FRACTURAS EN MANDÍBULAS ATRÓFICAS Dr. Alejandro Otrosky, Dr. Javier Pinaya Bejarano, Dr. Amit Mikler, Dr. Pablo Ansó, Dr.

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1 FRACTURAS EN MANDÍBULAS ATRÓFICAS Dr. Alejandro Otrosky, Dr. Javier Pinaya Bejarano, Dr. Amit Mikler, Dr. Pablo Ansó, Dr. Federico Klurfan Resumen La resorción de mandíbulas edentulas es frecuente que ocurra en gente mayor de edad y ocasionalmente es severa, resultando un maxilar muy atrófico. Sin embargo la fractura espontanea rara vez ocurre en ausencia de un trauma externo. Los huesos de las mujeres mayores son más débiles por el efecto de la osteoporosis. En el esqueleto en general, las fracturas son mucho más comunes en mujeres arriba de los 50 que en hombres de la misma edad e indudablemente esto tiene una relación con la osteoporosis post-menopausica. Pero sin embargo un estudio de Von Woneru y Stoltze (1978) (10)encontró que la porosidad de la cortical mandibular es independiente del sexo, así que la osteoporosis no puede ser importante en la etiología de la fractura mandibular en pacientes mujeres como una consideración esqueletal general. Los pacientes con una fractura de la mandíbula edentula y atrófica deben ser tratados lo antes posible, la reducción y fijación tiene que ser estable y segura. Palabras clave: mandibula atropica. Summary 1 of 9 2/17/09 10:38 AM

2 The resorption of edentoulus jaws is very often that occurs in old people and sometimes is extremely, so the result is an atrophic bone. Spontaneous fractures is uncommon that ocurs in absence of trauma. The old women's bone are weaker becouse the efect of osteoporosis. In the skeleton, the fractures are more frecuently to hapen in women up of 50's than men on the same age, and this have a straight relation with postmenopausic osteoporosis. Whatever, a study of Von Woneru and Stiltze (1978) (10) found that the porosity of mandible cortical is independent of the sex, so the osteoporosis is not important as the etiology of mandible fracture. This patients with mandible edentoulus fractures should be treatment as soon as possible, the reduction and fixation has to be firm and secure. Key words: Atrophic mandible MORFOLOGIA Y CLASIFICACION DE LA ATROFIA MANDIBULAR.En mandíbulas severamente atróficas, el plexo subperiostico es probablemente el mayor aporte sanguíneo del hueso, inclusive en algunos casos el único, por eso una disección supraperiostica fue sugerida por Bradley. (8) Una clasificación de mandíbulas atróficas fue conformada por la dificultad de tratamiento de las fracturas mandibulares con diferentes grados de resorción. (8)Fig. 1 - Mandíbulas de 16 a 20 mm. de altura son Clase I - Mandíbulas de 11 a 15 mm. de altura son Clase II - Mandíbulas de 10 mm. o menos de altura son Clase III Figura 3 LOCALIZACIÓN HABITUAL DE FRACTURAS MANDIBULARES. 2 of 9 2/17/09 10:38 AM

