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1 PARAGUAY Octubre 2003

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3 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL Ministro: Dr. Julio César Velásquez ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Representante: Dr. Hernán Malaga COMITÉ INTERINSTITUCIONAL DE CUENTAS DE SALUD Dra. María Stella Cabral de Bejarano Dr. Pedro Bivona Dr. César Rojas Dra. Blanca Villalba de Servián Dr. Bernardo Esquivel Lic. Rosalva Ibarra Lic. Sonia Sánchez Denis Lic. Roberto Mernes Lic. María Elena Castillo Lic. Ascensión Vera Bogado Lic. Elizabeth Barrios Cook Lic. Nimia Torres Lic. Rosalina Ferreira Sra. Liz Ocampos de Villanueva Lic. Humberto Espínola Coordinadora del Comité-MSPyBS Banco Central del Paraguay Banco Central del Paraguay Instituto de Previsión Social Secretaría Técnica de Planificación Secretaría Técnica de Planificación Ministerio de Hacienda Ministerio de Hacienda Superintendencia de Salud Superintendencia de Salud DGEEC DGEEC Unidad de Programación y Proyectos MSPyBS Dirección de Presupuesto- MSPyBS Administrador Programa Nacional de Sida EDICIÓN, DIRECCIÓN Y ASESORÍA TÉCNICA Dra. Nhilda Villacrés Consultora, OPS/OMS Dra. Martha Peña Consultora, OPS/OMS Dr. Armando Güemes Asesor, OPS/OMS 3

4 ABREVIATURAS BCP BID BM DGEEC EIH EPH FNUAP GTZ HC INAN IPC IPS JICA KFW MH MSPyBS ONGs OECD OMS OPS PGGN PHR PIB PNUD SENEPA SENASA SICO SM SP SS UNA USAID RN Banco Central del Paraguay Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos Encuesta Integrada de Hogares Encuesta Permanente de Hogares Fondo de Población de las Naciones Unidas Cooperación Alemana para el Desarrollo Hospital de Clínicas Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición Indice de Precios al Consumidor Instituto de Previsión Social Japan International Cooperation Instituto Alemán de Crédito para la reconstrucción Ministerio de Hacienda Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Organizaciones no gubernamentales Organización Económica para la Cooperación y el Desarrollo Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Presupuesto General de Gastos de la Nación Program Health Reform Producto Interno Bruto Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental Sistema Integrado de Contabilidad del Estado Sanidad Militar Sanidad Policial Servicios de Salud Universidad Nacional de Asunción Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Recién Nacido 4

5 INDICE 1. INTRODUCCIÓN 7 2. CUENTAS DE SALUD. FINALIDAD Y DEFINICIONES 9 3. SITUACIÓN DE SALUD ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD Instituciones proveedoras de servicios de salud que integran el sistema de salud Sector público Sector privado FUENTES DE INFORMACIÓN Y ASPECTOS METODOLÓGICOS FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD Flujos financieros del sector salud Financiamiento por fuentes Análisis de los principales resultados FLUJO DE FINANCIAMIENTO A AGENTES INTERMEDIARIOS PRINCIPALES RESULTADOS EN EL ÁREA DE GASTOS Gasto per cápita en salud Indicadores macroeconómicos Gasto por función de atención del Ministerio de Salud Pública Gasto en salud por categoría Gasto Privado en salud LIMITACIONES CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 47

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7 1. INTRODUCCIÓN El análisis del financiamiento y del gasto en salud es un tema relevante no sólo para valorar la sustentabilidad financiera de los sistemas de salud, sino también para verificar el grado de equidad de los mismos. El monitoreo del financiamiento, del flujo de fondos y del gasto en salud, es fundamental para la adecuada conducción política y gestión transparente del sector salud. Lo necesita el gobierno para cumplir adecuadamente sus funciones de concertación política, regulación sectorial, financiamiento y producción de servicios. También lo necesita la comunidad, como actor político en defensa de su salud y como consumidor exigente de la atención prestada por entes públicos y privados, y finalmente lo necesita el sector privado, como prestador de servicios de salud a la comunidad. El impacto de estos recursos en la salud de la población, varía conforme a la efectividad de las políticas públicas para promover la salud y garantizar la oferta de productos y servicios de la forma más equitativa posible. Por lo general las sociedades captan recursos dedicados a la salud a través de dos mecanismos y fuentes de financiamiento: una parte es captada por el sector público a través de impuestos, pago de empresas y contribución de trabajadores; otra parte por el sector privado, mediante la venta de productos y servicios, sea en forma directa o bien a través de seguros o planes de salud que adquieren empresas o familias.

