TrTratamiento de las complicaciones en el Mieloma Múltiple. Luis Palomera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

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1 TrTratamiento de las complicaciones en el Mieloma Múltiple Luis Palomera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

2 Mieloma Múltiple. Complicaciones Afectación esquelética Anemia Insuficiencia renal Infecciones

3 Afectación Esquelética

4 Lesión Ósea. Incidencia y Localización Osteoporosis Osteolisis Fracturas Aplastamientos vertebrales Hipercalcemia Osteoesclerosis Entre 70-80% de los pacientes presentan lesiones osteolíticas en la RX al diagnóstico que incrementan el riesgo de eventos relacionados con el esqueleto (SRE), empeora supervivencia, afecta a la calidad de vida e incrementa costes de tratamiento

5 Patogenia lesión ósea:sistema RANK/RANKL/OPG -Pertenecen a la familia de TNF y receptores TNF -RANKL se expresa en la superficie de los osteoblastos y células del estroma -RANK es un receptor de señalización que se encuentra en la superficie de los precursores de los osteoclastos -La interacción entre el RANKL y RANK estimula la formación de osteoclastos y la resorción ósea -OPG es un receptor soluble segregado por osteoblastos y células del estroma que se une al RANKL inhibiendo la resorción ósea RANKL + RANK OPG - RANKL Denosumab OPG recombinante En el mieloma múltiple: -Aumento del ratio RANKL/OPG -Se correlaciona con los ERE y con la supervivencia

6 Exploraciones Radiológicas Diagnóstico MM Masa de partes blandas Compresión medular RNM / TAC Serie ósea RNM / TAC Biopsia Sí Riesgo de fractura Osteolisis No wb RNM ( PET?) Sí No Sí No RNM / TAC Tto. sintomático 1 lesión focal Patrón difuso Tto. sintomático 0-1 lesión focal No patrón difuso Observación

7 Lesión Ósea. Tratamiento Waheed S, et al. Haematol. 2013;98:71-8.

8 Lesión Ósea. Tratamiento Fracturas de huesos largos Partes proximales de húmero y fémures Cirugía (oseosíntesis) Radioterapia (8-10 Gy) en lesiones con riesgo de fractura Vértebras Irradiación (8-10 Gy) de zonas dolorosas refractarias a tratamiento médico Vertebroplastia o cifoplastia para estabilización y control del dolor persistente

9 Bisfosfonatos Fármacos con capacidad de inhibir la resorción ósea. Disponibles en España: Pamidronato (iv), ácido zoledrónico (iv) Tratamiento de elección de la enfermedad esquelética en el mieloma: Osteolisis, fracturas patológicas o hipercalcemia (nivel 1A) Mieloma sintomático sin enfermedad ósea por RX (nivel 1B) pero está en debate si RNM/PET es negativo Mieloma asintomático con osteoporosis grave (nivel 2C) Mieloma asintomático (smoldering) no evidencia (nivel 1A)

10 Bisfosfonatos. Dosis y Duración Administración mensual: Pamidronato: 90 mg (2 horas); Zoledrónico: 4 mg (15 minutos). Ajustar dosis en insuficiencia renal (no recomendados en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min y determinar creatinina y electrolitos séricos y albúmina en orina cada 3 meses Duración de tratamiento: Dos años Toxicidad generalmente leve: Reacciones a la infusión Osteonecrosis de mandíbula

11 Bisfosfonatos y Efecto anti Mieloma *P =,04 Supervivencia, % pacientes Δ 5,5 m ZOL CLO 0 0 ZOL mejor que CLO por posible efecto antimm y ventaja en OS(nivel 1ª). Metaanálisi no diferencias entre ZOL y otros pero sí con placebo (nivel 2ª) Tiempo, años Morgan GJ, et al, Lancet, 2010;376:

12 Anemia

13 Anemia Presente entre el 20-60% de los pacientes al diagnóstico Etiología multifactorial: Déficit de eritropoyetina Respuesta disminuida a la eritropoyetina Descenso en el número de precursores eritroides Acortamiento de la vida media de los hematíes Dilucional (paraproteína) Yatrogénica

14 Anemia. Tratamiento Búsqueda y corrección de la causa (déficit de Fe, de vitaminas, hemorragia ) Transfusión de hematíes: anemia aguda o crónica refractaria y Hb < 8-9 g/dl Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE): Eritropoyetina alfa: 150 U/kg 3 x s o U/s Eritropoyetina beta: 150 U/kg 3 x s o U/s Darbepoyetina (hiperglicosilada; vida media más larga): 2,25 mcg/kg/s o 500 mcg/3 s Eficacia y seguridad equivalentes

