Título: LAS LESIONES POR AGRESION O EN ACCIDENTE DE TRÁFICO COMO INDICADORES DE SALUD EN LA SOCIEDAD DE ZARAGOZA

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1 Pág: 1 Título: LAS LESIONES POR AGRESION O EN ACCIDENTE DE TRÁFICO COMO INDICADORES DE SALUD EN LA SOCIEDAD DE ZARAGOZA Si deseamos pensar bien, hemos de procurar conocer la verdad (Balmes J. El Criterio. Edit. Diario de Barcelona. 1847) Para Zaragoza, con el fin de que pueda conocer datos de algunas de sus enfermedades sociales más duras como son la violencia y los accidentes de tráfico. Juan Antonio Cobo Plana. Médico Forense.

2 Pág: 2 RESUMEN...3 INTRODUCCION E HIPOTESIS DE TRABAJO...5 MORTALIDAD VERSUS MORBILIDAD... 7 LA ACTUACIÓN FORENSE PRIMARIA O GENERALISTA COMO FUENTE DE INFORMACIÓN... 8 NOTA PRELIMINAR...10 MUESTRA Y METODO DE TRABAJO...12 MUESTRA ESTUDIADA ESTUDIO DEL INDICADOR DE SALUD 11.3 (MORBILIDAD EN ACCIDENTES DE TRÁFICO).24 MUESTRA ESTUDIADA, RESULTADOS Y OBSERVACIONES RESULTADOS EN TABLAS ESTUDIO DEL INDICADOR DE SALUD 17.4.B (LESIONES EN AGRESIÓN)...29 MUESTRA ESTUDIADA, RESULTADOS Y OBSERVACIONES RESULTADOS EN TABLAS ANEXO I...33 OTROS PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL INDICADOR DE SALUD 11.3 (MORBILIDAD EN ACCIDENTES DE TRÁFICO)...34 DÍAS DE LA SEMANA ESGUINCE CERVICAL LESIONADOS COMO PEATONES EN ACCIDENTES DE TRÁFICO LESIONADOS COMO USUARIOS DE BICICLETAS LESIONADOS COMO USUARIOS DE MOTOS LESIONADOS COMO USUARIOS DE COCHES LESIONADOS COMO USUARIOS DE AUTOBÚS (CON ESPECIAL REFERENCIA AL AUTOBÚS URBANO) OTROS PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL INDICADOR DE SALUD 17.4 (LESIONES EN AGRESIÓN)...50 DÍAS DE LA SEMANA MUJERES LESIONADAS EN AGRESIÓN LESIONADOS EN AGRESIÓN DE IGUAL O MÁS DE 65 AÑOS LESIONADOS EN AGRESIÓN DE MENOS DE 18 AÑOS ANEXO II...60 GRAFICOS...60 EN LESIONES POR ACCIDENTE DE TRÁFICO EN LESIONES POR AGRESIÓN ANEXO III...64 LAS CALLES VERSUS LOS HECHOS VIOLENTOS...64 PROPUESTAS...67 AGRADECIMIENTOS:...68 BIBLIOGRAFIA...70

3 Pág: 3 RESUMEN Este trabajo, continuador de una línea comenzada a mediados de los ochenta, considera que la ACTUACIÓN PRIMARIA FORENSE es uno de los subsistemas de información más cualificados para detectar los datos de algunas de las enfermedades de nuestra sociedad por la accesibilidad directa e inevitable a los individuos afectados por ellas. En el año 1995 y partiendo de la publicación Indicadores de Salud. Segunda Evaluación en España del programa regional europeo Salud para todos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo donde se ratificaba que los datos de morbilidad relacionada con los accidentes de tráfico y agresiones intencionales, utilizaban como únicas fuentes de información las encuestas epidemiológicas y las previsiones de relación con otros datos más contrastados como la mortalidad, se planteó la realización de un estudio prospectivo observacional y longitudinal con una duración de 5 años, en el que el sujeto del estudio fuera la sociedad, las patologías a estudiar serían (a) la agresión y (b) el accidente de tráfico, a través de un estudio de campo circunscrito en un lugar determinado (Zaragoza) de los datos transversales que aportan los síntomas de dichas enfermedades que son las lesiones de los propios individuos como subunidades de la sociedad. En el diseño del estudio se utilizaron las codificaciones internacionales de mayor extensión y utilización como el CIE 10 (OMS) en sus capítulos XIX y XX, o el DSMIV (APA), a las que se añadieron los criterios de uso normalizado forense como la Ley 30/95, el Código Penal, junto con otros elementos descriptivos codificados como el callejero de la ciudad de Zaragoza Los indicadores de ambas magnitudes eran en el comienzo del trabajo (y siguen siendo hasta el año 2.000) el (morbilidad por accidente de tráfico) y el 17.4 (por agresión). En este estudio se presentan los resultados relativos a dichos indicadores, medidos en cifras absolutas y tasas. Los resultados más importantes relativos al indicador 11.3 (accidentes de tráfico) han sido en los años 1997 a 2000 (incluidos ambos), que los accidentes de tráfico han supuesto para los habitantes de Zaragoza un total ajustado de de días de duración, de los que han sido de hospitalización, y días se han valorado como provocadores de

