FICHA BIOPSICOSOCIAL

Transcripción

1 2013, AÑO DEL BICENTENARIO DE LOS SENTIMIENTOS DE LA NACION GOBIERNO DEL ESTADO DE MÉXICO ESC. SEC. OFIC. No GRAL. VICENTE GUERRERO TURNO: MATUTINO C.C.T. 15EES0979V FICHA BIOPSICOSOCIAL NOMBRE: DIRECCION: TELEFONO: LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F ( ) M ( ) ESTATURA: PESO: Kg INSCRITO EN: GRADO: GRUPO: DATOS FAMILIARES (CONTESTE SEGUN CORRESPONDA) NOMBRE DEL PADRE: VIVE? SI ( ) NO ( ) EDAD: OCUPACION: ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA PADECE ALGUNA ENFEERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: NOMBRE DE LA MADRE: VIVE? SI ( ) NO ( ) EDAD: OCUPACION: ESCOLARIDAD: ( ) NO TIENE ESTUDIOS ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) LICENCIATURA PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: NUMERO DE HERMANOS HOMBRES: MUJERES: TOTAL: QUE LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS?

2 RELACIONES INTERFAMILIARES COMO ES LA RELACION CON TUS HERMANOS? ( ) CORDIAL ( ) TENSA ( ) NO SE HABLAN ( ) PELEAS CONSTANTES DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU PADRE: DA UNA DESCRIPCION DE LA RELACION CON TU MADRE: MENCIONA LA FORMA EN LA QUE TE CASTIGAN TUS PADRES: COMO SIENTES TU AMBIENTE FAMILIAR? CONFIAS EN TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) TIENES COMUNICACIÓN CON TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) SIENTES AMOR Y REPETO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) TIENES ALGUN OTRO SENTIMIENTO HACIA TUS PADRES? SI ( ) NO ( ) MENCIONA CUAL: QUIEN ES LA PERSONA MAS IMPORTANTE EN TU VIDA? QUIEN ES LA PERSONA QUE MAS ADMIRAS? Y POR QUE? TUS PADRES VIVEN: ( ) JUNTOS EN LA MISMA CASA ( ) SEPARADOS ( ) EN EL EXTRANJERO ( ) OTRO MENCIONA CUAL: EN CASO DE VIVIR CON OTROS PARIENTES MENCIONA CON QUIEN: MENCIONA POR QUE VIVES CON ESA PERSONA: DATOS ACADEMICOS. ESTUDIE EL LA ESCUELA PRIMARIA: DIRECCION: MI PROMEDIO FUE: CUENTO CON LO NECESARIO PARA ESTUDIAR? (DICCIONARIO LIBROS ETC) SI ( ) NO ( ) CUANDO NO ENCUENTRO ALGUN DATO MI FAMILIA ME APOYA? SI ( ) NO ( ) HABITOS ACADEMICOS. TENGO HABITO DE LECTURA? SI ( ) NO ( ) ACUDO ALAS FERIAS DEL LIBRO SIN QUE ME LO SOLICITEN? SI ( ) NO ( )

3 EL LIBRO QUE ESTOY LEYENDO ACTUALMENTE ES: MIS APUNTES SON CLAROS Y ME PERMITEN REPASAR CADA MATERIA? SI ( ) NO ( ) ASISTO A LA BIBLIOTECA CONSTANTEMENTE? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( ) ME ATRAE VER PELICULAS CULTURALES? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( ) ME ATRAE UTILIZAR EL INTERNET? SI ( ) NO ( ) SOLO CUANDO ME LO SOLICITAN ( ) MI TIEMPO LIBRE LO OCUPO EN: EL TRABAJO EN EQUIPO ME RESULTA: ( ) UNA PERDIDA DE TIEMPO ( ) UN ESPACIO PARA RELAJO ( ) UN BUEN RECURSO DE TRABAJO ( ) UN RECURSO EXELENTE PARA APRENDER TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA ESTUDIAR? SI ( ) NO ( ) NO ES NECESARIO ( ) TENGO UN HORARIO ESPECIFICO PARA HACER MI TAREA? SI ( ) NO ( ) CUANDO LO NECESITO ( ) HISTORIAL MEDICO HAS PADECIDO ALUNA ENFERMEDAD? TE HAN PRACTICADO ALGUNA OPERACION? SI ( ) NO ( ) CUAL? PADECES ALGUNA ALERGIA? SI ( ) NO ( ) CUAL? MENCIONA EL O LOS MIEDOS QUE MAS TE ATEMORIZAN: DE LA SIGUIENTE LISTA MARCA CON UNA (X) LO QUE MAS SE APLIQUE EN TI. ( ) DOLOR DE CABEZA. ( ) IDEAS SUICIDAS ( ) MALA DIGESTION. ( ) PROBLEMAS SEXUALES ( ) DIARREAS FRECUENTES. ( ) TE ATRAEN PERSONAS DEL MISMO SEXO ( ) DOLORES MUSCULARES. ( ) NO PUEDES DORMIR ( ) MAREOS CONSTANTES. ( ) TE FATIGAS RAPIDAMENTE ( ) SUDORACION EXCESIVA. ( ) ALCOHOLISMO ( ) NO PUEDES HACER AMIGOS. ( ) DROGADICCION