15 Anemia. Tratamiento Uso de los AEE: Inicio con cifras de Hb < 10 g/dl Interrumpir su uso tras 6-8 semanas si no hay respuesta ( Hb <1-2 g/dl o ausencia de necesidad transfusional) Monitorizar niveles de hierro y ferritina, CTFH, IST Se recomienda tratamiento con suplementos de hierro simultáneo; no hay evidencia para considerar el hierro IV como standard of care Complicaciones: Bien tolerados. Tromboembolismo e HTA

16 Insuficiencia Renal

17 Insuficiencia Renal Presente en el 20 40% de los pacientes al diagnóstico Diagnóstico no uniforme Creatinina sérica (>1,5-2 mg/dl) ClCr < 50 ml/min (fórmula MDRD) I. renal grave en 10% Importante impacto pronóstico (asociado a mayor mortalidad precoz) Puede aparecer (25-50%) durante el curso de la enfermedad Mortalidad precoz (< 60 días) en estudios MRC (n = 3.107) Causa acompañante Causa directa

18 1. Kleber M, et al. Eur J Haematol. 2009;83: Bladé J, et al. Arch Intern Med. 1998;158: Augustson BM, et al. J Clin Oncol. 2005;23: Knudsen LM, et al. Eur J Haematol. 2000;65: Insuficiencia Renal y Pronóstico Renal impairment (RI) at the time of diagnosis of MM significantly reduces survival 1 Overall survival persistent renal failure is associated with increased risk of morbidity and early death 2,3 patients with RI have poor prognostic factors compared with normal patients Median OS egfr (months) ml/min/1.73 m < 30 ml/min/1.73 m Time from enrolment (months) Reversal of RI improves prognosis 4

19 Fisiopatología Hutchison CA, et al. Nat Rev Nephrol. 2011;8: Las causas más frecuentes incluyen: -Riñón de mieloma (~ 90%) - Amiloidosis - Enfermedad por depósito de Igs Factores desencadenantes: hipercalcemia/hiperuricemia Fármacos Deshidratación Ying WZ J Clin Invest 2012

20 Fisiopatología La mejor estimación del filtrado glomerular (FG) es el isotópico pero no útil

21 Evaluación Diagnóstica Al diagnóstico: Creatinina, urea, sodio y potasio, calcio y egfr (MDRD) Proteinuria, electroforesis e inmunofijación en muestra de orina de 24-horas Cadenas ligeras libres en suero Proteinuria sobre todo con cadenas ligeras Proteinuria no-selectiva o albuminuria significativa Biopsia renal probablemente no necesaria aunque puede ser de ayuda si hay otros hallazgos presentes (diabetes, HTA crónica) Considerar amiloidosis, EDCL u otra comorbilidad: Biopsia de grasa subcutánea o recto que puede mostrar amiloidosis (rojo Congo +) Biopsia renal a menudo necesaria Si el paciente no tiene proteinuria, considerar diagnósticos alternativos EDCL: enfermedad por depósito de cadenas ligeras de immunoglobulinas; HTA: hipertensión arterial

22 Management of Acute renal impairment in Myeloma patients 1. Supportive care 2. Mechanical approaches (plasma exchange, conventional hemodyalisis, high cut-off hemodyalisis) 1. Systemic antimyeloma treatment

23 Supportive care 1. Hydration 2. Urine alcalinization 3. Management of hypercalcemia - Biphosphonate ( increased risk of renal toxicity) - In mild asymptomatic hypercalcemia conservative measures - For modarate or severe hypercalcemia, antimyeloma therapy - Calcitonin may reduce calcium level without the risk or renal toxicity -The use of furosemide to treat hypercalcemia is discouraged (increases formation renal tubule) of cast in the 4. Treatment of infections 5. Avoidance of nephrotic agents (NSAIDS, aminoglycoside antibiotics and contrast)

24 Mechanical approaches (plasma exchange, conventional hemodyalisis, high cut-off hemodyalisis)

25 Recambios Plasmáticos Porqué no funciona el RPT? Actúa de manera eficaz sobre el volumen intravascular Pero es un tratamiento de corta duración El comportamiento extravascular no se ve afectado El 80% de las CLLs son extra vasculares Por tanto, la cuantía total de CLL no se ve reducida de manera significativa Clark WF, et al. Ann Intern Med. 2005;143:

