Manejo de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria

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1 Manejo de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria E. Gené a, X. Calvet b y R. Azagra c a Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. b Unitat de Malalties Digestives. Hospital de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. c CAP Badía del Vallés. ICS. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. España. Puntos clave El tratamiento de erradicación ha disminuido las recidivas ulcerosas y sus complicaciones, a la vez que se asocia a una mejoría en la calidad de vida del paciente. La enfermedad ulcerosa (activa o inactiva, complicada o no) y el linfoma tipo MALT gástrico son las indicaciones inequívocas de tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. El test del aliento con urea marcada con carbono 13 es la prueba de elección tanto para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori como para comprobar su curación después de realizar tratamiento de erradicación, en los pacientes que no requieran endoscopia digestiva alta. El tratamiento erradicador de elección es el que combina un inhibidor de la bomba de protones con amoxicilina y claritromicina. La duración del tratamiento debe individualizarse en función de la enfermedad que vayamos a tratar. Siete días para los pacientes con enfermedad ulcerosa y 10 días en los pacientes con dispepsia funcional o dispepsia no investigada en el marco de la estrategia test and treat. La estrategia test and treat puede recomendarse como una opción razonable en los pacientes dispépticos españoles menores de 50 años y sin signos de alarma. No resulta coste-efectivo realizar una comprobación sistemática de la erradicación en pacientes con ulcera duodenal no complicada sin enfermedad de base. La visión del médico respecto a la enfermedad ulcerosa ha variado profundamente en las últimas décadas. Durante muchos años, el único tratamiento realmente útil para la úlcera péptica fue la cirugía. El tratamiento médico consistía en antiáci- dos, un seguimiento estricto de la dieta y el cambio del patrón de conducta. Se sugería incluso que el paciente no debía luchar contra la enfermedad sino aceptarla 1. Incluso tras la aparición de la cimetidina en la década de los setenta, la enfermedad ulcerosa siguió siendo una enfermedad de curso crónico, con una tasa de recidiva anual del 70-80%. La relación entre factores endógenos, secreción ácida y úlcera péptica estaba profundamente arraigada en la cultura médica. En 1983, Robin Warren y Barry Marshall describieron la relación entre la gastritis crónica, la úlcera péptica y una bacteria que hoy conocemos como Helicobacter pylori 2. Por ello, la comunicación de Barry Marshall en el Congreso Internacional de Bruselas, en 1983, donde presentó la asociación entre Helicobacter pylori y la gastritis crónica, fue calificada como la cosa más ridícula jamás oída 3. Sin embargo, se trataba de uno de los descubrimientos médicos más importantes de los últimos 25 años, como así lo demuestra la obtención del Premio Nóbel de Medicina en el año Durante estos 20 años, se ha demostrado de manera inequívoca que el tratamiento de erradicación disminuye la recidiva de la úlcera 4 y sus complicaciones 5. Esto se asocia a una mejor calidad de vida y a una disminución de los costes que es más evidente a largo plazo 6. Durante estos años se ha producido una avalancha de información sobre la infección por Helicobacter pylori y su tratamiento, por lo que se han organizado diferentes reuniones de consenso tanto en Estados Unidos como en Europa. En España, se organizó en noviembre de 2004 la II Conferencia Española de Consenso 7. Indicaciones del tratamiento erradicador Hoy día, se dispone de una amplísima evidencia científica de que las indicaciones inequívocas para realizar tratamiento de erradicación son la úlcera duodenal, la úlcera gástrica y el linfoma tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) gástrico. La erradicación de Helicobacter pylori cicatriza las úlceras y disminuye tanto las recidivas como sus complicaciones 4,5, por lo que está indicado realizar un tratamiento de erradicación en todo paciente con enfermedad ulcerosa activa o asintomática, complicada o no. Por otra parte, la erradicación de Helicobacter pylori produce una remisión histológica total en la mayoría de los linfomas MALT gástricos de bajo grado, en estadio inicial; en el resto la erradicación, es solamente una parte del tratamiento. El tratamiento del paciente con linfoma MALT gástrico debe realizarse en centros especializados que aseguren un estudio JANO NOVIEMBRE N.º