4 ( ) TE DEPRIMES FACILMENTE ( ) BULIMIA ( ) TE SIENTES INFERIOR ( ) ANOEXIA ( ) MAL HUMOR ALGUNA VEZ HAS INGERIDO ALGUN TIPO DE DROGA? SI ( ) NO ( ) CUAL? DURANTE CUANTO TIEMPO? DATOS DE PERSONALIDAD AVECES PIENSO QUE SOY (MARCA CON UNA X) ( ) ABURRIDO(A) ( ) ATRACTIVO(A) ( ) INCOMPRENDIDO(A) ( ) SIMPATICO (A) ( ) QUE NO PUEDO HACER NADA ( ) SEGURO (A) ( ) INUTIL ( ) INTELIGENTE ( ) AGRESIVO(A) ( ) AMIGABLE ( ) DESAGRADABLE ( ) PROPOSITIVO ( ) FEO(A) ( ) ALEGRE MI META ACORTO PLAZO ES: MI META A MEDIO PLAZO ES: MI META A LARGO PLAZO ES: COMPLETA LAS ORACIONES CON LO PRIMERO QUE SE TE VENGA A LA MENTE YO QUIERO QUE MI PADRE: YO QUIERO QUE MI MADRE: LO QUE MÁS ME GUSTA DE MI ES: LO QUE MAS DETESTO DE MI ES: MI MEJOR PASATIEMPO ES: EL TIPO DE MUSICA QUE ME GUSTA ES: EL TIPO DE ROPA QUE ME GUSTA ES: ( ) UNIFORME ( ) FORMAL ( ) CASUAL ( ) DE LA MODA PRACTICO ALGUN DEPORTE: ( ) CONTINUAMENTE ( ) OCASIONALMENTE ( ) NO PRACTICO CUAL?

5 DATOS SOCIOECONOMICOS. LOS DATOS RECABADOS SOLO SE UTILIZARAN ESTADISTICAMENTE POR ELLO TE INVITAMOS A CONTESTAR CON LA MAYOR VERACIDAD. MARCA CON UNA (X) MI CASA ES: PROPIA ( ) RENTADA ( ) MI CASA CUENTA CON: (1) (2) (3) (4) (5 O MAS) HABITACIONES Y CUENTO CON CUARTO PROPIO: SI ( ) NO ( ) EN MI CASA CONTAMOS CON: ( ) TELEVISION ( ) TELEFONO ( ) ESTEREO ( ) AGUA ( ) CABLEVISION, MULTIVISION, SKY ( ) DRENAJE ( ) MAQUINA DE ESCRIBIR ( ) PISO DE CONCRETO ( ) COMPUTADORA ( ) PISO CON LOZETA ( ) INTERNET ( ) PISO DE TIERRA ( ) LUZ ( ) TRANSPORTE COLECTIVO CONTINUO ( ) HORNO DE MICROONDAS LA SUMA DE INGRESOS MENSUALES SON: ( ) DE 1000 A 2000 PESOS ( ) DE 3000 A 4000 PESOS ( ) DE 6000 EN ADELANTE ( ) DE 2000 A 3000 PESOS ( ) DE 4000 A 5000 PESOS YO GASTO EN PASAJES Y ALIMENTOS UN PROMEDIO QUINCENAL DE: ( ) 50 PESOS ( ) 100 PESOS ( ) 200 PESOS ( ) MAS DE 200 PESOS MIS PADRES ME APORTAN UNA CANTIDAD QUINCENAL DE: ( ) 100 PESOS ( ) 200 PESOS

6 ( ) 400 PESOS ( ) MAS DE 400 PESOS CON MI FAMILIA SALGO A VACACIONAR: SI ( ) NO ( ) ( ) LA PLAYA ( ) OTROS ESTADOS ( ) ZONAS ARQUEOLOGICAS ( ) OTRO PAIS ME GUSTA IR AL CINE (SI) (NO) VOY AL TEATRO (SI) (NO) ( ) NUNCA ( ) OCASIONALMENTE AGRADECEMOS LA ATENCION Y VERACIDAD QUE LE HAS CONCEDIDO AL PRESENTE ESTUDIO. ATENTAMENTE ORIENTADOR TECNICO RICARDO RIVERA BANDA VO.BO. DIRECTOR ESCOLAR PROFR. JESUS ALVAREZ BANDA