Fisiopatología Hematológica. Depto. de Fisiopatología Hospital de Clínicas

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1 Fisiopatología Hematológica Depto. de Fisiopatología Hospital de Clínicas

2 Composición de la sangre

3 Composición de la sangre

4 Células sanguíneas Recuento (por mm 3 ) Vida media Función Glóbulos rojos (hematíes, eritrocitos) 5 millones 120 días Transporte de O 2 Plaquetas (trombocitos) días Hemostasis Glóbulos blancos (leucocitos) Variable Inmunidad

5 Fórmula leucocitaria Porcentaje Función Neutrófilos % Fagocitosis Granulocitos (PMN) Eosinófilos 1-3 % Parasitosis Alergia Basófilos < 1 % Inflamación Mononucleares Monocitos 2-10 % Macrófagos (fagocitosis) Linfocitos % Inmunidad específica

6 Células sanguíneas La mayoría de las células sanguíneas son células terminales que no se dividen y tienen una vida media relativamente corta. Deben ser renovadas constantemente a lo largo de toda la vida.

7 Formación de células sanguíneas (2x10 11 /día). Se produce en la médula ósea (o en el timo). Todas las células de la sangre proceden de una célula madre o stem cell. Proceso muy activo. Hematopoyesis Proceso altamente coordinado con la expresión de genes regulados por citoquinas hematopoyéticas, a través del cual las células madres primitivas proliferan y se diferencian para producir las células maduras de la sangre. Requiere factores de crecimiento y citoquinas.

8 Hematopoyesis

9 Órganos hematopoyéticos Saco vitelino: 0-3 meses feto (hematíes nucleados) Hígado: 1 mes vida fetal - nacimiento Bazo: 2,5 meses vida fetal - nacimiento Huesos largos: 3,5 meses vida fetal- 25 años Huesos esponjosos: 3,5 meses vida fetal - resto de la vida Timo (LT)

10 Serie eritrocitaria Anemias

11 Anemias Clasificación De acuerdo a: - El tamaño (clasificación morfológica): - normocítica (anemia inflamatoria) - macrocítica (anemia megaloblástica) - microcítica (anemia ferropénica) - La capacidad de regeneración medular (clasificación fisiopatológica) - regenaritivas: 1. anemias hemorrágicas 2. anemias hemolíticas congénitas o adquiridas - arregenerativas: 1. lesión de progenitores eritropoyéticos 2. lesión de precursores eritropoyéticos: por defectos en la síntesis de hemoglobina (ferropenia) o en la síntesis de ADN (déficit de folato o cobalamina)

12 Anemias Definición Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre, aunque el número de eritrocitos sea normal o incluso elevado. Mujeres no embarazadas: menor a 12 g/dl Hombres: menor a 13 g/dl

13 Anemia ferropénica Definición: Anemia microcítica hipocrómica secundaria a una disminución de hierro en el organismo. Este déficit es el trastorno carencial más común en el planeta, afectando áreas con carencia de alimentos pero también zonas industrializadas. HIERRO Valores normales de hierro: RN: 0,5 g Mujer: g Hombre: 5 g Distribución corporal: 65 % hemoglobina 15 % contenido en las enzimas y la mioglobina 20 % hierro en depósito 0,1-0,2 % unido a transferrina

14 Anemia ferropénica Etapas del metabolismo del hierro Absorción Absorción del grupo hemo Absorción del hierro inorgánico Transporte Captación celular Depósito Regulación de la captación y almacenamiento Excreción

15 Anemia ferropénica Absorción Hierro hemo (carne): se absorbe más fácilmente, menos dependiente de otros componentes de la dieta y favorece la absorción del hierro no hemo. Hierro no hemo: absorción variable y dependiente.