2 Tabla I. Invasivos Técnicas diagnósticas de la infección por Helicobacter pylori. Sensibilidad, especificidad, y aplicabilidad Sensibilidad Especificidad Aplicabilidad Test de la ureasa Histología Cultivo No invasivos Serología Test en heces Test del aliento : muy elevado; : elevado; : intermedio; : bajo. de extensión, la regresión total de las lesiones y un adecuado seguimiento a largo plazo. Una situación especial surge en los pacientes con dispepsia no investigada sin signos de alarma (síndrome tóxico, disfagia, anemia o hemorragia digestiva) y menores de 50 años. En este grupo de pacientes, está aceptado que una opción válida consiste en realizar un test para la detección de Helicobacter pylori y tratamiento erradicador, si éste es positivo (estrategia test and treat) 7. Existen otras indicaciones en las que el nivel de evidencia científica no permite realizar una recomendación tan inequívoca como en las anteriores. Estas indicaciones son: la duodenitis erosiva; la dispepsia funcional, cuya clínica persista tras el tratamiento sintomático con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y/o procinéticos; la gastrectomía parcial por cáncer gástrico; en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, y la propia voluntad del paciente. Finalmente, hay otras enfermedades en que no está indicado el diagnóstico ni el tratamiento de erradicación, como la enfermedad por reflujo, los procesos extraintestinales, la dispepsia funcional como tratamiento de primera línea o la gastritis crónica. En definitiva, hay que diagnosticar la infección siempre que se vaya a tratar y se debe tratar siempre que se tenga evidencia científica para realizar la indicación de tratamiento. Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter pylori Los métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter pylori se han dividido clásicamente en invasivos (directos) o no invasivos (indirectos), en función de si se requería la realización de una endoscopia digestiva alta (EDA) o no, respectivamente (tabla I). En caso de que deba realizarse una EDA, el test de la ureasa es el método de elección por su sencillez, su fiabilidad, su comodidad y su bajo coste. El cultivo debe reservarse para estudios de investigación o de resistencias antibióticas, en centros especializados, en pacientes con múltiples fracasos terapéuticos. La prueba no invasiva de elección es el test del aliento con urea marcada con carbono-13. Es una prueba con una sensibilidad y una especificidad elevadas (> 95%), tanto en el diagnóstico de la infección como en la comprobación de la erradicación. Las otras 2 pruebas no invasivas son la serología y el test de detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces. Las pruebas serológicas tienen una fiabilidad diagnóstica baja (sensibilidad del 70% y especificidad del 80%) y no son útiles para comprobar la erradicación, ya que suelen mantenerse positivos durante un tiempo prolongado tras la erradicación de la infección. Por estos motivos, si no es posible realizar un test del aliento, la prueba no invasiva recomendada es la detección de antígeno de Helicobacter pylori en heces. Un punto que siempre hay que tener presente a la hora de indicar una prueba diagnóstica de infección por Helicobacter pylori es el caso de los falsos negativos. La principal causa de resultados falsos negativos de las pruebas diagnósticas es el uso de IBP y antibióticos, en el momento de realizar la prueba. Por esto, se recomienda suspender el tratamiento con IBP o antibióticos 2 y 4 semanas, respectivamente, antes de realizar la prueba. Por último, es importante remarcar que en los pacientes con una elevada probabilidad de infección por Helicobacter pylori (enfermedad ulcerosa o linfoma tipo MALT) y que, por tanto, serán los que más se van a beneficiar de un tratamiento erradicador, en el caso de encontrar una primera prueba con un resultado negativo, hay que indicar un nuevo test diagnóstico para confirmar la negatividad de la infección. La prevalencia de Helicobacter pylori en la úlcera duodenal es mayor del 99% si se excluye el uso de antiinflamatorios y antibióticos 8. Comprobación de la erradicación Las recomendaciones de las diferentes reuniones de consenso son contradictorias en este punto 7,9. La evidencia científica recomienda realizar comprobación de la erradicación en los pacientes con una úlcera gástrica, en pacientes con enfermedad ulcerosa complicada y en aquellos con linfoma MALT gástrico. La prueba de elección en estos pacientes es la EDA con test de la ureasa. No obstante, hay un gran grupo de pacientes con úlcera duodenal no complicadas sin enfermedad de base, en los que la ausencia de síntomas dispépticos después de realizar tratamiento erradicador es un buen predictor de la curación de la infección por Helicobacter pylori 10, y además, resulta costeefectivo no comprobar la erradicación 11. La recomendación de no comprobar sistemáticamente la erradicación en estos pacientes se basa en la elevada eficacia del tratamiento erradicador en nuestro medio 12, en la existencia de resultados falsos positivos (4%) del test del aliento 13 y en la baja tasa de complicaciones que presenta este grupo de pacientes. En el caso de realizar la comprobación de la erradicación en estos pacientes, la prueba recomendada es el test del aliento. Tratamiento de erradicación El objetivo del tratamiento es conseguir la curación de la infección por Helicobacter pylori. En la actualidad, no disponemos de ningún tratamiento que consiga el 100% de curaciones. Las principales causas que condicionan la eficacia del tratamiento de erradicación son las resistencias de Helicobacter pylori a los diferentes antibióticos que componen las pautas de erradicación y el cumplimiento terapéutico del paciente. El concepto de estrategia terapéutica surge en este contexto. Consiste en la combinación de dos tratamientos secuencia- 32 JANO NOVIEMBRE N.º

