Casos Clínicos en Dislipidemias. Juan Carlos Díaz Cardiología y Electrofisiología CES

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1 Casos Clínicos en Dislipidemias Juan Carlos Díaz Cardiología y Electrofisiología CES

2 Introducción Droga de primera línea en enfermedades CV Excelente relación riesgo/beneficio Uso cada vez mas frecuente, a mayor dosis Escenarios a tener en cuenta: El paciente no tolera la estatina El paciente no alcanza metas Existen alternativas al manejo?

3 Caso Clínico #1 Mujer 75 años HTA Verapamilo 120x2 Ingresa por epigastralgia, se documenta FA CVE; manejo con amiodarona 200x1, warfarina EVDA: Positivo para H. pilory inicio de tratamiento con Claritromicina, amoxicilina, omeprazol Se inicia Simvastatina 40x1

4 Caso Clínico #1 Reingresa 1 mes después por urgencias Mialgias (especialmente brazos y muslos), malestar general, debilidad generalizada Orina color Colombiana CK total ; mioglobina en orina

5 Qué tiene la paciente? A. Una infección urinaria B. Un cálculo biliar con coluria C. Rabdomiolisis por estatinas D. No tengo idea. Pero que lo vea el internista

6 Intolerancia a las Estatinas Intolerancia: Incapacidad de llegar a dosis apropiadas (de acuerdo a riesgo CV) por efectos adversos 10-15% de pacientes desarrollan intolerancia <1% son graves Parcial o completa N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93 Arch Med Sci Mar 16;11(1):1-23

7 Criterios Diagnósticos No tolera 2 estatinas distintas Una a baja dosis, otra a cualquier dosis Asociado a síntomas significativos conocidos o elevación de biomarcadores Mejoría de síntomas o biomarcadores al disminuir o suspender No atribuibles a otra condición médica Arch Med Sci Mar 16;11(1):1-23

8 Manifestaciones Clínicas 90% primeros 6 meses Mialgias: 27% (Principal causa de intolerancia) Otros: Dispepsia, nausea Alopesia Disfunción erectil Ginecomastia Artritis N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93 Arch Med Sci Mar 16;11(1):1-23

9 Definiciones Mialgias (3-5%) Miopatía ( %): Elevación de CK >10x Rabdomiolisis (0.01%): Elevación CK >50x + mioglobinuria Hepatotoxicidad (0.5-2%): Elevación transaminasas >3x

10 Factores de Riesgo Edad >70 años; mujer Bajo peso corporal Enfermedad hepática o muscular Deficiencia vitamina D IRC DM; hipotiroidismo Ejercicio físico Uso concomitante de otros fármacos Fibratos, warfarina, verapamilo, amiodarona Macrolidos, inhibidores de proteasa para VIH, metronidazol Arch Med Sci Mar 16;11(1):1-23

11 Estrategias de Manejo Reposición de vitamina D Descontinuar y reintroducir Misma estatina a baja dosis Otra estatina con diferente vía metabólica Uso interdiario (rosu, atorva) Uso de otros fármacos Ezetimibe ipcsk-9 N Am J Med Sci. 2015;7(3):86-93

12 Vías Metabólicas Curr Cardiol Rep (2015) 17: 27

13

14 Caso Clínico #2 Hombre, 65 años Enfermedad coronaria stent DA 2 años HTA Losartan 50x2, HCTZ 25x1 ASA 100x1, lovastatina 20x2 Viene a control LDL 170 mg/dl

15 Incapacidad para Alcanzar Metas 38,6% de los pacientes llevados a metas Guías AHA: Alta intensidad: Enfermedad ateroesclerótica, LDL >190 mg/dl, DM + riesgo >7.5%, riesgo >7.5% Moderada intensidad: >75 años, DM y riesgo <7.5%, Riesgo 5-7.5% Guías ESC: Muy alto riesgo <70mg/dL o reducción 50% Alto riesgo <100 mg/dl Riesgo moderado <115 mg/dl Rev Panam Salud Publica. 2013;33(6):383-9 Circulation. 2013;00: European Heart Journal (2011) 32,

16 Metas en Estudios Simvastatina Pravastatina Lovastatina Bajo riesgo Alto riesgo Enf coronaria Todos Fluvastatina Porcentaje de Pacientes que Logran Metas Arch Intern Med ;160(4):459-67

17 Cómo alcanzar metas?

18

19 Paso 1: Reconsiderar la Estatina Alta intensidad: Reducción LDL >50% Atorvastatina >40 mg/día Rosuvastatina >20 mg/día Moderada intensidad: Reducción LDL 30-50% Atorvastatina 10 mg/día Rosuvastatina 10 mg/día Lovastatina 40 mg/día Simvastatina mg/día J Am Coll Cardiol Jul 1;63(25 Pt B):

20 Uso Apropiado de Estatinas Atherosclerosis 241 (2015) 450e454

21 Paso 2: Considerar Otros Fármacos Ezetimibe Secuestradores de ácidos grasos Omega 3 Niacina, fibratos

22 Ezetimibe Inhibición de absorción de colesterol intestinal Mecanismo de acción distinto a SAB Efecto sumatorio con estatinas y SAB Mayor disminución en LDL Beneficio clínico adicional a estatinas

23 SHARP N Engl J Med 2015;372:

24 Impacto de Ezetimibe 70 mg/dl 54 mg/dl N Engl J Med 2015;372:

25 LDL final y Riesgo CV N Engl J Med 2015;372:

26 Secuestradores de Ácidos Biliares 1g de colesterol es secretado cada día, 95% se reabsorbe Secuestradores Aumento en la síntesis de LDL hepática (mecanismo reflejo) Uso combinado con estatinas Diferentes moleculas, diferente potencia

27 Efectos Sobre el Perfil Metabólico ,6 15 Reducción LDL (%) 19 Reducción riesgo (%) Aumento TGC (%) Reducción glicemia ayunas (mg/dl) Colestiramina Colesevelam Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD009361

28 Adición a Estatinas Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Reducción LDL Aumento TGC Am J Cardiol 2006;97:

29 SAB Conclusiones Efecto sobre LDL es menor que el de estatinas Pueden disminuir la absorción de estatinas Aumento de TGC y de glicemia Excepto colesevelam Adición de colesevelam en pacientes con DM? Clin Ther. 2007;29(1):74-83

30

31 Alpha-Omega N Engl J Med 2010;363:

32 Alpha-Omega CI: 0.21, 1.01 P : MACE Estatinas +, placebo Estatinas +, Omega Estatinas -, Omega Estatinas -, Placebo European Heart Journal (2012) 33,

33 N Engl J Med 2011;365:

34 TGC

35 N Engl J Med 2010; 362:

36 Hombre, 60 años Caso Clínico #3 Colesterol total 270mg/dL, con LDL 190 mg/dl Presentó rabdomiolisis por estatinas, se rehusa a reintroducirlas Existen alternativas de manejo?

37

38 A. Le doy jugo de noni Qué haría usted? B. Le suministro ezetimibe secuestrantes de acidos biliares C. Que trote 45 minutos al día D. Que modifique la dieta

39

40 Hábitos de Vida Intervencion o Control N Engl J Med 2013;369:145-54

41 Opciones Terapéuticas Inhibidores CETP Inhibir la absorción Ezetimibe SAB Inhibidores PCSK9 Mipomersen/Lomipatide

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