8 La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) viene promoviendo un proceso de estimación de Cuentas de Salud en la región por medio de una metodología que permite la obtención de datos más detallados y más comparables internacionalmente. Este proceso se está implementando a través de un esfuerzo conjunto con los países involucrados y la cooperación del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la Agencia Norte-Americana para el Desarrollo Internacional, USAID. Este trabajo tiene como objetivo elaborar una serie histórica del gasto en salud, así como analizar y convalidar la metodología de construcción de las cifras de gasto en salud para Paraguay. Se ha centrado en la recopilación de la información del sector, la detección de los vacíos y problemas de la información; además de la estimación de una serie histórica de fuentes de financiamiento y gasto del sector Salud de Paraguay. Está en proceso la estimación de componentes específicos de gasto. Este estudio constituye el primer esfuerzo institucionalizado en el país que permitirá disponer de una herramienta objetiva que apoye a las autoridades sectoriales en la formulación, elaboración y reorientación de políticas. Presenta los principales resultados del trabajo de estimación de las cifras de financiamiento y gasto del sector salud de los años Los datos más detallados corresponden al sector público, ya que se basan en reportes del Sistema Integrado de Contabilidad General del Estado (SICO). La información del sector privado ha sido obtenida de la Superintendencia de Salud y de las Encuestas Integradas de Hogares de los años 1997/98 y 2000/01, elaboradas por la Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos. 8

9 2. CUENTAS DE SALUD. FINALIDAD Y DEFINICIONES Las constituyen una herramienta utilizada para recopilar datos sobre financiamiento y gasto de los sectores tanto público como privado de salud. Permite analizar los flujos de gastos a través del sistema de salud y vincula las fuentes de recursos con los agentes intermediarios del financiamiento y los proveedores, así como con el destino final de los recursos por función de atención y categoría de gasto. Además, las permiten la contabilización de la participación y peso del sector salud en la economía nacional, así como un diagnóstico y verificación más precisos sobre la gestión de las políticas relativas al financiamiento y gasto dentro de ese sector. Se debe destacar, sin embargo, que la medición del gasto en salud es una tarea controvertida pues involucra un conjunto de definiciones, y existe una alta sensibilidad a los procedimientos aplicados para su estimación que está relacionado con la insuficiencia de información referente al proceso de producción de servicios. De la definición del gasto en salud depende su magnitud. De acuerdo a lo utilizado en el marco de las cuentas de salud, «El gasto total en salud mide el uso final de bienes y servicios de atención de la salud, más la formación bruta de capital de las ramas de actividad proveedoras de atención de la salud. Por tanto el gasto total en salud mide los recursos económicos que un país gasta en las funciones de servicios de la salud curativa individual (atención curativa ambulatoria y hospitalaria), los servicios colectivos de atención de la salud (prevención y sa-

