INSCRIPCIÓN DE VERANO 2014

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1 INSCRIPCIÓN DE VERANO 2014 Para poder asistir a los grupos de RAW, se debe completar toda esta información confidencial. Las personas, fundaciones, sociedades y subvenciones del gobierno donan fondos para financiar nuestros programas. RAW tiene la posibilidad de proveer programas para la juventud, SIN COSTO ALGUNO, como consecuencia de nuestros esfuerzos intensivos para recolectar fondos. Las fundaciones y las subvenciones del gobierno nos solicitan que recolectemos información sobre los niños y las familias que atendemos en RAW. Por favor, tómese el tiempo de contestar las siguientes preguntas de manera completa y con sinceridad. Esto nos ayudará a seguir proveyendo programas de arte para sus hijos el año que viene. Los grupos se llenan rápidamente, por lo tanto, por favor responda estos formularios por completo y devuélvalos lo antes posible. Lo contactaremos para informarle sobre la disponibilidad una vez que hayamos recibido la solicitud completada. Gracias por su interés en asistir a RAW! Información del participante: Nombre: Apellido: Correo electrónico del joven: El mejor número telefónico para contactar al participante: Domicilio: Ciudad: Estado: Massachusetts Código postal: Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Sexo: Masculino Femenino Escuela (En otoño de 2014): Está repitiendo el nivel este año escolar? Sí No Grade (En otoño de 2014): Ya ha pertenecido a RAW? Sí No En caso de respuesta afirmativa, en qué año comenzó? Información sobre el Padre/Tutor 1: El joven vive con: Ambos padres/tutores Padre/Tutor 1 Padre/Tutor 2 Otro Nombre del Padre/Tutor: Correo electrónico: Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: El mejor número telefónico para contactarlo: 2 do mejor número telefónico: Ocupación: Empleador: Es graduado universitario? Sí No Se graduó en una universidad de cuatro años con un título? Sí No Información del Padre/Tutor 2 Nombre del Padre/Tutor: Correo electrónico: Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal:

2 El mejor número telefónico para contactarlo: 2do mejor número telefónico: Ocupación: Empleador: Es graduado universitario? Sí No Se graduó en una universidad de cuatro años con un título? Sí No Información del contacto para emergencias: A quién podemos contactar en caso de no poder ubicarlo? Nombre: Parentesco con el joven: Mejor número telefónico 2 do Mejor número telefónico: Programa de verano 2014 Por preguntas relacionadas con la programación: visite nuestra página Web en o contacte a Laura Menucci, coordinadora de servicios de asistencia, teléfono: int Por favor, envíe esta solicitud por correo o acérquela a 37 Central Square Lynn, MA o por fax al Indique su PRIMERA y SEGUNDA OPCIÓN en el espacio provisto. ESCUELA PREPARATORIA Aventuras en Bellas Artes (AFA por sus siglas en inglés) Instructor: Bruce. Para estudiantes interesados en el arte. Martes. 4-6 pm. Julio 8, 15, 22, 29, agosto 5, 12 Taller Abierto para Adolescentes Instructor: Alison. Taller mixto abierto. Lunes: 4-6 pm. Julio 7, 14, 21, 28, agosto 4, 11 Taller experimental para Adolescentes Instructores: Jason y Laura. Taller guiado mixto. Miércoles: 4-6 pm. Julio 9, 16, 23, 30, agosto 6, 13 Elementos RAW (Palabra hablada) Instructor: Cliff. Leer, escribir y recitar poemas y Palabra Hablada. Martes: 6:30-8:30 pm. Julio 8, 15, 22, 29, agosto 5, 12 La realidad a la cinta Escuela de Cine Instructores: Chris, Padriac, Tanisha, Peter. Los adolescentes desarrollan habilidades en el arte de filmar películas y se preparan para el programa de rodaje R2R anual. Entrevistas de nivelación en junio. Lunes-jueves 9-2 pm. Julio y agosto 4-7 NÚCLEO Instructor: Käthe. CREE SU CARPETA ARTÍSTICA y realice excursiones a escuelas de arte. Viernes: 9:30-2:30 pm. agosto 15 y 22 PRESENTACIÓN Talleres de facultad/carrera para experimentados. Jueves: 4-6 pm. Julio 10, 17, 24, 31 agosto 7, 14. Excursiones opcionales los viernes. PUESTOS PAGOS: Se requieren entrevistas. EQUIPOS DE ARTE PÚBLICA. Estos artistas tan dedicados y motivados son seleccionados especialmente para crear murales y otras obras de arte a gran escala para organizaciones de la comunidad de Lynn y alrededores. Listos (G2G - por sus siglas en inglés) Instructor: Bruce. G2G está formado por un equipo de hombres jóvenes. Lunes-miércoles 9:30-2:00 pm. Julio 6-9, 13-16, 21-24, y lunes-jueves 9-3 pm agosto 4-7 agosto Contacte a Bruce en o al int. 219 para inscribirse.

