CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO DE PRESTACIONES MÉDICAS PRODUCTO DE UN ACCIDENTE

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1 CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO DE PRESTACIONES MÉDICAS PRODUCTO DE UN ACCIDENTE ANTECEDENTES DEL CONTRATANTE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: COLMENA GOLDEN CROSS S.A. RUT: DIRECCIÓN: APOQUINDO 5009, LAS CONDES, SANTIAGO VIGENCIA PÓLIZA COLECTIVA 01 DE SEPTIEMBRE DE 2013 ANTECEDENTES DEL ASEGURADO NOMBRE: RUT: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN: ANTECEDENTES DE COBERTURA COMPAÑÍA ASEGURADORA SEGUROS CLC S.A. RUT ASEGURADORA N POLIZA COLECTIVA: NOMBRE DEL SEGURO CÓDIGO SVS POL VIGENCIA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL PRIMA MENSUAL SEGURO DE ACCIDENTES 12 MESES A PARTIR DEL INICIO DE LOS BENEFICIOS DE LA ISAPRE. SIN COSTO DURANTE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL. Importante Al contratar o incorporarse a este Seguro de Salud, usted debe tener presente lo siguiente: 1. Éste es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta póliza y de cargo del asegurado. 2. Este seguro no sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa y no necesariamente cubre las mismas prestaciones. 3. Este seguro de prestaciones médicas producto de un accidente no tiene costo para el titular que suscriba un Plan Preferente Clínica Las Condes por los primeros 12 meses de vigencia del Contrato de Salud suscrito con Colmena. 4. Este seguro de prestaciones médicas producto de un accidente se encontrará vigente mientras la persona mantenga vigente su Plan Preferente Clínica Las Condes de Colmena.

2 5. Si el asegurado resuelve modificar o eliminar su sistema previsional de salud, deberá comunicarlo por escrito a la compañía de seguros, en un plazo máximo de 30 días. En caso de que el Plan de Salud previsional fuese modificado a un plan con menor cobertura, facultará a la compañía de seguros para reducir la cobertura hasta un porcentaje de reembolso mínimo de 35% de la cobertura original, después de hacer uso del deducible. 6. El seguro de prestaciones médicas producto de un accidente, será sólo para la persona que contrate el Plan Preferente Clínica Las Condes. Las cargas mayores de 25 años pueden acceder al seguro pagando 0,21 UF netas mensuales sujeto a variación. Dicho seguro debe ser contratado directamente con Clínica Las Condes. 7. El seguro de prestaciones médicas producto de un accidente de Clínica Las Condes, estará vigente para todo afiliado a un plan preferente Plan Preferente Clínica Las Condes mayor de 25 años. 8. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos: Duración de este seguro. Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro. De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación. En qué casos no se pagará este seguro. Los requisitos para cobrar el seguro. 9. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de contratar este seguro: No Sí No No Contempla renovación automática. Podrá aumentar la prima (precio en caso de renovación de la póliza). Considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. No cubre preexistencias. Las condiciones generales de este seguro se encuentran depositadas con el código POL en la Superintendencia de Valores y Seguros. Usted puede revisar este texto en Asegurados Afiliados titulares de Planes Preferentes Clínica Las Condes que contraten su plan durante los meses de septiembre, octubre y noviembre Cobertura El asegurador reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados, efectivamente incurridos por el asegurado producto de un accidente, hasta el monto máximo anual que se estipula en el cuadro de beneficios especificado a continuación.

