CONOCIMIENT O DEL MEDIO. Ángela Ascaso Matamala Elena Faci Alcalde José Mengual Gil Gloria Bueno Lozano

Transcripción

1 CONOCIMIENT O DEL MEDIO Ángela Ascaso Matamala Elena Faci Alcalde José Mengual Gil Gloria Bueno Lozano

2 MOTIVO DE CONSULTA

3 A. PERSONALES Embarazo controlado, ecografías normales Parto vaginal, eutócico, 40 semanas Peso RN: 3250 g (P25-50 ) L:51 cm (P75) Lactancia materna exclusiva 3 meses Introducción alimentaria sin incidencias Desarrollo psiocomotor normal Vacunas completas No alergias No intervenciones quirúrgicas Realiza 10 horas semanales de danza

4 ANAMNESIS Motivo de consulta principal: Desde hace 48 horas Tos perruna Mucosidad nasal Odinofagia Febricula Motivo de consulta de paso que venimos Nos han dicho en el cole que

5 PARA QUÉ SIRVE EL CONOCIMIENTO DEL MEDIO? FC ELEVADA

6 EXPLORACIÓN FISICA FC 130 lpm (N: lpm) TA106/65 mmhg Peso: 34 Kg (P10) Talla: 152,4 kg (P50-75) Tª 37,8ºC A. Cardiaca: soplo protosistólico II/VI A. Pulmonar: normoventila en todos los campos Abdomen blando, depresible Desarrollo puberal: Tanner I

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8 QUÉ HARÍAIS AHORA? 1) Derivar al servicio de urgencias para valoración 2) No dar importancia, puede ser motivado por la fiebre 3) Realizar un ECG 4) Realizar una analitica completa 5) Ninguna de las anteriores

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ritmo sinusal normal. Signos de hipertrofia de VI eje S 40mm en V2 + R 30 mm en V5

10 CAUSAS DE TAQUICARDIA SINUSAL MAS FRECUENTES MENOS FRECUENTES Fiebre Fiebre reumática Ejercicio Enf. Kawasaki Llanto Hipertiroidismo Dolor Shock hipovolémico Ansiedad Sepsis Anemia Anafilaxia Inducido por drogas Arritmias

11 ECOCARDIOGRAFIA Miocardio de aspecto ligeramente hipertrófico, con cavidades cardiacas no dilatadas y contractilidad adecuada (DDVI 39 mm).doppler tisular sin alteraciones. Resto normal Impresión diagnóstica: HIPERTROFIA VI SECUNDARIA A ENTRENAMIENTO

12 CONTROL A LA SEMANA

13 qué actitud tomamos ante la taquicardia persistente? 1) Esperamos y vemos que pasa en unas semanas 2) Nos quedamos tranquilos estará dentro de los limites normales para su edad 3) Estará motivada por el ejercicio intenso 4) Revaloramos el caso 5) Alternativas del publico

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

15 CONTROL A LA SEMANA Inquieta, nerviosa, rubicundez facial, sudoración de pies y manos Tolerancia al ejercicio perfecta Desde este verano ha dado un estirón, no la notan mas delgada Bocio difuso visible a la extensión, blando a la palpación ( 2,5 cm x 2,5 cm)

16 A. FAMILIARES Valvulopatí a VS Nódulo tiroideo Ca. mama 15 a 11 a Hipertiroidismo

17 TG= 1,65 cm a (+0,18 s.d.s) para P50

18 Anamnesis dirigida HIPERTIROIDISMO

19 Sospecha clínica de hipertiroidismo SÍNTOMAS Y SIGNOS PREVALENCIA (%) Bocio 98 Taquicardia 82 Nerviosismo 82 Hipertensión arterial 71 Exoftalmos 65 Aumento del apetito 60 Temblor 52 Pérdida de peso 50 Intolerancia al calor 50 Palpitaciones 34 Diarrea 13

20 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

21 QUÉ HARÍAIS AHORA? 1) Iniciar el tratamiento y seguir control en el centro de salud 2) Derivar al servicio de urgencias 3) Derivar a la consulta de endocrinología pediátrica 4) Pedir una ecografía tiroidea urgente 5) Ninguna de las anteriores