3 les, para conseguir un resultado cercano al 100% de curación, al no poder lograrlo con una sola pauta. La pauta inicial de tratamiento erradicador recomendada por las diferentes reuniones de consenso (triple terapia) es la que combina un IBP a la dosis habitual administrado cada 12 h, junto con 1 g de amoxicilina, administrada cada 12 h, y 500 mg de claritromicina cada 12 h 7,9. En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá sustituirse por metronidazol 500 mg/12 h. Todos los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) son equivalentes cuando se utilizan con 2 antibióticos, en el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. La eficacia de esta pauta inicial se sitúa alrededor del 85% en nuestro medio 12. En los pacientes en que no se haya conseguido la curación de la infección por Helicobacter pylori, debe utilizarse la segunda línea de tratamiento. Esta pauta (cuádruple terapia) combina un IBP a la dosis habitual administrada cada 12 h, subcitrato de bismuto, 120 mg, cada 6 h, tetraciclina, 500 mg, cada 6 h, y metronidazol, 500 mg, cada 8 h (fig. 1). La eficacia de esta pauta se sitúa en el 80%, lo que significa una curación global del 97%. Aquí es donde surgen los interrogantes: qué se debe hacer en los pacientes en quienes han fracasado 2 tratamientos de erradicación? Son diversas las opciones de que se dispone. Algunos autores recomiendan realizar EDA con cultivo y antibiograma, e indicar un nuevo tratamiento en función de sus resultados. No obstante, son múltiples los argumentos para no llevar a cabo esta opción. Los más importantes son: que requiere la realización de una nueva EDA, que el cultivo no es una prueba disponible en todos los centros y que ni conociendo la sensibilidad de Helicobacter pylori se consigue una curación del 100%. Desde la perspectiva de atención primaria, las opciones más aceptadas en caso de fracaso de 2 tratamientos erradicadores son 2: por un lado, remitir al paciente a un centro especializado en este tipo de tratamientos, y por otro, llevar a cabo un tratamiento antisecretor de mantenimiento, en función de la enfermedad del paciente, en espera de poder contar con alternativas terapéuticas. Por último, la infección por Helicobacter pylori es la principal causa de hemorragia digestiva en la úlcera péptica. El tratamiento de erradicación en estos pacientes es la estrategia Figura 1. Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori. Primera línea Segunda línea Primera línea alergia penicilina IBP: inhibidores de la bomba de protones. Claritromicina, 500 mg/12 h Amoxicilina, 1 g/12 h Metronidazol, 500 mg/8 h Subcitrato de bismuto, 120 mg/6 h Tetraciclina, 500 mg/6 h Claritromicina, 500 mg/12 h Metronidazol, 500 mg/12 h más coste-efectiva 14 y, una vez confirmada la erradicación, no es preciso realizar tratamiento de mantenimiento con IBP, ya que la curación de la infección elimina prácticamente la posibilidad de recidiva hemorrágica. Duración del tratamiento La duración del tratamiento erradicador es más controvertida, ya que mientras en Europa se recomiendan 7 días de tratamiento en Estados Unidos se recomiendan de 10 a 14. El incremento en la duración del tratamiento triple (10 o 14 días) comporta un discreto incremento en la eficacia. Sin embargo, una reciente revisión 15 sugería que sólo el tratamiento de 14 días era significativamente superior a 7 días. Además, el discreto incremento de la eficacia no compensaba el marcado incremento de costes que suponía alargar el tratamiento, por lo que 7 días parecía la duración más coste-efectiva 15. Hoy, conocemos que la eficacia del tratamiento de erradicación no es igual en pacientes con úlcera péptica que en aquéllos con dispepsia funcional, es decir con síntomas dispépticos y fibrogastroscopia normal. Así, el tratamiento de erradicación con un IBP, claritromicina y amoxicilina durante 7 días es suficientemente eficaz en pacientes con úlcera péptica (un 86% de curaciones), pero no en aquellos con dispepsia funcional (73%). Por el contrario, con 10 días de tratamiento se obtienen tasas de curación superiores al 80%, con independencia de la enfermedad de base del paciente 12. Además, la II Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, celebrada recientemente en Sevilla, recomienda la estrategia test and treat (consistente en la detección de Helicobacter pylori por un método no invasivo y tratamiento de erradicación si éste es positivo) como primera aproximación en los pacientes con dispepsia no investigada, siempre y cuando estos pacientes no presenten síntomas de alarma y tengan una edad inferior a los 50 años (fig. 2) 7. Esta situación comportaría establecer el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori y tratamiento de erradicación sin EDA previa, para