3 Cobertura (Gastos médicos en base a Arancel Vivir Mas de Clínica Las Condes(*) Indemnización Monto maximo de cobertura anual UF 800 Gastos de hospitalización por accidente traumático (días cama, honorarios médicos, servicios hospitalarios, cirugía hospitalaria, procedimientos laboratorio y rayos, medicamentos en hospitalización, ambulancia) Gastos ambulatorios producidos por un accidente (consultas médicas, procedimientos, cirugía ambulatoria, exámenes de laboratorio y rayos, ambulancia, kinesiología). Cobertura Servicio Rescate CLC terrestre/aéreo a) en caso de accidente con riesgo vital b) en caso de accidente sin riesgo vital 100% de los gastos por este concepto luego del reembolso de Isapre del asegurado y otros seguros complementarios 100% de los gastos por este concepto luego del reembolso de Isapre del asegurado y otros seguros complementarios a) 100% para regiones entre 4a y 7a (**) y tope de uf 50 para otras regiones y chile insular. b) 100% con tope uf 50 En ambos casos luego del reembolso de Isapre del asegurado y otros seguros complementarios. Copago por prestaciones Sin deducible (*) Cobertura 100% en otras instituciones fuera de RM en caso de accidente con riesgo vital certificado y solo primera atención en caso de atención traumática ambulatoria (**) Exceptuando los territorios denominados Chile Insular. Determinación del monto de la cobertura Los beneficios de este seguro serán determinados en base al Arancel Vivir Más convenido con Clínica Las Condes, el cual forma parte integrante del contrato, y que se encuentra disponible en las oficinas de Seguros CLC S.A. Este arancel se compone de los precios vigentes de Clínica Las Condes y el arancel de honorarios médicos vigentes de Clínica Las Condes. En caso de que alguna prestación exceda dichos aranceles, Seguros CLC S.A. sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del asegurado. En caso de que el accidente con lesiones traumáticas haya ocurrido dentro del área metropolitana, este seguro otorgará cobertura, de acuerdo al cuadro de beneficios, para las atenciones ambulatorias u hospitalarias atendidas exclusivamente en Clínica Las Condes. Para lesiones traumáticas ocurridas fuera del área metropolitana o en el extranjero, la cobertura será de acuerdo a los porcentajes y topes indicados en el cuadro de beneficios. Para otras regiones en caso de riesgo vital la cobertura de traslado será de UF 50.

4 Riesgo vital Por riesgo vital se entenderá todo suceso imprevisto, involuntario, repentino, fortuito y causado por medios externos, que pone en peligro la vida y es altamente probable la ocurrencia mediata de muerte si la persona no es atendida inmediatamente en un centro asistencial cercano al lugar del suceso. Este evento debe ser diagnosticado por un médico y confirmado con evidencia clínica, radiológica, histológica y de laboratorio, que sea aceptable por la compañía de seguros. Cobertura para asegurados afiliados a Fonasa, otro sistema de salud público o sin plan de salud vigente en una institución de salud previsional (Isapre) La cobertura será de un 35% de lo establecido en el cuadro de beneficios, tanto para su uso en Clínica Las Condes como en otras instituciones. Cobertura en caso de preexistencias No se cubrirán los gastos provenientes de complicaciones y/o accidentes, conocidos o diagnosticados con anterioridad a la vigencia de la póliza. Tipo de habitación en hospitalización Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación estándar. Denuncia de siniestro a) Frente a un accidente, el asegurado deberá presentarse en el servicio de urgencia de Clínica Las Condes, ubicado en Lo Fontecilla 441, comuna de Las Condes, en adelante urgencia, o en el centro médico de Clínica Las Condes en Piedra Roja, Chicureo. Desde urgencia el asegurado será derivado, en caso de necesidad, al servicio que corresponda. b) Si por encontrarse el accidentado en situación de riesgo vital, requiere atención en un centro asistencial distinto al señalado en el punto anterior, fuera del área metropolitana de Santiago, deberá proceder según lo descrito en el Condicionado General POL Artículo 9º, descrito en el siguiente punto. Artículo 9 de la POL : efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado o quien él designe para este efecto, deberá informarlo a la compañía aseguradora, en el formulario especial que la compañía aseguradora facilitará para tal efecto y dentro de un plazo de treinta (30) días, contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, salvo caso fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía aseguradora del pago de la indemnización que habría correspondido c) El formulario mencionado lo podrá encontrar en Servicio de Atención de Clientes (SAC) de Seguros CLC S.A., ubicado en la plataforma de servicios de

5 Clínica Las Condes, piso -1, que atiende de lunes a viernes desde 8:30 a 18:00 hrs. También podrá dar aviso llamando al Call Center ó escribiendo a Obligaciones del contratante y/o asegurado POL a) Será requisito para obtener cobertura que los asegurados con planes de salud de Isapre y seguros complementarios, hagan uso de su plan de salud y seguros complementarios previamente. El hecho de no hacer uso de su plan de salud o seguros complementarios previamente, significará que no podrá optar por la cobertura de este seguro. b) Cumplir con todas la obligaciones que el Artículo 556 del Código de Comercio impone al asegurado y especialmente la del numeral siete de dicha disposición, esto es, la de probar la coexistencia de todas las circunstancias necesarias para establecer la responsabilidad de Seguros CLC S.A. en otorgar las coberturas amparadas por esta póliza. Para estos efectos deberá entregar toda la información que se le requiera. El incumplimiento de esta obligación facultará a la compañía a no hacer reembolso alguno de gastos y podrá poner término anticipado a la póliza y cobertura, en los términos señalados en las condiciones generales de esta póliza. c) Es obligación del contratante revisar el detalle de las exclusiones que se encuentran en el condicionado general POL Exclusiones Lesión o enfermedad surgida de un accidente laboral cubierto por la legislación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Esta póliza no cubre los gastos médicos señalados en el cuadro de coberturas cuando ellos provengan de un accidente originado por, o sea consecuencia de, o corresponda a complicaciones de: 1. Guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. 2. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. 3. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. 4. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. 5. Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados. 6. Fusión y fisión nuclear. 7. La participación del asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales, aquellas donde se pone en peligro la vida e integridad física de las personas. 8. La práctica o el desempeño de alguna actividad, deporte, profesión u oficio claramente riesgoso, que no hayan sido declarados por el asegurado al

