Disfagia 1. Definición: 2. Clasificación: Disfagia orofaríngea: Disfagia esofágica: Disfagia funcional o motora: Disfagia mecánica u obstructiva:

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1 Disfagia Dres. Luis Soifer y Guillermo Dima Departamento de Medicina. Sección Gastroenterología. Unidad de Motilidad y Patología Funcional. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno, CEMIC. Instituto Universitario CEMIC, IUC. Buenos Aires. Argentina 1. Definición: Es la percepción de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido, tanto de alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglución (fase oral preparatoria, fase oral voluntaria, fase faríngea y fase esofágica). Puede dar lugar a deshidratación, desnutrición, aspiración, neumonía y obstrucción de la vía aérea. 2. Clasificación: Desde el punto de vista topográfico se clasifica en disfagia orofaríngea y en disfagia esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico se divide en funcional (o motora) y en mecánica (u obstructiva). Disfagia orofaríngea: También denominada disfagia alta o de transferencia, se produce por una alteración en la fase oral o faríngea de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal, voz nasal, degluciones repetidas, disfonía y disartria. Disfagia esofágica: También denominada disfagia baja, se produce por una alteración en el cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico inferior. En general se debe a causas mecánicas o a alteraciones en la motilidad esofágica. Se manifiesta con sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía. Disfagia funcional o motora: Es originada por alteraciones funcionales que dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en general de causa neuromuscular. Los pacientes presentan una dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el pasaje del bolo alimenticio, como degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios posicionales. Disfagia mecánica u obstructiva: Las alteraciones mecánicas suelen dar lugar a una disfagia persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a sólidos y regurgitación del alimento impactado.

2 3. Causas de disfagia: La disfagia puede ser originada por diversas patologías que se enumeran en la tabla 1. Tabla 1: Causas de disfagia Disfagia orofaríngea Enfermedades neuromusculares: Accidente cerebro vascular Enfermedad de Parkinson Tumores cerebrales Traumatismos de cráneo Parálisis cerebral Síndrome de Guillén Barré Corea de Huntington Encefalopatías metabólicas Esclerosis múltiple Esclerosis lateral amiotrófica Poliomielitis Miastenia gravis Distrofias musculares Miositis primarias Dermatomiositis Polimiositis Síndromes de superposición Relajación anormal del EES: Acalasia cricofaríngea Lesiones estructurales: Anillos congénitos Divertículo de Zenker Membrana faríngea Síndrome de Plummer-Vinson Compresión extrínseca (tiroides, hiperostosis de vértebras cervicales, adenopatías) Tumores orofaríngeos Enfermedades metabólicas: Enfermedad de Wilson Tirotoxicosis Síndrome de Cushing Amiloidosis Infecciones: Botulismo Difteria Enfermedad de Lyme Sífilis Tuberculosis Abscesos Mucositis (Herpes, Cándida, Citomegalovirus) Iatrogénicas: Postquirúrgica Fármacos (quimioterapia, neurolépticos, penicilamina) Radiación Corrosivas (píldoras, lavandina) Disfagia esofágica Trastornos de la motilidad: Acalasia Enfermedad de Chagas Espasmos esofágicos difusos Esófago en cascanueces Esclerodermia Desórdenes de la motilidad esofágica inespecíficos Lesiones obstructivas intrínsecas: Tumores esofágicos Estenosis esofágica: - Péptica - Por radiación - Por fármacos/píldoras - Cáustica Divertículos Esofagitis eosinofílica Esofagitis infecciosa Postquirúrgica (laríngea, esofágica, gástrica) Anillos esofágicos Membranas esofágicas Cuerpos extraños esofágicos Lesiones obstructivas extrínsecas: Compresión vascular: - Dilatación de aorta - Dilatación de aurícula izquierda - Arteria subclavia aberrante Masas mediastinales: - Linfadenopatías mediastinales - Linfoma - Cáncer de pulmón - Tiroides subesternal Infecciones: - Tuberculosis - Histoplasmosis Osteofitos cervicales

