[ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES. elcome Cover. Solicitud de suscripción Los seguros ya no son lo que eran.

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1 [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES elcome Cover Solicitud de suscripción 2012 Los seguros ya no son lo que eran.

2 Solicitud de suscripción a Welcome Cover SE RUEGA ESCRIBIR EN MAYÚSCULAS N.º asesor de seguros: I ASEGURADO Identificación del asegurado 1 Tratamiento: Señora Señorita Señor Apellido(s) del asegurado: Nombre(s) del asegurado: Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 (la edad máxima es de 64 años) País de nacionalidad: País de destino: FRANCI A D.R.O.M. (si procede): Régimen del asegurado: Estudiante Asalariado Trabajador no asalariado Otro Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a sus reembolsos) Dirección deseada para la correspondencia: si desea recibir la correspondencia en el domicilio de otra persona, haga constar el nombre completo (el que aparezca en el buzón) de la persona que viva oficialmente en la dirección que nos indique Tratamiento: Señora Señorita Señor Nombre completo: Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: fuera de Francia Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 La correspondencia (certificado de seguro, condiciones generales, historiales de reembolsos, etc.) se le remitirá por correo electrónico. Si también desea recibirla impresa en papel, sírvase marcar la casilla siguiente:. Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán SUSCRIPTOR = PAGADOR DE LA PRIMA El asegurado es el pagador de la prima (en tal caso, es innecesario indicar la dirección en este recuadro) El pagador de la prima es distinto del asegurado Particular Empresa Razón social: Tratamiento: Señora Señorita Señor Apellido(s): Nombre(s): Dirección: Código postal: Ciudad: Estado/Región/Land/Condado: País: fuera de Francia Teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Correo electrónico: (la dirección de correo electrónico es necesaria para recibir información referente a la vigencia de su póliza) Deseo recibir mi correspondencia en el siguiente idioma: español francés inglés alemán 2

3 Le invitamos a acceder a su zona de asegurado, accesible en el sitio (Particulares) para modificar o completar sus datos durante la vigencia de su póliza. DURACIÓN DE GARANTÍA Período de cobertura deseado: desde el 00 /00 /0000 hasta el 00 /00 / es decir 00,0meses (mínimo 15 días, máximo 12 meses) Prima total (impuestos incluidos) de: 0000 FORMA DE REEMBOLSO DE GASTOS SANITARIOS DESEADA mediante cheque en euros por transferencia a una cuenta francesa (adjunte sus datos bancarios a la solicitud de suscripción) 4 por transferencia a una cuenta de Estados Unidos (adjunte a la solicitud de suscripción sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT, dirección del banco, número routing y código ABA) por transferencia a una cuenta de otro país (adjunte a la solicitud de suscripción sus datos bancarios internacionales con el IBAN, código SWIFT y dirección del banco) Se cobrarán gastos bancarios en toda transferencia superior al contravalor de 75. Todas las transferencias efectuadas dentro de la zona euro serán a gastos compartidos (sea cual sea el importe). DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO Mi cónyuge supérstite no separado judicialmente en el momento de exigibilidad del capital ; en su defecto, mis hijos a partes iguales, nacidos o por nacer, vivos o representados; en su defecto, mis ascendientes a partes iguales; en su defecto, mis herederos 5 Otra designación de beneficiario: Apellido(s): Nombre(s): Fecha de nacimiento: 00 /00 /0000 Lugar de nacimiento: ELECCIÓN DE LA FORMA DE PAGO Pago íntegro a la suscripción mediante: cheque; por favor, extiéndalo en favor de APRIL International Expat tarjeta bancaria; por favor, rellene los datos a continuación: 6 Sólo se aceptan las tarjetas Eurocard-Mastercard y Visa: Eurocard-Mastercard Visa Número de tarjeta:0000 /0000 /0000 /0000 Fecha de caducidad:00 /00 Tres últimos dígitos del número impreso en el reverso (Criptograma Visual): 000 Titular de la tarjeta:

