Facultad de Ciencias de la Salud

Transcripción

1 Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Trabajo Fin de Grado Atención de enfermería y manejo intrahospitalario de pacientes con ictus en fase aguda Alumna: Helena Ortiz Fernández Tutor: Prof. Dr. Jesús López Ortega Dpto.: Enfermería Mayo, 2015

2 UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON ICTUS EN FASE AGUDA Tutor: Prof. Dr. Jesús López Ortega Dpto.: Enfermería Alumna: Helena Ortiz Fernández Mayo,

3 RESUMEN El ictus representa una de las primeras causas de mortalidad en la población general a nivel mundial y supone la primera causa de discapacidad, siendo una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo. Una atención precoz y el adecuado manejo intrahospitalario durante las primeras horas tras el ictus influirá en la evolución del paciente. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura disponible acerca del manejo intrahospitalario del paciente con ictus en fase aguda. Para ello, se han consultado las siguientes bases de datos: Cuiden Plus, IME (Índice Médico Español), PubMed, LILACS y Biblioteca Cochrane Plus. Han sido considerados como registros útiles y a partir de los cuales se lleva a cabo nuestro trabajo 37 artículos que incluyen 12 revisiones sistemáticas, 23 artículos de revista, 1 informe de evaluación y 1 protocolo de actuación del Complejo Hospitalario de Jaén. Los resultados obtenidos manifiestan cuáles son las necesidades básicas que se alteran en una persona tras un ictus, las principales complicaciones que pueden presentarse en la fase aguda de la enfermedad así como las actuaciones de enfermería más adecuadas durante la hospitalización de estos pacientes en fase aguda. También recogen los beneficios que se obtienen con la atención en unidades de ictus. Podemos concluir que la atención temprana y especializada en unidades de ictus en las primeras horas tras el ictus reduce la mortalidad y el daño cerebral, y por consiguiente, la dependencia y aumenta la recuperación funcional de estos pacientes. Palabras clave: Ictus; manejo intrahospitalario; atención de enfermería; alteradas; complicaciones; unidades de ictus. necesidades 3

4 ABSTRACT Stroke represents one of the first cause of mortality in the general population worldwide and it supposes the first cause of discapacity, being one the main causes of morbidity over the world. An early care and the proper hospital management for the first hours after the stroke will influence in evolution patient. The object of this project is to revise the literature available about the hospital management of patient with stroke in acute phase. For that, the next databases have been consulting: Cuiden Plus, IME (Spanish Medical Index), PubMed, LILACS and Cochrane Plus Library. They have been considered as useful registers and from which it takes just our work, 37 articles including 12 systematic reviews, 23 magazine articles, 1 evaluation report and 1 protocol for the Jaen Hospital. The results obtained show what are the basic needs which are altered in a person after a stroke, the main complications that may appear in the acute phase of the disease as well as the most suitable nursery actions for the hospitalization of these patients in acute phase. They also collect the benefits obtained with care in stroke units. We can conclude that early and specialized care in stroke units in the first hours after the stroke reduces mortality and brain damage, and therefore, the dependence, and it increases functional recovery of these patients. Keywords: Stroke; hospital management; nursing care; altered needs; complications; stroke units. 4

5 ABREVIATURAS Enfermedad cerebrovascular (ECV) Accidente cerebrovascular (ACV) Ataque Isquémico Transitorio (AIT) Hemorragia intracerebral (HIC) Hemorragia subaracnoidea (HSA) Hipertensión arterial (HTA) Tomografía Axial Computarizada (TAC) Factor de riesgo (FR) Lipoproteínas de baja densidad (LDL) Asympomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Fibrilación auricular (FA) Lipoproteínas de alta densidad (HDL) Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Organización Mundial de la Salud (OMS) Instituto Nacional de Estadística (INE) Unidades de Ictus (UI) Activador tisular del plasminógeno (rt-pa) Índice Médico Español (IME) Medical Subject Heading (MeSH) Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) National Institute oh Health Stroke Scale (NIHSS) Electrocardiograma (ECG) Frecuencia cardiaca (FC) Frecuencia respiratoria (FR) Tensión arterial (TA) Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) Trombosis Venosa Profunda (TVP) Intravenoso (IV) 5

6 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Concepto y tipos de ictus Ictus isquémico Ictus hemorrágico Manifestaciones clínicas Factores de riesgo Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables bien documentados Factores de riesgo modificables menos documentados Epidemiología (mortalidad, prevalencia, incidencia, distribución ) Estrategias de tratamiento y otras alternativas terapéuticas Código Ictus Niveles asistenciales en la atención hospitalaria del Ictus Tratamiento Justificación OBJETIVOS METODOLOGÍA RESULTADOS Perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con Ictus en fase aguda Planes de Cuidados de Enfermería más adecuados para pacientes hospitalizados con ictus Conocer el abordaje específico de las principales complicaciones potenciales del ictus en fase aguda Determinar los beneficios que se obtienen con la atención diferenciada en unidades de ictus DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

7 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto y tipos de ictus. La expresión enfermedad cerebrovascular (ECV) hace referencia a todas aquellas alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno vascular, reservándose la palabra ictus para el trastorno brusco de la circulación del cerebro que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región cerebral (1). El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología sugiere la utilización de la palabra ictus para referirse en general a la isquemia cerebral y a la hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Como sinónimos de la palabra ictus se han venido utilizando indistintamente «ataque cerebral», «accidente cerebrovascular (ACV)» o «apoplejía», pero estas expresiones cada vez se usan menos. Fundamentalmente, las enfermedades cerebrovasculares pueden dividirse en dos grandes grupos según su mecanismo de producción: la isquemia cerebral y la hemorragia intracraneal (Figura 1) (2). Figura 1. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Los ictus de origen isquémico representan entre el 80 y el 85% de todos los ictus, a diferencia de los ictus hemorrágicos que representan el 15-20% restante (2). 7