3 4. Metodología diagnóstica: Es importante determinar con exactitud donde se percibe la dificultad en la deglución, por lo que el interrogatorio es sumamente importante. En el gráfico 1 vemos el algoritmo diagnóstico de la disfagia. Frente a un paciente con disfagia debemos hacernos las siguientes preguntas: I- Se trata de una disfagia verdadera o de una pseudodisfagia? En la pseudo disfagia el paciente tiene la sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta; puede ser como una opresión o como un globo que siente en el cuello, pero la diferencia con la disfagia verdadera es que el síntoma no se produce al tragar, sino que está siempre y a veces hasta mejora con la deglución. A veces puede tener la sensación de que le quedó atrancado un cuerpo extraño o que tiene un objeto atorado en la garganta. A este cuadro clínico se lo llama pseudodisfagia y también se lo ha denominado globo-faríngeo o globus, por que son sensaciones subjetivas de tener algo que no paso ó que se quedó atorado sin que realmente exista una causa anatómica o funcional que justifique el síntoma. Suele estar muy relacionado con ansiedad, depresión y también con el reflujo gastroesofágico crónico. II- Se trata de una disfagia de transferencia (orofaríngea) o de una disfagia de transporte (esofágica)? La diferencia entre disfagia orofaríngea y disfagia esofágica desde el punto de vista clínico, es que en el primer caso, la dificultad la presenta el paciente cuando inicia la deglución o bien durante la etapa preparatoria de la deglución. El cuadro se suele acompañar de tos, episodios de aspiración y regurgitaciones nasale frecuentes. En cambio en la disfagia esofágica, el alimento se detiene después de efectuada la deglución, es decir, que es mas tardía en el tiempo. El lugar donde el enfermo señala el sitio de atascamiento, tiene muy poco valor diagnóstico, es decir, sabemos que si el paciente dice se me atoró en un sitio determinado, eso no siempre quiere decir que ese sea el lugar donde esta el obstáculo, es frecuente que el problema este en el tercio inferior del esófago y el paciente lo experimente en el cuello. III- El trastorno es sólo para los sólidos o para sólidos y líquidos? Es una condición progresiva, es decir, es permanente, va aumentando, o es intermitente (aparece y desaparece)? Si el trastorno se produce solamente con los sólidos y no con otra consistencia, tenemos que pensar que la obstrucción es mecánica, que hay un obstáculo fijo que hace que un sólido no pase. Si además la situación es progresiva, es decir primero es para sólidos y después también para líquidos, las posibilidades más frecuentes son que tenga una estenosis péptica vinculada al reflujo gastroesofágico o ante una neoplasia de esófago. IV- La falla es orgánica (estructural) o es un trastorno del funcionamiento? Si la disfagia es tanto para sólidos como para líquidos o bien es peor para los líquidos que para los sólidos, la presunción mayor es que se trata de un trastorno funcional y no orgánico. V- Qué pasa cuando el paciente además de tener disfagia siente dolor? El dolor aunado a la disfagia se lo llama odinofagia. Si es de presentación aguda, la mayor posibilidad es que el paciente tenga una esofagitis viral o micótica (candidiasis esofágica). Si hay dolor con disfagia progresiva, esto es un mal síntoma y uno tiene que pensar que probablemente estemos ante una neoplasia. En cambio si el dolor acompaña a una disfagia intermitente (el paciente a veces tiene disfagia y a veces no), la acalasia y el espasmo esofágico difuso son los diagnósticos más probables. El interrogatorio hace el diagnóstico en un alto porcentaje de pacientes con disfagia, es decir, un buen interrogatorio aclara muchísimo lo que tiene el paciente. Si la disfagia es progresiva, es decir, que se agrava temporalmente, primero para sólidos y luego para semisólidos y por último para líquidos, en un paciente de mas de 50 años, tenemos que sospechar que el síntoma puede tener un origen maligno. En cambio si la disfagia es progresiva, pero el paciente tiene el antecedente de haber tenido pirosis crónica (acidez), la sospecha es que tenga uno estenosis péptica benigna o tal vez una esclerodermia del esófago que implica estar frente a un paciente con reflujo gastro esofágico más una alteración motora del esófago. En cambio cuando la