26 Plasma exchange Burnette BL et al

27 Tratamiento: Diálisis HighFlux HCO Cortesía de CA Hutchison.

28 Mechanical approaches: high cut-off hemodyalisis Reducción de niveles de FLC en el día 21 en 39 pacientes con MM y fracaso renal y probabilidad de recuperar su función renal. Una reducción del 60% de FLC en el día 21 se asoció a una recuperación de la función renal en el 80% de los pacientes, con mejoría de la OS Hutchison CA J Am Soc Nephrol 2011; 22:

29 Mechanical approaches: high cut-off hemodyalisis Pacientes (n=67) con nefropatía por cilindros y diálisis dependientes. 85% eran tratados con combinaciones de Dexa y Bortezomib y Talidomida, con una media de sesiones HCO-HD de 11 (rango 3-45) Factores que predicen independencia de diálisis eran el grado de reducción de FLC al día 12 (P=0,02) y día 21 (P=0,005) y el tiempo de inicio de HCO-HD (< 7 días) (P=0,006). En total un 63% recuperaron función renal Hutchison CA, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;10:

30 European trial of LIght chain removal by extended haemodialysis in cast nephropathy (EuLITE) 90 Patients to be recruited Randomization Control arm HD 45 Patients Standard high-flux HD Research arm HD 45 Patients Extended HD on HCO 1100 Modified PAD regimen Bortezomib i.v. Adriamycin (doxorubicin) i.v. Dexamethasone p.o. Primary outcome: independence of dialysis at 3 months

31 Tratamiento con hemodiálisis con filtros de alto poro (HCO) y quimioterapia de la insuficiencia renal aguda en pacientes con mieloma múltiple V Dourdil, JM Domingo, P Martin *, R Alvarez *, G Azaceta, MA Fuertes,LL Romero, D Leza, MJ Escobar,P Paúl, MT Olave,A Berni*, L Palomera Introducción: La insuficiencia renal aguda ( IRA) en el mieloma múltiple ( MM) se presenta en torno al 10-15% y la supervivencia de estos pacientes depende de la recuperac ión de la función Servicios renal. de La Hematología nefropatía y por Hemoterapia cilindros y por *Nefrología depósito.hospital de cadena Clínico ligera Universitario libre ( CLL) Lozano es la Blesa causa Zaragoza más frecuente. Para evitar ésta es necesaria una instauración rápida del tratamiento antimieloma. Una medida coadyuvante es la eliminac ión de CLL por medio de hemodiálisis con filtros de alto poro (HCO) (Theralite)que elimina gran cantidad de CLL Pacientes y métodos: Presentamos 8 casos (7 V/1 M) de MM e IRA tratados con este procedimiento. La edad me dia era de 59 años (42-67). Tipos: MM Bence-Jones:5 (3 κ y 2 λ ), IgG:λ : 2 e IgG:κ:1. La me dia de creatinina era: 6,5 mg/dl (2,9-12,1). El aclaramiento de Cr med io (MRDR-6) era de 10,43 ml/min/1,73m2 ( 4,51-22,3 ).La proteinuria med ia era de 14,9 g/24 h (1-35). La me dia de CLL en suero (Binding-Site) es de 7513 mg/l ( ). El tiempo desde la instauración del fallo renal y el inicio de las hemodiálisis dehco era de 38 días (5-90). Se realizaron medidas de las CLL al inicio y final de las diálisis.el tratamiento antimm fue: 6 pacientes Velcade- Dexametasona, 1 paciente Velcade-Revlimid- Dexametasona, 1 pac iente Velcade- Talidomida,Dexametasona y Revlimid-Dexametasona Resultados: La med ia de hemodiálisis de HCO fue: 12 (6-27). La me dia de CLL sér icas al final del procedimiento era: 287 mg/l (17-790). La media de creatinina final era : 2,8 mg/dl (0,82-5,9) y el ac laramiento de Cr: 41,86 ml/min/1,73m2 ( 9,54-95,4 ). La respuesta renal fue completa en 2 pacientes, parcial en 3, mínima en 1 y fallo en 2. Seis pacientes son diálisis independientes. La respuesta hematológica fue: 3 RC, 1 VGPR, 2 RP, 2 RM. Dos pacientes han fallecido por MM. Los pacientes que no recuperaron la Fig 1:Riñón de mieloma pacientes 7 y 8 función renal o lo hicieron parcialmente tenían una media de inicio de las hemodiálisis de 56 días, un nivel de CLL me dio de mg/l y una media de diális is de 16,7 frente a 20 días,cll de 4960 mg/l y de 7,3 diálisis los que sí recuperaron Fig 2: Glomerulopatía por depósitos de cadenas ligeras pacientes 1 y 5 Patiente sexo/edad (años) H/57 H/49 H/67 H/64 H/42 M/6 9 H/61 H/63 Tipo Mie loma Ig G lambda Ig G kappa BJ kappa Ig G lambda BJ kappa BJ lambda BJ lambda BJ kappa Creatinina se rica al inicio de l tratamie nto mg/dl 8 5,1 2,9 4,6 4,9 5,2 9,9 12,1 Filtrado Glome rular ml/min/1,7 3 m2 MDRD 6, ,3 11,4 12,87 8,62 5,57 4,51 CLLS al inicio de l tratamie nto mg/l CLLs tras f inal de l tratamie nto con HC O Tratamie nto quimioterápico VTD-RD VD VD VRD VD VD VD VD Respuesta hematológica RM RC RC RM VGPR RC RP RP Núme ro de se sione s de diálisis HCO Creatinina sé rica al final de l tratamie nto mg/dl 3 1,4 2,3 3,4 4,7 2,3 6,4 5,1 Creatinina sé rica último control realizado mg/dl 3 1 0,8 1,7 3,1 1,2 5,9 5,9 Tiempo en dias desde I. Renal hasta HCO Filtrado Glome rular ml/min/1,7 3 m2 MDRD 20 (MR) 75,92 (RC) 95,4(RC) 36,02(RP) 42,34(RP) 45,35(RP) 9,54(NR) 10,37(NR) Estado actual Exitu s Vivo Vivo Exitu s Vivo Vivo Vivo Vivo Conclusiones: En nuestra experienc ia la combinación de hemodiálisis HCO junto al tratamiento antimm proporciona resultados satisfactorios ( 62% de respuestas) en pacientes con MM e IRA. Los factores predictivos de respuesta fueron la cantidad de CLL en suero y la pronta instauración de las hemodiálisis HCO. CLL pre y post diálisis HCO CLL pre y post diálisis HCO

