UTILIDAD DE LA PET-TC EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Transcripción

1 UTILIDAD DE LA PET-TC EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Ana Jiménez Ballvé Medicina Nuclear

2 PET-TC Tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Computarizada 1. Técnica no invasiva de diagnóstico por imagen 2. Administra al paciente un radiofármaco marcado con isótopo emisor de positrones por vía i.v 3. Permite visualizar in vivo procesos fisiológicos/fisiopatológicos y cuantificar la radiactividad presente en los tejidos

3 PET-TC Equipo multimodalidad TC PET Anatómica Morfológica Estructural Funcional Metabólica Bioquímica Fusión PET-TC

4 PET-TC CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN TC segmentación de la imagen según las UH de los diferentes tejidos SIN corrección de atenuación CON corrección de atenuación Las imágenes PET se encuentran degradadas debido a la atenuación que sufren los fotones al interactuar con la materia a lo largo de su recorrido hacia los detectores

5 PET-TC ARTEFACTO DE LA CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN Artefactos provocados por: movimiento del paciente c. orales e i.v. elementos metálicos Falso foco hipercaptante Fusión PET-TC PET con CA PET sin CA

6 RADIOFÁRMACO FLÚORDESOXIGLUCOSA - 18 FLUOR El radiofármaco más empleado en PET es un análogo de la glucosa 2-[ 18 F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa ( 18 F-FDG) Hexoquinasa Glucosa GLUT Glucosa Glu-6 P FDG GLUT FDG Glu-6-fosfatasa FDG-6P X Vía glucolítica

7 18 F-FDG CUANTIFICACIÓN La cantidad de FDG puede ser medida: Análisis visual o cualitativo Análisis semicuantitativo SUV (Standardized Uptake Value) SUV max (valor máximo en la región de interés)

8 PET-TC 18 F-FDG CAPTACIONES FISIOLÓGICAS CAPTACIONES CARDIACAS Cerebro 1. Muy variable en cada persona: Intensidad y Distribución 2. Localización típica en VI 3. Situaciones patológicas: Aurículas Miocardio Hígado Bazo AD VI Riñones Vejiga Variabilidad individual: edad tiempo de ayuno niveles de glucemia HC ingeridos VD Cuando el miocardio consume Ac. Grasos la captación FDG cardiaca disminuye Ayuno prolongado Dieta pobre en HC y rica en AG Heparina i.v. AGL

9 PET-TC 18 F-FDG en patología inflamatoria-infecciosa PROCESO INFLAMATORIO-INFECCIOSO A nivel celular se produce un metabolismo incrementado de la glucosa GLUT-3 CK Células inflamatorias GLUT-1 Hexoquinasa GLUT-1 FC macrófagos leucocitos GLUT-3 Células inflamatorias activadas Hexoquinasa GLUT-3 GLUT-3 La captación de FDG se encuentra en este proceso Es dependiente del: - grado de activación celular - número de macrógafos y neutrófilos GLUT-1

10 CRONOGRAMA DE LA EXPLORACION PET-TC PREPARACIÓN PREVIA SUPRESIÓN MIOCARDICA ADMINISTRACION HEPARINA bolo iv 50 UI/Kg O Min ADMINISTRACION 18F-FDG iv 5 MBq/Kg 15 Min REPOSO SENSORIAL 60 Min ADQUISICIÓN DEL ESTUDIO 75 Min FIN DEL ESTUDIO Min AYUNO PROLONGADO 12H DIETA POBRE EN HC Y RICA EN GRASAS 24-48h ADECUADA HIDRATACIÓN INCORPORACIÓN A LAS CÉLULAS REALIZACIÓN DE BREVE HISTORIA CLÍNICA FIRMA CI COMO USO COMPASIVO POR INDICACIÓN FUERA DE FICHA TÉCNICA FIRMA CI ADMINISTRACIÓN CONTRASTE YODADO I.V. Biograph 6 TruePoint, Siemens

11 PET-TC 18 F-FDG en Endocarditis Infecciosa Paciente con sospecha de endocarditis infecciosa Válvula nativa Prótesis valvular Dispositivo intracardiaco Multiválvula COMPLEJO EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Endocarditis definitiva Endocarditis posible Endocarditis descartada QUE PAPEL TIENE LA PET-TC? EMBOLIAS SÉPTICAS A DISTANCIA DIAGNÓSTICO Confirmar/Descartar infección Valorar la extensión Detección de otras causas SEGUIMIENTO Respuesta al tto