disfagia es intermitente, es decir, a veces se presenta y otras veces no se tiene con el mismo alimento, la posibilidad de diagnóstico se asienta sobre causas funcionales, como por ejemplo las que se denominan, alteraciones primarias del esófago, como son la acalasia y el espasmo difuso del esófago. Si el paciente tiene pirosis y regurgitaciones y estos síntomas son crónicos, aunque hayan desaparecido actualmente, pero refieren que lo tuvieron durante mucho tiempo, nos hace pensar en una complicación inducida por el reflujo gastro esofágico, es decir que la sensación de ardor retroesternal presente o pasada en el interrogatorio, nos debe hacer pensar en una posible estrechez péptica. Otro dato importante son las alteraciones neurológicas que acompañan a la disfagia, presencia de alteraciones de los pares craneanos, modificaciones en los patrones del sueño, debilidad, paresia o parálisis musculares, que orientan hacia un mecanismo neuromuscular de la disfagia. La presencia de enfermedades de la piel concomitantes: por ejemplo asociación de fenómeno de Raynaud, telangiectasias, esclerodactilia y calcinosis cutis deben hacernos pensar en esclerosis sistémica o

4 síndromes de superposición. A nivel esofágico se producen alteraciones de la motilidad del esófago, se altera la peristalsis pero también se provoca reflujo gastro- esofágico importante. Es decir que falla permanentemente el mecanismo de barrera antirreflujo, se produce mucho reflujo pero en un esófago que no puede depurar el ácido (por su alteración peristáltica no puede desembarazarse del material refluido). Por este motivo, se puede terminar lastimando, disminuye así su calibre produciéndose una estrechez. Por lo tanto cuando tenemos un paciente con signos de esclerodermia, tenemos que pensar que puede tener una disfagia producida por una alteración del esófago inducida por la misma enfermedad. VI- Qué pasa con los medicamentos que producen disfagia? Algunas drogas suelen inducir disfagia, ya sea porque provocan un daño local o porque tienen una acción directa sobre los mecanismos neuromusculares que intervienen en la deglución; por ejemplo, se sabe que las tetraciclinas cuando quedan retenidas dentro del esófago, los antiinflamatorios, la aspirina (mucha gente toma aspirina sin agua), el potasio y fundamentalmente el alendronato, que se utiliza muchísimo en mujeres que presentan osteopenia y osteoporosis, tienen una acción dañina sobre el esófago. Esta indicado que se deben tomar con mucha agua y estar de pié durante su toma, porque muchas veces quedan retenidas en el esófago y provocan úlceras considerables. Los anticolinérgicos comúnes (buscapina, paratropina, etc.) Los psicofármacos como las benodiozepinas, los tranquilizantes, los ansiolíticos y los hipolipemiantes, pueden a veces producir alteraciones de la deglución, sobre todo disfagia orofaríngea. Los pacientes que toman psicofármacos, especialmente, los internados en hospitales psiquiátricos y que tienen que tomar neurolépticos a dosis altas, muy comúnmente tienen alterada la deglución. Por lo tanto en el interrogatorio de la disfagia hay que preguntar que medicamentos esta tomando, porque muchas veces la causa de la disfagia es debida a la medicación que toman los pacientes. Se debe interrogar también sobre los antecedentes endócrinos en sujetos con disfagia. El hipotiroidismo es muy común que se acompañe de alteraciones musculares y también la diabetes de larga evolución, que produce polineuropatía, puede producir disfagia. 5. Estudios complementarios: La elección de los estudios complementarios dependerán del cuadro clínico del paciente y de la disponibilidad de los mismos. Los cinco estudios principales son: Rx contrastada de esófago, videofluoroscopía de la deglución, videoendoscopía digestiva alta, laringoscopía nasofaríngea y manometría esofágica. En cuanto a las pruebas diagnósticas es discutido con que estudio comenzar, si con endoscopía o con estudio radiológico. Esto dependerá de la sospecha diagnóstica, ya que el estudio endoscópico puede ser riesgoso ante la presencia de una lesión maligna del esófago proximal, una estenosis o un divertículo de Zencker. Videofluoroscopía: Es el estudio de referencia en caso de disfagia. Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de imágenes secuenciales en perfil lateral y anteroposterior luego de la ingesta de diferentes volúmenes de un contraste hidrosoluble con 3 viscosidades distintas (sólido, semisólido y líquido). Los objetivos de la videofluoroscopía son: 1. evaluar la seguridad y la eficacia de la deglución; 2. determinar mediante signos videofluoroscópicos las alteraciones de la deglución; 3. evaluar la eficacia de los tratamientos; y 4. obtener datos cuantitativos de la biomecánica orofaríngea. El video se puede reproducir a bajas velocidades e incluso cuadro por cuadro, lo que facilita la identificación de movimientos anormales del bolo, aspiración, movimiento de las estructuras anatómicas y tiempo exacto de tránsito durante las fases oral y faríngea de la deglución. Permite evaluar además el vaciamiento del esófago tanto en posición de pié como en decúbito, lo que permite muchas veces detectar alteraciones motoras. Manometría faringoesofágica: Imprescindible para el diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago y de las presiones basales y apertura de los esfínteres esofágico superior (EES) e inferior (EEI) Los parámetros más útiles que ofrece son: 1.amplitud de la contracción faríngea; 2. amplitud de la relajación del EES; 3. amplitud y propagación de la peristalsis esofágica y la coordinación entre estos elementos y 4. Presión y o falta de relajación del EEI. Hasta el 50% de los pacientes con disfagia funcional tiene un trastorno de la motilidad, y es la manometría el estudio de elección en estos casos. Videomanometría: La videofluoroscopía y la manometría son los métodos más efectivos para el estudio de la deglución. Inicialmente se correlacionaron los hallazgos manométricos y videofluoroscópicos en tiempos distintos. Posteriormente se introdujo la evaluación simultánea de ambos métodos en tiempo real, en pantallas separadas, y en la actualidad la tendencia es a analizar los resultados de ambos estudios sincronizadamente en la misma pantalla. Rx contrastada de la deglución: Sirve para documentar alteraciones anatómicas asociadas con disfagia y la presencia de aspiración. Pueden no ser detectadas las anomalías menores. Puede establecerse la localización anatómica de la que da origen a la disfagia al reproducir los síntomas durante el pasaje del bolo sólido.

5 Videoendoscopía digestiva alta (VEDA): Es el mejor método disponible para evaluar la mucosa del esófago, pudiendo detectar infecciones, erosiones y masas esofágicas, con la ventaja adicional de poder tomar biopsias, muestras para citología y efectuar, de ser necesario, dilataciones de estenosis con bujías o balónes. Laringoscopia nasofaríngea: Por vía transnasal se introduce un fino endoscopio que permite visualizar la mucosa de la cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe. Este método es de mucha utilidad en la evaluación de la disfagia orofaríngea, permitiendo detectar lesiones estructurales y tumoraciones, acumulación de residuos o saliva y parálisis de las cuerdas vocales. Permite además la toma de biopsias. 6. Tratamiento: En la actualidad la tendencia en el manejo de la disfagia orofaríngea es la creación de las Unidades de disfagia (swallowing centers), donde un grupo multidisciplinario (gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos, médicos rehabilitadores, radiólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas y enfermeras especializadas) cubre el espectro de las necesidades diagnósticas y terapéuticas de los pacientes con estos trastornos, de acuerdo a criterios comunes. La modificación de la dieta con alimentos más blandos, la modificación de la consistencia de los alimentos para espesar los líquidos y la incorporación de medidas posturales, son medidas que contribuyen a mantener la alimentación por vía oral. El agregado de ácido cítrico a los alimentos mejora el reflejo de deglución. Para estimular el reflejo de la tos se puede incorporar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. El manejo de las complicaciones de la disfagia es de enorme importancia, principalmente el relacionado al riesgo de aspiración. Cuando existe riesgo de aspiración o cuando no se logra un estado nutricional adecuado, debe considerarse