32 Systemic antimyeloma treatment

33 Conventional Therapy Conventional and High-dose therapy Te response rate to alkylator-based- conventional chemotherapy is lower in MM patients with RI than in those with normal function (40%vs60%) 1 High-dose dexamethasone-based regimens are associated with recovery of renal function 2 High dose Melphalan and Autologous Stem cell Transplantation -Renal impairment does not affect the quality of stem cell collection or engrafment 3-5 -A reduced dose of Melphalan (140 mg/m 2 ) is used in patients with severe RI or in those urdegoing dialysis; the reduced dose does appear to be as effective as the standard 200 mg/m 2, but it has not been tested in a randomized study -HDM in patients with RI is associated with increased risk of toxicity, wich seems to increase with the degree ot renal disfunction 4 1. Badros Br J Hematol 2001; 2. San Miguel Hematol J 2004 ; 3.Lee BMT 2004 ; 4. Tricot Clin Cancer 1998

34 Talidomida Study MM status N Definition or RI Definition or RI reversal RI reversal Tosi et al Eur J Hematol 2004 Rel/Ref 20 scr>1,5 mg/dl CrCl<60 ml/min scr<1,5 mg/ml 60% Kastritis et la Haematologica 2007 Newly diagnosed 13 scr>2 mg/dl scr<1,5 mg/ml 77% Tosi et la Eur J Hematol 2010 Newly diagnosed 31 CrCl<50 ml/min CrCl>60 ml/min 55%

35 Lenalidomida

36 Lenalidomida Dimopoulos MA, et al. Cancer. 2010;116:

37 Lenalidomida Renal function (Cl Cr ) Normal renal function > 50 ml/min Moderate renal impairment (30 Cl Cr < 50 ml/min) Severe renal impairment (Cl Cr < 30 ml/min, not requiring dialysis) End-stage renal disease (ESRD) (Cl Cr < 30 ml/min, requiring dialysis) Dose adjustment 25 mg once daily 10 mg once daily (may be escalated to 15 mg once daily after 2 cycles if patient is not responding to and tolerating treatment) 15 mg every other day (may be reduced to 10 mg once daily if patient is tolerating treatment) 5 mg daily; on dialysis days, dose should be administered following dialysis After initiation of lenalidomide therapy, subsequent dose modification in renally impaired patients should be based on individual patient tolerance