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, bioquimica, enzimas hepáticas: NORMAL Metabolismo del hierro: NORMAL Ac. Digestivos: negativos TSH < 0,01microUI/ml T4 libre 8,81 ng/dl TBII (Ac. Anti-unión TSH): 2.89 UI/L Ac. Contra tiroides microsomal: UI/ml Ac. Contra tiroides tiroglobulina: 179,52 UI/ml

23 ETIOLOGIA HIPERTIROIDISMO

24 JUICIO CLINICO TSH < 0,01microU/ml T4 libre 8,81 ng/dl Taquicardia Bocio TBII +, ATPO+, ATG+ ENF. DE GRAVES Tratamiento Tirodril 20 mg/ día (0,55 mg/kg)

25 ECOGRAFIA TIROIDEA Tiroides aumentado de tamaño (lóbulo derecho 3,2 cm x 4,7 cm x 2,4 cm; lóbulo izquierdo 2,2x 3,8 cm x 2,3cm)

26 HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Es una enfermedad rara de la edad pediatrica (5%) Infrecuente antes de los 5 años, aumenta en la pubertad Más frecuente en mujeres (5 veces más que en varones) El 95% de los casos se debe a la Enfermedad de Graves

27 DIAGNÓSTICO Niveles elevados de T4L con TSH suprimida (95% de los casos) En etapas tempranas de la enfermedad la TSH podría estar suprimida con valores normales de T4L Los anticuerpos antirreceptor de TSH se detectan en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves, los estimulantes (TSI) son los que predominan El 75% de los pacientes con enfermedad de Graves tiene además anticuerpos antiperoxidasa (ATPO) y el 25-55% antitiroglobulina (ATG) Las exploraciones morfológicas son necesarias en el caso de bocio, ecografía tiroidea en bocio difuso y gammagrafía en caso de bocio nodular. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia suprarrenal, LES, miastenia gravis o artritis reumatoide

28 TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de producción de hormona tiroidea y lograr el eutiroidismo. El tratamiento actual incluye varias opciones: 1. Medicación antitiroidea, 2. Tratamiento con radioyodo (I131) 3. Tiroidectomía total o subtotal. No existe una cura específica y los diversos tratamientos no están exentos de complicaciones El control inicial de los síntomas se realiza con betabloqueantes para ayudar a acortar la duración de la mayoría de los síntomas El betabloqueante más usado es el propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/día), cada ocho horas, hasta que disminuyan la taquicardia, la sudoración y el nervisosismo

29 TRATAMIENTO TIONAMIDAS: Es el tratamiento de 1ª elección Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas actuando como sustratos preferentes de la peroxidasa tiroidea Incluyen el propiltiuracilo (PTU), el metimazol (MTZ) y el carbimazol (CBZ) La dosis inicial de CBZ o MTZ es 0,5-1 mg/kg/día (máx. 30 mg/día) Existen 2 opciones de tratamiento: Bloquear la producción de hormonas tiroideas mediante fármacos antitiroideos y prevenir el hipotiroidismo consecuente añadiendo levotiroxina Disminuir progresivamente las dosis de fármacos antitiroideos hasta alcanzar niveles de T4L y TSH dentro de la normalidad,alcanzando un estado de eutiroidismo sin necesidad de añadir levotiroxina.

30 EFECTOS SECUNDARIOS FCOS ANTITIROIDEOS

31 Ginsberg J. CMAJ 2003; 168:

32 EVOLUCIÓN Control a las 3 semanas del diagnóstico TSH <0,01microU/ml T4 libre 1,88 ng/dl Tirodril (tiamazol) 20 mg/ día (0,55 mg/kg) Tirodril 15mg/día E. Fisica: TA 101/48 mmhg FC 83 lpm sudoración peso (+2,1 Kg) Bocio 2,5 x 2,5 cm A. Cardio-Pulmonar: normal

33 FACTORES MAL PRONÓSTICO Sexo masculino Menor edad en el momento del diagnóstico Bocio grande Pacientes prepúberes Oftalmopatía Recaídas previas Nieveles elevados de T4 libre Nieveles elevados de TSI

34 CONCLUSIONES Importancia de una exploración y anamnesis completa Caso claro de colaboración primaria -hospital Se trata de un caso poco común en pediatría (5%) La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo (95%) El bocio, la taquicardia y el nerviosismo son los signos y síntomas más frecuentes Es una enfermedad autoinmune, que presenta anticuerpos antirreceptor de TSH

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