10 lud pública y administración de la salud y de los seguros médicos), más la formación bruta de capital 1. En este marco, se considera el gasto en salud aquellos gastos directamente realizados con el objeto de mejorar la salud, cambiar el comportamiento relacionado con la salud o con los cambios de estructura de los sistemas o del financiamiento de dichas acciones durante un período de tiempo definido y se aplica a toda institución o entidad que provee o paga por la prevención, promoción y atención de la salud. El gasto salud en este estudio considera todos los gastos realizados por las instituciones del sector público dedicadas a la salud (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Sanidad Policial, Militar y de la Armada, Instituto de Previsión Social, Hospital de Clínicas, gasto en salud de Gobernaciones y Municipios), las empresas de medicina prepaga y los hogares. Aunque se reconoce que existen organizaciones sin fines de lucro y organismos internacionales involucrados en el sector, aún no se ha podido estimar este gasto. Asimismo, queda pendiente la estimación del total de las donaciones desde y hacia los diferentes sectores. La definición del gasto nacional de salud incluye la atención de la salud de ciudadanos y residentes que están temporalmente en el extranjero y excluye el gasto en salud de extranjeros en el país. Sin embargo, en las estimaciones de gasto nacional de salud realizados para el Paraguay, por la falta de información se han excluido los gastos de los paraguayos temporalmente en el extranjero y se han incluído los gastos de los extranjeros residentes temporalmente en el país Banco Interamericano de Desarrollo. Organización de Cooperación y Desarrollo. Sistema de. Washington DC

11 3. SITUACIÓN DE SALUD DE PARAGUAY La población del país para el 2002 es de habitantes, de acuerdo a datos estimados a partir del Censo del 2002, siendo varones (51%) y mujeres (49%). De dicha población 57% vive en áreas urbanas y el 43 % en áreas rurales. Según estimaciones realizadas por la DGEEC a través de la EIH 2000/01 el 52% de la población tiene más de 18 años de edad. Cuadro N o 1 Indicadores demográficos, Paraguay 2001 VALOR Tasa de crecimiento anual promedio 2,3 Tasa bruta de natalidad por 1000 habitantes 30,5 Tasa bruta de mortalidad por 1000 habitantes 3,3 Tasa Global de Fecundidad (Hijo/Mujer) 3,8 Esperanza de vida al nacer (años) 70 Hombres 68,6 Mujeres 73,1 *Fuente: Departamento de Bioestadística. MSPyBS. Indicadores 2001.

12 La situación de salud de la población paraguaya presenta aún un perfil epidemiológico típico de un país en vías de desarrollo, donde predominan daños a la salud por causas prevenibles, que afectan principalmente a los grupos más desprotegidos y desfavorecidos. No se puede ignorar la importancia que cobran hoy día las enfermedades crónicas y degenerativas (Cardiovasculares, Diabetes, tumores), así como las emergentes (Sida, ETS, Hantavirus) y re-emergentes (Tuberculosis), además de causas externas relacionadas a accidentes y violencia. Las cinco primeras causas de muerte (Enfermedades del Aparato Circulatorio, Tumores, Enfermedad Cerebrovascular, Enfermedades del Aparato Respiratorio, Accidentes) son responsables de más del 70% de las defunciones que ocurren en el país. Las defunciones por accidentes ocupan un lugar preponderante en Paraguay, siendo la causa de 7 defunciones cada 100 muertes totales registradas. Los accidentes y violencia constituyen una causa importante de enfermedad y hospitalización. La tasa de mortalidad infantil para el total del país en el año 2001 registrada por el Ministerio de Salud Pública fue de 20 por mil nacidos vivos, siendo las causas perinatales (Lesiones debidas al parto, infecciones del Recién Nacido), las infecciones respiratorias agudas las tres primeras causas. El sub-registro estimado, en las defunciones supera el 38% y el de nacimientos se estima en 51%. Ambos sub-registros presentan diferencias importantes entre las Regiones del país. GRÁFICO 1 PARAGUAY. Tasa de Mortalidad Infantil Fuente: Mortalidad. Departamento de Bioestadística MSPyBS 12