38 Bortezomib Tiempo hasta respuesta inicial: 1,2 meses 1 Tasa de RG y RC comparables a la alcanzada en pacientes sin insuficiencia renal Reduce la inflamación en el riñón de mieloma 2 No requiere ajuste de dosis 3 Perfil de toxicidad superponible a la observada en pacientes con función renal normal 4,5 Administración siempre tras la diálisis 1. Richardson P et al, Blood 2005;106:(Abstract 2547). 2. Ludwig H et al, Haematologica 2007;92: Mulkerin et al, ASH 2007:(Abstract 3477). 4. Jagannath S et al, Cancer 2005;103: Chanan-Khan et al, Blood 2007; 109:

39 Bortezomib

40 Tratamiento Médico N = 133 pacientes consecutivos de nuevo diagnóstico Talidomida (62): TD, CTD, T-VAD, MPT Bortezomib (43): VD, VCD, VTD Lenalidomida (28): Rd, MPR Response Baseline egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Best Cl Cr response* (ml/min) CRrenal < PRrenal < MRrenal < Dimopoulos M, et al. Leukemia ;27:423-9.

41 Resultados Mediana OS: 36 (T) 53 (Btz) 63 (L) Limitaciones:1) Más MM jóvenes en el grupo Btz (Más Dexa) 2) Inclusión de los pacientes VTD con Btz Renal response CR renal + PR renal + MR renal Major renal response CR renal + PR renal p = Thalidomide N=62 Bortezomib N=43 Lenalidomide N=28 Mortalidad precoz: 7,5% (12% si egfr < 30 mlmin). Factores asociados a respuesta renal ( RP): Edad (< 65 años: HR: 3,4); egfr ( 30 ml/min; HR: 2,9); respuesta del mieloma ( RP; HR: 2,6); tratamiento con bortezomib (HR: 4,2) Dimopoulos M, et al. Leukemia ;27:423-9.

42 1. de la Rubia J, et al. Eur J Haematol. 2010;85: Dimopoulos M, et al. N Engl J Med. 2007;357: Weber DM, et al. N Engl J Med. 2007;357: Chanan-Khan et al, Blood 2007; 109: Insuficiencia Renal y Diálisis Característica Bortezomib (n = 25) 4 Lenalidomida (n = 15) 1 Dosis 1,3 mg/m mg/d Respuestas globales (%) RC/nRC MBRP RP SLP* (meses) SG* (meses) Duración de respuesta (meses) , No alcanzada En ambas series, perfil de toxicidad equiparable a pacientes sin insuficiencia renal Respuesta duradera 1 y eficacia similar a la observada en pacientes con función renal normal pacientes consiguieron ser diálisis-independientes (3 Bz; 1 lenalidomida)

43 Tx Renal Característica Sexo 6 H / 4 M Edad (años) 53,5 (42-64) Diagnóstico AL: 6 MM: 2 EDCL: 2 Tipo de donante Vivo: 7 Cadáver: 1 Intervalo entre Tx (años)* 2,9-45,7 Seguimiento (meses) 24 (8-15 años) Función renal Normal: 4 Estable: 5 IRC leve: 1 *Tx renal previo a TPH, 5 casos con AL; 2 pacientes con Tx renal y MM 12 años después. 1. Nayak L & Lazarus HM et al, BMT 2013; 48:

44 Nuevos fármacos CARFILZOMIB ( Badros Leukemia 2013) Nuevo inhibidor irreversible del proteosoma Estudio fase II en 50 pacientes (26 con insuficiencia renal) Farmacocinética y seguridad independientes de la función renal Respuestas similares en pacientes con y sin insuficiencia renal POMALIDOMIDA (Vij IMW 2012 #170) BENDAMUSTINA (Ponisch JCRCO 2012) 18 pacientes tratados con BVP en 1ª línea Insuficiencia renal (<35/mL). 6 en diálisis ORR : 83% y > nrc: 44% 72% recuperan función renal (33% RC y 39% RP) ).