16

17

18 Anemia ferropénica ETIOLOGIA Falta de aporte Falta de absorción Aumento de requerimientos Aumento de las pérdidas

19 Anemia ferropénica Pérdidas de hierro Sangrados fisiológico (menstruación, parto) patológico Descamación celular Aumento de requerimientos fisiológico» Embarazo» Lactancia» Adolescencia patológico» Neoplasias

20 Anemia inflamatoria

21 Anemia megaloblástica Son anemias arregenerativas, macrocíticas, debidas a la síntesis defectuosa de ADN en los eritroblastos por déficit de vitamina B 12, ácido fólico o interferencia en su metabolismo. La anemia es la manifestación mas llamativa, pero toda la hematopoyesis se ve afectada.

22 Anemia megaloblástica Fisiología básica de la vitamina B 12 y del ácido fólico Los trastornos en la síntesis del ADN que conducen a la megaloblastosis son producidos esencialmente por la carencia de folato, cuyos metabolitos activos actúan como dadores de metilos en diversas reacciones. La vitamina B 12 interviene en algunos de estos pasos como cofactor, de ahí que su carencia conduzca al mismo resultado.

23 Anemia megaloblástica Interacción entre ácido fólico y cobalamina

24 Anemia megaloblástica Vit B 12 FOLATO Requerimientos diarios mg mg Reservas en depósitos 3 mg 5-20 mg Duración de las reservas 2-4 años 2-4 meses Fuente en la animales frutas dieta carnes cereales lácteos lácteos quesos verduras huevos Sitio de absorción íleon yeyuno

25 Anemia megaloblástica Vitamina B 12 Características de su absorsión Debe unirse al factor intrínseco (FI) secretado por las células parietales. El complejo vitamina B 12 /FI es absorbido activamente, fundamentalmente en las células mucosas del íleon terminal.

26 Absorción de la vitamina B 12 Anemia megaloblástica

27 Anemia megaloblástica Causas de deficiencia de vit B Deficiencia en la dieta (raro): vegetariano estricto 2. Alteraciones en Factor Intrínsico - falta: anemia perniciosa gastrectomía - FI funcionalmente anormal 3. Alteraciones a nivel intestinal - insuficiencia pancreática - SMA en íleon: enfermedad Cröhn - amiloidosis - secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas) - por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

28 Anemia megaloblástica Anemia perniciosa o anemia de Adisson-Biermer Concepto e incidencia Anemia megaloblástica relacionada con una gastritis atrófica autoinmune que origina un déficit de factor intrínseco con la consiguiente falta de absorción de la vitamina B 12. Es la anemia megaloblástica mas frecuente en la población mayor de 65 años. Es mas frecuente en sujetos de origen escandinavo, inglés e irlandés, pero se presenta en cualquier localización geográfica y etnia. Sin relación definitiva con la herencia pero existen casos de AP en familiares en primer grado. Tendencia al predominio femenino.

29 Anemia megaloblástica Causas de deficiencia de folato 1. Deficiencia en la dieta 2. Requerimientos aumentados - alcoholismo - embarazo - infancia - otras enfermedades (ej. anemia hemolítica) 3. Alteraciones a nivel intestinal - resecciones extensivas - SMA en íleon - enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca) - por fármacos: QUIMIOTERAPIA (inhibe metabolismo del folato)

30 ERITROCITOS NORMALES Microcitosis hipocromía ERITROCITOS PATOLÓGICOS SERIE ERITROIDE Macrocitosis ovalocitos ANEMIA FERROPENICA ANEMIA MEGALOBLASTICA

31 Serie plaquetaria Hemostasis

32 Fragmentos celulares pequeños (2-4 mm) desprendidos del megacariocito (célula gigante). Función hemostática: trombo plaquetario /mm3. Plaquetas 2/3 circulando, 1/3 en bazo.