8 Ictus isquémico En relación a la isquemia cerebral, ésta se produce por la falta de aporte de sangre al encéfalo (3). La isquemia puede ser focal si afecta solamente a una zona del encéfalo como por ejemplo, cuando hay una oclusión en una arteria del cerebro o global, si compromete a todo el encéfalo de forma simultánea como sucede en el caso de una parada cardiaca o hipotensión grave (3). La isquemia focal es la forma más frecuente de afectación de la circulación sanguínea del cerebro. Según la duración del proceso isquémico se pueden distinguir dos grandes grupos: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. EL AIT se define como un episodio de isquemia cerebral focal breve, que se produce como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo en una zona irrigada por un sistema arterial, de duración inferior a 24 h y cuyos síntomas/signos provocados por la isquemia cerebral revierten por completo tras su finalización (3). La duración de 24 horas es arbitraria ya que la mayoría de los AIT duran menos de una hora (habitualmente menos de 10 minutos) (2). Los pacientes que han sufrido un AIT tienen un alto riesgo de padecer un ictus y otros acontecimientos vasculares, principalmente coronarios, lo que obliga a adoptar medidas de prevención secundaria (2). El infarto cerebral se produce cuando la falta de aporte sanguíneo al cerebro es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir necrosis tisular en el área lesionada (3). Se considera que ha sido prolongada cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas. Según la etiología del infarto cerebral se suelen considerar diferentes subtipos: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa inhabitual y de origen indeterminado (2). 1. Infarto aterotrombótico. Arteriosclerosis de arteria grande. Infarto generalmente de tamaño medio o grande. Se considera infarto aterotrombótico cuando estudios ultrasonográficos o angiografía evidencian que hay aterosclerosis con estenosis 50% en una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre, o bien 8

9 aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% y en presencia de dos o más factores de riesgo vascular (edad >50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia), en ausencia de otra etiología (2). 2. Infarto cardioembólico. Infarto generalmente de tamaño medio o grande de topografía habitualmente cortical, en el que se identifica, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia tras un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia (2). 3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar. Infarto de pequeño tamaño (menor de 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que a menudo ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motor, hemiparesia atáxica o disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología (2). 4. Infarto cerebral de causa inhabitual. Es un infarto de pequeño, mediano o gran tamaño de localización cortical o subcortical, en territorio carotideo o vertebrobasilar cuyo origen no es aterotrombótico, cardioembólico o lacunar sino que se ha identificado una causa menos frecuente (2). Se suele producir por alteraciones sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, trastornos metabólicos, de la coagulación, etc.) o por otras afecciones, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc. (2). 5. Infarto cerebral de origen indeterminado Infarto de mediano o gran tamaño, de localización cortical o subcortical, en territorio carotideo o vertebrobasilar, en el que después de un exhaustivo estudio diagnóstico, se han descartado los infartos de tipo aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual, o bien se han identificado algunas posibles causas (2). 9

10 Ictus hemorrágico Con respecto a los ictus hemorrágicos, éstos ocurren con menos frecuencia que los ictus isquémicos y la hemorragia se define por la extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal debido a la rotura de un vaso sanguíneo intracraneal, ya sea arterial o venoso (3). La causa más habitual de las hemorragias cerebrales es la hipertensión arterial pero también puede deberse a una angiopatía amiloide (frecuente en personas mayores), malformaciones de los vasos sanguíneos, consumo de fármacos (p. ej. anticoagulantes) y/o tóxicos (p. ej. alcohol, cocaína), diátesis hemorrágicas y tumores (2). La extravasación de sangre se puede producir en el tejido cerebral (hemorragia intracerebral o HIC) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea o HSA). A su vez, en la hemorragia intracerebral se distingue la hemorragia parenquimatosa de la ventricular dependiendo de si el sangrado se produce en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales. La hemorragia parenquimatosa es producida por la rotura de manera espontánea (no traumática) de un vaso, pudiendo estar comunicado o no con el sistema ventricular o con espacios subaracnoideos (3). El tamaño, la localización y la etiología pueden ser muy variables en este tipo de hemorragia cerebral. A su vez, dependiendo de su localización, la hemorragia parenquimatosa se puede clasificar en: lobar, profunda, troncoencefálica y cerebelosa. 1. Hemorragia lobar. Puede ser cortical o subcortical, y estar localizada en cualquier zona de los hemisferios (frontal, parietal, temporal, occipital) (3). Su etiología puede variar mucho, siendo las causas más comunes las malformaciones en los vasos sanguíneos, los tumores, las discrasias sanguíneas y el tratamiento antitrombótico. La causa que más se da en personas mayores no hipertensas es la angiopatía amiloide (3). 2. Hemorragia profunda Es de localización subcortical, mayormente en los ganglios basales y en el tálamo y el 50% se abren al sistema ventricular (3). Su principal factor de riesgo es la hipertensión arterial (HTA) (3). 10