45 Conclusiones - Available data support the safety and efficacy of Bortezomib-based therapies in this setting and thus Bortezomib plus high dose Dexamethasone (maybe with Thalidomide, Cyclophosphamide or Doxorrubicine?) is the recommended treatment for MM patients with RI any grade - Thalidomide is also an option for patients with severe RI, although data are less extensive - Lenalidomide is a feasible and effective treatment option for patients with mild-to-moderate RI, if it is used at the recommended reduced dose based on renal function - The combination of FLC removal by HCO-HD and chemotherapy resulted in early reductions in serum FLC concentrations and a high rate of renal recovery in patients with severe AKI complicating MM Dimopoulos JCO 2010; 33: ; Dimopoulos 14 th IMW 2013 Kyoto Unión HEMATOLOGÍA+NEFROLOGÍA VITAL

46 Complicaciones Infecciosas

47 Complicaciones infecciosas: factores de riesgo Deficiencia inmune: -Disfunción de linfocitos B: hipogammaglobulinemia (Streptococcus pneumoniae y H influenzae) -Alteraciones numéricas y funcionales de linfocitos T, Células dendríticas y NK -Neutropenia Comorbilidades y disfunción: - Fallo renal - Compromiso respiratorio - Eliminación barreras por daño mucosas - Hiperglucemia - Sobrecarga férrica - Afectación multisistémica (AL) Complicaciones del tratamiento: -Uso de esteroides (P. jiroveci y reactivación TBC) -Bortezomib (PN) -IMIDs (TVP) INFECCIÓN Población mayor con: -Fragilidad -Disfunción cognitiva -Aislamiento social

48 Mieloma e Infección Total 1- year follow- up Myeloma (n=9,253) Controls (n=34,931) HR (95%CI) Myeloma Controls HR (95%CI) Any infection 3,837 6, ( ) 1, ( ) Risk of death at 1 year Myeloma patients Alive (%) 6,779 (73.3) Death with infection (%) 555 (6.0) Death without infection (%) 1,919 (20.7) Risk of infection Blimark C, et al. Blood. 2012;4031a.

49 -Es un tema controvertido -Los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En avanzados e IRC son debidos a G- y Staphylococcus aureus -El uso profiláctico puede aumentar riesgo de otras infecciones (Clostridium difficile) y crear resistencias -Su uso de manera generalizada debería explorarse en ensayos clínicos Profilaxis antibacteriana

50 Profilaxis antibacteriana -La decisión de profilaxis debe de ser individualizada según riesgo: Exposición a patógenos Comorbilidades Insuficiencia renal Diabetes >Fumador Sobrecarga Fe Hepáticos. Estado de inmunosupresión Mayores > 70 años Nº de terapias previas > corticoides Refractariedad MM < neutrófilos, Linfocitos T > hipogammaglobulinemia Actualmente se aconseja profilaxis antibacteriana de amplio espectro (LEVOFLOXACINO) durante los primeros meses en pacientes mayores o de alto riesgo en especial neutropénicos En corticoterapia prolongada y TPH con inmunodeficiencia celular deben de recibir TMP/SMX para prevenir Pneumocystis jiroveci En pacientes con Bortezomib y TPH evitar la reactivación de VVZ con ACICLOVIR

51 Bortezomib y Virus Herpes Efecto de Bortezomib sobre sistema inmune: Neutropenia moderada Disminución de la proliferación de LT Disminución en número y capacidad funcional de células NK y CD8+ Inhibición de la función de las células dendríticas Aumento de la incidencia de infección por VZV

52 Bortezomib y Profilaxis con Aciclovir 100 pacientes (nuevo diagnóstico o RR) Diferentes esquemas con bortezomib Profilaxis con aciclovir (400 mg/12 h) hasta 4 semanas tras acabar el tratamiento Ningún paciente desarrolló VZV

53 Conclusiones -Las infecciones bacterianas son frecuentes en el MM y principal causa de muerte -El mayor riesgo ocurre en los primeros meses tras el diagnóstico -El uso de profilaxis antibacteriana debe de reducirse a pacientes de edad y alto riesgo -Se recomienda Aciclovir en pacientes que reciben Bortezomib -El uso general de inmunoglobulinas no está indicado. Debe limitarse a pacientes con grave hipogammaglobulinemia e infecciones recurrentes a pesar de antibioterapia -La respuesta inmunitaria a la vacunación es subóptima. Su indicación debe de individualizarse. En general indicada la vacuna antigripal y VHB.

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