3 La mandíbula dentada tiene varias zonas fuertes y débiles, los lugares comunes de fracturas son; región del cóndilo, ángulo mandibular, (presencia de un 3 retenido o semierupcionado) a nivel del foramen mentoniano o cuerpo mandibular, parasinfisiaria, y cualquier componente alveolar. En pacientes muy jóvenes o adultos con mandíbulas atróficas, otros factores actúan, como el desarrollo del brote de dientes en el niño y una decreciente relación de tejido esponjoso a cortical en el adulto. Por la forma de U de la mandíbula, fuerzas excéntricas crean fracturas bilaterales, una en el sitio del impacto y otra en lado contralateral. Nahum (4)ha demostrado que fuerzas en exceso a 800 libras son requeridas para fracturar la sínfisis y ambos cóndilos. También dice que la mandíbula, es más sensible al impacto lateral que a impactos desde el frente. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS La historia del tratamiento de fracturas en mandíbulas atróficas por edentulismo comienza con Bandeas (1844),(3) quien usó alambre circunferencial para reducir y fijar el hueso, posteriormente con el transcurso de los años hasta nuestros tiempos fueron siendo usadas distintas técnicas, desde alambres de plata, mentoneras y cabeceras para una fijación o bloqueo maxilomandibular, tablillas de gutapercha, alambres y tornillos de platino intraoseos conectados con barras de acero. Usando también las propias prótesis dentales mantenidas por alambre circun-mandibular ( ).FONSECA(3) El tratamiento de una mandíbula atrófica fracturada puede ser dificultoso por varios motivos circunstanciales: la extrema delgadez ósea mandibular, el paciente con compromiso del estado general inconveniente para una anestesia general con lo que se ve restringido el abordaje quirúrgico. De acuerdo a esto un tratamiento conservador de dichas fracturas puede ser sugerido, una fijación o bloqueo maxilomandibular. (BMM). Este a la vez tiene sus desventajas, es un método inestable de fijación, inadecuada rehabilitación funcional, dando como resultado un retraso en la cicatrización y muchas veces la formación de una osteofibrosis que al tiempo rara vez logra formar un callo óseo estable. ( pseudoartrosis) Por otro lado, una reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos debe tomar en cuenta el reducido contacto óseo de los fragmentos del sitio de fractura, la presencia de densidad ósea, hueso esclerótico pobremente vascularizado, lo cual también significa un problema en la cicatrización. Se puede decir que ante una fractura en una mandíbula atrófica, se deben calcular las ventajas y desventajas que ofrecen la osteosíntesis rígida interna y el bloqueo maxilomandibular, aplicando el método adecuado para cada caso en particular. Por otra parte, la colocación supraperiostica de placas y tornillos es recomendada por Luhr. (8) Esto también fue estudiado y demostrado por Hoing (7), quien asegura que la presión dinámica subperiostica ejercida por la placa es del 30 %, por consiguiente la inhibición del aporte sanguíneo subperiostico es mínimo y preferible a una denudación periostica ósea. En muchas situaciones la osteosintesis rígida del sitio de fractura en mandíbulas edentulas no satisface la demanda de una restauración en forma y función. Para proveer buena función masticatoria con una prótesis post-operatoria, hay una gran necesidad de una suficiente altura ósea mandibular. Obwegeser ya en aquella época al reconocer que con los métodos convencionales había una inadecuada estabilidad y una insuficiente altura ósea, introdujo la idea de aumento óseo y simultáneamente la estabilización de la fractura utilizando injertos autogenicos de costilla y alambres circun-mandibulares. Desde entonces en situaciones de atrofia severa, es considerado el aumento de la altura ósea. 3 of 9 2/17/09 10:38 AM

4 TÉCNICA AO/ASIF ( Asociación para el estudio de Fijación Interna) La fijación interna utilizando la técnica de AO/ASIF,(14) es una alternativa con excelentes resultados. Ellos con la experiencia ganada en los últimos 30 años, han demostrado claramente que cualquier movilidad de un cuerpo extraño, como alambre, tornillo o placa cerca al hueso causa resorción y por lo tanto un peligro de infección. Aseguran que las miniplacas no deben ser usadas como un aparato de fijación en fracturas de mandíbulas atróficas. Una mandíbula atrófica muestra una resorción del proceso alveolar. Mandíbulas edentulas atróficas pueden ser extremadamente delgadas. Las fuerzas musculares que actúan sobre este hueso son incomparables a la fuerza actuante sobre mandíbulas dentadas. En fracturas de mandíbulas atróficas y desdentadas, la carga funcional debe ser transmitida a través del uso de un aparato estable de fijación. Al contrario que en una mandíbula dentada, las zonas de tensión, neutral y compresión están situadas casi juntas debido a la reducida altura del hueso. (Fig. 2 ) Por consiguiente, solo una placa puede ser aplicada, la cual contrarresta las fuerzas masticatorias y sobrelleva las cargas funcionales. Esta placa debe ser fuerte, fijada entre el ángulo y el área del mentón, y ser capaz de soportar la carga. La debilidad del hueso es soportada por la fuerza de la placa y viceversa. (Fig. 3) Figura 2 Figura 3 Además de la reducida dimensión, la calidad del hueso de una mandíbula edentula y atrófica tiene que ser considerada. La densidad ósea es frecuentemente disminuida debido a la osteoporosis. El hueso es débil y frágil; los tornillos pueden fallar y dañar el hueso con la rosca. En hueso muy débil es admisible el uso de tornillos con un pre-roscado. En hueso realmente atrófico es imposible usar tornillos cerca de la fractura. Desde que ocurre la atrofia mayormente en el área del proceso alveolar y especialmente en la rama lateral horizontal, el manejo de fracturas difiere mucho del manejo habitual. (Fig.4) 4 of 9 2/17/09 10:38 AM