13 La tasa de mortalidad materna registrada por el MSPyBS en 2001 fue de 160 por nacidos vivos, constatándose una oscilación de 49 a 520 entre la población indígena, rural y pobre. Las altas tasas de mortalidad materna y las altas tasas de fecundidad con períodos intergenésicos cortos constituyen una de las principales causas sumadas a la falta de diagnóstico oportuno del riesgo obstétrico, referencias tardías, el creciente aumento de embarazos en adolescentes, las bajas coberturas y calidad de atención, control prenatal y parto institucional, la alta incidencia de abortos complicados, la debilidad de los programas de educación sexual, aumento del número de poblaciones infanto-juveniles vulnerables, las insuficientes estructuras para implementar programas de información, educación y comunicación referentes a la salud reproductiva, planificación familiar, aspectos de salud de la mujer, programas de educación sexual. GRÁFICO 2 PARAGUAY. Tasa de Mortalidad Materna Fuente: Mortalidad. Departamento de Bioestadística MSPyBS Entre las enfermedades emergentes el SIDA-ETS, Hantavirus y Dengue presentan un índice de casos preocupante. Considerando el sub-registro ameritan ser consideradas un problema de salud pública; al igual que enfermedades re-emergentes como la tuberculosis, de elevada incidencia en los últimos años, en especial entre la población indígena y marginal de las áreas urbanas. Situación de salud de Paraguay 13

14 En relación al Dengue, a partir de febrero de 1999, fecha en que se registró el primer brote importante en tres departamentos y en la capital, siguió una epidemia masiva que se prolongó hasta los primeros meses del año 2000, constatándose casos confirmados por serología del serotipo DEN1. La pobreza es una causa importante de desnutrición y deterioro de la salud; contribuye a la propagación de enfermedades, e incrementa la inaccesibilidad a los servicios de salud. La morbilidad y la discapacidad de los grupos pobres y desfavorecidos dan lugar a un circulo vicioso de marginación, a la continuación del estado de pobreza y a su vez, al aumento de condiciones inadecuadas para mantener el estado de bienestar físico, mental y social de la población afectada. La situación en la atención hospitalaria indica un bajo índice de ocupación de camas disponibles; una estancia relativamente prolongada en algunos hospitales; un débil sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y escasa capacidad resolutiva del sistema de urgencias. Resulta manifiesta la desigual distribución territorial de recursos y la concentración de los mismos en el Departamento Central. Según datos de la EIH 2000/01, el 38,6% de la población accidentada o enferma con dolencia no leve no consultó. El 6,9% no lo hace por razones geográficas, el 33,2% por razones económicas, 56,1% porque se automedica y el resto por otras razones. 14

15 4. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD La Constitución Nacional considera la salud como un derecho de todos los habitantes y establece que el Sistema Nacional de Salud ejecutará «acciones sanitarias integradas, con políticas que posibiliten la concertación, la coordinación y la complementación de programas y recursos del sector público y privado». Para dar cumplimiento al mandato constitucional, en la Ley 1032/96 se prevé la creación del Sistema Nacional de Salud de Paraguay, disponiendo en el artículo 4 su actuación mediante la oferta de servicios de salud de los subsectores públicos, privados o mixtos, de seguros de salud y de las universidades, estableciendo conexiones intersectoriales e intrasectoriales concertadas e incorporando a todas las instituciones que fueron creadas con la finalidad específica de participar en las actividades de salud. A través del sistema se pretende distribuir de manera equitativa y justa los recursos nacionales en el Sector Salud y que los servicios sean prestados a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin discriminación de ninguna clase, mediante acciones de promoción, recuperación y rehabilitación. En la actualidad, el sistema de salud en el Paraguay es mixto y está compuesto por proveedores de los sectores público y privado, presentando una alta segmentación y debilidades de articulación entre los diferentes sub-sectores. Se cuenta con numerosas instituciones que com-

