PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY. d) Numero y Tipo de Documento de identida 1 Tm' a abaquismo (Marque la que corresponda.)

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1 pan,kmerican LIFE PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY LL SALVADOR SUCURSAL EL SALVADOR Edificio PALIC - Alameda Dr. Manuel E. Araujo, Calle Nueva NI Col. Escalón, San Salvador El Salvador MI= d) Numero y Tipo de Documento de identida 1 Tm' a abauismo (Marue la ue corresponda.) 1) Dirección Residencial (Calle, N de Casa, Barrio o Colonia) p) Paises donde tiene residencia legal 2. a) Nombre de la empresa donde trabaja (Indiue si es Profesional Indep: b) Naturaleza del(los) negocio(s) 3. a) Descripcion de funciones y responsabilidades (Relacionadas a la Ocupacion d) Otras ocupaciones o empleos en los últimos 3 años e) Lugares donde viaja y total de tiempo ue viaja anualmente 4. a Nombre Com, teto de Beneficiarios Primarios b Nombre Co feto de Beneficiarios Secundarios 5. Se reserva el derecho a cambiar beneficiarios? Indio ue "No" ara Beneficiario Irrevocable El Sí No 6. Enviar Avisos de Prima a: Dirección Residencial Dirección Comercial Dueño Otra Pro. rcione la dirección com leta en la sección Cobertura a Anexo s ara Cón e b U Anexo ra Ase f urado Adicional 9. a) Primer Apellido c 0 Relación con el Pro uesto Aseo urado d) Número y Tipo de Documento de identida j) Dirección Residencial (Calle, N de Casa, Barrio o Colonia) 10.a) Nombre de la empresa donde trabaja (Indiue si es Profesional Independiente) b) Naturaleza del(los) negocio(s) 11. a) Descripción de funciones y responsabilidades (Relacionado a la Ocupación) c) Está trabajando actualmente? Sí No d) Otras ocupaciones o empleos en los últimos 3 años e) Lugares donde viaja y total de tiempo ue viaja anualmente 12.a) Nombre Completo de Beneficiarios Primarios b) Nombre Completo de Beneficiarios Secundarios 13. Se reserva el derecho a cambiar beneficiarios? (Indiue "No" para Beneficiario Irrevocable) B-267 Rey Modelo de Póliza depositado en la Superintendencia del Sistema Financiero el día 28 de Julio de 2004

2 j) Teléfono a) Primer Apellido (o nombre de la persona jurídica) e) Dirección Residencial (o comercial)»40#0~ b ombre(s) f) Ciudad g) Departamento I h) Código Postal i) País egundo Ape lido c) Sexo 'Fecha de Nacimiento M FI I I k) Relación con Propuesto Asegurado I) Número y Tipo de Documento de identidad m) Indiue si es Empresa o Fideicomiso n) Correo Electrónico 5 años, indiue la suma total de seguro sobre el padre, madre o tutor. Vida Universal b) Beneficio por Fallecimiento: Opción 1 (Nivelada-Suma Asegurada solamente) a} Nombre del Plan Básico: Término Opción 2 (Creciente-Suma Asegurada y Valor Efectivo) e) Suma Asegurada f) Prima c) Propuesto Asegurado Principal Monto Plan Básico de Seguros fi) Prima a pagar (Término) Convenio de Indemnización Adicional por Muerte y Desmembramiento por Causa Accidental Convenio de Exención del Pago de Primas por Incapacidad 2 rima peno ica p anea a (*la Convenio de Anticipo de Beneficio de Muerte por Enfermedad Terminal Cada Convenio de Seguro Adicional (CSA) para el Asegurado Principal US f3) Prima inicial pagada al Agente con la Solic. f4) Pago Adicional d) Otros Propuestos Asegurados Convenio para Cubrir al Cónyuge Convenio de Seguro para Hijos Dependientes del Asegurado Convenio de Asegurado Adicional (*) h) Frecuencia de Pago g) Forma de Pago Pago Directo Débito Automático Bancario (ACH) Deducción por Nómina Pago Unico Anual Semestral Débito Automático por Tarjeta de Crédito Otro: Trimestral Mensual (*) Para otros Asegurados Adicionales o Hijos Dependientes, por favor complete el formulario de Solicitud Complementaria. r1 s; Z:í, 1/0,1 16. Esta sección debe ser completada para cada persona en todos los casos, con o sin examen médico Proporcione detalles para todas las respuestas afirmativas: Ha sido rechazada, cancelada, aplazada o modificada alguna vez una solicitud de seguro de vida, accidente o enfermedad? a) Tiene pendiente alguna solicitud de seguro de vida, salud o incapacidad, o su rehabilitación en alguna otra Compañía? b) c) Ha desarrollado o piensa hacer alguna actividad de aviación como piloto, estudiante o tripulante? (Complete form. B sp) Ha participado o piensa hacerlo en carreras de autos, motos, buceo, paracaidismo, parapente, alas delta o cualuier otro d) deporte peligroso? (Complete form. B sp) e) Ha sido arrestado por conducir un vehículo bajo la influencia de alcohol y/o drogas? Es fumador activo de cigarrillos, pipa, cigarros (puros, habanos) o consume alguna forma de tabaco. Indiue cantidad y frecuencia? f) g) Dejó de fumar? Indiue cuando: Detalles a las respuestas afirmativas, identifiue el numeral, nombre del propuesto asegurado y subraye el término correspondiente. Si la suma asegurada total (Plan básico más Convenio CSA) excede $500,000 no se le deberá entregar ningún pago al Agente de Seguros Prop. Aseg. Principal Sí No CI u Prop. Aseg. Adicional Sí No 1:1 CI EICI LICIE3 EILID 17. Seguro en vigencia para cada Propuesto Asegurado (Vida, Salud, Incapacidad, etc.) en cualuier Compañía. NombreCompañía de Seguros N de Póliza Año de Emisión Suma Asegurada Mte. Accidental No Tiene Exención de Dedl LI Si LI No Sí No 1:1 Sí No Reemplazo Sí No, «18a) PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL 19 Parentesco Edad si vive Causa de muerte c) Parentesco Edad si vive Estatura (Cms) 19a) PROPUESTO ASEGURADO ADICIONAL Estatura (Cms) Peso (Lbs) Padre Edad si viveledad al morir Causa de muerte c) Parentesco Edad si vive Hnos. Madre Hnas. 20. Dentro de los últimos 12 meses, cualuiera de los Propuestos Asegurados: a) Ha sido diagnosticado o tratado por trastornos del corazón, derrame cerebral o cáncer? b} Ha consultado a un médico por presión arterial elevada ue reuiere tratamiento médico o le han hecho electrocardiograma por cualuier otro motivo ue no sea un cheueo de rutina? e} Está contemplando un tratamiento médico, internación hospitalaria o cirugía en los próximos 12 meses? Si la respuesta a cualuiera de los Incisos 20 a, b y c es afirmativa, no se deberá entregar ningún pago al Agente de Seguros. 1B-267 Rev U Sí No Si No U Sí U No

3 747,7;j:TA7=7,-0.,-7~-4,n5, 21. Cada Propuesto Asegurado a su leal saber y entender debe indicar si en los últimos 10 años ha tenido o le han informado tener o ha sido tratado or. SÍNTOMAS, PATOLOGÍA O CONDICIÓN Prop. Prop. SÍNTOMAS, PATOLOGÍA O CONDICIÓN Prop. Prop. Aseg. Aseg. Aseg. Aseg. Principal Adicional Principal Adiciona a} Trastornos de los ojos, glaucoma, córnea? No incluya corrección habitual de la visión por medio de lentes o anteojos, o cheueos periódicos de visión. b) Trastornos de los oídos, nariz y garganta, disfoníapersistente? c) Convulsiones, migraña severa, mareos, jaueca, epilepsia, derrame o infarto cerebral, accidente cerebrovascular, aneurisma, parálisis, cuadriplejia, alteración mental o psicológica, o cualuier otro trastorno del cerebro? d) Neumonía, bronuitis, asma, enfisema, alergia, tos permanente, tuberculosis, hemoptisis, bronconeumonía, enfermedad pulmonar crónica o cualuier trastorno del sistema respiratorio o pulmones? e) Trastornos urinarios o genitales cálculos o piedras en el riñón, insuficiencia renal, infecciones urinarias, uistes, prostatitis, enfermedades venéreas o de transmisión sexual? f) Hepatitis, cirrosis, cálculos biliares, colecistitis, abcesos, colecistectomía o cualuier otro trastorno del hígado? g) Hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio, diabetes mellitus tipo 1 o 11, hipoglicemia, lesiones en páncreas, paratiroides, o cualuier trastorno del sistema endocrino? h) Cáncer, tumores benignos o malignos, uistes, trastornos de los ganglios o sistema linfático? i) Úlcera duodenal o gástrica, dispepsia, indigestión, gastritis, sangrado intestinal, divertículos, hemorroides, colitis, estreñimiento, esofagitis, hemia hiatal o cualuier trastorno del sistema digestivo? j) Presión arterial alta o baja, infarto del miocardio, angina de pecho, dolor precordial, soplo, lesión valvular, várices, palpitaciones, enfermedad coronaria, fiebre reumática, enfermedad de Chagas, aneurisma o cualuier otro trastorno cardiovascular? k) Artritis, reumatismo, gota, ciática, trastornos de los músculos, huesos, espina dorsal región lumbar, articulaciones, hemia de disco, artritis reumatoidea, osteoporosis o enfermedades inmunológicas o del colágeno? I) Tiene cicatrices uirúrgicas y no uirúrgicas, cáncer de piel u otras lesiones o trastornos de la piel? Sí No Sí No El t3 C:I C:1 CI CI GI 0 mj Anemia, leucemia, hemofilia, flebitis, tromboflebitis, trombosis venosa o arterial o cualuier trastorno de la sangre, bazo o sistema vascular? Recibio una transfusión de sangre? Indiue fecha y circunstancias. n) Ha tenido una prueba con resultado positivo por haber estado expuesto a infección por el VIH o bien ha sido diagnosticado con SIDA o Complejos Relacionados causados por infección por el VIH u otra enfermedad o patología derivada de dicha infección? o) Le han practicado electrocardiograma, radiografías, tomografía, resonancia magnética u otros estudios de diagnóstico o tiene pendiente hospitalizarse o realizarse alguno en los próximos 12 meses? p) En los últimos cinco años, ha estado hospitalizado por enfermedad, accidente o cirugía? ) Algún familiar inmediato ha sido diagnosticado y/o tratado por diabetes, cáncer, enfermedad cardíaca, mental, hipertensión arterial o insuficiencia renal? r)el servicio militar de cualuiera de los Propuestos Asegurados, ha sido diferido, o ha sido rechazado o licenciado del mismo debido a condiciones físicas o mentales? s) Está actualmente bajo observación o tratamiento médico, farmacológico o institucional? t) Tratamiento por abuso de alcohol o drogas? u) Para hombres mayores de 50 años: Se ha efectuado un cheueo de próstata? Se ha realizado una prueba de Antígeno Prostático Específico? Indiue fecha(s), nombre del médico y resultados. y) Para mujeres: 1) Trastornos del útero, ovarios, hemorragias, bultos en senos, uistes o cualuier otro trastorno ginecológico o de los senos? 2) Se ha realizado recientemente una Mamografía, Papanicolaou o cheueo ginecológico? Indiue fechas(s), nombre(s) del médico(s) y resultados. 3) Está embarazada? Indiue cuántas semanas (o meses). N/A N/A E] O Sí No El El O El El D 22. Proporcione detalles de las preguntas contestadas afirmativamente. Identifiue la pregunta y el o los Propuesto(s) Asegurado(s), subraye I os puntos correspondientes e indiue diagnósticos y tratamientos, fecha, duración, nombre dirección de médicos hospitales su correo electrónico. Inciso Prop. Asg. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o cheueos. Nombre/dirección/ iteléfono de médicos/hospitales Fechas El El El El Sí No C:1 13 N/A El El N/A C".] CI El Rev.12-07

4 23. instrucciones Especiales El (los) Propuesto(s)Asegurado{s}, Padre, Madre o Representante Legal (si el Propuesto Asegurado es menor de 15 años) y 1) el Dueño, si es una persona ue no es el Propuesto Asegurado Principal, Padre, Madre o Tutor, declara ue según su mejor saber y entender, las respuestas y declaraciones efectuadas en las Partes 1 y 2 (si la Parte 2 es reuerida por la Compañía) de esta Solicitud son verdaderas y completas. El ue suscribe acuerda ue 1) ninguna exoneración o modificación de cualuiera de las cláusulas del contrato o cualuiera de los derechos o reuisitos comprometerán a la Compañía a menos ue hayan sido emitidos por escrito y aprobados por la Compañía, y 2) la aceptación de todo contrato emitido ratificará cualuier cambio realizado por la Compañía en el espacio indicado como "Endosos de la Aseguradora". Sin embargo, cambios en el plan de seguro, suma asegurada, edad a la fecha de emisión, clasificación de riesgo o beneficios serán efectuados únicamente con el consentimiento por escrito del Dueño., 3) Si dentro de los 60 días de la fecha de la Solicitud, no se recibe ninguna póliza o se notifica de la aprobación o rechazo, esta Solicitud se considerara rechazada. 4) La suma de para ser aplicada al Seguro de Vida ha sido pagada y la responsabilidad de la Compañía se indicará en el Recibo Condicional. Ningún otro recibo se considerará válido. 5) Si la Compañía no acepta expresamente esta Solicitud, no existirá cobertura de seguro o responsabilidad alguna para la Compañía. a) la póliza sea entregada, b) la prima inicial completa sea pagada durante la vida del asegurado y c) no haya ocurrido ningún cambio en la salud de cualuiera de las personas propuestas para seguro, ue coloue a dicha persona en una clasificación de riesgo distinta a la ue tenía al momento en ue solicitó ésta póliza de seguro. ; 11 «r % Toda declaración falsa y/o tergiversación y/u omisión de información puede ser considerada como dolo u otro vicio del consentimiento y podría afectar la validez del contrato de seguro. Los párrafos siguientes se refieren a cada uno de los Propuestos Asegurados ue firman en los lugares señalados a continuación. Por este medio autorizo a cualuier médico, practicante, hospital, clínica o cualuier miembro de la profesión médica, compañía de seguros, agencias de intercambio de información médica o cualuier otra organización, institución o persona ue pueda tener información o conocimiento sobre mi persona o sobre mi salud, o la de mis hijos menores para ue divulgue esa información a mis beneficiarios y a Pan-American Life Insurance Sucursal en El Sal-1 vador, sus compañías afiliadas o a sus reaseguradores con el objeto de evaluar mi solicitud para seguro de vida o incapacidad. Asimismo convengo en ue esta autorización será válida por dos años y medio a contar desde la fecha en ue ha sido firmada. Entiendo ue puedo solicitar una copia de esta autorización. Esta autorización se extiende más allá de mi fallecimiento en caso de ue la información médica sea reuerida por mis beneficiarios o la compañía de seguros. Por este medio libero y relevo en mi nombre y en el de cualuier persona ue tuviere o reclamaré algún interés en cualuier póliza emitida o modificación a una póliza existente en virtud de estas Declaraciones, de toda restricción impuesta por la ley ue prohiba a los médicos, centros asistenciales o de diagnóstico ue me hayan atendido, revelar cualuier información ue figure en la historia clínica archivo o registro nacional de las instituciones indicadas más arriba. La anterior declaración tiene como fin descartar cualuier negativa aduciendo la reserva contemplada en las normas ue regulan o lleguen a regular el suministro de información sobre mi estado de salud...,91111,y 1`1'"4111 ~',11.3. '14 Ir>11; Entiendo ue puedo ser entrevistado por un tercero, si la compañía solicita un informe de inspección o investigación sobre el consumidor relacionado con esta solicitud de seguro. Asimismo entiendo ue la compañía puede solicitarme ue me someta a determinadas pruebas consideradas necesarias para Ola z.,11911, r De acuerdo a los Artículos de Incorporación de Pan-American Life Mutual Holding Company, un dueño de póliza(s) de Pan-American Life Insurance Company ("Pan-American Life") es un miembro de Pan-American Life Mutual Holding Company. Si se emite una póliza basada en esta solicitud, nombro a las personas ue en la fecha en ue se celebre la reunión de miembros de Pan-American Life Mutual Holding Company ejerzan las funciones de Presidente de la Junta Directiva de Pan-American Life, Presidente de Pan-American Life y Secretario Corporativo de Pan-American Lite, siempre ue éstos sean dueños de pólizas de Pan-American Life, o a la persona o personas ue la mayoría de ellos sustituyan, como mi representante para ue vote como miembro de Pan-American Life Mutual Holding Company en cualuier reunión convocada para la elección de directores o de cualuier otro propósito. Este poder puede ser revocado en cualuier momento. B-267 Rev I 4, ; ,41

5 '14111r.': Firmado en el de de 20. Firma del Propuesto Asegurado Principal (Padre, madre o Representante Legal, en caso de ue sea menor de 15 años) x Nombre impreso del Propuesto Asegurado Principal Firma del Propuesto Asegurado Adicional o Cónyuge (Padre, madre o Representante Legal, en caso de ue sea menor de 15 años) x Nombre impreso del Asegurado Adicional o Cónyuge Firma del Dueño si es distinto del Propuesto Asegurado (Si es persona jurídica, deberá firmar un socio o representante legal ue no sea el Propuesto Asegurado) Nombre impreso del Dueño Certifico ue he registrado en esta solicitud de manera veraz y fiel la información proporcionada por el solicitante, y ue he visto personalmente a cada persona para la cual se solicita seguro mediante esta solicitud. Hasta donde es de mi conocimiento, esta transacción implica no implica un reemplazo de seguro. Firma del Agente de Seguros Firma del Agente de Seguros Nombre impreso del Agente x Nombre impreso del Agente B-267 Rev.12-07

6 4 ' -4» "pkr, 1. Conozco al (los) Propuesto(s) Asegurado(s): Muy bien por años Bien por años Casualmente por años Conocido con motivo de esta solicitud Familiar: Parentesco Ingresos correspondiente al año anterior 2. Propósito del Seguro Protección familiar Jubilación Acuerdo de compraventa Continuación de Ingresos Obseuio a familiares cercanos Retroventa de Acciones (en caso de socios) Persona Clave Garantía de préstamo hipotecario Otro: Bono para Ejecutivos Gastos de herencia y sucesión Otro: 3. a) He visto personalmente a cada uno de los Propuestos Asegurados al momento de completar esta solicitud Sí No b) (Si la respuesta es "No", por favor expliue) 4. Otros nombres por los cuales se conoce al (los) Propuesto(s) Asegurado(s). Incluya otros apellidos, sobrenombres o apellidos de soltera. 5. Alguna de las personas para seguro: a) Tiene o ha tenido un cargo político? Sí b) Está o ha estado en las Fuerzas Armadas? Sí c) Tiene o ha tenido algún cargo en el Gobierno elegido o nombrado? Sí d) Tiene dificultades domésticas, personales o financieras? Sí e) Ha participado alguna vez en algún pleito o riña armada? Sí Ha sido alguna vez víctima de amenazas o intento de asesinato? Sí Ha estado preso(a) alguna vez por delitos comunes o por política? Sí f) Tiene Ud. conocimiento de alguna circunstancia desfavorable anterior o actual relativa a su salud, costumbres, carácter, reputación o modo de vida ue pueda afectar su asegurabilidad? Sí g) Ha sido o es actualmente alcohólico(a) o bebedorfa) habitual? Sí Ha estado alguna vez hospitalizado(a) por alcoholismo? Sí Ha tenido alguna vez "diablos azules" ("delirium tremens")? Sí 7. Si uno de los Propuesto Asegurados es menor de 15 años, indiue: a) Con uién vive? b) Cuántos hermanos(as) tiene? c) Estan todos asegurados? Sí No Por sumas iguales? Sí No Con ué Compañía? d) Tiene seguro el padre? Compañía Suma Asegurada e)tiene seguro la madre? Compañía Suma Asegurada No No No No No No No No No No No Sí U No Sí U No 6. Reuisitos para esta solicitud: Examen Médico Análisis de Orina Perfil de Química Sanguínea Electrocardiograma de Reposo Ergometría (ECG de Esfuerzo) Formulario Financiero Informe de Inspección Informe de Médico Tratante (IMT o APS) Dr. Informe del Médico u Hospital Otro 8. Observaciones y comentarios Adjunto Solicitado, por Enviarse U U B-267 Rev.12-07

7 PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL EN EL SALVADOR ESTE RECIBO DEBE ADJUNTARSE A LA SOLICITUD A MENOS QUE SE HAYA RECIBIDO UN PAGO DE PRIMA CON LA SOLICITUD (en cuyo caso, ueda en poder del Propuesto Asegurado) Recibi de la suma de en concepto de Prima por el Seguro o Seguros solicitado(s) sobre la vida de para el (los) cual(es) se ha completado una solicitud de Pan American Life Insurance Company, Sucursal en El Salvador en uno de sus formularios impresos ue lleva la misma fecha ue este Recibo, y ue está sujeto a los términos y condiciones consignados en el mismo. Nombre y firma del Agente de Seguro Fechado en, el de de 20 La Sucursal pagará seguro condicional bajo los siguientes términos: El Asegurado: El Propuesto Asegurado ue aparece en la solicitud. El Beneficiario: Según la solicitud y autorizaciones adjuntas. Monto de Seguro: El Monto de Seguro solicitado en la solicitud y las autorizaciones adjuntas, siempre ue dicho monto no exceda de 250, En caso ue el Monto de Seguro solicitado exceda de 250,000.00, no habrá ningún seguro condicional. Incontestabilidad, Edad y Suicidio: Este seguro condicional está sujeto a las mismas limitaciones y condiciones ue se encuentran en la póliza solicitada. El Seguro Condicional terminará: 1. Pasados 60 días contados a partir de la fecha de la solicitud; o 2. Contra aprobación o rechazo por parte de la Sucursal de la solicitud a la cual se adjunta este recibo. El Seguro Condicional no entrará en vigor en los siguientes casos: 1. La falta por parte del Propuesto Asegurado de suministrar datos, muestras, pruebas, resultados de estudios o análisis, etc.; 2. La prima recibida junto con la solicitud para cubrir las retenciones y deducciones resulta insuficiente (incluyendo auéllas para riesgos subnormales si la salud del Propuesto Asegurado así lo reuiere) aplicables al plan de seguro solicitado de acuerdo con la edad y salud de Propuesto Asegurado; o 3. Pagar la prima ue acompañe la solicitud con un cheue no sea pagadero a "Pan American Life Insurance Company, Sucursal en El Salvador." Condiciones Esenciales para ue exista Seguro Condicional: 1. El solicitante y el Propuesto Asegurado tienen ue contestar negativamente las preguntas 20 a, b y c de la solicitud; o las preguntas 9 a, b y c de la solicitud complementaria. 2. En la fecha efectiva de la solicitud, el Propuesto Asegurado tiene ue haber sido aceptable como riesgo asegurable a tarifa normal en los términos y bajo las condiciones del plan de seguro solicitado, sin modificación alguna, de acuerdo con el reglamento y las prácticas de suscripción de riesgos de la Compañia; 3. Debe haber concordancia exacta entre (1) los nombres del(los) Propuesto(s) Asegurado(s), (2) la fecha; 4. Este recibo no debe haber sufrido alteración o modificación alguna; y 5. Que la prima haya sido pagada. Si el pago se hizo a través de cheue, el mismo haya sido cobrado sin contratiempo. Si el cheue no es pagado por el banco, esta condición será considerada como no cumplida y el seguro es inexistente. Término Máximo del Seguro Condicional: Sesenta (60) Días a partir de la fecha de la solicitud. PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY SUCURSAL EN EL SALVADOR B-267 Rev.12-07

8 PLAN A TÉRMINO DE 10 AÑOS ESTIPULACIONES GENERALES 1. CONTRATO Este plan proporciona un seguro de vida nivelado pagadero a la muerte del asegurado. La cobertura terminará en el décimo (10 9-) aniversario de la póliza. Esta póliza, su solicitud y sus convenios, enmiendas y/o endosos constituyen el contrato íntegro, el cual está basado en la solicitud y en el pago de la prima. Sólo el Representante Legal de la Compañía podrá modificar esta póliza y solamente mediante un endoso por escrito debidamente aceptado por el asegurado. Ninguna otra persona tiene la autoridad para alterar o modificar cualuiera de los términos, condiciones o convenios de esta póliza o para renunciar a cualuiera de sus estipulaciones. El contrato de seguro se perfecciona por la aceptación por escrito del asegurador, sin supeditar su vigencia al pago de la prima inicial o a la entrega de la póliza o de un documento euivalente. 2. FECHA DE LA PÓLIZA Esta póliza entrará en vigencia en la Fecha de la Póliza, siempre ue: El riesgo haya sido aceptado por la Compañía estando en vida el Asegurado; y La clasificación de riesgo del Asegurado no haya cambiado desde la fecha de la solicitud. 6. REHABILITACIÓN Mientras no haya transcurrido el plazo de gracia, los efectos.del seguro no podrán suspenderse. Vencido este plazo, el asegurado dispondrá aún de tres meses más para rehabilitar el seguro, pagando las primas vencidas, pero los efectos del contrato uedarán en suspenso. Al final de este último plazo, caducará el contrato. Si durante los plazos de gracia, aumentare el riesgo, el asegurador tendrá expedito el derecho señalado en el artículo 1360 del Código de Comercio. Para otorgar la rehabilitación, la Compañía podrá exigir lo siguiente: Evidencia de asegurabilidad del Asegurado ue sea recibida a satisfacción de la Compañía, para rehabilitar la póliza básica; y Evidencia de asegurabilidad de cualuier otra persona asegurada bajo algún Convenio, ue sea recibida a satisfacción de la Compañía, para rehabilitar ese convenio de la póliza; y Pago de todas las primas vencidas más intereses a la tasa del 8% anual. No se reuiere evidencia de asegurabilidad si el pago de rehabilitación es recibido por la Compañía dentro de los 31 días calendario después de ue termina el período de gracia. El Asegurado debe estar con vida cuando el pago es recibido. 7. AJUSTE POR MUERTE Si la muerte del Asegurado ocurre dentro del período de gracia, una prima mensual será deducida del pago de los beneficios. Cualuier prima pagada ue cubra al Asegurado más allá del mes de la muerte del Asegurado, será incluida en el pago de beneficios. Los años, meses y aniversarios de la póliza serán contados a partir de la Fecha de la Póliza. 3. PRIMAS La prima se muestra en el Cuadro de Beneficios y Primas de la póliza e incluye un cargo anual de 75 por concepto de gastos administrativos. Las primas deben ser págalos por adelantado en [as oficiriat dé Tá -GórrIpáñia en El Salvador de acuerdo a la frecuencia y modalidad establecidas por la misma, conforme a lo estipulado en estas Condiciones Generales. La modalidad y frecuencia de pago determinarán la prima. El Dueño puede solicitar el cambio en la frecuencia del pago de las primas mediante comunicación escrita a la Compañía. Los pagos de prima deben ser no menos de CONTROL DE LA PÓLIZA El Dueño será la persona cuyo nombre aparece como tal en el Cuadro de Beneficios y Primas de esta póliza. Todos los derechos, opciones y privilegios pertenecen a: El Dueño, sujeto a los derechos del Asegurado, si vive; de lo contrario La sucesión del Dueño; sujeto a los derechos de cualuier Bérféficianb Irrevocable y/o - - cualuier Cesionario registrado en la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de exigir la presencia física del Dueño y/o del Asegurado y de esta póliza para el registro de cualuier cesión, solicitud de cambio de Beneficiario o de Dueño, enmienda o modificación. Conforme a los términos de la designación de Beneficiario y de 4. PERÍODO DE GRACIA cualuier cesión durante la vida del Asegurado, el Dueño Se concede un período de gracia de un mes durante el cual puede: la pólizapermanecerá vigente para el pago de cualuier Ceder esta póliza; prima no pagada en su fecha de vencimiento, siempre ue Enmendar o modificar estapóliza con el no sea la inicial. consentimiento de la Compañía; 5. PRIMA NO PAGADA.os efectos de la póliza uedarán en suspenso si una prima no s pagada después del período de gracia, durante los tres ceses subsiguientes. Durante el período de gracia los efectos 'el seguro no podrán suspenderse. Ejercer cualuier derecho y recibir cualuier beneficio otorgado por esta póliza.

9 El tercero asegurado- asegurado principal otorgará su consentimiento antes de la celebración del contrato para la transmisión de los beneficios del mismo, conforme el formulario correspondiente. 9. CESIÓN Ninguna cesión será obligatoria para la Compañía a menos ue se haga por escrito y sea registrada en ésta. La Compañía no se hará responsable en forma alguna de la validez o efecto de cualuier cesión. El ejercicio de las opciones y privilegios concedidos por esta póliza, y el pago de los beneficios, estarán sujetos a los derechos de cualuier cesionario registrado en la Compañía. Una cesión no constituye un cambio de Dueño, por tanto el Cesionario no puede cambiar al Beneficiario, ni elegir o cambiar un método opcional de pago. 10. BENEFICIARIO La solicitud contiene el/los nombre(s) del Beneficiario o Beneficiarios y su clasificación. Cualesuier pagos al/los Beneficiario(s) serán efectuados de acuerdo a su clasificación. Ningún beneficiario tendrá derecho a pago alguno si están vivos uno o más beneficiarios de una clasificación anterior en orden numérico ascendente. Cuando hubiere más de un Beneficiario de la misma clasificación, los pagos se harán por partes iguales a todos ellos a menos ue se haya estipulado de otra manera. Si un Beneficiario muere antes ue el Asegurado, los pagos serán efectuados a: a. Cualuier Beneficiario sobreviviente de la misma clasificación; o bien a b. Cualuier Beneficiario sobreviviente de la siguiente clasificación; o bien a c. El Dueño, si viviere; o bien a d. La sucesión del Dueño. 11. CAMBIO DE BENEFICIARIO El Asegurado puede cambiar cualuier Beneficiario en cualuier momento, mediante comunicación escrita dirigida a la Compañía a menos ue se estipule lo contrario en la designación previa. El cambio de beneficiario debe ser registrado en la Compañía a fin de ue tenga validez. Una vez registrado, dicho cambio será retroactivo y válido desde la fecha en ue se firmó la solicitud. Si la Compañía hubiese efectuado cualuier pago antes de registrar el cambio de beneficiario, no uedará obligada a responder por reclamos subsecuentes : PRIVILEGIO DE- CONVERSIÓN Mientras esta póliza se mantenga vigente y sujeta a los términos ue siguen podrá ser convertida a un plan de vida entera. No será reuerida evidencia de asegurabilidad. Siempre habrá por lo menos un plan disponible al cual se permitirá convertir. El monto mínimo de la nueva póliza será el monto mínimo ofrecido por la Compañía para el plan seleccionado. El monto máximo de la nueva póliza será el Beneficio del Seguro de la presente póliza a la fecha de conversión. Si el contrato confiere al asegurado la facultad de cambiar el plan del seguro, la cantidad ue tenga ue pagar el asegurado por la conversión, será la diferencia entre la reserva matemática existente y la ue deba constituirse para el nuevo plan, en el momento de operar el cambio. La fecha de la nueva póliza será la fecha de conversión. La prima de la nueva póliza estará basada en: Las tarifas de prima de la Compañía en la fecha de conversión; El plan y monto del seguro seleccionado; La edad alcanzada del Asegurado; y La clasificación de riesgo en la ue se incluye esta póliza. La conversión debe solicitarse por escrito y ser recibida por la Compañía: a) Mientras no haya ninguna prima insoluta; y b) Antes del octavo (89 aniversario de esta póliza, pero siempre antes de la edad 75 del Asegurado. Ningún convenio adherido a esta póliza podrá ser convertido o continuado a menos ue así se establezca en el Convenio. La nueva póliza no puede contener beneficios adicionales sin el consentimiento de la Compañía. 13. PAGO DE BENEFICIOS La Compañía pagará el beneficio del seguro de vida al Beneficiario al recibirse pruebas legalmente suficientes de ue la muerte del Asegurado ocurrió estando vigente la póliza y antes de la Fecha de Terminación de la Póliza. Para hacer efectivo el pago del beneficio del seguro, la Compañía se reserva el derecho de exigir la presentación de los siguientes documentos: a) Formulario de Reclamo debidamente llenado por los beneficiarios o sus representantes. b) - Certificación de partida de defunción del Asegurado. c) Certificación médica haciendo constar las causas de la muerte. d) Certificación de partida de nacimiento del Asegurado. e) Documento legal de identificación de los beneficiarios. f) Certificado de los resultados de autopsia. g) Certificado de ADN h) Original de la Póliza i) - Los- demás documentos necesarios para acreditar la muerte del asegurado y la identidad del Beneficiario. Todo beneficio o pago está sujeto a los términos de esta póliza. El pago del beneficio se efectuará en una sola suma, a menos ue se haya acordado una opción de liuidación

10 distinta. En este caso, se suscribe un contrato de pago ue contiene los términos de pago de los beneficios. La fecha efectiva del convenio de liuidación, será la fecha en ue los beneficios sean pagaderos. Los beneficios del seguro de vida serán constituidos por: El Beneficio de Seguro como se indica en el Cuadro de Beneficios y Primas; más Cualesuier beneficios adicionales; más Cualesuier primas pagadas por períodos posteriores al mes en ue falleció el Asegurado; menos Cualuier prima devengada por la Compañía y no pagada en relación a un tiempo anterior a la fecha de fallecimiento del Asegurado, incluyendo el mes de fallecimiento. Cualuier suma adeudada en concepto del beneficio del seguro será pagadera en las oficinas de la Compañía en El Salvador. Cualuiera ue sea el monto de los beneficios adeudados a un cesionario ue no sea un Beneficiario será pagado en una sola suma. El resto de los beneficios puede ser liuidado por la opción de liuidación seleccionada. 14. DERECHO DE ANULACIÓN DE LA PÓLIZA La Compañía podrá solicitar la anulación de esta póliza de conformidad con la Ley. 15.EDAD Y SEXO La edad del Asegurado es su edad al cumpleaños más cercano a la Fecha de la Póliza. Si la edad o el sexo del Asegurado se hubiera representado euivocadamente, el producto del beneficio de la póliza será la cantidad ue la suma de todas las primas pagadas hubiera comprado si desde la emisión esas primas hubieran sido pagadas con base en la edad y sexo correctos. 16. SUICIDIO El suicidio del Asegurado, estando o no en su sano juicio, si ocurriere dentro de dos años a partir de la Fecha de la Póliza o de la fecha de una rehabilitación, no será cubierto bajo esta póliza. La responsabilidad de la Compañía se limitará a la devolución de las primas pagadas. 17.JURISDICCIÓN Y LEY APLICABLE Los derechos y obligaciones ue se derivan del presente contrato se rigen por las leyes de la República de El Salvador. Este contrato se ejecuta en la ciudad de San Salvador con respecto al pago de primas, beneficios y a la validez legal de enmiendas, convenios, modificaciones y endosos subsecuentemente convenidos. 18.AVISOS Y COMUNICACIONES Todo aviso o comunicación ue deba efectuarse a la Compañía, se hará por escrito mediante entrega directa en las oficinas principales de la Compañía, en la ciudad de San Salvador, República de El Salvador. Los avisos y comunicaciones al Dueño y/o Asegurado se harán mediante comunicación escrita entregada personalmente o dirigida por correo certificado a la dirección fijada en la solicitud, o a la última dirección notificada a la Compañía. 19.NO PARTICIPACIÓN DE UTILIDADES Esta Póliza no confiere derechos de participación en la distribución de las utilidades de la Compañía, ni devengará dividendo alguno. 20. OPCIONES DE LIQUIDACIÓN Los beneficios de la póliza de vida serán pagados en una sola suma a menos ue se haya seleccionado una opción diferente, lo ue deberá constar en el correspondiente "Convenio de Liuidación" contenido en el formulario correspondiente. Las opciones disponibles son las siguientes: a. Opción 1: Beneficios en Depósito con Intereses - Los beneficios de la póliza de vida pueden ser mantenidos en cuenta por la Compañía. Se pagará un interés compuesto anual con tasa garantizada de 1 %; el interés será pagadero al final de cada mes, 3 meses, 6 meses, ó 12 meses, según selección. Los beneficios serán' mantenidos así por 30 años o por la vida de la Persona Designada para Recibir el Producto, lo ue resulte más largo. De estos beneficios se pueden hacer retiros mensuales de $ ó más. Cuando los beneficios se han reducido a menos de $25,000.00, se pagarán en una sola suma. b. Opción 2: Pagos durante un Plazo Fijo.- Durante el número de años seleccionado, inclusive hasta 30 años, se efectuarán pagos mensuales iguales. El interés compuesto anual será pagado con una tasa garantizada de 1%. OPCION 2 PAGOS MENSUALES POR $1,000 DE BENEFICIOS DE VIDA Número de Número Años Pago de Años Pago

11 c. Opción 3: Pagos de una Suma Fija.- Pueden hacerse pagos iguales cada mes, 3 meses, 6 meses ó 12 meses, según se haya elegido. El total pagado cada año debe ser al menos 5% de los beneficios liuidados. La Compañía acreditará cada año intereses sobre el saldo a la tasa garantizada de 1 % compuesto anual. Los pagos serán efectuados hasta ue se hayan liuidado todos los beneficios con intereses. d. Opción 4: Renta Vitalicia - Pagos mensuales de igual monto pueden ser hechos según se elija: Vitalicia Simple.- Los pagos se efectúan durante toda la vida de la Persona Designada para Recibir el Producto. Vitalicia con Período Garantizado.- Los pagos se garantizan por 10 ó 20 años, según elección. Después del período garantizado, los pagos continúan durante toda la vida de la Persona Designada para Recibir el Producto. Vitalicia con Reembolso en Cuotas.- Los pagos se efectúan durante la vida de la Persona Designada para Recibir el Producto. Los pagos continúan hasta ue el monto total pagado euivale a los beneficios de vida bajo esta opción aun si se prolongan más allá de la vida de la Persona Designada para Recibir el Producto. El interés en exceso de la tasa garantizada, si aplica, será fijado por la Compañía y será pagado sólo durante el período garantizado. OPCIÓN 4 PAGOS DE RENTA POR UNA SOLA VIDA PAGOS MENSUALES POR 1,000 DE BENEFICIOS DE VIDA La edad es la de la persona designada para recibir el producto, al cumpleaños mas cercano para la fecha del primer pago. HOMBRES Vitalicia Vitalicia con EDAD Simple Vitalicia con Garantía Reembolso 10 AÑOS 20 AÑOS En Cuotas _ _

12 _ 431 _ MUJERES Vitalicia Vitalicia con EDAD Simple Vitalicia con Garantía Reembolso ANOS 20 AÑOS En Cuotas O

13 ninguna otras clase de cambios a menos ue la persona ue haya hecho la elección lo indiue por escrito. Persona Designada para Recibir el Producto - La Persona Designada para Recibir el Producto de la póliza debe ser el Dueño o un Beneficiario ue sea una persona natural. Esta Persona Designada deberá recibir los pagos por derecho propio y no como un cesionario. Si a la muerte de una Persona Designada para Recibir el Producto de la póliza existiere un remanente de pago éste se hará según los términos de la opción de liuidación seleccionada. Cantidad Mínima - La cantidad mínima del producto de la póliza ue se aplica bajo una Opción de Liuidación es 25, Cada pago deberá ser por lo menos de Si un pago resultare menor de $100.00, los pagos se efectuarán con menor frecuencia de modo ue cada pago sea por lo menos de Interés Adicional - Cualuier interés adicional, si lo hubiere, será añadido - al pago ue se vence en cada aniversario del contrato de liuidación. La tasa de interés será declarada cada año por la Compañía. Intereses antes de la Liuidación - Si los beneficios no fueren pagados en una sola suma o bajo un Método Opcional de Liuidación dentro de los 30 días después de vencidos o al tiempo ue establece la Ley, lo ue fuere más pronto, la Compañía pagará intereses sobre el producto no pagado de la póliza. Los intereses serán devengados desde la fecha en ue el producto sea pagadero hasta la fecha del pago, a la tasa de interés anual fijada por la Compañía y ue no podrá ser inferior al 1 <Yo. e. Otras Opciones Los beneficios pueden ser pagados en cualuier otra forma aprobada por la Compañía. Elección de la Opción de Liuidación- La Opción de Liuidación puede ser elegida de la siguiente manera; Por el Asegurado Por el Beneficiario - Si a la muerte del Asegurado no hay una opción de liuidación vigente, el Beneficiario podrá elegir una opción de liuidación, dentro de los tres meses siguientes a partir de la fecha en ue los beneficios sean pagaderos. Una elección o cambio de cualuier opción de liuidación debe dirigirse a -la-compañía_ por escrito. Un cambio de_ Beneficiario revoca cualuier elección de pago previamente elegida. Una vez ue los pagos han comenzado, la opción de liuidación no puede ser cambiada. Cuando una opción de liuidación haya sido elegida por una persona distinta a la Persona Designada para Recibir el Producto, tal Persona Designada no podrá adelantar o ceder los pagos, recibir pagos en una sola suma, o hacer B-267 Rev Modelo de Póliza depositado en la Superintendencia del Sistema Financiero el día 28 de Julio de 2004

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