11 3. Hemorragia de tronco cerebral En general, las hemorragias troncoencefálicas se localizan en la protuberancia y suelen ser graves, a excepción de los casos de hemorragias de pequeño tamaño o puntiformes (3). El bulbo es la localización menos común de este tipo de hemorragias (3). 4. Hemorragia cerebelosa Es de localización primariamente cerebelosa y la causa más frecuente es la hipertensión. Los datos clínicos y los hallazgos en la exploración cambiarán según el volumen, localización y extensión (3). Si el volumen es mayor a 3 cm se relaciona con un mal pronóstico de progresión rápida (3). Con respecto a la hemorragia intraventricular, en ésta la extravasación de sangre se produce de manera inicial y exclusiva en el interior de los ventrículos cerebrales y en general su forma de presentación es similar a la de la HSA (3). Se conoce también como hemorragia intraventricular primaria, a diferencia de la secundaria producida por la extensión a los ventrículos de una hemorragia parenquimatosa. Por otro lado, la hemorragia subaracnoidea espontánea o no traumática a menudo es causada por la rotura de un aneurisma congénito provocando la extravasación de sangre directamente al espacio subaracnoideo y típicamente produce cefalea brusca e intensa, signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia (2), (3). Es habitual que la HSA se detecte en la tomografía axial computarizada (TAC) craneal, y en muy pocos casos se recurre a la punción lumbar. La HSA de localización perimesencefálica es un tipo especial de la HSA y se caracteriza por un pronóstico excelente (3) Manifestaciones clínicas En los últimos años se ha demostrado que el pronóstico de los pacientes que sufren un ictus puede mejorar si se lleva a cabo una asistencia temprana, especializada, multidisciplinaria y con un tratamiento específico (4). Para ello, es fundamental reconocer cuáles son los signos y síntomas de alarma de un ictus para una rápida identificación y 11

12 manejo. Los signos y síntomas generales que alertan de un ictus ya sea isquémico o hemorrágico son (4), (5) : - Adormecimiento, acorchamiento o pérdida de fuerza de forma repentina en cara, brazo o pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo. - Dificultad repentina para andar, mareo con sensación de giro de objetos, pérdida de equilibrio o coordinación. - Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan. - Problemas de visión, en uno o ambos ojos o en un lado del campo visual ya sea por pérdida de visión o visión doble. - Desorientación o confusión. - Dolor de cabeza severo y/o tendencia al sueño, de forma repentina sin causa conocida junto con alguno de los síntomas previos. Los signos y síntomas de una hemorragia cerebral pueden ser indistinguibles de los de los ictus isquémicos, aunque en la hemorragia cerebral la disminución de la conciencia y la cefalea intensa ocurren con más frecuencia. Existen otras diferencias que nos permiten distinguir el ictus isquémico del hemorrágico (Tabla 1) (4). La realización de un TAC craneal es necesaria para el diagnóstico (2). En cambio, si podemos identificar si la afectación ocurre en el lado derecho o izquierdo del cerebro dependiendo del conjunto de signos y síntomas que presente el paciente. La afectación izquierda del cerebro produce (4) : - Parálisis del lado derecho del cuerpo. - Problemas del habla o del lenguaje. - Estilo de comportamiento cauto, enlentecido. - Pérdida de memoria En cambio, la afectación del lado derecho del cerebro provoca (4) : - Parálisis del lado izquierdo del cuerpo. - Problemas de visión. - Comportamiento inquisitivo, acelerado. - Pérdida de memoria 12

13 Tabla 1. Diferencias entre ACV isquémico y ACV hemorrágico Factores de riesgo El concepto factor de riesgo (FR) hace referencia a una característica biológica o hábito de un individuo que aumenta la probabilidad de que éste presente una determinada enfermedad a lo largo de su vida con respecto al resto de la población general. Conocer e identificar los factores de riesgo de una enfermedad concreta nos permite establecer estrategias y medidas de control en las personas que aún no han presentado la enfermedad (prevención primaria), o si ya la han padecido, evitar o disminuir el riesgo de recidivas (prevención secundaria). Los estudios de epidemiología han identificado vínculos epidemiológicos entre los ictus y numerosos factores de riesgo, de los cuales algunos de ellos están bien documentados y otros necesitan ser confirmados aún (2). Los factores de riesgo se pueden clasificar en modificables o no modificables (Figura 2). 13

14 FACTORES DE RIESGO Modificables No Modificables Bien documentados - Hipertensión arterial -Tabaquismo -Diabetes -Dislipidemia -Estenosis carotídea -Fibrilación auricular -Terapia hormonal -Dieta y actividad física Menos documentados -Obesidad -Alcohol -Apnea obstructiva del sueño -Drogas -Anticonceptivos orales -Migraña -Hiperhomocistineimia - Edad y sexo -Antecedentes familiares Figura 2. Clasificación de los factores de riesgo. Fuente: Elaboración propia Factores de riesgo no modificables Edad y sexo La edad avanzada es un FR independiente tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Aproximadamente, el 75% de los ictus se producen en personas con más de 65 años (3). A partir de los 55 años, la incidencia de ictus se duplica aproximadamente cada 10 años (3). El sexo masculino tiene mayor riesgo de padecer cualquier tipo de ictus (sobre todo los relacionados con la aterosclerosis), a excepción de la HSA que ocurre con más frecuencia en el sexo femenino (3). Antecedentes familiares La presencia de antecedentes familiares de ictus se asocia con un riesgo más elevado de padecerlo. Eso podría deberse a la transmisión genética de los factores de riesgo clásicos y de una mayor susceptibilidad a esos factores y al hecho de compartir factores culturales, sociales y ambientales o estilos de vida (6). 14

15 Factores de riesgo modificables bien documentados Hipertensión arterial La HTA (sistólica, diastólica o sisto-diastólica) es el FR más importante en el ictus isquémico y hemorrágico. Un aumento de la presión arterial incrementa de forma proporcional el riesgo de sufrir un ictus tanto en hombres como en mujeres de cualquier edad. Se conoce que el riesgo de ictus es entre 3 y 5 veces superior en las personas con HTA y que cifras superiores a 115/75 mmhg incrementan de forma lineal en riesgo de enfermedades cardíacas de origen isquémico e ictus (3). Tabaquismo El tabaquismo es otro importante FR tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia cerebral. El riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad es un 50% superior al riesgo entre los no fumadores (3). Asimismo, consumir tabaco está asociado a un riesgo 2-3 veces mayor de ictus hemorrágico, en especial de HSA (3). El riesgo aumenta de forma directa al número de cigarrillos fumados al día, es mayor en el sexo femenino que en el sexo masculino y también aumenta con la exposición pasiva al humo del tabaco (3). Dicho riesgo disminuye al cabo de 3-5 años de suprimir el tabaco. En las personas mayores, el riesgo de ictus que se atribuye al tabaquismo tiene un peso menor que en las personas más jóvenes. Diabetes La diabetes es un FR de ictus isquémico. El riesgo de ictus en personas diabéticas aumenta entre 2,5 y 4 veces en los varones y entre 3,6 y 5,8 veces en las mujeres (3). A su vez, los pacientes con diabetes no insulino-dependientes tienen un riesgo mayor de ictus respecto a los insulino-dependientes. La predisposición a desarrollar aterosclerosis es mayor en los diabéticos además de tener una prevalencia mayor de HTA, dislipemia y obesidad. En las personas diabéticas e hipertensas la frecuencia de los ictus lacunares es mayor. En pacientes con diabetes mellitus, el riesgo de ictus disminuye hasta un 40% si mantienen cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mm Hg (3). 15

16 Dislipidemia La hipercolesterolemia es un importante FR para la enfermedad coronaria, sin embargo, en su relación con un mayor riesgo de ictus existe controversia. Se conoce que hay una relación positiva entre niveles elevados de colesterol total y de colesterol LDL y mayor riesgo de ictus, aunque sobre todo en personas menores de 45 años. El tratamiento con estatinas disminuye el riesgo relativo de ictus en un 21%, sin que aumente la incidencia de hemorragia cerebral (3). La disminución en el riesgo de ictus está centrada principalmente en pacientes con un elevado riesgo cardiovascular. Estenosis carotídea La estenosis carotídea por una placa de ateroma es un FR de ictus isquémico que aumenta con el grado de estenosis arterial. En general, las estenosis carotídeas están localizadas en la bifurcación y porción inicial de la carótida interna. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 0,5 % en menores de 50 años y cerca del 10 % en hombres mayores de 80 años (7). La estenosis carotídea asintomática >50% es detectada en alrededor del 5-10% de personas con más de 65 años, y las >80% en el 1% de la población (3). Existe un riesgo de ictus cada año del 1-3% en estenosis carotídeas asintomáticas entre el 50-90% (3). El estudio ACAS (Asympomatic Carotid Atherosclerosis Study) evidenció que la endarterectomía disminuye un 5,9% el riesgo de ictus o muerte a los 5 años respecto al tratamiento médico en pacientes con estenosis carotídea asintomática entre el 60-99% (3). Fibrilación auricular El 20% de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico, cuyo factor etiológico en aproximadamente el 50% de estos casos es la fibrilación auricular (FA) (3). El riesgo de ictus en los pacientes que padecen FA no valvular aumenta con la edad y es cerca de 5 veces mayor que en el resto de la población. Además, la presencia de otros factores de riesgo tales como la edad avanzada, la diabetes, la HTA, la insuficiencia cardiaca o antecedentes de AIT incrementan a su vez el riesgo de ictus. La FA valvular (reumática) está asociada a un riesgo de ictus 18 veces mayor (3). 16

17 Terapia hormonal La terapia hormonal sustitutiva es otro factor de riesgo de ictus además de otros problemas vasculares como el tromboembolismo venoso (3). El riesgo parece incrementarse en relación con la duración del tratamiento (3). Dieta y actividad física Existen numerosas evidencias científicas de que los hábitos dietéticos y el sedentarismo están relacionados con el riesgo cerebrovascular. La limitación en la ingesta de sal y grasas junto con el consumo habitual de pescado, legumbres, fibra, frutas, verduras y aceite de oliva previene las enfermedades vasculares y reduce por tanto, el riesgo de ECV (7). A su vez, el sedentarismo se asocia a ECV y se relaciona con otros FR como HTA, hipercolesterolemia, obesidad o diabetes. El ejercicio físico aumenta el colesterol HDL y disminuye el colesterol LDL y los triglicéridos, regula las cifras de presión arterial, aumenta la sensibilidad a la insulina, ayuda a reducir y mantener el peso corporal además de promover el bienestar psicológico y ayudar en el abandono del tabaco (7). Realizar ejercicio físico moderado durante al menos 30 minutos todos los días está relacionado con una reducción en el riesgo de ictus Factores de riesgo modificables menos documentados Obesidad Se ha observado un mayor riesgo de ictus en personas con obesidad. Esto puede deberse a que a menudo la obesidad está asociada con la HTA, la dislipemia, la hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa. Además la obesidad abdominal (aumento del índice cintura-cadera) se relaciona con un riesgo de ictus isquémico de hasta tres veces mayor, sobre todo en hombres (3). Los pacientes con síndrome metabólico tienen un mayor riesgo de ictus en general y de ictus isquémico en particular (3). Alcohol El consumo elevado de alcohol es otro FR para todos los tipos de ictus. Existe un riesgo dos veces superior de ictus hemorrágico si la ingesta diaria de alcohol es mayor a 150 mg (3). El consumo elevado y continuado de bebidas alcohólicas puede provocar HTA, trastornos de la coagulación, alteraciones del ritmo cardiaco y disminución del flujo sanguíneo cerebral (3). 17

18 Apnea obstructiva del sueño Las apneas/hipopneas se asocian de forma independientemente con un mayor riesgo de enfermedad coronaria e ictus si están acompañadas de una desaturación de la oxihemoglobina de más del 4% (3). A pesar de eso, no hay estudios que demuestren que tratar las apneas del sueño con equipos de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) reducen dicho riesgo. Drogas El consumo de drogas por parte de los adolescentes y los adultos jóvenes, es una causa cada vez más frecuente de ictus en estos grupos de población. El abuso en el consumo de cualquier tipo de droga incrementa en más de 6 veces el riesgo de padecer un ictus (6). Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de ictus, sobretodo isquémico aunque el riesgo atribuible absoluto es bajo (sólo aumentaría en 4 casos adicionales por cada personas) (6). También aumentan el riesgo de trombosis venosa cerebral (6). El riesgo parece relacionarse con la dosis de estrógenos, siendo mayor para los anticonceptivos con altas dosis o de primera generación y para las mujeres fumadoras, sobre todo si presentan estados de trombofilia (6). Migraña Se ha observado un aumento del riesgo de isquemia cerebral en las personas con migraña, sobre todo en la migraña con aura (3). El riesgo es mayor en las mujeres si además toman anticonceptivos orales (3). Hiperhomocisteinemia La hiperhomocisteinemia se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad vascular e ictus, sobre todo en el adulto joven (3). El tratamiento con ácido fólico y complejo vitamínico B pueden reducir los niveles de homocisteína sin embargo, no hay estudios que demuestren que la normalización de la hiperhomocisteinemia disminuya el riesgo de ictus (3). 18

19 1.4. Epidemiología (mortalidad, prevalencia, incidencia, distribución ) El ictus es un problema de salud de magnitud creciente en las últimas décadas. Representa una de las primeras causas de mortalidad en la población general a nivel mundial y supone la primera causa de discapacidad, siendo una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo (2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004 la enfermedad cerebrovascular representó la 2ª causa global de muerte en todo el mundo, después de la cardiopatía isquémica, con un total de 5,7 millones de muertes (9,7% de las defunciones totales) (1). Hay que destacar que su importancia varía en función del sexo, puesto que es la primera causa de muerte en las mujeres, mientras que es la tercera en los hombres, tras la cardiopatía isquémica y el cáncer (1). En nuestro país, los datos son similares respecto a cuáles son las principales causas de mortalidad. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) las enfermedades isquémicas del corazón tales como angina de pecho, infarto y las enfermedades cerebrovasculares ocuparon en España en el año 2011 el primer y segundo lugar en número de defunciones (8). Las cardiopatías isquémicas fueron la primera causa de muerte en los hombres con un total de casos y las cerebrovasculares en las mujeres con un total de casos (8). En España son pocos los estudios epidemiológicos que hay del ictus debido a la difícil obtención de datos epidemiológicos ya que la variedad tanto de las formas de presentación clínica como de la etiopatogenia dificulta la obtención de datos epidemiológicos fiables. La mayoría de la información de la que disponemos procede de registros hospitalarios, además de encuestas puerta a puerta en población total por muestreo y de registro de defunciones. En cualquier caso, y teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede estimar que la incidencia de ECV para ambos sexos en España oscilaría entre 120 y 350 casos nuevos al año por cada habitantes (9). Cuando se comparan grupos de población, se observa que la incidencia es algo más alta en los hombres que en las mujeres y que va aumentando con la edad. 19

20 La incidencia sería mayor en hombres ( / ) que en mujeres (169/ ) y se multiplica por 10 en mayores de 70 años de edad (9). En población joven, la incidencia estimada de ECV es de 17 y 10 casos / en hombres y mujeres (9). Con respecto a la prevalencia de ictus es nuestro país, los estudios señalan que los datos se sitúan en torno a un 7% en hombres y un 6% en mujeres para población mayor de 65 años (9). Además, se sabe que con la edad se produce un aumento de la prevalencia, particularmente en las mujeres (9). En las edades más avanzadas, la proporción de personas con ictus es más alta en el sexo femenino (9). La incidencia y prevalencia del AIT es más difícil de conocer ya que un gran porcentaje de pacientes que los padecen no consultan al médico. Por último, hay que destacar que existen diferencias geográficas importantes. La prevalencia de ictus es mayor en las zonas urbanas (8,7%) y menor (3,8%) en la población rural (2). Cuando se comparan estos datos epidemiológicos con los de otros estudios realizados en el resto de Europa, se ve que ocupa un lugar intermedio la prevalencia de ictus en España y que sigue las mismas tendencias en cuanto a distribución por sexo y edad Estrategias de tratamiento y otras alternativas terapéuticas Código Ictus En la cadena asistencial del ictus es primordial que se establezcan sistemas capaces de favorecer una interconexión precisa entre los servicios de emergencia extrahospitalarios e intrahospitalarios. El Código Ictus es un sistema que permite de manera rápida la identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias (1). De esta forma, se puede poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico definitivo y el potencial tratamiento mientras el paciente con ictus está siendo trasladado al Servicio de Urgencias. 20

21 El código Ictus tiene como objetivo poner en marcha de manera inmediata los componentes y estructuras implicadas en el diagnóstico y tratamiento en fase aguda del ictus (1). El término es universal y se usa para tratar de comunicar la urgencia que tiene que prevalecer en las actuaciones a partir de ese momento para que así, todos los profesionales entiendan que se trata de una emergencia. De este modo, se pueden reducir los tiempos de latencia tanto pre- como intrahospitalarios, posibilitando así el tratamiento de reperfusión con trombolisis (rt- PA) a un mayor porcentaje de pacientes, de forma más precoz, lo que da lugar a una mejor evolución clínica del paciente (1). Se activará el Código Ictus en los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias del 061, como en cualquier otro punto de la red asistencial urgente (Centro de Salud, Hospital de Alta Resolución, Urgencias Hospitalarias) (1). Criterios de activación Los criterios de activación del código ictus según el Plan Andaluz de Atención al ictus son los siguientes (1) : Edad < 80 años. (A valorar individualmente este límite en cada caso, en función de la situación previa, antecedentes médicos, comorbilidad y grado de autonomía). Situación previa: Ausencia de demencia. Autosuficiente para las labores de comida, aseo y control de esfínteres (Rankin <2). Ausencia de enfermedades terminales de cualquier origen. Ausencia de ictus previos con secuelas permanentes. Ausencia de enfermedad hepática (cirrosis, hepatitis). Tiempo de evolución <4,5 horas. (Documentado por testigos). Déficit neurológico establecido. (Paresia o parálisis de miembros, facial, trastorno del lenguaje o visuales). La situación de coma no invalidad el Código Ictus. El embarazo contraindica la fibrinólisis. 21

22 Niveles asistenciales en la atención hospitalaria del Ictus La atención sanitaria hospitalaria se estructura en red, por lo que se configuran tres niveles de respuesta en relación a la complejidad del paciente en la fase aguda de su proceso: equipos de ictus, unidades de ictus (UI) y unidades de referencia. La articulación y complementación de ambos garantizan una atención adecuada haciendo posibles los objetivos propuestos en cuanto a accesibilidad, mortalidad, y disminución de discapacidad y nivel de dependencia. Unidades de ictus Las UI son unidades hospitalarias situadas en áreas geográficas bien delimitadas, integradas por un equipo multidisciplinar especializado y entrenado en el cuidado de los pacientes con ictus, coordinado por un neurólogo experto y que dispone de protocolos de actuación y manejo del paciente en base a la mejor evidencia científica disponible (2). Todas las comunidades autónomas españolas poseen, al menos, un hospital con una Unidad de Ictus. Equipos de Ictus Los Equipos de Ictus son un grupo multidisciplinario de especialistas, coordinados por un neurólogo u otro especialista experto en ictus que, sin disponer de una estructura geográfica delimitada, son responsables del diagnóstico y tratamiento del paciente con ictus y que cuentan con protocolos de cuidados sistematizados (1), (2). Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus Los hospitales de referencia están ubicados en hospitales de alta tecnología o terciarios y cuentan, además de la Unidad de Ictus, con personal, recursos, infraestructura y programas imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ictus que precisan una atención médica y quirúrgica altamente especializada (1). El conjunto de hospitales de distinto nivel encargados de la atención sanitaria de los pacientes con ictus de una zona geográfica concreta tendrán que disponer de un protocolo interhospitalario que señale la utilización conjunta y ordenada de los recursos sanitarios, así 22

23 como el procedimiento de derivación o traslado adecuados para cada caso. de pacientes a los hospitales más El sistema asistencial del ictus debe identificar las funciones que tiene que desempeñar cada tipo de hospital y definir las responsabilidades inherentes a los mismos Tratamiento El objetivo del tratamiento del ictus intrahospitalario en fase aguda irá encaminado en principio a establecer unos cuidados generales, que serán muy similares tanto en el ictus isquémico como en el hemorrágico, y que serán esenciales para conseguir una buena evolución del paciente y un mejor pronóstico. Dichos cuidados hacen referencia a mantener una buena permeabilidad de la vía aérea y una buena oxigenación, controlando los niveles de saturación de oxígeno en sangre, así como al como el control de la tensión arterial, la temperatura y los niveles de glucemia. En el caso del ictus isquémico, el objetivo del tratamiento en fase aguda será mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica (10). Para ello, disponemos de fármacos como los anticoagulantes(heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular) (10), los antiagregantes plaquetarios (Ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel y el trifusal) (5) y los fibrinolíticos (Estreptokinasa, Urokinasa, Prourokinasa y el activador tisular del plasminógeno, rt-pa) (10). De todos ellos, el tratamiento trombolítico con rt-pa es el que ha demostrado mayor eficacia en el tratamiento del ictus en su fase aguda, mejorando la recuperación neurológica y funcional de los pacientes y presentando un índice muy bajo de hemorragias tras su administración (10). A pesar de ser un tratamiento altamente efectivo, en la actualidad solo se benefician del mismo alrededor de un 6-7% de españoles que sufren un ictus debido a la estrecha ventana terapéutica (3 horas tras el inicio de los síntomas) y a que solo es posible administrar este tratamiento en las UI (10). El tratamiento quirúrgico incluye: o Endarterectomía carotídea: indicada en pacientes que sufrieron un AIT o ictus isquémico en los 6 meses previos y si la estenosis de la arteria carótida supera el 70% del diámetro de su luz (5). 23

24 o Angioplastia transluminal percutánea carotídea: es una alternativa para aquellos pacientes a los que se indica una endarterectomía pero presentan un elevado riesgo quirúrgico o la estenosis de la arteria es inferior al 70% del diámetro de su luz (5). En el caso del ictus hemorrágico, el objetivo del tratamiento en fase aguda será evitar resangrados y el vasoespasmo. Existe mayor riesgo de resangrados en las primeras 24 horas y de un % en los primeros 14 días (11). El vasoespasmo lo presentan un 30% de los pacientes con ictus y es característico entre los 3 y 5 días tras la HSA con un máximo entre los días 5 y 14 (11). El tratamiento de elección para prevenir el deterioro neurológico ocasionado por vasoespasmo cerebral secundario a la hemorragia es la terapia endovascular cuya finalidad es incrementar el flujo sanguíneo cerebral para evitar daño isquémico irreversible a través de la dilatación mecánica de arterias mediante catéteres-balón (angioplastia transluminal percutánea) y/o mediante el goteo intraarterial de diferentes fármacos vasodilatadores (12). El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo evacuar la mayor cantidad de sangre lo antes posible y con el menor daño cerebral. El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en la hidrocefalia severa y en los grandes hematomas que obliguen a realizar cirugía de descompresión (11). La craneotomía es la técnica estándar para la cirugía de las hemorragias cerebrales (11). Respecto al tratamiento neuroprotector en ambos tipos de ictus, a día de hoy no existen datos concluyentes que recomienden su uso rutinario, ya que ninguna de las medidas terapéuticas consideradas neuroprotectoras ha mostrado beneficio (5) Justificación El ictus representa una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial, siendo la primera causa de incapacidad y de coste económico sanitario, repercutiendo a nivel familiar, profesional, laboral y social. 24

25 Son muchas las secuelas que puede dejar un ictus, entre las que se encuentran la parálisis, pérdida de fuerza y/o sensibilidad en mitad del cuerpo, pérdida de visión, dolor, trastornos del equilibrio, trastornos del habla, trastornos cognitivos y trastornos emocionales como por ejemplo, ansiedad y depresión. Fue realmente durante la realización de mi periodo de prácticas en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Neurotraumatológico de Jaén donde me di cuenta de todas las limitaciones y complicaciones que pueden experimentar estos pacientes ya que la gran mayoría de los ingresados en esta unidad era como consecuencia de un ictus. La alta prevalencia del ictus en nuestro país y la demostración en los últimos años de que una asistencia temprana, especializada, multidisciplinaria y con un tratamiento específico puede mejorar el pronóstico de los pacientes con este problema clínico en términos de mortalidad, morbilidad y dependencia funcional, ha despertado mi interés por realizar un análisis del tema. 2. OBJETIVOS Objetivo general: Revisar la literatura disponible acerca del manejo intrahospitalario del paciente con ictus en fase aguda. Objetivos específicos: 1. Identificar el perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con ictus en fase aguda. 2. Buscar, analizar y conocer los Planes de Cuidados de Enfermería más adecuados para pacientes hospitalizados con ictus. 3. Conocer el abordaje específico de las principales complicaciones potenciales del ictus en fase aguda. 4. Determinar los beneficios que se obtienen con la atención diferenciada en unidades de ictus. 25

26 3. METODOLOGÍA Para la consecución de los objetivos anteriormente descritos hemos utilizado y desarrollado los siguientes materiales y métodos: La metodología empleada se fundamenta en el estudio y análisis de datos a través de la revisión bibliográfica de diversas fuentes, como artículos, revistas, revisiones y guías de práctica clínica, entre otros, de donde se extraerá y analizará el conocimiento útil para realizar nuestro trabajo. La búsqueda de la información se ha realizado durante los meses febrero y marzo de 2015 en diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud como: Cuiden Plus, IME (Índice Médico Español), PubMed, LILACS y Biblioteca Cochrane Plus. También se han revisado los protocolos relativos al ictus del Complejo Hospitalario de Jaén a través de los ordenadores del hospital Médico Quirúrgico por ser información restringida a profesionales sanitarios. Por último, se ha consultado la biblioteca de la Universidad de Jaén pero no se han obtenido resultados que nos interesen (Tabla 2). Las palabras/términos clave utilizadas en dicha búsqueda han sido: - Ictus -Ictus agudo / Acute Stroke - Accidente cerebrovascular - ACV -Complicaciones -Treatment -Aproach -Specific Care -Disability Estos términos fueron combinados utilizando los operadores booleanos AND y OR. Hay que destacar que hemos consultado el tesauro MeSH (Medical Subject Heading) empleado por la base de datos PubMed y el tesauro DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) utilizado en la base de datos LILACS. 26

27 Los criterios de inclusión y exclusión de artículos para nuestro trabajo han sido: Criterios de inclusión: Adecuación a los objetivos del estudio Documentos redactados en Español o en Inglés Artículos publicados en un periodo de tiempo entre 2006 y 2015 (ochos-nueve últimos años) Estudios realizados en humanos Criterios de exclusión: Artículos que no tuvieran acceso a texto completo Artículos que no cumplieran uno o varios de los criterios de inclusión Artículos cuyo título no se adecuaba a los objetivos de nuestro trabajo BASE DE DATOS CADENA DE BÚSQUEDA DOCUMENTOS ENCONTRADOS DOCUMENTOS REVISADOS DOCUMENTOS SELECCIONADOS Cuiden Plus ictus IME ictus agudo PubMed Biblioteca Cochrane Plus LILACS acute stroke AND (treatment OR approach) AND disability AND specific care ictus OR accidente cerebrovascular OR acv accidente cerebrovascular AND complicaciones Biblioteca de la Universidad de Jaén ictus Tabla 2. Búsqueda de información en las bases de datos. Fuente: Elaboración propia. 27

28 Los resultados generales de la búsqueda fueron un total de 37 documentos de los cuales hay: - 12 Revisiones sistemáticas - 23 Artículos de revista - 1 Informe de evaluación - 1 Protocolos de actuación Además de consultar las distintas bases de datos, cabe señalar que hemos consultado la página web del Instituto Nacional de Estadística para la obtención de datos epidemiológicos, la página Web del Ministerio de Sanidad y Política Social y la página web de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía así como la página web del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología para completar el marco teórico de nuestro trabajo. 4. RESULTADOS 4.1. Perfil de necesidades básicas de cuidado en el paciente con Ictus en fase aguda El ictus puede afectar a las personas que lo padecen de distinta manera. Tras haberlo sufrido pueden ocurrir 3 cosas. Puede que la persona tenga una recuperación casi inmediata, en minutos u horas, y en este caso estaríamos hablando de AIT o bien que la persona experimente una recuperación en mayor o menor medida pero en un tiempo superior (semanas y meses) y estableciéndose secuelas. También, puede que se produzca un empeoramiento de la persona, debiéndose a causas neurológicas u otras complicaciones. Dicho empeoramiento puede ser grave e incluso llevar a la muerte del paciente. Los problemas o necesidades de cuidados de enfermería que a menudo se presentan en el paciente con ictus son: 28

29 NECESIDAD DE MOVIMIENTO: - Hemiparesia o hemiplejía (13). - Déficits en los miembros superiores (14). Estos déficits en los miembros superiores generalmente comprenden dificultad al mover y coordinar los brazos, las manos y los dedos, lo cual provoca frecuentemente dificultades para realizar actividades básicas de la vida diaria como comer, vestirse y lavarse (14), (15). NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: - Problemas intestinales (Incontinencia fecal/estreñimiento grave) (16). A menudo, en estos casos puede ser muy complicado tratar el estreñimiento sin causar pérdida del contenido intestinal, o prevenir la pérdida del contenido intestinal sin provocar estreñimiento (16). NECESIDAD DE APRENDIZAJE: - Pérdida de la función ejecutiva (17). La función ejecutiva es la expresión que se utiliza para describir los procesos del cerebro que la persona utiliza para organizarse y resolver problemas (17). Se calcula que cerca del 75% de los pacientes con ictus tienen dificultades con la función ejecutiva (17). Este problema provoca dificultades para aprender nuevas formas de realizar las actividades cotidianas, como vestirse, o tratar otros problemas, como las dificultades de movimiento. NECESIDAD DE SUEÑO-DESCANSO: - Trastornos del sueño (18). La apnea del sueño, el insomnio y la hipersomnia son los trastornos del sueño más frecuentes en pacientes con ictus en su fase aguda y cuya presencia, reducen el potencial de recuperación neurológica de estos pacientes y en el caso de la apnea del sueño obstructiva grave, se produce un aumento en el número de episodios vasculares (18). NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN-NUTRICIÓN - Trastornos de la deglución (19). 29

30 NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Y HOMEOSTASIS: - Trastornos de las funciones corticales (20) : Afasia (Pérdida o trastorno de la capacidad del habla debida a una lesión en las áreas del lenguaje de la corteza cerebral). Apraxia (Incapacidad total o parcial de realizar movimientos voluntarios sin causa orgánica que lo impida). Agnosia (Alteración de la percepción que incapacita a alguien para reconocer personas, objetos o sensaciones que antes le eran familiares). Anasognosia (Enfermedad que consiste en no tener conciencia del mal notorio que se padece). Los trastornos cognitivos tras un ictus entre los que se encuentran la afasia, la apraxia, la agnosia y la anasognosia son considerados factores de mal pronóstico para la recuperación de estos pacientes, ya que se espera de ellos una respuesta menor y una evolución más lenta hacia la recuperación (21). - Déficits de atención y cambios conductuales (19). Son alteraciones desvaloradas pero que frecuentemente persisten como secuelas tras la lesión cerebral (19). Después del ictus, se produce dicha pérdida funcional en el momento agudo respecto a la situación previa, con tendencia a la mejoría durante los 6 meses posteriores y con una estabilización pasado ese período de tiempo (22). Durà Mata et al. (22) Publicaron tras su estudio que la máxima funcionalidad se alcanza de media a los 2 meses en pacientes con ictus inicialmente leves, a los 3 meses en pacientes con ictus moderados, a los 4 meses en ictus graves y a los 5 meses en muy graves. También concluyeron que en ictus muy graves no se producen cambios en los déficits neurológicos ni en la recuperación funcional pasados los 5-6 meses Planes de Cuidados de Enfermería más adecuados para pacientes hospitalizados con ictus Reconocer que el ictus se trata de una emergencia neurológica es el primer paso del tratamiento del Ictus, a pesar de que los síntomas sean ligeros o transitorios. El tiempo es 30

31 decisivo y una actuación adecuada en las primeras horas es esencial para reducir la mortalidad y el daño cerebral y por consiguiente la dependencia y aumentar la recuperación funcional. Los planes de cuidados de enfermería más adecuados son: A) RECEPCIÓN Y VALORACIÓN DEL PACIENTE o Valoración al ingreso (por personal médico y/o de enfermería): En dicha valoración debemos de recoger los datos de filiación del paciente, los antecedentes vasculares personales y familiares, los fármacos que toma, alergias, etc. (23). Se debe prestar especial atención a la hora de inicio de los síntomas para valorar si el paciente puede recibir tratamiento trombolítico urgente en caso de ictus isquémico (24). También hay que indagar sobre la forma de inicio de los síntomas, ya que a diferencia de las hemorragias cerebrales, en los ictus de origen isquémico los síntomas suelen iniciarse de forma súbita más que progresiva y en general, están alertas y despiertos (25). o Uso de escalas: Para complementar la valoración se utilizan diferentes escalas de valoración neurológica. El uso de estas escalas nos permite conocer el pronóstico funcional y de supervivencia del paciente con ictus y transformar el lenguaje clínico en estadístico, además de monitorizar la evolución del paciente en la fase aguda (26). Las escalas neurológicas específicas para el ictus más usadas son: - La Escala Canadiense: valora dos ítems: el estado mental (nivel de conciencia, orientación y lenguaje) y las funciones motoras (dependiendo del déficit de comprensión del paciente se puede valorar de una manera diferente) (Anexo I) (26), (27). - Índice de Barthel: mide la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), valorando 10 áreas (Anexo II) (27). 31