5 Figura 4 Considerando todos los problemas posibles que envuelven a este grupo de pacientes a esta edad, la tarea es la estabilidad tan rápida y segura como sea posible. Esto es factible solo con placas suficientemente rígidas para soportar cargas. El aumento del reborde óseo, es un importante procedimiento en estos pacientes, en cuanto al sitio donador de injertos es mejor usar calota o cresta ilíaca, con una provisión simultánea de implantes. Actualmente la altura ósea es ganada o aumentada mediante la técnica de distracción osteogenica, que provee un reborde alveolar satisfactorio. PROCEDIMIENTO En nuestro servicio, tratamos de seguir el siguiente protocolo quirúrgico. Si es posible, las prótesis deben ser usadas en pacientes desdentados para establecer una correcta relación intermaxilar. Las prótesis pueden ser fijadas temporalmente con alambres y tornillos en los maxilares. Las placas deben acarrear toda la carga funcional, recomendamos el uso de placas universales de 2.4 o placas de reconstrucción. Las fracturas anteriores no conminutadas pueden ser abordadas intraoralmente. Las fracturas en el área posterior de la rama horizontal y en fracturas conminutadas se sugiere un abordaje extraoral. La placa debe ser lo suficientemente grande para que los tornillos no sean necesariamente colocados en áreas delgadas de la mandíbula. La regla es: en hueso débil, la placa debe ser mas fuerte. En estos pacientes desdentados, uno no debe subestimar la carga funcional, frecuentemente se observan fracturas fijadas por miniplacas que presentan fatiga, por consiguiente en la actualidad no son consideradas como fracturas estabilizadas. CONCLUSIONES Las mandíbulas edentulas y atróficas fracturadas, son un reto para el profesional, tenemos que pensar en este tipo de pacientes 5 of 9 2/17/09 10:38 AM

6 los cuales pueden presentar compromiso de su estado general. La estabilización y rehabilitación funcional debe ser tan pronto como sea posible. Consideramos que esto es factible con placas de titanio fuertes. Estas por lo general son aplicadas a través de un abordaje extraoral y deberán ser lo suficientemente largas, así la fijación podrá ser realizada en puntos con suficiente soporte óseo, como el mentón y el ángulo. El cuidado de estos pacientes es más beneficioso hacerlo en casa por enfermera domiciliaria, su estadía en el hospital debe ser lo mas corta posible. Punto importante; Hacer lo que uno sabe que va a funcionar y no lo que uno espera que funcione CASO CLINICO Foto 1 : Paciente de 70 años, sexo femenino, trauma a nivel de región mentoniana. Foto 2 : Rx convencional posteroanterior de craneo,revela doble fractura mandibular parasifinsiaria. Foto 3 : Demarcación de futura incisión, desplegada sobre pliegues naturales de la piel. Foto 4 : Intraoperatorio, abordaje extraoral, 2 placas de reconstrucción 2.4 aplicadas en ambas fracturas. 6 of 9 2/17/09 10:38 AM

7 Foto 5: Rx. Panorámica postoperatoria. Foto 6: Oclusión dentaria postoperatoria. Foto 7: Imagen de paciente postoperatorio mediato a la semana. BIBLIOGRAFÍA 1.-Binkley-CJ; Surgical prosthetic rehabilitation of the extremely atrophic mandible Quintessence-Int 1988 Mar; 19 (3) : Eyrich-GK; Surgical Treatment of the fractures of the edentulous mandible J-Oral-Maxillofac-Surg Oct; 55 (10): discussion Fonseca R. J. Fracturas mandibulares Oral and Maxillofacial Ttrauma 1997 Vol I, Chapter 17: of 9 2/17/09 10:38 AM

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