16 ponen el sistema y, estas, están poco integradas entre sí. Existe superposición de acciones entre el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) y el Instituto de Previsión Social (IPS), así como entre esta última institución y el sector privado. La falta de coordinación entre las instituciones trae como consecuencia la duplicación de actividades que se refleja en la distribución de establecimientos médicos localizados en las mismas áreas geográficas del país y su ausencia en otras localidades, además de la duplicación del gasto en este sector. 4.1 Instituciones proveedoras de servicios de salud que integran el Sistema de Salud Sector Público Los establecimientos del MSPyBS, la Universidad Nacional de Asunción (UNA), la Sanidad Policial, Militar y de la Armada, así como el Instituto de Previsión Social (IPS) ofrecen servicios de salud como parte integrante del sector público. El MSPyBS es la institución rectora de la política sanitaria nacional. Se encarga de regular las acciones de promoción, prevención y recuperación de la salud, así como el saneamiento ambiental. Cumple funciones múltiples que van desde las normativas y de control, hasta la prestación directa de servicios. Es una institución dependiente del Poder Ejecutivo creada por los decretos leyes 2000 y 2001 de Cuenta con establecimientos de niveles I, II, III y IV especializados para brindar atención a la población, disponiendo para ello de dispensarios, puestos de salud, centros de salud, hospitales distritales, hospitales regionales, hospitales especializados y centros especializados, distribuidos en todo el país. La sociedad civil y militar otorgan servicios de salud a su personal activo, a los retirados y a los familiares de dichos cuerpos. La sociedad militar regida por las Fuerzas Armadas y el Ministerio de Defensa, cuenta con dos hospitales de IV Nivel especializado (Hospital Militar y Hospital San Jorge) localizados en la capital, además de hospitales divisionarios y dispensarios distribuidos en las diferentes unidades militares. La Sanidad Policial, dependiente del Ministerio del Interior que funciona bajo la dirección de la Policía Nacional, cuenta con dos hospitales de IV nivel especializado, servicios odontológicos, puestos sanitarios y dispensarios. 16

17 Por su parte, la UNA dispone de dos hospitales escuela, el Hospital de Clínicas y el Centro Materno Infantil de San Lorenzo, que dependen de la Facultad de Medicina, atienden a personas de diversa índole y principalmente a sectores de escasos recursos. Se debe destacar, además que algunas Gobernaciones y Municipios ofrecen servicios a la población a través de puestos de salud o dispensarios. Otros financian servicios de salud a la población de escasos recursos a través de la Secretaría de Salud de las Gobernaciones o de la Dirección de Higiene y Salubridad de los Municipios. La Municipalidad de Asunción cuenta con un Policlínico Municipal y ofrece atención médica básica a los empleados municipales y sus familiares. Otra de las instituciones que forma parte del sector público en el área de salud es el Instituto de Previsión Social 2, responsable del Seguro Social del país, creado por el Decreto Ley Nº /43 como organismo autónomo para proteger principalmente a los trabajadores asalariados del sector privado. El Instituto está encargado de administrar el Seguro Social obligatorio que incluye los riesgos de vejez y sobrevivencia, accidentes de trabajo y enfermedad-maternidad. Con leyes sucesivas y en períodos posteriores a su creación fueron incorporados al beneficio de enfermedad-maternidad los maestros del sector oficial, los del sector privado, las empleadas domésticas y los jubilados. Para prestar servicios a los asegurados el Instituto cuenta con un hospital central, hospitales regionales, clínicas periféricas, unidades y puestos sanitarios de diferente complejidad, distribuidos en todo el territorio nacional. 2 El sistema de cuentas de salud considera a la seguridad social como parte de las administraciones públicas si cumple por lo menos una de las condiciones siguientes: a) la participación es obligatoria, ya sea por ley o por condiciones de empleo, b) el sistema se gestiona en nombre de un grupo de miembros y está limitado a este, c) un empleador cotiza al sistema en nombre de un asalariado. Las administraciones de la seguridad social son sistemas de seguros sociales que cubren a sectores de la sociedad y que son impuestos y controlados por una unidad de las administraciones públicas. Por lo general suponen cotizaciones obligatorias de trabajadores y empleadores y los términos que rigen el pago de prestaciones a los beneficiarios son establecidos por una unidad de las administraciones públicas. Generalmente, se organizan por separado de las demás actividades de las unidades de las administraciones públicas y son operaciones financieras por cuenta propia. Estructura del Sistema de Salud 17

