Fracturas del Húmero Distal. Dr. CHRISTIAN ALLENDE

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1 Fracturas del Húmero Distal Dr. CHRISTIAN ALLENDE Departamento de Miembro Superior Hospital Misericordia Hospital de Niños de la Santísima Trinidad Sanatorio Allende. Córdoba, ARGENTINA.

2 DECISIONES A TOMAR 1. Como debo evaluar estas lesiones?. 2. Como se clasifican estas lesiones?. 3. Cuales son los principios de tratamiento?. 4. Tengo el conocimiento para tratar esta lesión y sus posibles complicaciones?. 5. Cuales son las puertas de entrada a estas lesiones?. 6. Como determino el tipo, cantidad, y ubicación de los implantes?. 7. Cuales son las complicaciones mas frecuentes?. 8. Como debo manejar el postoperatorio de estos pacientes?.

3 DECISIONES A TOMAR 1. Como debo evaluar estas lesiones?.

4 INTRODUCCION Compleja Anatomía y Biomecánica Diferentes fracturas, necesidades y tratamientos

5 EVALUACION PREOPERATORIA Lesiones asociadas: vasculares, nerviosas, de partes blandas, óseas.

6 URGENCIAS QUIRURGICAS FRACTURAS EXPUESTAS COMPROMISO VASCULO NERVIOSO SINDROME COMPARTIMENTAL LUXACIÓN ASOCIADA POLITRAUMA

7 EVALUACION PREOPERATORIA El Paciente (cooperación). Severidad de la Lesión y Patrón Fracturario. Calidad Ósea. Posibilidad de Reducción y Reconstrucción Anatómica. Posibilidad de Osteosíntesis Estable.

8 EVALUACION PREOPERATORIA Rx. Antero-posterior. Rx. Perfil. Con Tracción. TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3)

9 EVALUACION PREOPERATORIA Rx. Antero-posterior. Rx. Perfil. Contralateral. Rx. Con Tracción. TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3) C? C2

10 EVALUACION PREOPERATORIA Antero-posterior. Perfil. Contralateral. Con Tracción. TAC, Reconstrucción 3D (B3 y C3)

11 DECISIONES A TOMAR 2. Como se clasifican estas lesiones?.

12 CLASIFICACION AO/OTA Extra-articular Intra-articular parcial Intra-articular completa

13 CLASIFICACION PATRON. UBICACION. DISTALES.

14 CLASIFICACION Politrauma - Fracturas Expuestas - Pérdida Ósea Partes Blandas - Cirugía Previa CLASIFICACION? D1 Describir la Lesión 13C3.3? 21C3.3? 13C3.3? Tracción

15 DECISIONES A TOMAR 3. Principios de tratamiento?

16 PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO M P E L T A I N C U P L R O E S O O P. REDUCCION ANATOMICA PRECOZ IMPLANTE HUESO ESTABILIDAD BIOLOGIA TEJIDOS BLANDOS MOVIMIENTO PRECOZ ACTIVO CONTROLADO A B O R D A J E

17 La reducción y estabilización quirúrgica de fracturas complejas, crea una difícil balance y competencia entre Biología, Estabilidad y Movimiento

18 PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO

19 PRINCIPIOS BASICOS DE TRATAMIENTO Reducción Anatómica y Estable Restaurar la forma Triangular de manera estable

20 PLAN PREOPERATORIO

21 PLANIFICACION Tracción esquelética preoperatorio C3

22 22 años, Politrauma, Gustilo 3B Frac.Expuesta. 1ro. Estabilización Frac. Proximales. y Distales C3 Pérdida de Troclea Plan Preoperatorio Injerto Tricortical de Iliaco

23 DECISIONES A TOMAR 4. Estoy capacitado para tratar esta lesión?.

24 INTRODUCCION PREVENCION de COMPLICACIONES Correcto Tratamiento Primario de las Fractura 10 años post-operatorio

25 Preoperatorio, 60 anos Tratamiento incorrecto TO AL LE N D E C2 IN ST IT U 1 ano post-operatorio, 3 cirugías Muy difícil reconstrucción

26 INTRODUCCION 75% de las seudoartrosis y malaconsolidación son secundarias a inadecuada estabilización inicial de la fractura. Korner J, Schneider E, y col. JOT 2004.