diferenciar entre la úlcera péptica y la dispepsia funcional. Estos pacientes se benefician de realizar 10 días de tratamiento erradicador. En definitiva, la duración ideal del tratamiento triple debe ser de 7 días en los pacientes con úlcera péptica y de 10 días en aquéllos con dispepsia funcional o dispepsia no investigada. La terapia cuádruple de rescate se recomienda con una duración de 7 días. Particularidades del tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria Aunque se dispone de unas recomendaciones muy claras sobre los métodos diagnósticos y el tratamiento que seguir en la enfermedad ulcerosa y la infección por Helicobacter pylori, en ocasiones, es difícil poder aplicarlas, desde el punto de vista de la atención primaria, por una serie de particularidades. En España hay 2 estudios realizados en Cataluña que valoran el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en atención primaria 16,17. El principal problema en atención primaria radica en la dificultad de acceso a las pruebas diagnósticas. Un 96% de los médicos del área metropolitana de Barcelona pueden solicitar una EDA; no obstante, tan sólo el 56% la pueden obtener con JANO NOVIEMBRE N.º

4 una demora inferior a un mes. Un 30% no tiene acceso al test del aliento y los que lo tienen es con demoras superiores a 2 meses; finalmente, un 50% no tiene acceso a la serología. En la actualidad, nuestro grupo trabaja en actualizar estos resultados y analizarlos para el conjunto de España. Los datos preliminares demuestran que tan sólo el 60% tiene acceso a la EDA (un 37% en menos de un mes); el 67% tiene acceso al TAU, el 52% tiene acceso a la serología y tan sólo el 7% tiene acceso al test de antígeno de Helicobacter pylori en heces (Gené et al; datos no publicados). Desde estas circunstancias, debe entenderse que: 1. Resulta difícil realizar una comprobación sistemática de la erradicación en atención primaria y, como hemos justificado anteriormente, debe reservarse para aquellos pacientes de riesgo. 2. Puede justificarse la estrategia test and treat en pacientes con dispepsia no investigada, menores de 50 años y sin signos de alarma (fig. 2). La demora para la EDA obligará al médico de familia a indicar un tratamiento antisecretor en espera de la EDA. La ranitidina puede conseguir la cicatrización de la úlcera en el 80% de los casos en un mes y en el 92% en 2 meses, con la posibilidad de dar un resultado falso negativo en la EDA. Se ha calculado que la posibilidad de realizar la estrategia test and treat reduciría en un 70-80% el número de EDA Puede indicarse un tratamiento erradicador empírico en pacientes con diagnóstico previo de úlcera duodenal que realizan tratamiento antisecretor en los brotes ulcerosos. Son muchos los pacientes en atención primaria diagnosticados de enfermedad ulcerosa hace años, sin que se determinara la presencia de Helicobacter pylori. Aún en la actualidad no es inusual que, frente a la demora en el acceso a la endoscopia, a muchos pacientes se les diagnostique úlcera duodenal por radiografía con contraste baritado. Se debe realizar tratamiento erradicador en estos pacientes, sin demostrar la presencia de Helicobacter pylori? Los factores que con más frecuencia se asocian al diagnóstico de las úlceras duodenales Helicobacter pylori-negativas son la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el Figura 2. Estrategia test and treat. Paciente con dispepsia no investigada Presencia de alguna de las siguientes características: mayor de 50 años/toma de AINE/signos de alarma Sí No Endoscopia Test del aliento Hp () Hp ( ) Tratamiento Hp Tratamiento sintomático AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Hp: Helicobacter pylori. tratamiento previo con antibióticos o IBP. Si se excluye a los pacientes con estos antecedentes, la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en las úlceras duodenales es prácticamente del 100%, por lo que en estos casos existe una base científica que justifica el tratamiento erradicador empírico sin confirmar previamente la infección 8,19. Así, un estudio de coste-efectividad en atención primaria realizado por Badia et al 20 comparó el tratamiento erradicador empírico frente a diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori pre y postratamiento y frente al diagnóstico de Helicobacter pylori solamente antes del tratamiento. El estudio concluyó que la estrategia más coste-efectiva en el paciente diagnosticado de úlcera duodenal es el tratamiento erradicador empírico. La justificación de estos resultados es que las técnicas diagnósticas tienen un porcentaje no despreciable de falsos negativos. En resumen, en atención primaria hay unas particularidades que hacen que el médico de familia sea conocedor de su entorno y de la demora en el acceso a las pruebas diagnósticas para poder adaptar las recomendaciones de las reuniones de consenso a su realidad diaria, en espera de que alguna línea de política sanitaria resuelva esta situación para poder aplicar las recomendaciones de las reuniones de consenso. J Bibliografía 1. 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