3 Mujeres Muralistas (WAM - por sus siglas en inglés) Instructor: Silvia. WAM está formado por un equipo de jóvenes mujeres. Lunes-jueves 9-3 pm. Julio 21-25, julio 28-agosto 1, agosto 4-7, agosto Contacte a Käthe en o al int. 208 para inscribirse. JEFES RAW es una reunión paga del programa de liderazgo en el arte. Entrevistas mayo/junio. Las solicitudes para este puesto estarán disponibles en línea en ESCUELA MEDIA Aventuras de la escuela media en bellas artes Instructor: Alison. Para los estudiantes interesados en el arte. Martes 4-6pm. Julio 8, 15, 22, 29 agosto 5, 12 Arte para chicas Instructor: Alison. Un grupo formado en su totalidad por chicas. Jueves 4-6 pm. Julio 10, 17, 24, 31 agosto 7, 14 Lync Chicos Instructor: Jason. Un grupo formado en su totalidad por chicos. Jueves pm. Julio 10, 17, 24, 31 Palabra hablada Instructores: Cliff y Jason. Leer, escribir y recitar sus propias palabras. Lunes 4-6 pm. Julio 7, 14, 21, 28 La realidad a la cinta Escuela de Cine Entrevistas de nivelación en junio. Serán bienvenidos los estudiantes amateur y con experiencia. Lunes-jueves 9-2pm. Agosto 4-7 ESCUELA PRIMARIA Mariposa Instructor: Laura. Un grupo formado en su totalidad por chicas de tercer a quinto grado. Lunes 4-6 pm. Julio 7, 14, 21, 28, agosto 4, 11 Tardes llenas de arte 1 Instructor: Laura. Un grupo mixto de jóvenes artistas. Martes 4-6 pm. Julio 8, 15, 22, 29 agosto 5, 12 Tardes llenas de arte 2 Instructor: Bruce. Un grupo mixto de jóvenes artistas. Jueves 4-6 pm. Julio 10, 17, 24, 31 agosto 7, 14 Campamento el arte de las palabras Instructores: Laura y Emily. Escribir, recitar sus propias palabras y crear arte. Lunes-jueves 9:30-12pm. Julio 28, 29, 30, 31 Campamento Aventuras Artísticas Sesión 1 Instructores: Alison y Yael. Lunes-jueves 9:30-12 pm. Agosto 4, 5, 6, 7 Campamento Aventuras Artísticas Sesión 2 Instructores: Alison y Yael. Lunes-jueves 9:30-12 pm. Agosto 11, 12, 13, 14 Información Médica Empresa de seguro médico: Nombre del asegurado: Número de póliza: Médico de primeros auxilios: Número de teléfono: Su hijo tiene un consejero/ terapeuta/ coordinador de rehabilitación, que podamos contactar en caso de que una crisis ocurra? Sí No En el caso de respuesta afirmativa, quién? Título: Teléfono: Correo electrónico:

4 Su hijo está en un programa de educación especializado? Sí No Tiene alguna dificultad emocional o de comportamiento? Sí No Explique: Tiene alguna dificultad de aprendizaje? Sí No Explique: POR FAVOR MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN: Alergias: Comida Medicina Medio ambiente Dificultades físicas: Medicamentos: Información Demográfica (El estado y los donantes locales le solicitan a RAW la siguiente información): Etnicidad: Blanco Black/Afroamericano Asiático Indígena /Nativo de Alaska Nativo de Hawai/Otra isla del Pacífico Indígena/ Nativo de Alaska y Blanco Asiático y Blanco Negro/Afroamericano y Blanco Indígena/ Nativo de Alaska y Negro/Afroamericano Otra combinación de razas Hispano En su casa habla algún otro idioma que diferente del inglés? Sí No En caso de respuesta afirmativa, cuál/es? El joven nació en los Estados Unidos? Sí No En caso de respuesta negativa, dónde? Los padres/tutores nacieron en los Estados Unidos? Sí No En caso de respuesta negativa, dónde? Por favor, marque en caso de que su joven sea seleccionado: Almuerzo de precio reducido Almuerzo gratuito Ninguno Hogar: Alquila Propio Vivienda pública Refugio Hogar de acogida Otro MARQUE CON UN CÍRCULO la sección que contiene la cantidad de personas en su familia y su ingreso: TAMAÑO DE LA FAMILIA 1 Persona Ingreso muy bajo USD USD USD USD USD USD34050 USD USD Ingreso bajo USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD34051 USD USD USD USD USD Ingreso moderado USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD USD Ingreso alto USD USD USD USD USD USD USD USD SUS CONSENTIMIENTOS: Autorizo a mi hijo a retirarse de Raw Art Works sin la supervisión de un adulto. Sí No Y/O mi hijo/hija será: retirado por un adulto. En caso de que no sean los padres, enumere aquí En el improbable caso de una lesión, en caso de que se requieran cuidados de emergencia y no se me pueda contactar, autorizo al personal de Raw Art Works a firmar la atención médica de

5 emergencia para mi hijo. Sí No Autorizo a que fotografíen a mi hijo durante los programas de RAW para publicidades, subvenciones y usos promocionales aprobados por el personal de RAW. Sí No Autorizo a que fotografíen las obras de arte de mi hijo/a y a que el personal de RAW utilice las fotografías, cintas de audio y video de mi hijo/a para publicidades, subvenciones y usos promocionales aprobados por el personal de RAW. Sí No Mi hijo puede acompañar al grupo, con la supervisión del personal de RAW, fuera del espacio de RAW en excursiones en las que se utilice la camioneta de RAW, transporte público o se camine. Sí No En caso de que sea necesario, autorizo al personal de RAW Art Works y al consejero/terapeuta individual/coordinador de rehabilitación de mi hijo/a a intercambiar información sobre él/ella de manera confidencial (es decir, cambios en los grados de la escuela) con la intención y teniendo presente que esto puede proveer los servicios más eficiente y coordinados para mi hijo/a. Sí No RAW realiza encuestas con todos sus participantes. El fin de estas evaluaciones es escuchar directamente a los jóvenes con el fin de aprender más sobre ellos y de seguir mejorando la relevancia y la calidad de nuestro programa. Estas evaluaciones tienen lugar en otoño e invierno de cada año. Es importante que sepa que la participación del joven es voluntaria y sus respuestas permanecerán anónimas. Las respuestas de cada joven se combinaran con las respuestas de participantes de otros grupos. Al informarlas no utilizaremos el nombre del joven, pero podremos utilizar un nombre ficticio en caso de que se realicen citas de las evaluaciones. La información podrá ser compartida con el personal de programa, nuestros fundadores y ocasionalmente ser utilizada en nuestros materiales de promoción. Autorizo a mi hijo/a a participar Sí No Comprendo que al comprometerse a asistir a RAW, mi hijo/a o yo deberemos llamar a RAW en caso de que él/ella llegue tarde o se ausente ( ). Dos grupos de ausencias injustificadas sin comunicarse con el personal tendrán como consecuencia la suspensión o la remoción del programa. Me comprometo. Sí No Esta solicitud debe ser firmada por uno de los padres o tutores en el caso de que su hijo sea menor de 18 años. Firma del Padre/Tutor Fecha GRACIAS!

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