4 FIRMA DE LA SUSCRIPCIÓN Solicito mi suscripción a la póliza Welcome Cover, asegurada por Groupama Gan Vie, ACE Europe, Solucia PJ y Gan Eurocourtage. Declaro darme por enterado de las Condiciones generales, con valor de nota informativa y referencia Wc 2012, en particular de mi derecho de renuncia, aceptar sus disposiciones y tener en mi poder un ejemplar de ellas, así como de las condiciones aplicables a los trámites de APRIL International Expat. En el supuesto de una modificación de mi póliza mediante apéndice, doy por entendido que las condiciones generales aplicables serán las arriba referidas. Reconozco estar informado de que la información recabada es necesaria para evaluar y tramitar mi expediente de suscripción y que la información administrativa se somete a un tratamiento informático por parte de APRIL International Expat y las entidades aseguradoras o sus representantes a efectos de la ejecución de mi suscripción de la póliza. 7 De acuerdo con la ley francesa de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y, en su caso, rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dichos archivos dirigiéndose por escrito a APRIL International Expat, 110 avenue de la République, CS 51108, París Cedex 11, FRANCIA. APRIL International Expat podrá utilizar información administrativa y comunicársela a sus empresas colaboradoras, cuya lista se le remitirá a mera petición suya, para que puedan ofrecerle nuevos productos o servicios. De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978, modificada, puede usted oponerse a dicha comunicación, mediante un simple correo remitido a APRIL International Expat (dirección antedicha) y cuyos gastos se le reembolsarán. Asimismo, declara darse por enterado de que sus comunicaciones telefónicas con los servicios de APRIL International Expat pueden someterse a grabación con fines de gestión interna y de que puede tener acceso a las grabaciones de su incumbencia dirigiéndose por escrito a APRIL International Expat (a la dirección precitada), entendiéndose que cada grabación se conservará durante un plazo máximo de dos meses. Reconozco que la suscripción de esta póliza no me exime de las primas correspondientes al régimen obligatorio a que pudiera estar adscrito y que deba abonar. Me comprometo a devolver a APRIL International Expat cualquier suma que me fuera reembolsada por cualquier entidad de seguridad social y/o mutua o entidad de previsión. Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el día 00 /00 /0000 Firma del asegurado antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Firma del suscriptor (si es distinto del asegurado) antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: En el supuesto de menores de 18 años, la Solicitud de suscripción deberá estar firmada por sus progenitores o por el tutor legal. 4

5 PERFIL DE SALUD SIMPLIFICADO Duración de validez del Perfil de salud simplificado: 6 meses Por ejemplo, si desea que su póliza comience el 01/07/2012, puede usted firmar este cuestionario entre el 01/01/2012 y el 30/06/2012 Tiene que responder a todas las preguntas usted mismo, con la mayor exactitud, ya que es a usted a quien comprometen sus declaraciones. Este Perfil de salud simplificado es indispensable para evaluar el riesgo que la entidad aseguradora tenga intención de asumir. La falta de respuesta a cualquiera de las preguntas conllevará solicitudes de información adicional. La información médica que comunique está protegida por el secreto profesional. Cuanta más información nos aporte, más nos ayudará a responderle a la mayor brevedad posible. Si desea que sus respuestas permanezcan confidenciales, haga una fotocopia de este Perfil de salud virgen, rellénela y remítala junto con toda la documentación acreditativa necesaria en sobre cerrado y con la expresión «Secreto Médico» a la atención del Médico Asesor a la siguiente dirección: APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA. Parte de la información médica comunicada podrá someterse a tratamiento informático a efectos de su uso por el Médico Asesor de APRIL International. De acuerdo con la ley de 6 de enero de 1978, modificada, dispone usted de un derecho de acceso y de rectificación de todos aquellos datos de su incumbencia y obrantes en dicho archivo dirigiéndose por escrito al Médico Asesor de APRIL International Expat. 1 - Padece usted algún trastorno, afección o enfermedad, requiera o no seguimiento médico regular y/o tratamiento médico? SÍ NO 2 - Está previsto que vaya a sufrir una hospitalización superior a 48 horas dentro de los 12 meses siguientes a la entrada en vigor de las garantías de su póliza, por cualquier SÍ NO motivo (operación de amígdalas, operación de rodilla, extirpación de un quiste, parto, etc.)? Aclaraciones si ha respondido SÍ a cualquiera de las preguntas: Para facilitar la tramitación de su solicitud, le rogamos que aporte datos adicionales acerca de la época y cualquier posible secuela de la enfermedad o del accidente. ACLARACIONES 8 LOS MÉDICOS ASESORES DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS SE RESERVAN EL DERECHO DE SOLICITAR EXÁMENES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS. Toda reticencia o falsa declaración intencionada que cambie el objeto del riesgo o disminuya la evaluación de éste por las entidades aseguradoras conlleva la nulidad del seguro, no obstante lo cual se devengarán las primas en favor de la entidad aseguradora (art. L del Código de Seguros francés). Certifico haber respondido con exactitud y veracidad a todas las preguntas planteadas, no tener nada que declarar ni haber omitido nada que pueda inducir a error a las entidades aseguradoras de la presente póliza. Dado en el dia 00 /00 /0000 Firma del asegurado antecedida de la expresión «Enterado y conforme»: Sello del Asesor de Seguros + Código APRIL International Expat I Si se trata de un menor, firma obligatoria de los progenitores o del tutor legal: 5

6 Se ruega remita su solicitud de suscripción completa a: APRIL International Expat Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA 6