12 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS E. Prospectivo 72 ptes bacteriemia gram + 25% (18 ptes) EI definitiva C.Duke 6 V. Protésica, 5 DIC, 62 V. nativas Sin preparación previa (no dieta y solo ayuno 6 h) 7 ptes (79 inicialmente) excluidos por PET no valorable por importante captación fisiológica cardiaca 1. Es necesaria una correcta Preparación previa del paciente 2. Diferenciar la utilidad de la PET- TC entre V. nativas y Prótesis

13 1. Por qué es necesaria una correcta preparación previa del paciente? Para poder optimizar la información aportada por la imagen PET A B sin heparina sin preparación - Ayuno/12 h - Dieta: restricción HC y rica en Grasas/24-48h con heparina (50U/Kg bolo i.v.) Máxima supresión miocárdica posible

14 2. Diferenciar entre V. nativas y Prótesis E. prospectivo nov/2012 y dic/ pacientes 32 H:14 M; Media de edad 58 a PET-TC 63 focos a estudio EI global 28 VP 7 FP 20VN 8 FN EI prótesis 19 VP 5 FP 12 VN 0 FN EI nativa 9 VP 2 FP 8 VN 8 FN 35 definitivas (56%) 28 posibles (44%) 36 Prótesis (57%) 27 V. nativas (43%) PET-TC S E VPP VPN AG EI global 77% 74% 80% 71% 76% Patrón de referencia: Qx Equipo médico experto EI prótesis 100% 70% 79% 100% 86% EI nativa 52% 81% 81% 50% 63% La PET-TC tiene gran utilidad cuando la sospecha de EI asienta sobre prótesis valvulares. Por el contrario, la PET-TC no parece tener aportación en las EI sobre v. nativas, siendo sus resultados peores a los obtenidos con la ecocardiografía. Ricciardi A et al. 18-Fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography-computed tomography: An additional tool in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis. Internal Journal of Infectious Diseases 28 (2014)

15 PET-TC positivo para endocarditis en prótesis aórtica. (ECO -) DIAGNOSTICAR LA ENDOCARDITIS

16 Endocarditis protésica: utilidad del SUV 2016; 32: E. retrospectivo caso-control 8 prótesis con EIP definitiva y 19 CONTROLES portadores de prótesis asintomáticos El SUVmax y SUV ratio fue mayor en el grupo de EIP que en el grupo control no -EIP 5,8 y 2,4 en EIP vs 3,2 y 1,5 en no-eip (p<0,001) No diferencias de SUVmax entre P. mecánicas y biológicas (3,2 vs 3,2; p=1,0) 62 prótesis 35 P. mec. 27 P. bio. Diagnóstico final SUVmax prótesis SUV ratio aorta SUV ratio hígado 50% EP definitiva % EP rechazada P<0.001 P<0.001 P<0.001 Curvas ROC: Puntos de corte para el diagnóstico de Endocarditis Protésica SUVmax prótesis % S, 65% E, ABC 0,85 SUV ratio aorta % S, 65% E, ABC 0,89 SUV ratio hígado % S, 74% E, ABC 0,91

17 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA E. prospectivo 72 ptes con sospecha de EP PET-TC S 73% E 80% VPP 85% VPN 67% AG 76% 15% FP 33% FN

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20 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA Ayuno 12h + heparina SIN DIETA E. prospectivo 92 ptes 76 ptes PET-TC + ECG-gated angiotc cardiaco PET-TC 15.3 msv ECO vs PET-TC Kappa 0.23 PET-angioTC 25.3 msv (> 10 msv) PET dudosos (20% vs 8%) EI posibles DC+PET/angioTC Abscesos/colecciones y pseudoaneurismas

21 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS PROTÉSICA Y DIC 41 PACIENTES 62 focos (42 PV + 20 DIC) sospecha inicial de EI Toledo, Mayo 2015 S E VPP VPN Criterios Duke Modificados 84% 96% 96% 85% PET-TC 100% 73% 80% 100% P < 0,020 P < 0,011 ABC 0,86 PET-TC 0,90 C. Duke Kappa 0,56 p=0,49 EI definitiva (n=28) EI posible (n=34) ECO vs PET-TC KAPPA 0,43 % de acierto de la PET 100% % de acierto de la PET 76% (5 VP; 21 VN; 8 FP)

22 CONFIRMAR LA ENDOCARDITIS VALORAR LA EXTENSION Estudio POSITIVO en prótesis aórtica con infección del tubo valuado en aorta ascendente (Bentall). Confirmación Qx.