27 INTRODUCCION TRATAMIENTO INADECUADO El 1er. Puede Tratamiento ser mal es Indicado, el que tiene mejores Realizado posibilidades o Abusado. de éxito.

28 DECISIONES A TOMAR 5. Puertas de entrada?

29 VIAS DE ABORDAJE Global Lateral Medial Anterior

30 VIAS DE ABORDAJE La puerta de entrada al codo es posterior Dowdy PA, and col.: JBJS Br., 1995.

31 VIAS DE ABORDAJE Incisiones y Cicatrices influyen en la selección del abordaje

32 VIAS DE ABORDAJE POSTERIOR Trans-tricipital. Reclinando el Triceps. Trans-olecraneano. Trans-fosita olecraneana. Kashiwagi

33 Tríceps ALONSO-LLAMES (1972) Abordaje Tricipital-bilateral N. Cubital

34 ALONSO-LLAMES (1972) Abordaje Tricipital-bilateral

35

36 Triceps

37 POSTERIOR Radial Mediano Cubital

38 TRAP (triceps reflecting anconeus pedicle) División longitudinal medial y separación del Tríceps + Anconeo Limitada visión de superficie articular Ziran B, et. al. J. Trauma 2005

39 ABORDAJE TRICIPITAL-BILATERAL y TRAP INDICACIONES Fracturas extra-articulares Fracturas intra-articulares simple T Fracturas en el niño (tricipital-bilateral)

40 Abordaje triceps Olecranon Posterior Triceps Reclinado humero olecranon N. Cubital

41 osteosíntesis Insuficiente 3 meses postosteosíntesis + yeso

42

43

44

45 Osteotomía Extra-articular de Olecranon

46 ABORDAJE POSTERIOR REFLEXION DEL TRICEPS

47 ABORDAJE POSTERIOR TRANS-OLECRANEANO Triceps Osteotomia en V Mejor visión articular

48 Osteotomía intraarticular de olécranon en V Sierra oscilante y gasa para proteger la articulación n. cubital

49 ABORDAJE LATERAL T. KOCHER (1911) Anatómico. Intermuscular. Visión Anterior y Posterior

50 Anterior Humero Posterior Anconeo

51

52 ABORDAJE LATERAL T. KOCHER (1911)

53 ABORDAJE LATERAL T. KOCHER (1911)

54 Preservar vascularización de los fragmentos óseos Fractura-luxación

55 DECISIONES A TOMAR 6. Tipo, cantidad y ubicación de los implantes?.

56 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) Patrón Fracturario. Calidad Ósea. Lesiones Asociadas. Preferencia y Experiencia del Cirujano. Cooperación del Paciente. OBJETIVO Obtener Estabilidad que Permita Movimiento Precoz Sin perder la reducción anatómica.

57 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) Tornillos Tornillos de Herbert Clavijas de K Banda de tensión 1/3 de tubo Placa de reconstrucción bloqueada Tissucol Tutor Externo

58 Selección de Implantes C2 I (NUMERO, TIPO Y UBICACION) RECONSTRUCCION ANATOMICA DE LA SUPERFICIE ARTICULAR Restaurar el ancho Normal de la Troclea

59 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) II RECONSTRUCCION DE LAS COLUMNAS. C2 Tornillo por col. interna Osteosíntesis terminada

60 II Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) COLOCACION ESTRATEGICA DE LAS PLACAS. MOLDEADAS AL HUMERO DISTAL. Placas y Tornillos en 90 O Placas Paralelas cara posterior

61 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) Maximizar la estabilización de los fragmentos distales, y a nivel supracondileo. Sanchez-Sotelo J, y col. JBJS 2007

62 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION)

63 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION)

64 Estabilización 1 Reconstrucción columna lateral con un fragmento libre de hueso C2 Reducción Articular Placas y Tornillos en 90

65 AO C3 efecto articular Herbert

66 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION)

67 Selección de Implantes RESULTADOS Anatómica 13C1.2 Funcional

68

69

70 AL LE N D E fractura Olecranon TO C3 IN ST IT U Comminuta. Intraarticular. Osteoporosis.

71 68 años, femenino Fractura tipo C3 RAFI C3

72 Fractura estabilizada Con 3 T. Herbert y clavijas de K Olecranon Resecado 60 días postop.

73 C3 AL LE N D E 65 Años Mujer Banda de Tensión, Placa y Tornillos. C3 Osteoporosis IN ST IT U TO N. Cubital..

74

75

76 Escisión del Capitellum Mayor inestabilidad

77 Perdida ósea en fosita olecraneana, no produce incapacidad mecánica, ni funcional.

78 IN ST IT U TO AL LE N D E Fractura extraarticular, osteosíntesis con bandas de tensión. Osteotomía extra-articular de olécranon