6 momento de contratar la póliza principal o durante su vigencia, tales como: motociclismo, automovilismo, inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, parapente, benji, ski, ski acuático y otros deportes similares de carácter riesgoso. 9. Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario. 10. Prestación de servicios del asegurado en las fuerzas armadas o funciones policiales de cualquier tipo incluyendo las funciones de policía civil y gendarmería. Esta póliza tampoco cubre los siguientes gastos médicos, cuando ellos provengan de un accidente originado por, o sean consecuencia de, o corresponda a complicaciones de: - La atención particular de enfermería o médica dentro y fuera del hospital. - Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. - Lesiones o dolencias preexistentes, entendiéndose por tales cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de incorporación del asegurado a la póliza. - Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriólogos, reflexología, quiropraxia, y otros similares. - Tratamientos médicos quirúrgicos distintos de los necesarios a consecuencia de lesiones cubiertas por esta póliza. - Todas las prestaciones médicas asociadas a enfermedades hereditarias o congénitas o producto de epidemias. - Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores mecánicos y otros similares. - Las prótesis y órtesis como tampoco su reposición o reparación, es decir, prótesis propiamente tales, lentes, audífonos, cabestrillos, inmovilizadores y otros similares, y la atención médica de lesiones derivadas de su uso. - Evaluaciones o tratamientos por terapia ocupacional. - Cirugía plástica con fines de embellecimiento. - Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental y traumático. Maxilofacial, salvo la primera atención de urgencia, cuando ella sea de origen traumático. - Gastos de comunicación como llamadas de larga distancia y a teléfonos celulares. - Catástrofes naturales, tales como terremotos, tsunamis, incendios, avalanchas, avenidas, aludes y otros similares. Nota: en relación a la exclusión de la práctica del ski, mencionada en la cláusula octava precedente; ella no será aplicable cuando el accidente ocurra dentro de las pistas de ski establecidas y se trate de una práctica no habitual y/o profesional de este deporte. Requisitos de asegurabilidad 1. Edad mínima de ingreso 25 años 2. Edad máxima de ingreso es hasta los 59 años y 364 días

7 3. La edad máxima de permanencia es hasta los 60 años y 364 días 4. Encontrarse afiliado a una Isapre Vigencia de la cobertura individual La(s) cobertura(s) tendrán la misma vigencia que la fecha en que se inicia la Cobertura de la Isapre y se mantendrá(n) por un periodo de 12 meses. Carencias Para cada asegurado cubierto por esta póliza existirá un período de carencia de 15 días corridos, contados desde la fecha de vigencia de esta póliza o desde la de incorporación del asegurado, según corresponda y, en consecuencia, existirá el derecho a la indemnización correspondiente sólo si el accidente se produce después de transcurrido dicho plazo. Declaraciones 1. Este es un resumen de las condiciones particulares y generales de la póliza. El detalle de éstas se encuentran a su disposición en las oficinas de Colmena Golden Cross y Seguros CLC S.A. 2. He tomado conocimiento de mi derecho a decidir sobre la contratación del seguro y compañía aseguradora. En especial, he sido informado que la contratación de este seguro es completamente optativa. 3. He leído y conozco íntegramente el contenido de este certificado, cuya copia recibo en este mismo acto. 4. Las coberturas de este seguro son entregadas, reguladas y administradas por Seguros CLC S.A. por lo que Colmena no tiene responsabilidad ni injerencia alguna en las coberturas y beneficios del seguro. Importante: Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguros colectivos cuyas condiciones han sido convenidas por Colmena Golden Cross S.A. directamente con la compañía de seguros. Humberto Mandujano Reygadas Gerente General Seguros CLC S.A.

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