4 Pág: 4 impedimento total para su vida y/o actividad habitual. Y a consecuencia de estas lesiones se han provocado puntos de secuelas. Lo que supone una tasa de 15 personas lesionadas en accidente de tráfico, con unas lesiones que han provocado días de impedimento, 70 días de hospitalización y 86 puntos de secuelas por cada Con respecto al indicador 17.4 (lesiones por agresión) los resultados hallados corresponden a un total ajustado de lesionados, con de días de duración, de los que han sido de hospitalización, y días se han valorado como provocadores de impedimento total para su vida y/o actividad habitual. A consecuencia de estas lesiones se han provocado puntos de secuelas. Es decir que en los cuatro años estudiados, por cada habitantes de Zaragoza, 11 han sido lesionados por agresión, y se han provocado 70 días de impedimento, 2 días de hospitalización y 7 puntos de secuelas. En este apartado epidemiológico sobre el indicador de salud social de la morbilidad por lesiones en agresión debe destacarse como del total ajustado de casos, ha merecido la etiqueta penal de delito desde un punto de vista estricto de la valoración médico forense en relación con las lesiones provocadas. Se adjuntan tablas de resultados de indicadores complementarios de ambas enfermedades de nuestra sociedad (accidente de tráfico y lesión) entre los que destacamos la posibilidad de estudiar aspectos de bolsas de riesgo, puntos negros, etcétera en próximos trabajos, adelantando que en éste se han detectado, entre otros, como posibles puntos de riesgo de accidentes de tráfico a las calles Paseo María Agustín, Cesáreo Alierta, Avda. Cataluña, Cesar Augusto, Accesos de la carretera de Huesca y de Madrid, Avda. Madrid, Cº de las Torres y María Zambrano. El trabajo concluye proponiendo que se considere la ACTUACION PRIMARIA FORENSE EN ESPAÑA como un subsistema de información estadística esencial para la valoración de algunos indicadores de Salud de nuestra sociedad, a través de la promoción de estaciones de trabajo normalizado.

5 Pág: 5 INTRODUCCION e HIPOTESIS DE TRABAJO Durante el siglo XX la Epidemiología se ha destacado como la Ciencia auxiliar de mayor trascendencia en la toma de aquellas decisiones genéricas de respuesta social que pueden actuar sobre los niveles de salud, tanto desde el ámbito terapéutico como preventivo. Este conocimiento epidemiológico de la salud de las personas, y con ella la salud o enfermedad de nuestra sociedad, tiene en la Atención Primaria su eslabón primero y esencial de conocimiento y el punto de partida para realizar las intervenciones destinadas a mejorarla. Resulta obvio, pero necesario, plantear pues que una fuente básica del conocimiento epidemiológico de los niveles de nuestra salud como personas y como sociedad, será la casuística que se genera en ese primer eslabón de contacto entre la respuesta asistencial y el enfermo. En este contacto, mediante el trabajo estructurado de recogida de los datos más relevantes que los diferentes subsistemas de información sanitaria son capaces de conseguir, se genera el mayor porcentaje de los actuales indicadores de salud 1. Estos parámetros (indicadores de salud) tienen la función múltiple de conocer el estado de salud de un determinado lugar, región, país, o estado, y también la de detectar las diferencias significativas entre estos distintos ámbitos geográficos, culturales, de extracción social, bolsas de riesgo locales, etc. para poder establecer las distintas estrategias de respuesta social o específicamente individual, de tratamiento o de profilaxis. Durante este recién concluido siglo XX se han ido seleccionando aquellos parámetros médicos y sociales que se consideran en el momento actual como claves en el diagnóstico de la enfermedad de la sociedad mediante complejos estudios de optimización a de los datos. Esta elección de indicadores es continua y evolutiva. Se va complementando y adaptando a nuestras nuevas realidades, fundamentalmente a medida que aquellos aspectos más genéricos y primarios de nuestra salud van llegando niveles cada vez más normales y aceptables por esa misma a Esta selección progresiva ha tenido como objetivo que los datos estudiados (a través de objetivos e indicadores esenciales y suplementarios) fueran capaces de analizar de forma suficiente determinados ámbitos de la salud/enfermedad, de forma que se minimizaran los solapamientos entre ellos y se eliminaran aquellos que no poseían contenido cuantitativo.

6 Pág: 6 sociedad. Por ello, siguiendo el progreso de la sociedad, y si bien persisten todos ellos, los sistemas de vigilancia van asumiendo nuevos parámetros que tienden a valorar de forma más especifica la llamada calidad de vida. En este camino, la mortalidad y morbilidad ocasionada por causas externas accidentales o intencionales, está ocupando cada vez mayor importancia. La violencia en agresión o la lesión por accidente de tráfico son en este momento dos de las grandes enfermedades de nuestra avanzada sociedad que más nos preocupan. Con respecto a la lesión (mortalidad y morbilidad) ocasionada por causas externas, los indicadores establecidos a en el momento de diseñar y comenzar este trabajo en el año 1996 eran los siguientes: Objetivo 4: Relacionado con el número medio de años que la gente vive libre de enfermedades mayores e incapacidades 4.9: Incapacidad para el trabajo de larga duración (dato indirecto parcial) Objetivo 6: Relacionado con la esperanza de vida 6.3: Número de años perdidos por muertes ocurridas antes de los 65 años (dato indirecto parcial). Objetivo 11: Relacionado la lucha contra los accidentes de tráfico, laborales y domésticos 11.1: Tasas de mortalidad por causas externas y envenenamientos por edad y sexo (dato directo) 11.2: Tasas de mortalidad por accidentes de tráfico por edad y sexo (dato directo) 11.3: Frecuencia de accidentes de tráfico en carretera con daños personales (dato directo) 11.4: Accidentes domésticos debidos a envenenamientos y otros factores (dato directo) 11.5: Accidentes laborales con daños personales (dato directo) Objetivo 12: Relacionado la lucha contra los suicidios y tentativas de suicidio

7 Pág: : Tasas de mortalidad por suicidio y lesiones autoinflingidas por edad y sexo (dato directo) Objetivo 17: Relacionado la lucha contra los comportamientos perjudiciales para la salud alcohol fármacos con efecto psicotropo drogas ilegales conducción peligrosa de los vehículos a motor y comportamientos sociales violentos 17.4: Mortalidad por homicidios y lesiones inflingidas a otras personas (dato directo) 17.7: Número de accidentes de tráfico en los que está implicado el alcohol (dato indirecto) Objetivo 32: Antes de... todos los estados miembros deberían formular estrategias para estimular la investigación que permita la aplicación y expansión de los conocimientos necesarios para llevar a cabo la salud para todos Objetivo 35: Antes de... todos los estados miembros deberían tener sistemas de información sanitaria para apoyar la estrategia de salud para todos Si bien estos objetivos han ido adaptándose a las nuevas realidades de este pasado fin de siglo y se ha cambiado su redacción hasta llegar a la propuesta 21 de mayo de , los indicadores para el no han variado en su diseño, por lo que estos datos que presentamos siguen las líneas maestras establecidas en el año 1996 y que sirvieron para elaborar este trabajo. Mortalidad versus morbilidad En este campo del conocimiento epidemiológico debemos separar, por sus diferentes consecuencias, dos grandes ámbitos que son (a) los parámetros relativos a la mortalidad y (b) aquellos otros que se refieren a la morbilidad sin consecuencia mortal a corto plazo. El motivo de tal separación no es solamente conceptual y/o de consecuencias, sino también de calidad de sus fuentes de información. Mientras los sistemas de vigilancia y fuentes de información epidemiológica con respecto a la mortalidad aparecen bastante desarrollados, gracias a la labor fundamentalmente del Instituto Nacional de Estadística, Boletín Informativo de a Comité Regional para Europa (OMS) EUR/RC40/9 4213r

8 Pág: 8 la Dirección General de Tráfico a entre otros (a pesar de poseer algunas lagunas de funcionamiento que se centran entre otros problemas en la propia preparación curricular de los médicos en el ámbito del certificado médico de defunción 3 ). Sin embargo aquellos estudios que intentan recoger los datos de la morbilidad sin consecuencia mortal debido a causas externas se encuentran con muchos problemas de conocimiento directo y/o válido de estos datos. En esta línea baste releer que la fuente de información utilizada habitualmente para generar estos indicadores de salud de morbilidad (Centro de Investigaciones Sociológicas, Boletín Epidemiológico Semanal del Instituto Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Nacional de Estadística, Boletín Informativo de la Dirección General de Tráfico b y otros) se suele basar en encuestas epidemiológicas que, precisamente por su contenido, están sujetas altos niveles de distorsión real, o en estimaciones de aproximación (por ejemplo: por cada muerto en accidente de tráfico se producen 7 heridos graves y 15 leves). Estas fuentes de información de los datos, con elevado nivel de presunción e inferencia, que asientan sobre profesionales de contacto primario con un ámbito de preparación diferente del médico (cuerpos de seguridad local, autónomo o de ámbito estatal) provocan una limitación intensa del valor epidemiológicos de los mismos. La actuación forense primaria o generalista como fuente de información A partir de esta dificultad de encontrar los sistemas de vigilancia sobre la morbilidad de los accidentes de tráfico y de la violencia en agresión, se plantea en este trabajo que una fuente de información de especial importancia en muchos de estos datos se encuentra fuera de la Atención Primaria convencional, o en la actualmente utilizada, para centralizarse de forma directa en España en la estructura de valoración forense generalista o primaria. La actividad médico forense, tal como está diseñada en España a través de las Clínica Médico Forense (encargadas de valoración de aquellos aspectos que afectan a las personas a En este caso con la limitación de la definición de muerte por accidente como aquella que sucede en las primeras 24 horas siguientes al mismo. b En este caso con la limitación que la valoración de la morbilidad por accidentes de tráfico es por la mera separación entre víctimas graves y leves

9 Pág: 9 vivas y que son susceptibles de formar parte de procedimiento judiciales), permite un máximo acercamiento a los datos de la morbilidad de casi todos los objetivos que se han destacado en el listado, pero de forma muy especial en los dos ámbitos sujetos de este estudio (en negrita dentro del listado): la agresión y el accidente de tráfico como generadores de lesiones en las personas. Esta posibilidad de acceso inmediato y directo se estructura alrededor de la actual necesidad implícita en la mecánica judicial de que las personas lesionadas a consecuencia de agentes o causas externas intencionales o accidentales, y por las que se abre un determinado procedimiento judicial, pasen obligatoriamente por la valoración médico forense. La posibilidad de sufrir en lesiones en agresión o en accidente de tráfico por las que se requiera asistencia médica urgente y que posteriormente no se siga un procedimiento judicial por dichas lesiones, es difícil en nuestra sociedad española. La existencia de canales de comunicación obligados y automáticos a los organismos jurisdiccionales de dichas situaciones (partes al juzgado), que se completan a través de la posibilidad/necesidad de interponer las correspondientes denuncias y posteriormente, hoy en día, conducen a estos lesionados por los canales de valoración médico forense. Con base en estos antecedentes se había realizado en el año 1994 un primer estudio de la actividad anual médico forense en Zaragoza correspondiente al año 1993 y que se publicó en dos Boletines del Ministerio de Justicia 4 del año 1995, bajo el título Detección y valoración de algunos problemas sociales desde la perspectiva de la actividad médico forense que venían a indicar la posibilidad de situar un sistema de información epidemiológica de los indicadores relativos a la morbilidad debida a causas externas. Como continuación de dicho trabajo, y en ese año 1995, se planteó la posibilidad de realizar un seguimiento normalizado de la casuística relacionada con la violencia intencional (agresión) y la relacionada con los accidentes de tráfico, siendo este trabajo que se presenta el resultado de la recogida de estos datos entre el 10 de septiembre de 1996 y la misma fecha de Así pues y siguiendo a Baylar (et al) 5 se planteó llevar a cabo un estudio prospectivo observacional y longitudinal de 5 años, en el que el sujeto del estudio es la sociedad, las patologías a estudiar son (a) la agresión y (b) el accidente de tráfico, a través de un estudio de campo circunscrito en un lugar determinado (Zaragoza) de los datos transversales que aportan

10 Pág: 10 los síntomas de dichas enfermedades que son las lesiones de los propios individuos lesionados como subunidades de la sociedad. En este estudio no ha existido intervención terapéutica deliberada genérica, si bien se han producido interferencias externas a través de por ejemplo campañas de información, cambios urbanísticos, etc. Y alguna puntual como por ejemplo la comprobación, durante el periodo del estudio de una reiteración puntual de atropellos en lugares determinados de la ciudad que fueron comunicados para controlar los elementos ambientales que podrían ser de especial importancia causa en la generación del aumento de atropellos en dicha zona (por ejemplo: tamaños excesivos de arbustos, barreras urbanísticas inadecuadas para el fin de controlar el paso de peatones, etc.) NOTA PRELIMINAR En este trabajo, la mecánica y estructura de generación y registro de los datos que se revisan, deben quedar expuestas con la suficiente amplitud para que puedan ser valoradas y criticadas, desde un punto de vista epidemiológico, en aquellos aspectos que así se requiera debido a que, como se ha comentado, uno de los objetivos de este trabajo es proponer que la Actuación Primaria (Generalista) Forense puede ser una fuente de información primaria o un subsistema de sondeo, dentro de la Atención Primaria, válido para algunos datos epidemiológicos. Por ello el apartado correspondiente a la muestra y método de trabajo se amplía en su extensión habitual para describir el mismo con el mayor detalle posible. Así mismo, al ser otra de las metas de este estudio la oferta de unos datos directos susceptibles de valoración, la exposición de los resultados en tablas de datos es de mayor amplitud de lo habitual a otros trabajos. Dentro de las tablas aparecerán determinados recuadros con datos en letra negrita o con fondo grisáceo que corresponderán respectivamente a los mínimos y máximos de las magnitudes referenciadas en ellos. Valores máximos = xyz Valores mínimos = xyz En esa línea de oferta de indicadores en forma de datos cuantitativos se minimizan los eventuales tratamientos estadísticos complejos, las representaciones gráficas y la discusión.

11 Pág: 11 Esta última se reduce, esencialmente, al mero reflejo de (a) unos resultados absolutos y (b) otros relativos en forma de tasas por millar de individuos de la población de referencia o algunas otras magnitudes de referencia específicas a cada tipo de datos. A pesar de esto, en algunos de las agrupaciones de resultados, se introduce un subapartado de observaciones o comentarios redactados con gran libertad que deben ser valorados como lo que son, reflexiones personales, y que tienen como interés especial el destacar posibles aspectos de intervención o sugerencias de valoración, no sujetas a la frialdad de los datos, sino esencialmente al cúmulo de las vivencias relatadas por los lesionados y cuyo estudio estadístico sería enormemente difícil ante la dificultad de codificación de esas vivencias personales expresadas a lo largo de cinco años de entrevistas. En el anexo 3 se han introducido los primeros resultados de la codificación de calles, pero debe considerarse que al referirse a un total de 207 casos de accidente de tráfico (78 correspondientes a esguinces cervicales en accidente de tráfico) y a 189 de agresión, sus resultados no deben ser valorados como meras posibilidades y tendencias. Se incluyen a pesar de este relativo valor por comprobar que existen zonas o bolsas de riesgo que ya en este estudio fragmentado se apuntan como claves.

12 Pág: 12 MUESTRA Y METODO DE TRABAJO Muestra estudiada El ámbito genérico del estudio es la morbilidad por causa externa intencional (agresión) o por accidente de tráfico que no ha llegado a producir la muerte del lesionado. La muestra estudiada se refiere, dentro de ese colectivo genérico, a la correspondiente a Zaragoza, ya que en ambos casos la población valorada es la de Zaragoza tanto porque sus lesiones se hayan producido en el ámbito local de Zaragoza, lo que genera un procedimiento judicial local, como si han sucedido fuera de la misma, en cuyo caso son revisados a través de instrumentos de comunicación interjurisdiccional oficial que son los exhortos. Es decir que si un habitante de Zaragoza se lesiona en Salou, por ejemplo, y si bien el procedimiento madre o primitivo se seguirá en el organismo jurisdiccional que corresponde a dicho lugar, el zaragozano será revisado habitualmente a través de exhorto en el lugar de su domicilio habitual. Los lesionados revisados lo han sido pues como inmersos en sendos procedimientos de lesiones por agresión o por accidente de tráfico. Esta extracción de la muestra impide la utilización genérica de la palabra víctimas ya que dicha valoración corresponde a la decisión judicial, y por ello se habla siempre de lesionados. Dentro de Zaragoza existen diez Juzgados de Instrucción que entienden sobre la totalidad de los casos correspondientes a estos ámbitos, agresión y accidente de tráfico, tanto porque hayan sido denunciados por una parte, como si lo han sido a partir de las comunicaciones oficializadas (partes de asistencia al Juzgado) por los servicios de atención médica de urgencia. De esos diez Juzgados de Zaragoza se han estudiado dos de ellos (el 6 y el 7) a lo largo de 5 años, entre el 10 de septiembre de 1996 y el 9 de septiembre de 2001, y que comprenden la casuística valorada por un médico forense. Muestra genérica estudiada

13 Pág: 13 Sobre un total de casos forenses informados en el periodo de tiempo de 5 años entre las fechas ya referenciadas del 10 de septiembre de 1996 y el 9 de septiembre de 2001, de los cuales lo fueron por lesiones y que corresponden a las 3/5 partes de la casuística general de la ciudad de Zaragoza, se han seleccionado un total de casos que corresponden íntegra y exclusivamente a aquellos que han sido informados por el firmante de este trabajo como médico forense adscrito a los Juzgados de Instrucción números 6 y 7 de los de Zaragoza, lo que lleva implícito aquellos que se entienden y siguen en los Juzgados de lo Penal que se corresponden con los mismos, o aquellos otros que son revisados por Tribunales en virtud de recurso o por acceso directo debido a la etiqueta penal que adquieren. Factores de sesgo: El estudio tiende a representar un 20% de la casuística completa que se ha seguido en Zaragoza. La secuencia de funcionamiento de estos juzgados no es aleatoria ya que existe un ritmo fijo de normas de reparto que recogen los hechos de dos días seguidos con intervalos fijos de ocho días vacíos, en ciclos ininterrumpidos. Corresponde a la casuística valorada por un solo médico forense lo que supone en sí mismo un factor de distorsión dependiente de un único observador lo que limita su valor como cifra absoluta, pero concede un mayor nivel de fiabilidad a la valoración longitudinal de cambio o evolución ya que no existe la variable de distintos profesionales habiendo permitido una cierta uniformidad de las valoraciones a lo largo del tiempo sujeta exclusivamente a las variaciones inevitables de todo observador activo de un trabajo de campo. También los organismos jurisdiccionales han sido dirigidos por los mismos profesionales del Derecho (Juez y Secretario) y de personal auxiliar con muy pocos cambios. Otro factor de sesgo es que los momentos de la valoración forense puede no coincidir con las fechas de los hechos, por lo que la casuística que se genera durante un año puede corresponder parcialmente al año anterior. Por ello, y si bien la muestra recogida corresponde a cinco años completos de actividad forense, se utilizara como criterio de valor el de la fecha de los hechos pudiendo quedar por ello disminuido el valor comparativo del año 1996 y del actual

14 Pág: , que sí que forman parte de la muestra cuando se considera el global de 5 años, y adquiriendo su máximo valor los de los años 1997, 1998, 1999 y Referencias censales: Solicitada información a los servicios estadísticos del Excmo. Ayuntamiento de Zaragoza, la población de referencia en los años sujeto del estudio aparece descrita en la siguiente tabla (tabla I-A) en miles de habitantes: Tabla I-A AÑO CENSO HOMBRES MUJERES < 18 AÑOS > Ó = 65 AÑOS Fuente de información: Unidad de Estadística y Gestión Padronal del Ayuntamiento de Zaragoza Solicitada información a los servicios estadísticos de la Jefatura Provincial de Tráfico de Zaragoza los datos han sido los siguientes (Tabla I-B): Tabla I-B Nº de bicicletas en Zaragoza Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Estimación de km. recorridos en bicicleta Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Nº de ciclomotores circulantes en Zaragoza Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sexo de permisos de ciclomotor Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Edad promedio de permisos de ciclomotor Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Nº de coches circulantes en Zaragoza Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Estimación km. Recorridos en coches Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos matriculados en Zaragoza Fuente de información: Jefatura Provincial de Tráfico de Zaragoza

15 Pág: 15 Solicitada información a los servicios estadísticos de la empresa de Autobuses de Zaragoza (TUZSA) se nos remitió al Servicio de Tráfico y Transportes del Ayuntamiento de Zaragoza y los datos han sido los siguientes (Tabla I-C): Tabla I-C AÑO Nº total de viajes Nº total de viajes correspondientes a jubilados o con billete gratuito Nº de Kilómetros recorridos por los autobuses urbanos de Zaragoza Fuente de información: Servicio de Tráfico y Transportes del Ayuntamiento de Zaragoza Resultados en tasas / cálculo de indicadores: Al ser un trabajo cuyo objetivo es esencialmente la ratificación del valor de la asistencia primaria forense como fuente o subsistema de información, la exposición de resultados es de mayor amplitud de lo habitual a otros trabajos, minimizando sin embargo los aspectos hipotéticos y, por ello, la discusión al mero reflejo de unos resultados absolutos y relativos en forma de tasas por millar de individuos. Con base en las características de la muestra, que tiende a corresponder al 20% del total. Así pues, los resultados directos aparecen como referidos al 1/5 de la población de Zaragoza, y mediante la aplicación del factor corrector multiplicador de 5, obtendremos lo que llamaremos a lo largo de todo el trabajo los totales ajustados, es decir la cantidad absoluta de la magnitud que correspondería al total de la población zaragozana aceptando que lo medido corresponde efectivamente a una quinta parte. Se utiliza el término ajustado para dejar especificado de forma reiterada que este trabajo exclusivamente ha tomados los datos que corresponde a una parte de la casuística general por lo que los resultados totales no pueden ser sino una inferencia con los condicionantes de los factores de sesgo ya comentados. Las tasas se ofertaran en: número absoluto del total ajustado de la variable medida / número de millares de población de referencia

16 Pág: 16 número absoluto del total ajustado de la variable medida / número de millares de magnitud de referencia Uno de los graves problemas para definir subpoblaciones relacionadas con la edad es la amplia variabilidad de los distintos conceptos que se manejan de menor, joven, responsabilidades, jurisdicción, mayor de edad, tercera edad, los más mayores, etc. y que llevan aparejados rangos de edad muy diferentes a pesar de usar vocablos de aparente similitud. Por ello se ha optado por establecer un sencillo criterio cuantitativo de la edad, sin especial definición de ninguno de dichos calificadores, en menores de 18 años (18 años no cumplidos) como una de las subpoblaciones, y otra de igual o menos de 65 años como otra subpoblación. La elección de esas edades de corte utiliza criterios de habitualidad, costumbre, actividad laboral, aspectos normativos, legislaciones, etc. Exploración de los pacientes Todas las exploraciones se han llevado a cabo con las habituales garantías de intimidad/confidencialidad condicionada por la emisión obligada de informes públicos forenses posteriores, en un despacho cerrado de la Clínica Médico Forense de Zaragoza (CMFZ) sin presencia de otras personas a excepción de Psicólogos y/o responsables en casos de menores y de aquellas personas que los propios lesionados hayan deseado en todo momento, con un límite habitual de tres en total. Las exploraciones se han realizado previa petición de hora con registro en libro de citas de tiempo escalonado para garantizar tiempos de entrevista y exploración de 15 minutos por caso, independientemente de 1ª visita o controles posteriores, con adaptaciones de tiempo mediante periodos colchón intermedios. Los datos de filiación de la historia clínica son cumplimentados por personal auxiliar de la Clínica Médico Forense. La entrevista comienza con un relato básico de lo hechos por parte de los lesionados que permite acceder a datos básicos de los mismos, y tiene la utilidad de screening para comprobación de impacto emocional al provocar una revivencia forzada. En caso de positividad se da traslado mediante colaboración interna a la Psicóloga de la CMFZ para valoración

17 Pág: 17 psicológica y se concluye en el consejo de terapia centrada en el ámbito psicológico si así parece adecuado. Con respecto a los antecedentes familiares y/o personales, el ámbito forense en el que nos encontramos dificulta en no pocas ocasiones la relación inicial médico paciente y está sujeto a grandes distorsiones, habitualmente por ocultación o variación intencional. Si los antecedentes personales son de especial importancia (habitual casos de espondiloartrosis u otros estados anteriores que interfieren en la evolución de los casos) se solicitan de forma oficial mediante comparecencia dirigida al Juez. En todos los casos se ha solicitado información documentada de las lesiones del paciente, solicitando de forma especial el informe de atención sanitaria o epicrisis hospitalarias que son mucho más descriptivos que el habitualmente remitido al juzgado ya que éstos últimos suelen poseer una escasa información médica. En aquellos casos en que el paciente no los ha aportado, se solicitan a las estructuras de atención convencional a través del propio paciente mediante escrito de petición de colaboración que se entrega al mismo a. En aquellos casos en que los datos médicos son muy importantes porque aparecen como diagnósticos diferentes en segundo tiempo, opiniones médicas incongruentes, comprobación de distorsión motivacional en los pacientes explorados, etc., se realiza una petición oficial mediante comparecencia dirigida al Juez para que el documento solicitado se incorpore con valor de prueba contrastable al procedimiento. El mismo camino sigue la solicitud de exploraciones complementarias, realizadas o no, en aquellos casos en que no han sido aportadas para su revisión médico forense directa. Las imágenes son digitalizadas o fotografiadas en papel convencional. Todos los pacientes son controlados mediante una primera visita y controles mensuales o bimensuales (dependiendo de la evolutividad del proceso) hasta el momento de la decisión del alta forense por curación o estabilización de las lesiones. En pacientes con lesiones complejas se solicitan los llamados listados de problemas que ellos mismos redactan y que sirven como índices de autoevaluación sujetos a comprobación a Este método garantiza el conocimiento del paciente del uso judicial que se va dar de dicha información, sirviendo como consentimiento informado.

18 Pág: 18 médica. Así mismo se solicita colaboración interna no oficializada con aquellos compañeros con preparación o conocimientos específicos en el tema. En aquellos casos en que existe una distorsión motivacional comprobada por la existencia de exploraciones inconsistentes o incongruentes, o simulaciones o disimulaciones de antecedentes, etc. se opta por informar con las duraciones estándar de cada lesión que han sido autogeneradas por un trabajo realizado anteriormente en la Clínica Médico Forense de Zaragoza sobre más de casos estudiados entre los años 1990 y Campos básicos del estudio Con el fin de realizar este estudio, se planteó la necesidad de diseñar una base de datos de uso médico forense que introdujera una serie de datos codificados que permitiera el manejo de macrodatos sin perder la información necesaria y relativa a cada caso en particular. Esta labor de programación fue realizada, y adaptada a las necesidades surgidas en cada momento, por el Dr. José Aso Escario, Médico Forense de Zaragoza. Dicha base de datos asumió una doble función que fue (a) la recogida de datos y (b), de forma simultánea, la del uso práctico como generadora de informes forenses normalizados con base en dichos datos. Esta utilización garantizaba la inclusión de los datos que se establecieron como necesarios y optimizaba la de aquellos otros que, si bien eran importantes, podían presentar algunas dificultades de cumplimentación debido a los problemas de relación médico enfermo que se podían provocar en la relación médico forense, o con personal auxiliar, que no siempre está exenta de cierta tensión debido a algunas causas puntuales. Se codificaron aquellos campos susceptibles de ser etiquetados a partir de las codificaciones planteadas por la OMS 7 8 9, la APA 10, mediante procedimientos semiautomatizados o manuales en algunos casos 11, a los que se añadieron algunos criterios elaborados en algunos de nuestros trabajos anteriores 12. Así mismo se han seguido, de forma genérica, en la elaboración del trabajo algunas otras publicaciones propias o del equipo forense de Zaragoza o ajenas Se mantuvieron campos de texto libre como referencias necesarias para la evitación de pérdidas de información importante

19 Pág: 19 Con estas directrices, los datos incluidos en dicha base y que han sido las bases de este estudio a son los siguientes: Datos de procedimiento judicial y de pericial b : Identificador del procedimiento: se genera a partir de los datos del organismo jurisdiccional, tipo de asunto y numero de asunto. Identificador del médico forense: elección sobre tabla desplegable. Datos del individuo c : Clave CMFZ: identificador unívoco para cada persona y en cada procedimiento que se pueda seguir. Fecha de nacimiento: formato fecha. Sexo: elección sobre tabla desplegable entre hombre y mujer. Edad: se genera automáticamente por la resta entre la fecha de nacimiento y la fecha del hecho, y queda contabilizado en años. Datos del suceso d : Código CIE 10 de tipo genérico del hecho: Utiliza una adaptación de utilidad forense de la clasificación primaria de las Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98) del capítulo XX del CIE 10 (WHO) que nos permite una recuperación sencilla de los casos de lesiones debidos a cualquier causa externa y que contiene los siguientes grupos: Accidentes de transporte a La actual base de datos comprende muchas otras tablas de datos que permiten el acceso interrelacional no solo del propio lesionado sino con otros lesionados o personas valoradas en el contexto del mismo procedimiento judicial, o del mismo lesionado en otros procedimientos judiciales. Esta base de datos es de uso restringido como antecedentes médicos estando comunicada a la Agencia de Protección de Datos, y no sirviendo como antecedentes médicos a excepción del uso exclusivamente médico, o como referencias de otros procedimientos por petición oficial del interesado a través de letrado designado en el procedimiento y mediante providencia del Juez correspondiente. b Cumplimentado por el personal auxiliar c Cumplimentado por el personal auxiliar d Cumplimentado por el médico forense

20 Pág: 20 Caídas Exposición a fuerzas inanimadas Exposición a fuerzas animadas Ahogamiento o similar Otros accidentes Lesiones autoinflingidas Agresiones Yatrogenia Otras causas Otros hechos, los no especificados o de intención no determinada Fecha del hecho: formato fecha dd/mm/aa Día de la semana del hecho: se genera automáticamente con la inclusión del campo fecha del hecho Hora del día del hecho: formato hora hh:mm Código CIE 10 del lugar: Utiliza la clasificación del lugar del suceso de las Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98) del capítulo XX del CIE 10 (WHO) que contiene los siguientes grupos: Vivienda Institución residencial Escuelas, otras instituciones y áreas administrativas Áreas de deporte Calles y carreteras Comercios y áreas de servicio público Áreas industriales y de la construcción Otro lugar especificado