscribe en un plan Medicare General Advantage o en un plan Medicare Cost Este plan utiliza un formulario. La que ofrece cobertura de medicamentos organización del plan le enviará el recetados. formulario. También puede ver el formulario en el internet en Es posible que se apliquen distintos costos directos de su bolsillo a las personas que tienen ingresos limitados, viven en instalaciones de cuidado a largo plazo, o tienen acceso a proveedores del programa de atención de Indígenas/ Tribales/Urbanos (Indian Health Service). El plan ofrece cobertura de recetas dentro de la red a nivel nacional (es decir, en los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad del costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y un plan de la Parte D. 19

20 Beneficio 20 El plan puede exigirle que primero pruebe un medicamento para tratar su afección antes de que cubra otro medicamento para dicha afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener primero la autorización del plan MedicareDirect Rx (PFFS) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos, debido a manejo especial, coordinación de proveedores o requisitos de educación del paciente que la mayoría de las farmacias de su red no pueden ofrecer. Estos medicamentos están enumerados en el sitio de internet del plan, en el formulario, en los materiales impresos, así como en el buscador del plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no la cantidad más elevada del costo compartido. Si solicita una excepción del formulario para un medicamento y el plan MedicareDirect Rx (PFFS) aprueba la excepción, pagará el costo de nivel 4: costo compartido correspondiente a medicamentos de marca no preferentes para ese medicamento. $0 de deducible. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el total de los costos anuales en medicamentos alcance $2,850: