Inhibidores de la bomba de protones y su efecto sobre la salud ósea

Transcripción

1 Inhibidores de la bomba de protones y su efecto sobre la salud ósea Dra. Daniela Mana Endocrinóloga Ateneo IDIM / Mayo 2013

2 Inhibidores de la Bomba de protones (IBP-PPi) Utilizados para inhibir la secreción ácida del estómago Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazoly Esomeprazol son los disponibles actualmente Ampliamente utilizados en el manejo del reflujo GE, esofagitis erosiva, úlcera péptica y como protección gástrica durante el uso de medicamentos (corticoides, Aines) Es el 3º grupo de drogas más vendido en el mundo, en 2009 generaron más de u$s13.5 billones en ventas y se hicieron más de 119 millones de prescripciones en EEUU Suelen ser drogas seguras y el riesgo de efectos adversos es muy bajo, con una tasa de suspensión de solo 1-2%

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4 IBP y riesgo de fractura

5 IBP y riesgo de fractura -Estudio casos-controles entre fracturas de caderas y controles (casos fueron pacientes fracturados en Dinamarca en el año 2000) -La exposición fue a IBP, anti H 2 u otros antiácidos-seguimiento en 5 años -El uso de IBP está asociado con un aumento del riesgo de fracturas de cadera (OR 1.45) y vertebral (OR 1.25) -No se encontró diferencias con las dosis utilizadas ni con el tiempo de uso -Los anti H2 se asociaron con disminución del riesgo de fracturas (?)

6 IBP y riesgo de fractura -Estudio casos-controles anidados entre fracturas de caderas y controles (UK General Practice Research Database) -Mayores a 50 años-seguimiento de 15 años -Mostró una incidencia de 4 Fxde cadera/1000 entre los que usaban IBP por mas de 1 año vs 1.8 /1000 en los que no usaban -Oddratio ajustado en pacientes con Fxde cadera + IBP por más de 1 año fue de La asociación tuvo mas fuerza en hombres, con mayores dosis y más tiempo de uso (1.22 con 1 año vs 1.59 en 4 años de uso)

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8 IBP -Fracturas 5 estudios desde 2006 a 2010 reportan que el uso de IBP por largo tiempo está asociado a un aumento de fracturas -Roux : la incidencia de Fx vertebral fue 3.1 veces mayor -Yu: aumento del 34% de riesgo de Fx no vertebral -Corley: aumento del 30% del riesgo de Fx de cadera -Gray: 47% de aumento en el riesgo para columna y 26% para cualquier fractura -Targownik: aumento del 92% de riesgo de cualquier fractura Solo 2 estudios NO encuentran asociación

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11 Causas probables El mecanismo exacto por el que los IBP producen fracturas NO está claro Mecanismos probables: - Interferencia con la absorción de calcio - Alteración en la absorción de ácido Fólico y B12 con aumento de los niveles de homocisteína - Acción directa sobre los osteoclastos - Hipergastrinemia - Comorbilidades(diferentes BMI, ingesta alcohol, diferente dieta por la patología gástrica )

12 Interferencia en la absorción del calcio La absorción del calcio depende de la solubilidad y ésta depende del PH El carbonato de calcio, la sal más comúnmente hallada en los suplementos dietarios es insoluble a PH altos El uso prolongado de IBP lleva a disminución de la absorción de calcio, resultando en balance negativo de Ca, con HPT 2º. Estudios en animales muestran que IBP, H 2 Rs y la aclorhidria pueden disminuir o aumentar la absorción del calcio Estudios en humanos con Omeprazol muestran que la absorción de Ca disminuyó 41% Otros estudios NO muestran cambios en la absorción Wright (2010-placebo-control, doble ciego ) estudia cambios en el calcio urinario y sérico en pacientes tomando o no Omeprazol. No se encontró alteración en ningún parámetro, a pesar de demostrar la inhibición ácida

13 Alteración de la absorción de Ac fólico y B12 El uso prolongado de IBP lleva a la deficiencia de vitamina B12que puede producir neuropatía periférica y mayor riesgo de caídas La deficiencia de Vit B 12 lleva a altos niveles de homocisteinemia que produce disrupción del colágeno con alteraciones óseas y musculares produciendo aumento del riesgo de caídas y de fracturas El uso de IBP lleva a deficiencia de Fe ++ y de Mg ++ con alteraciones del equilibrio y de la marcha

14 Acción sobre los osteoclastos La acción inhibitoria de los IBP es extremadamente sitioespecífica El segundo paso en la activación de los IBP necesita un PH <1 Además de los canalículos secretorios de las células parietales gástricas, las vacuolas de reabsorción osteoclásticas son el único lugar fuera del estómago donde ejerzen su efecto Este cierto efecto protector sobre el hueso sería cuestionable ya que esta inhibición requiere una concentración 100 veces mayor de Omeprazol que la gástrica

15 Hipergastrinemia Los IBP producen hipergastrinemia y esto podría resultar en hiperplasia/hipertrofia paratiroidea, con aumento de la secreción de PTH -Mizunashi et al. Calcif Tissue Int Yang et al. Curr Drug Saf 2008

16 Tiempo de exposición a IBP y Fx El riesgo aumentado estuvo presente en aquellos que tomaron los IBP por mas tiempo. La mineralización como la resorción son procesos lentos y para ver la afectación de una droga sobre el hueso se necesitan años de exposición. TargownikL.

17 IBP -Fracturas En algunos estudios los marcadores de resorción ósea estaban aumentados pero en otros no estaban afectados En algunos trabajos el riesgo estaba presente en aquellos que usaban los medicamentos menos de un año, lo cual podría sugerir un efecto directo sobre la mineralización ósea o sobre la calidad óseanomediadaporcambiosenladensidad Esto no fue corroborado en todos los autores ya que en algunos el riesgo estuvo presente en aquellos que tomaban IBP por más tiempo El potencial mecanismo que produce aumento del riesgo no está claro Tetsuhide I. Curr Gastroenterol Rep 2010

18 IBP y Densidad Mineral Ósea En estudios con animales los IBP redujeron la densidad mineral ósea Gray (2010): el uso de IBP por más de 3 años estuvo asociado con disminución marginal de la densidad mineral ósea de cadera, pero no de otros sitios Yu (2008): las mujeres (pero no los hombres) que utilizaban IBP crónicamente, tuvieron menor DMO en cadera y fémur (p <0.01) Targownik (2010): el uso crónico de IBP no se asoció a la presencia de osteoporosis en cadera ni en columna. Los IBP no causaron cambios significativos de la DMO en ningún área (CF y CL)

19 Estudio descriptivo de pacientes a los que se les inició ALN La reducción del riesgo de FX de cadera por el ALN fue progresivamente atenuado por el uso de dosis crecientes de IBP. No ocurrió lo mismo en las otras áreas (CL- muñeca) Esta atenuación del riesgo solo fue significativa en los mayores de 70 años IBP y Alendronato

20 IBP y Risedronato Objetivo: evaluar eficacia anti fractura vertebral con RIS (en pacientes con y sin IBP) NS

21 IBP y Risedronato NS El Risedronato reduce significativamente el riesgo de nueva fractura vertebral independientemente del uso de IBP

22 Meta-Análisis

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24 Meta-Análisis

25 IBP y riesgo de fractura

26 IBP y riesgo de fractura Estudio prospectivo a 10 años Ya al inicio los que usan IBP tienen más riesgo de tener fracturas por varios factores Rápida divergencia en el riesgo de fractura entre los que usan o no IBP, con un aumento de la diferencia con el uso crónico a lo largo de los años Efecto modesto sobre el riesgo de fractura de cualquier sitio

27 Limitaciones del tema Droga bajo estudio -heterogeneidad en el consumo, en las dosis, en los tipos de IBP, uso sin indicación médica, en el tiempo de exposición - causas diversas de consumo: problemas gástricos o protección gástrica - comorbilidades: estado nutricional, tabaquismo, enolismo, fx previas -otros medicamentos: antiepilépticos, antidepresivos, AiNES, CTC, benzodiacepinas Estudios: -Meta-análisis: amplia heterogeneidad de los estudios, con diferentes diseños, diferentes dosis de IBP y diferente duración de los tratamientos - Retrospectivos, casos-controles, observacionales

28 Conclusiones La evidencia disponible acerca de la asociación entre IBP y fracturas es conflictiva y dudosa. Varios estudios muestran un efecto modesto aumentando el riesgo de fractura, especialmente de cadera, mientras que otros no encontraron relación El mecanismo fisiopatológico no está claro Sería necesario un importante estudio prospectivo, a largo plazo, randomizado y controlado, y específicamente diseñado para evaluar el real efecto de los IBP sobre el hueso y sobre el riesgo de fracturas Mientras esto se aclara la recomendación es un uso de los IBP por corto tiempo, a dosis bajas y evitarlos o restringirlos en pacientes con alto riesgo de fractura por otra causa

29 Muchas Gracias