79 La banda de tensión con función permite compresión a nivel de la seudoartrosis. Post-operatorio 4 semanas post-op.

80 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) TUTOR EXTERNO Extra-articular Trans-articular Estático Dinámico

81 Selección de Implantes (NUMERO, TIPO Y UBICACION) La Lesión en Partes Blandas determina el método de Estabilización. No interferir con la Reconstrucción o Función 68 años 72 años

82 Tutor externo extra-articular Injerto de piel 3 meses post-trauma

83 Seudoartrosis con buen movimiento articular Injerto piel tríceps n. radial

84 Osteosíntesis 8 semanas post osteosíntesis

85 4 años post-cirugía

86 C3 Selección de Implantes TUTOR EXTERNO TRANS-ARTICULAR LESION LIGAMENTARIA (Inestabilidad). NEUTRALIZACION (Placa y Tornillos). 31 años Politrauma Expuesta., Perdida Ósea Tracción esquelética

87 48 horas post-trauma Columna Perdida ósea Tróclea, fx. Articular Osteosíntesis Inestable Recons Articular.

88 4.5mm cortical 3.5mm esponjoso Tornillo Herbert Fijador Ext, Dinámico

89 2 Meses Post Cirugía Postop. Movimiento Controlado Activo. Reabsorción ósea Colapso articular Tornillos flojos Incongruencia Articular

90 2da. RECOSTRUCCION DE COLUMNAS Tornillo Esponjosa 6.5mm Injerto Oseo Tricortical Placa 1/3 tubo Recons. Articular

91 2 años postop. Injerto oseo Ext. Flex.

92 DECISIONES A TOMAR 7. Complicaciones?.

93 Complicación!!! Puede estar ante una infección!!! Ruptura de tornillos (5 tornillos) Neoformacion ósea (movimiento o infección)

94 E Osteotomía de Olecranon IN ST IT U TO AL LE N D BANDA DE TENSIÓN

95 DECISIONES A TOMAR 8. Postoperatorio?.

96 POSTOPERATORIO Ferula dorsal. Movimiento activo controlado precoz Osteosíntesis estable (24 a 48 hs. Postop.)

97 POSTOPERATORIO ORTESIS

98 Post-operatorio 3ra. edad 5 días Post-Cirugía Movimiento, precoz, controlado. Osteosíntesis inestable. Solo el cirujano conoce la estabilidad de la osteosíntesis

99 DECISIONES A TOMAR DISCUSION

100 Nervio Cubital TRANSPOSICION (Subcutanea Anteromedial) M.B.Experiencia (Shin y Ring, CCR, JBJS 2007) Compromiso prequirúrgico. Importante lesión de los tej. Blandos. Contacto con la osteosíntesis. Luxación o Subluxación.

101 LCP vs Placas convencionales Consideramos que las LCP son una herramienta de considerable importancia en pacientes con osteoporosis y en casos con marcada conminución. Pero, mayor investigación clínica y biomecánica es necesaria. Korner J, Schneider E, y col. Injury 2003.

102 LCP vs Placas convencionales El comportamiento biomecánico de la osteosíntesis depende mas de la configuración de las placas que del tipo de placa. Las LCP deben ser consideradas en fracturas conminutas o asociadas a osteoporosis. Korner J, Schneider E, y col. JOT 2004.

103 Fracturas C3 en ancianos Tratamiento Quirúrgico Característica de la fractura Calidad ósea Sexo Actividad Posibilidades Resección Osteosíntesis Artroplastia

104 Artroplastías en secuelas postraumáticas tienen un resultado mas imprevisible que en secuelas de artritis inflamatoria

105 Ningún implante puede sustituir errores. La mejor técnica quirúrgica puede fracasar por la inadecuada selección del implante. No pedirle al implante algo para lo que no fue diseñado. El mejor implante variará de acuerdo a factores generales y locales, a la experiencia del cirujano y a las posibilidades del medio.

106 PLANIFICAR, INVESTIGAR, IMITAR

107 NO IMPROVISAR!!!

108 Gracias!

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