33 Hemostasis Procesos fisiológicos por los que se trata de evitar la pérdida de sangre del sistema vascular. Involucra: Espasmo vascular (o fase vascular) Formación del tapón plaquetario (trombo) (o fase plaquetaria) Coagulación sanguínea (o fase de coagulación)

34 Fisiopatología del proceso hemostático VASO SANGUÍNEO INTACTO (endotelio presente) - Función endotelial normal (superficie vascular tromborresistente) Vasodilatadores (NO) Antigregantes (prostaciclina) Anticoagulantes (trombomodulina, heparina) Fibrinolíticos (activador del plasminógeno tpa-) - Ausencia de activación de las plaquetas y la coagulación. - No se expresan moléculas de adhesión de leucocitos.

35 Fisiopatología del proceso hemostático Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistente alterada) 1. Endotelio presente pero con función anormal Predominio de sustancias tromboactivas. - Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina) - Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular) - Antifibrinolíticos (inhibidor de tpa) Además se expresan moléculas de adhesión. Hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.

36 Fisiopatología del proceso hemostático Vaso sanguíneo lesionado (superficie vascular tromborresistente ausente) 2. Endotelio ausente Sangre en contacto con estructuras subendoteliales trombogénicas (colágeno) No hay producción de antihemostáticos y vasodilatadores.

37 Hemostasis Espasmo vascular Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos. Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

38 Adhesión: Tapón plaquetario las plaquetas se adhieren la superficie dañada (mediado por receptores plaquetarios Gplb) puentes de vw entre Gplb y matriz extracelular vascular plaquetas expresan selectina-p Activación: Hemostasis liberación de sustancias que activan más plaquetas (retroalimentación positiva: amplificación): ADP, serotonina, TxA 2. Agregación: plaquetas aglomeradas en el punto de lesión. se precisa TXA 2 para agregación irreversible. la unión irreversible entre plaquetas: - requiere la presencia de complejos plaquetarios Gpllb-IIIa y es mediada por puentes de fibrinógeno. - se acompaña de la liberación de productos plaquetarios.

39 Hemostasis Tapón plaquetario

40 Hemostasis

41 Hemostasis Antiagregantes plaquetarios Fisiológicos: Factores endoteliales Óxido nítrico Prostaciclina (PGI 2 )

42 Hemostasis Antiagregantes plaquetarios TROMBOXANOS: (Inhib. metabolismo del Ácido Araquidónico) INHIBICIÓN DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA: Inhib. Fosfolipasas: Corticoides Inhib. ciclo-oxigenasas: AINES AMPc: Inhib. agregación plaquetaria fosfodiesterasas: xantinas DE ADENOSINA: Inhib. agregación plaquetaria Inhibidores de la recaptura de adenosina: Dipiridamol

43 Anti IIb/IIIa Hemostasis Antiagregantes plaquetarios Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide Inhiben agregación plaquetaria Usados en: - síndromes coronarios agudos - angioplastías - no utilizados a largo plazo

44 Hemostasis Coagulación sanguínea Formación de malla de fibrina (coágulo sólido) a partir del fibrinógeno (proteína soluble). Activación en cascada de los factores de la coagulación (proteasas plasmáticas que están en forma inactiva). Gran eficacia hemostática.

45 Hemostasis Elementos necesarios para el proceso de coagulación Factores de coagulación (síntesis en hígado) Calcio Vitamina K (factores de la coagulación vit-k dependientes)

46 Hemostasis Cascada de la coagulación

47 Hemostasis Cascada de la coagulación

48 Hemostasis

49 Hemostasis Anticoagulantes Naturales (fisiológicos) Factores físicos (flujo alto y baja viscosidad) Mecanismos fisiológicos (endotelio vascular) Fibrinólisis (disolución del coágulo) Artificiales (farmacológicos) Quitar el calcio (sólo en el laboratorio) Inactivar factores de la coagulación (Heparina) Alterar la síntesis de factores de coagulación: antagonistas de la vitamina K

50 Hemostasis Heparina: Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su acción sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación (salvo a dosis altas)

51 Hemostasis Fibrinólisis El coágulo gradualmente se disuelve por la acción de la plasmina Formada a partir del plasminógeno

52 Hemostasis

53 Hemostasis

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