XX Congreso SCHOMM Dr. Carlos Fuentealba P., FACP Reumatólogo, Hospital San Borja Arriarán Profesor Agregado Medicina U.

Transcripción

1 XX Congreso SCHOMM 2012 Dr. Carlos Fuentealba P., FACP Reumatólogo, Hospital San Borja Arriarán Profesor Agregado Medicina U. de Chile

2 FRACTURAS VERTEBRALES Caso Clínico Epidemiología Manifestaciones Clínicas Factores de Riesgo Diagnóstico Tratamiento

3 Caso Clínico Mujer 72 años Lumbalgia 2 meses sin respuesta a aines, que determina dificultad caminar y vestirse Disminución 5 cm estatura Cifosis dorsal

4 Caso Clínico Mujer 72 años Lumbalgia 2 meses sin respuesta a aines, que determina dificultad caminar y vestirse Disminución 5 cm estatura Cifosis dorsal Rx columna lateral: Fractura Vertebral L2: vértebra bicóncava

5 Cómo debería manejarse el caso?

6 OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS Osteoporosis es responsable de >1.5 millones FVs & FNVs anualmente Fx vertebrales, cadera, y muñeca son las mas frecuentes 15 % 19 % 19 % 46 % Other Vertebral Hip Wrist NIH/ORBD (

7 FRACTURAS VERTEBRALES Epidemiología FV deformidad cuerpo vertebral en columna lateral manifestación mas frecuente de la osteoporosis FVs CD+CL: / Fx OP anuales USA* * Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995

8 Prevalencia Fracturas Vertebrales 30% 25% Hombres Mujeres 25% 20% 17% 18% 15% 10% 5% 10% 5% 11% 8% 12% 12% 10% 13% 13% 0% Edad (años) McCloskey Method O Neill, J Bone Miner Res 1996; 11:1010

9 Incidencia Fracturas Vertebrales n per 1000 person-years Vertebral fractures Hombres Mujeres Edad Est.EPOS EPOS Group, J Bone Miner Res 2002; 17:716-24

10 FRACTURAS VERTEBRALES Manifestaciones Clínicas asintomáticas 2/3 dolor espalda agudo generalmente sin trauma precedente estatura: >6cm= E:94% S:30% cifosis consecuencias clínicas: factor riesgo FVs & FNV subsecuentes

11 Una de cada 5 PM con FV tendrá una nueva FV en un año si no es tratada (%) of patients % Total Prevalent Vertebral Fracture *p<0.05, vs. patients without prevalent vertebral fracture (increased risk of 12 times) Lindsay R et al, JAMA 2001;285: *

12 FRACTURAS VERTEBRALES Manifestaciones Clínicas Síntomas: asintomáticas 2/3 dolor espalda agudo generalmente sin trauma precedente estatura: >6cm= E:94% S:30% cifosis consecuencias clínicas: factor riesgo FVs & FNV subsecuentes discapacidad física dolor crónico (75%)

13 Fracturas Vertebrales restringen actividades diarias Odds ratio No vertebral fractures over the last four years 1 # 2 # 3 # 0 Back pain Difficulty with >3 daily activities >3 activities affected due to back pain Medical consultation People with vertebral fractures have greater pain, disability and healthcare utilisation, on average, than those without fracture Adapted from Ross PD et al.

14 FRACTURAS VERTEBRALES Manifestaciones Clínicas > frec. zona transición d-l o mediotoráxica

15 Incidencia FVs hombres & mujeres Est. Rotterdam T5 Hombres Mujeres Vertebras T8 T11 L2 L # Fracturas Van Der Klift M et al, J Bone Miner Res, 2002;17:

16 FRACTURAS VERTEBRALES Epidemiología Muchas FVs no reciben atención médica 1/4 a 1/3 FVs Rx incidentes se diagnostican clínicamente * ** Cooper C, Arkinson EJ, et al. JBMR 1992 ** Fink IIA, Milavetz DL, et al. JBMR 2005

17 FVs no diagnosticadas Radiografía Number of subjects a hospitalizadas por varias causas Rx Torax revisadas buscando fracturas Fractures 52% Mentioned in Radiologist s Report 23% Mentioned in Discharge Summary 17% Osteoporosis Mentioned in Record 7% Treatment for Osteoporosis Gehlbach SH et al, Osteoporos Int, 2000;11:

18 FRACTURAS VERTEBRALES Epidemiología modesta asociación con dolor espalda y calidad de vida: * ** probabilidad dolor espalda, hrqol, y diag. clínico con número y severidad FVs discapacidad por FV-L > FV-D ** # Ettinger B, Black DM, et al. JBMR 1992 ** Silverman SL, Minshall ME, et al. A & R 2001 # Fink HA, Ensrud KE, et al. OI 2003

19 FRACTURAS VERTEBRALES Epidemiología Riesgo de muerte AM-FVs *: por las condiciones subyacentes asociadas con FV y muerte (ej.: fragilidad) Ensrud KE, Thompson DE, et al. J Am Geriatr Soc 2000

20 Fracturas Vertebrales y Mortalidad Hasserius et al. Osteoporos Int. 2003; 14:61-8

21 FRACTURAS VERTEBRALES Factores de Riesgo Edad: 1 FV : generalmente post-menopausia prevalencia/incidencia FV con edad: mujer blanca: a= 5 10%, 80a = 30% *, < prevalencia mujeres negras**,asiáticas*** y hombres**** Melton LJ, Lane AW, et al. OI 1993 ** Cauley JA, Palermo L, et al. JBMR 2008 *** Ling X, Cummings SR, et al. JBMR 2000 **** O Neill TW, Felsenberg D, et al. JBMR 1996

22 FRACTURAS VERTEBRALES Otros Factores de Riesgo Fractura previa 1 Caídas Inactividad Tabaquismo actual Cortico terapia EPOC Artritis Reumatoide E. Crohn IMC Estatura 4 cm. desde 25 a.: baja sensibilidad FV-rx= 31-56%, vpp FV= 14-26%, vpn FV= 86% Hipercifosis dorsal: especialmente múltiples FV-CT, pero es frecuente en AMs sin FV # Nevitt MC, Cummings SR, et al. JBMR 2005 Freitas SS, Barrett-Connor E, t al. OI 2008 ** Schousboc JT, Vokes T., et al. *** Schneider DL, von Muhlen D, et al. J Rheum 2004

23 FRACTURAS VERTEBRALES Diagnóstico anamnesis y ex. físico pueden sugerir FV clínica diagnóstico debe confirmarse por estudio imagen columna

24 FRACTURAS VERTEBRALES Diagnóstico Rx rx tórax lateral: frecuente omisión diagnóstico FVs rx col d-l lateral: estándar valoración FVs

25

26 FRACTURAS VERTEBRALES Diagnóstico Rx * mét. adjudicación semicuantitativo: forma vertebral grado altura vertebral anterior/media/posterior *Genant et al. JBMR 1993

27 Fracturas Vertebrales: graduación severidad Fracture Grade 0- Normal Anterior Middle Posterior 1- Mild (20-25%*) 2- Moderate (26-40%*) 3- Severe (>40%*) Adapted from Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993; 8:

28 FRACTURAS VERTEBRALES Diagnóstico Diferencial Rx Enf. Scheuermann Osteoartritis Metástasis vertebrales

29 Deformidades No-FV Osteoporótica 2008 American Society for Bone and Mineral Research

30 FRACTURAS VERTEBRALES Diagnóstico DXA Vertebral fracture assessment (VFA): valoración FV prevalentes asintomáticas x DXA columna lateral T4-L4 90% S & E en FVs moderadas/severas