18 4.1.2 Sector Privado Sin fines de lucro La Cruz Roja Paraguaya, financiada por la Fundación la Piedad y fondos del MSPyBS, es una institución mixta que se dedica exclusivamente a la atención de servicios de maternidad para las personas de escasos recursos. Además, en este sector prestan servicios las Organizaciones no gubernamentales (ONGs), aunque la mayor parte de ellas no ofrecen atención médica sino apoyo complementario a programas de salud e investigaciones, así como medicamentos e insumos para pacientes insolventes. Se estima que existen 30 establecimientos en el país. Con fines de lucro Está compuesto principalmente por empresas prepagas y de seguros, hospitales, clínicas y sanatorios, de diferente complejidad, además de consultorios, laboratorios, servicios de emergencia, farmacias y servicios de medicina tradicional (curanderos). A fines del 2002 sumaban 65 las entidades inscriptas en el Registro Nacional de Entidades de la Superintendencia de Salud 3. De las cuales 30 son prestadores de servicios de salud y 35 son empresas de medicina prepaga (3 de ellas pre-hospitalarias). De las 35 entidades de medicina prepaga, algunas brindan las prestaciones a través de infraestructuras propias. 3 Memoria Superintendencia de Salud 18

19 5. FUENTES DE INFORMACIÓN Y ASPECTOS METODOLÓGICOS Las de Paraguay se elaboraron tomando como base el enfoque que plantea el Manual preparado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) de «Sistema de Cuentas de Salud», y las lecciones aprendidas en la estimación de esta información en otros países. Sin embargo, en el momento de la recolección de la información, se encontraron limitaciones debidas al grado de desarrollo del sistema de información administrativo-financiero; la fragmentación de la información entre instituciones y al interior de las mismas, la no disponibilidad de un plan de cuentas único en el caso de las empresas de medicina prepaga y las limitaciones de las informaciones disponibles de la EIH en relación a la totalidad de las requeridas para el análisis de los gastos en salud. Estos hechos obligaron a un laborioso trabajo de reclasificación y de estimación de los gastos. Para la elaboración de las matrices, tablas y cuadros se han utilizado las siguientes fuentes de información: Sector Público: Reportes de ejecución presupuestaria de gastos generados por el Sistema Integrado de Contabilidad General del Estado (SICO) correspondiente al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Sanidad Militar, Policial y de la Armada Nacional.

20 Balances y Estado de Resultados del Instituto de Previsión Social Balances y Estado de Resultados y reportes de ejecución presupuestaria de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción. Sector Privado: Balance General y Estado de Resultados de las empresas de medicina prepaga proveídos por la Superintendencia de Salud. Encuestas integradas de Hogares 1997/98 y 2000/01. Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos. En la estimación de las cuentas se consideró el período debido principalmente a la diversidad en la presentación de las cifras de financiamiento y gasto en años anteriores, tanto del sector privado como público. En el sector público, con la implementación del SICO en el año 1997, se uniformó la presentación y clasificación de las cuentas contables de la Administración Central. Anteriormente los registros contables de los gastos del sector público se realizaban manualmente o en sistemas informáticos cuya clasificación y presentación contable diferían entre sí. En el sector privado, la primera Encuesta Integrada de Hogares que incluyó el módulo de gastos para todo el país se realizó para los años 1997/98. Las cifras del sector público utilizadas, corresponden a cifras obligadas de la ejecución presupuestaria del Presupuesto General de Gastos de la Nación (PGGN) en los diferentes ejercicios fiscales, es decir se han considerado las cifras de la etapa de emisión de documentos que representan una obligación de pago para la institución y que a su vez constituye el momento efectivo del gasto. De acuerdo al Sistema de, «la atención de la salud» comprende los servicios de salud individuales que se proporcionan directamente a las personas y los servicios colectivos que cubren las tareas tradicionales de la salud pública, como la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, incluidos el establecimiento de normas y la administración de la salud y los seguros médicos. El control sanitario de alimentos, higiene y agua potable son funciones que se solapan entre seguridad y salud y se consideran en una categoría independiente como funciones relacionadas con la salud. Sin embargo no se desconoce su importancia como determinantes de salud. 20

21 La ejecución presupuestaria del Servicio Nacional de Saneamiento Ambiental (SENASA) de la Dirección de Bienestar Social y del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), programas que dependen presupuestariamente del MSPyBS se presentan de forma separada del cálculo de ingresos y gastos obligados del MSPyBS como un rubro promemoria. Estas funciones no están incluidas en el gasto total en salud por la definición del gasto de salud utilizada en el «Sistema de Cuentas de Salud». Los diferentes montos de los gastos se presentan en una primera aproximación en guaraníes corrientes de cada año considerado. Se prevé la elaboración de un deflactor para el área de gasto público en salud conjuntamente con el Banco Central del Paraguay. Se han clasificado en cuatro principales categorías a las entidades de salud al interior del sistema: Por fuente de financiamiento. Corresponde a la participación de las entidades que proveen fondos al sistema de manera a exponer el origen de los recursos empleados en el sector. Por Agentes Intermediarios o intermediarios financieros: Son las entidades que reciben los fondos provenientes de las fuentes y los utilizan para pagar servicios de salud. Por Funciones: Para identificar los tipos de productos, servicios o actividades producidas en el sector salud. Por Objeto del gasto: Permite determinar la naturaleza de los bienes y/o servicios que las instituciones adquieren para el desarrollo de sus actividades. Se cuenta, además, con tablas cruzadas entre fuentes de financiamiento y agentes intermediarios. Están en proceso de construcción tablas cruzadas entre agentes intermediarios y proveedores y agentes intermediarios por funciones, y proveedores por funciones. Queda pendiente la aplicación de las diferentes clasificaciones a todos los sectores de salud y la distribución de gastos por proveedores de servicios de salud. Principales resultados en el área de gastos En lo que a gasto en salud de los hogares se refiere, se han considerado los gastos totales de los hogares en este concepto para los años 1997, 1998 y 2000 estimados a partir de la información proveída por las EIH 1997/98 y 2000/01. El gasto del año 1999 ha sido estimado conside- 21

22 rando la variación del IPC del área de salud y la variación del volumen de utilización de servicios. Este indicador ha sido estimado en base a la variación del número de personas que se enfermaron y consultaron de acuerdo a datos de la encuesta del año 1999 en relación al año anterior. Del mismo modo la estimación para el año 2001 considera la variación del IPC salud del año 2001 y un promedio de la variación de la tasa de consulta de los que se enfermaron de los años 1998, 1999 y Se ha tenido que estimar los gastos para estos años dado que la EPH 1999 no incluyó el módulo referente a gastos en salud y el dato proveniente de la EIH 2000/1 correspondió al último cuatrimestre del año 2000, por tanto el dato ha sido imputado para este año. 22

23 6. FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD 6.1 Flujos financieros del Sector Salud de Paraguay Se ha buscado establecer los Flujos financieros del Sector Salud por: Fuentes de financiamiento. Constituidas por las instancias primarias que proveen de recursos económicos para la realización de las diferentes actividades. La fuentes internas están constituidas por el gobierno, las empresas y los hogares y fuentes externas se constituyen a partir de intercambios financieros sectoriales con el exterior, a través de agencias multilaterales o bilaterales (BID, BM, Crédito Español, KFW) y agencias cooperantes (OPS, GTZ, PNUD, FNUAP, entre otros). Agentes Intermediarios del financiamiento. Instituciones públicas y privadas (incluye los hogares). Son los receptáculos de los flujos económicos provenientes de las diferentes fuentes de financiamiento. En algunos casos, como por ejemplo el caso de la seguridad social en el Paraguay, se constituyen fondos financieros. En otros casos, como el del MSPyBS, son intermediarios y prestadores de servicios. Proveedores de servicios de salud. Se refiere a los distintos establecimientos de salud tanto de las instituciones públicas (MSPyBS, IPS, etc.) como privadas, con y sin fines de lucro (hospitales, consultorios, clínicas, laboratorios, farmacias, curanderos, etc.)

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