23 Estudio PET-TC positivo para endocarditis en DIC CONFIRMAR LA INFECCIÓN DEL TRAYECTO INTRACARDIACO DEL ELECTRODO

24 Estudios PET-TC negativos: 1.DIC 2. prótesis mitral DESCARTAR LA ENDOCARDITIS 1 2

25 DIAGNÓSTICO DE INFECCION DE DIC Valoración conjunta de todas las partes: bolsa y electrodos en todo su trayecto (subcutáneo extravascular, intravascular e intracardiaco) Confirmar/excluir el diagnóstico en caso de ECO dudoso/negativo Extensión de la infección Detección de émbolos sépticos pulmonares Precaución en DIC recientemente implantados (FDG no es específica de infección) Sohail MR et al. Role of PET imaging in management of implantable electronic device infection. J Am Coll Cardiol Img 2016; 9: Sarrazin JF et al. Usefulness of fluorine-18 positron emission tomography/computed tomography for identification of cardiovascular implantable device infections. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: Cautela J et al. Diagnostic yield of FDG positron-emission tomography/computed tomography in patients with CEID infection: a pilot study. Europace. 2013; 15:

26 DIAGNÓSTICO DE EMBOLIAS SÉPTICAS Utilidad adicional de la PET-TC mediante estudio de cuerpo entero administración de contraste yodado i.v. TC de alta dosis diagnóstico SUVmax de 17,7 rango (4,1 83,3) La PET-TC detecta EE en 3 de cada 10 pacientes (29%) en ocasiones asintomáticos, pudiendo tener repercusión terapéutica. No es útil para la detección de complicaciones cerebrales (el cerebro no debe incluirse en el estudio) Diagnóstico Incidentales: neoplasias y otros procesos inflamatorio-infecciosos no endocarditis. Amraoui S et al. Contribution of PET imaging to the diagnosis of septic embolism in patients with pacing lead endocarditis. J Am Coll Cardiol Img 2016; 9: Bonfiglioli R et al. 18F-FDG PET/CT diagnosis of unexpected extracardiac septic embolisms in patient with suspected cardiac endocarditis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40: Van Riet J et al. 18F-FGD PET/CT for early detection of embolism and metastatic infection in patients with infective endocarditis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 37:

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28 Estudio POSITIVO para EI en prótesis aórtica y mitral. PM (ECO +) y PA (ECO -). Confirmación QX (Candida). Embólia séptica esplénica, hepática e infarto renal.

29 2. PET-TC control tras finalizar tto AB (Feb 2014): PET sin hallazgos, con resolución completa de los focos embólicos extracardiacos. En TC fusión de C5-C6. 1. PET-TC inicial (Nov 2013) en paciente con bacteriemia y diagnóstico de EI válvula tricuspide. PET negativo en VT, con hallazgos de espondilodiscitis C5-C6 (confirmación con RM), embolia séptica pulmonar y en musculatura MMID.

30 CONCLUSIONES Resulta muy útil en la endocarditis protésica e infección de dispositivos intracardiacos, con muy buena sensibilidad diagnóstica e importante rentabilidad en la sospecha de E. posible. Es considerada un nuevo criterio diagnóstico mayor de endocarditis protésica. Presenta baja rentabilidad diagnóstica en la endocarditis nativa. El estudio de cuerpo entero detecta embolias sépticas extracardiacas en tres de cada diez pacientes, pudiendo tener repercusiones terapéuticas. Un nuevo criterio diagnóstico menor de endocarditis. La PET-TC no debe competir ni suplir a la ECO, sino ser complementaria. Nueva herramienta diagnóstica para trabajar de forma conjunta con el resto de los parámetros (clínicos, microbiológicos y ECO) ya conocido.

31 Gracias por su atención