31 VFA vs. Rx columna D & L lateral Figure 2. Comparison of Densitometric VerEcal Fracture Assessment (VFA) with Standard Radiographic Images of the Lateral Thoracic and Lumbar Spine.As compared with radiographic images, those obtained with the use of VFA have a lower resolueon (the vertebral coreces and end plates are less disenct) and do not capture the thoracic spine well at a level superior to T7 (Panel A, arrow). However, in standard lateral spinal radiographs, projeceon distoreon (parallax) is common (Panels B and C, arrows). Ensrud KE, Schousboe JT, NEJM 2011 Copyright 2011 Massachuse5s Medical Society. All rights reserved. Published by Massachuse5s Medical Society. 3

32 Recomendaciones ISCD screening Fracturas Vertebrales usando VFA 2008 American Society for Bone and Mineral Research

33 Tratamiento Fracturas Vertebrales Manejo del Dolor Rehabilitación Vertebroplastía (VP) & Cifoplastía (CP) Calcio & Vitamina D Farmacoterapia

34 Tratamiento Fracturas Vertebrales Manejo del Dolor Reposo: en dolor severo Analgésicos: paracetamol, tramadol, narcóticos (uso transitorio facilita movilidad y evita reposo en cama prolongado *) AINEs Lidocaína transdérmica Medicamentos dolor neuropático Calcitonina im/nasal: modesta dolor FV aguda ** Teriparatide & Bifosfonatos: pueden dolor previniendo nuevas FVs Dusdal K, Grundmanis J, et al. OI 2011 ** Knopp JA, Dinner BM, et al. OI 2005

35 Tratamiento Fracturas Vertebrales Rehabilitación Ortesis columna en Fv aguda: primeras 6 semanas Programas de ejercicios: re-entrenamiento postural y fortalecer musculatura extensora espalda y movilidad Objetivo largo plazo: riesgo fracturas subsecuentes

36 Tratamiento Fracturas Vertebrales Vertebroplastía & Cifoplastía

37 Tratamiento Fracturas Vertebrales Vertebroplastía & Cifoplastía Estudios observacionales: dolor, discapacidad, duración hospitalización FV aguda (bias estudios)

38 Buchbinder R, Osborne RH, et al. NEJM 2009 # Kallmes F, Comstock BA, et al. NEJM 2009 Tratamiento Fracturas Vertebrales Vertebroplastía & Cifoplastía (?) Estudios observacionales: dolor, discapacidad, duración hospitalización FV aguda (bias estudios) 2 RCTs VP vs. sham FV dolorosa: VP beneficio no claro en dolor, discapacidad, y calidad vida * #

39 Tratamiento Fracturas Vertebrales Calcio & Vitamina D Calcio mg/d Vitamina D UI/d

40 Tratamiento Fracturas Vertebrales Farmacoterapia riesgo fx subsecuentes en personas con FVs no resultantes de trauma mayor o cáncer (sin considerar presencia o ausencia signos asociados, o el T score) RCTs OPPM: eficacia diversos fármacos riesgo FVs: Bifosfonatos orales: alendronato, ibandronato, risedronato Bifosfonatos iv: ác. zoledrónico SERMs: raloxifeno Teriparatide Denosumab Ranelato Estroncio Calcitonina

41 Fármacos para riesgo fx PM-FVs prevalentes Ensrud KE, Schousboe JT, NEJM 2011 Copyright 2011 Massachuse5s Medical Society. All rights reserved. Published by Massachuse5s Medical Society. 4

42 FRACTURAS VERTEBRALES: son inocuas? Resumen Asociación con dolor espalda, estatura, cifosis dorsal, calidad de vida, y riesgo de muerte AM Factor riesgo de FVs & FNV subsecuentes Alivio del dolor y preservar movilidad deberían ser objetivos terapeúticos inmediatos Farmacoterapia Osteoporosis riesgo FVs

43 MUCHAS GRACIAS