7 CERTIFICADO DE SUSCRIPCIÓN Welcome Cover (con valor de certificado de seguro) ( a conservar ) REFERENCIAS Nº de cliente Fecha de efecto N de póliza Fecha de término Nombre de la póliza País de nacionalidad Suscriptor (Pagador de Asegurado/a la prima) Dirección del asegurado País de destino Su intermediario de seguros GARANTÍAS Gastos sanitarios Apoyo psicológico Ayuda a la repatriación Individual accidente Responsabilidad civil privada y por prácticas Seguro de equipajes [ LA MOBILITÉ ] PARTICULARES Ref: Wc 2012 Los seguros ya no son lo que eran. Para cancelar su suscripción puede rellenar el siguiente formulario separable y remitírselo a APRIL International Expat - 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA RENUNCIA EN EL SUPUESTO DE UNA VENTA POR CONTRATACIÓN A DOMICILIO Artículo L del Código de Seguros francés Toda persona física a quien se le proponga una contratación en su domicilio, su residencia o su lugar de trabajo, y que con arreglo a ello firme una propuesta de seguro o una póliza con fines ajenos al marco de su actividad comercial o profesional, tiene la facultad de renunciar a ella por carta certificada con solicitud de acuse de recibo durante un plazo de catorce días naturales completos contados desde el día de otorgamiento de la póliza, sin necesidad de justificar motivos ni sufragar penalización alguna. Condiciones: Si desea renunciar a su suscripción, rellene y firme este formulario separable. Envíelo en un sobre por correo certificado con acuse de recibo a la dirección que aparece más arriba. Deberá franquearlo a más tardar en un plazo de 14 días contados desde el día siguiente al de la firma de su solicitud de suscripción o, si expira en sábado, domingo o día festivo o inhábil, el primer día laborable siguiente. El/la infrascrito/a declara renunciar a la solicitud de suscripción a la siguiente póliza: Nombre de la póliza: Welcome Cover Ref. Wc 2012 Fecha de firma de la solicitud de suscripción: 00 /00 /0000 Apellido(s) del suscriptor: Nombre(s) del suscriptor: Dirección del suscriptor: Código postal: Ciudad: País: fuera de Francia N.º de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Nombre del asesor de seguros: Dirección del asesor de seguros: Código postal: Ciudad: País: fuera de Francia N. de teléfono: 00 /00 /00 /00 /00 /00 Fecha y firma del suscriptor: Reservado a APRIL International Expat 00 /00 /0000 n.º cliente C Etapas para formalizar su suscripción: > > Welcome Cover Condiciones generales 2012 Welcome Cover Mr WONG Chen Information Tél : +33 (0) Rellene su solicitud de suscripción y remítala a APRIL International Expat. Si necesita ayuda, consulte los consejos de la página siguiente o contáctenos. Tramitamos su solicitud en 24h. A continuación recibirá: - su certificado de suscripción, con valor de certificado de seguro, - las condiciones generales, donde se detalla el funcionamiento de su póliza, - su tarjeta de asegurado, donde aparecen los números de emergencia a los que llamar, especialmente si requiere asistencia o antes de una hospitalización. 7

8 [ WELCOME COVER] SUSCRIPCIÓN A. Haga constar sus datos personales: apellido(s), nombre(s), dirección, etc. 1 y. B. Escoja la duración de su póliza y calcule su prima total 3. C. Escoja la forma de reembolso para sus gastos sanitarios 4. D. En concepto de la garantía individual accidente, designe un beneficiario en caso de fallecimiento 5. E. Indique el medio de pago escogido 6. F. Feche y firme su Solicitud de suscripción 7. G. Rellene, feche y firma su Perfil de salud simplificado 8. H. Adjunte un cheque en en favor de APRIL International Expat; o bien indique los datos de su tarjeta bancaria. Envíelo todo a APRIL International Expat - Service Adhésions Individuelles 110, avenue de la République - CS París Cedex 11- FRANCIA Y UNA VEZ ENVIADA LA DOCUMENTACIÓN? Su solicitud de suscripción se tramitará en 24h, una vez recibido su expediente completo por APRIL International Expat. La suscripción se acredita con la emisión de un Certificado de suscripción (con valor de certificado de seguro), donde figuran las garantías escogidas y la fecha de efecto de su póliza. Su póliza empezará en vigor en la fecha que conste en su Certificado de suscripción y como muy pronto al día siguiente de la recepción del expediente de suscripción completo. international expat 2 La totalidad de las marcas, logotipos, identidad visual y argumentarios comerciales de APRIL International Expat recogidos en el documento están registrados y son propiedad de APRIL International Expat. Queda prohibida y será perseguida por vía judicial toda reproducción, parcial o total, de dichos elementos y textos de toda índole. Enero APRIL INTERNATIONAL EXPAT UNA EMPRESA DE APRIL Domicilio social: 110, avenue de la République - CS París Cedex 11 - FRANCIA Tel. +33 (0) Fax +33 (0) Correo: info@aprilmobilite.com - S.A. con un capital de , inscrita en el Registro Mercantil de París con el n.º Corredora de seguros, inscrita en el Organismo de Registro de los Intermediarios de Seguros con el n.º ( Autorité de Contrôle Prudentiel - 61, rue Taitbout París Cedex 09 - FRANCIA. Los seguros ya no son lo que eran. 8