la alimentación enteral por sonda o por gastrostomía. Existen maniobras que se pueden emplear durante la deglución para disminuir la disfagia orofaríngea (inclinar la cabeza hacia atrás, doblar el cuello hacia delante - chin down -, ejercicios motores de labios y lengua, deglución forzada, maniobra de Mendelsohn, degluciones múltiples, etc). La reeducación de la deglución puede lograrse mediante ejercicios de fortalecimiento por técnica de biofeedback lingual. La cirugía, como la miotomía cricofaríngea puede ser empleada en los casos de falta de relajación del esfínter esofágico superior o acalasia del EES, así como también la remoción quirúrgica de un divertículo de Zencker. La miotomía cricofaríngea es una técnica no exenta de riesgos, y el éxito de la misma depende de una buena selección de los pacientes. Una alternativa de la miotomía cricofaríngea es el empleo de la toxina botulínica (inhibe la liberación de acetilcolina desde las terminaciones nerviosas). En el caso de la disfagia esofágica, se aplicará la técnica adecuada de acuerdo a la etiología de la misma. Los pacientes portadores de membranas o estenosis benignas esofágicas, se benefician con las dilataciones endoscópicas mediante el empleo de bujías o balónes. En pacientes con disfunción del EES debido a falla parcial en la relajación, mala coordinación faringoesofágica, o una reducción en la compliance muscular, pueden beneficiarse con la dilatación con balón. En los casos de esofagitis cáustica ya sea accidental o por intento de suicidio (soda caustica), es discutible el uso precoz o no de corticoesteroides, antibióticos, sucralfato, y la colocación precoz de sondas que permitan la alimentación y limitar a modo de tutores, el grado de estenosis. No se recomiendan las dilataciones precoces por el riesgo de perforaciones y muchas veces se debe acudir a las dilataciones retrógradas desde una gastrostomía. Se deberá tener en cuenta la vigilancia endoscópica a largo plazo por el riesgo incrementado de carcinoma.

6 Gráfico 1: Algoritmo diagnóstico de la disfagia DISFAGIA -Dificultad para iniciar el trago -Tos durante o post deglución -Regurgitación nasal Sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA ESOFAGICA Sólidos y/o líquidos Sólidos Trastornos neuromusculares Obstrucción mecánica Intermitente Progresivo Intermitente Progresivo Dolor torácico Pirosis crónica Regurgitación Pérdida de peso Síntomas respiratorios Pirosis crónica >50 años Pérdida de peso Espasmo esofágico difuso Esclerodermia Acalasia Anillos esofágicos Estenosis péptica Cáncer

7 Bibliografía de consulta: 1. American Gastroenterological Association medical position statement on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999; 116: Cappabianca S, Reginelli A, Monaco L, Del Vecchio L, Di Martino N, Grassi R. Combined videofluoroscopy and manometry in the diagnosis of oropharyngeal dysphagia: examination technique and preliminary experience. Radiol Med. 2008; 113: Castell JA, Castell DO. Upper esophageal sphincter and pharyngeal function and oropharyngeal (transfer) dysphagia. Gastroenterol Clin North Am. 1996; 25: Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellví JM, Almirall J, García Peris P, Carrau R. Diagnosis and treatment of functional oropharyngeal dysphagia. Features of interest to the digestive surgeon. Cir Esp. 2007; 82: Clavé P, Terré R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig. 2004; 96: Cockeram AW. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guidelines: evaluation of dysphagia. Can J Gastroenterol. 1998; 12: Cook IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North Am. 2009; 38: Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999; 116: Gates J, Hartnell GG, Gramigna GD. Videofluoroscopy and swallowing studies for neurologic disease: a primer. Radiographics. 2006; 26(1):e Lind CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: Ruiz de León A, Clavé P. Videofluoroscopy and neurogenic dysphagia. Rev Esp Enferm Dig. 2007; 99: Spieker MR. Evaluating dysphagia. Am Fam Physician 2000; 61: Tadataka Yamada. Manual de gastroenterologia. 14. Sleinserger y Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7 edición.

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