- TACI (Total anterior circulation infarct)

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1 DIAGNÓSTICO DE ICTUS METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA *El ictus CARDIOEMBÓLICO es la 1ª causa de muerte en MUJERES - Identificar el ICTUS - Distinguir isquemia / Hemorragia - Subtipo etiológico para instaurar prevención secundaria IDENTIFICAR EL ICTUS - Diagnóstico CLÍNICO: 1. Déficit neurológico FOCAL 2. Inicio BRUSCO 3. NO convulsivo (falta de función) - Clasificación OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project): - TACI (Total anterior circulation infarct) Cumple los 3 criterios: 1. Disfunción cerebral superior (p.e. afasia, discalculia o alts. visuespaciales) 2. Déficit motor y/o sensitivo en 2 de las tres áreas siguientes: - Cara - Brazo - Pierna 3. Hemianopsia homónima - PACI (Partial anterior circulation infarct) Se cumple alguno de los criterios siguientes: 1. Disfunción cerebral superior (p.e. afasia, discalculia o alts. visuespaciales) 2. 2 de los 3 criterios del TACI 3. Déficit motor y/o sensitivo + restringido que el clasificado como LACI (p.e. déficit limitado a una sola extremidad, o a cara y mano pero sin afectación del resto del brazo) - LACI (Lacunar infarct) No existe disfunción cerebral superior ni Hemianopsia y se cumple 1 de los siguientes criterios: 1. * Hemisíndrome motor puro el + frec. con diferencia 2. Hemisíndrome sensitivo puro 3. Hemisindrome sensitivo motor 4. Hemiparesia-ataxia ipsilateral 5. Disartria mano-torpe - POCI (Posterior circulation infarct) Se cumple alguno de los criterios siguientes: 1. Afectación ipsilateral de PC con déficit motor y/o sensitivo contralateral 2. Déficit motor y/o sensitivo bilateral 3. Patología oculomotora 4. Disfunción cerebelosa sin déficit de VL ipsilaterales (p.e. hemiparesia-ataxia) 5. Hemianopsia homónima aislada

2 DISTINGUIR ISQUEMIA / HEMORRAGIA La única prueba que nos lo dice es una prueba de NEUROIMAGEN: 80% Isquémicos / 20% Hemorrágicos - TAC cerebral - RM cerebral Si la lesión es muy aguda quizás en el TAC no veremos nada, pero si eres experimentado puedes ver SIGNOS PRECOCES (EXAMEN) 1. Arteria Cerebral Media HIPERDENSA (se ve + blanca) 2. Pérdida del contraste SB SG 3. Pérdida ribete insular 4. Borramiento surcos corticales 5. Falta de definición de los Gs. basales 6. Hipodensidad (se ve negro) el precoz de ellos Escala ASPECTS ASPECTS 7 MAL pronóstico ASPECTS > 7 BUEN pronóstico RESONANCIA MAGNÉTICA 1. T1 y T2 no son útiles 2. FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery): como un T2, se verá en Blanco sólo lo patológico 3. RM-DWI: valora la difusión de moléculas de agua en los tejidos Isquemia Edema INTRAcelular (Limita difusión de agua) NECROSIS Nos da la imagen del cerebro NO SALVABLE, muerto 4. RM-PWI: valora el paso de contraste (Gadolinio) en el tejido cerebral (Mapa de perfusión) Si tarda + en llegar (o no llega) será porque una arteria está obstruida

3 SUBTIPO ETIOLÓGICO Tras haber tenido un ICTUS, la probabilidad de sufrir otro disminuye con el paso del tiempo ICTUS ISQUÉMICO: 1. Aterotrombótico 2. Cardioembólico 3. Enfermedad de pequeño vaso: infartos Lacunares 4. Causa Inhabitual (< 2%) - Arteriopatías no arteroscleróticas 1. Disecciones 2. Arteriopatías no inflamatorias 3. Arteriopatías inflamatorias - Enfermedades hematológicas 1. Estados trombofílicos primarios 2. Estados trombofílicos secundarios 5. Indeterminado (en gente joven incluso hasta en el 40% de los casos) - Tras realizar el estudio diagnóstico completo no encontramos la causa - Cumplen criterios de 2 subtipos etiológicos (p.e. paciente en FA con ateromatosis carotídea) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Urgencia (se le harán todas, las 5) 1. Neuroimagen (TC/RM DWI-PWI) 2. ECG 3. Rx. Tórax 4. Estudio laboratorio 5. Estudio Neurosonológico (ver estado de las arterias con ECO) Diferidas 1. Ecocardiograma (será de urgencia si sospechamos Endocarditis) 2. Arteriografía 3. Otras dets. de laboratorio 4. Otras técnicas

4 ECG 1. Evaluar la f(x) hemodinámica del paciente 2. Detectar arritmias cardioembolígenas (FA) 3. Detectar signos de: - Cardiopatía isquémica (puede darse un IAM al = tiempo) - Cardiopatía Hipertensiva Rx. TÓRAX 1. Valoración de cardiopatías embolígenas 1. Cardiopatía reumática 2. Miocardiopatía dilatada 3. Mixomas calcificados 4. Prótesis valvulares 5. Marcapasos (No RM) 2. Valoración de Aorta torácica 1. Ateromatosis calcificada 2. Dilatación y/o elongación 3. Improntas costales (coartación) 3. Valoración pulmonar 1. Neumonías aspirativas 2. Edema pulmonar Estudio de LABORATORIO 1. Hemograma 2. Bioquímica: 1. Glucemia 2. Ionograma 3. Estudio perfil lipídico 4. Estudio f(x) hepática 3. Coagulación 4. Gasometría? NO se hará de rutina si sospecha de Ictus (pues si le pones fibrinolíticos puede sangrar mucho)

5 Estudio NEUROSONOLÓGICO 1. Estudio troncos supraaórticos 2. Estudio transcraneal 3. Monitorización doppler Estudio TRONCOS SUPRAAÓRTICOS (ECO-doppler) 1. Índice íntima-media: > 0,9 mm FR Independiente La imagen longitudinal de la carótida común demuestra dos líneas ecogénicas paralelas, la interna representa la interfase entre el lumen y la íntima mientras que la externa representa la interfase entre la media y la adventicia. La distancia entre estas líneas representa el índice Íntima-Media (normal < 0.9 mm). 2. Evaluación placas ateroma - Grado ecolucencia - Anecogénicas: Fibroadiposas con gran contenido lipídico - Hiperecogénicas: Pred. fibrosas con abundante colágeno - Inclasificables: Sombra acústica calcificaciones intraplaca - Textura - Homogénea - Heterogénea - Ulceración de la placa 3. Evaluación grado estenosis: quizás sea lo + importante, pues es lo que define que tenga o no un ictus aterotrombótico Estudio TRASNCRANEAL Muy útil si vamos a hacer FIBRINOLISIS TIBI 0: Ausente TIBI 1: Mínimo TIBI 2: Desafilado TIBI 3: Amortiguado TIBI 4: Estenótico TIBI 5: Normal

6 Estudio ANGIOGRÁFICO 1. Confirmar el Dx. de estenosis arteriales extra / intracraneales 2. Dx. trombosis venosas cerebrales 3. Dx. malformaciones vasculares 4. Sospecha de vasculitis ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: - Angiografía INTRAarterial: la mejor pero muchas veces se obvia porque es muy agresiva - Angio- TC - Angio- RM ECOCARDIOGRAMA TRASNTORÁCICO - Permite identificación de fuentes cardioembólicas que no son arritmias (MCD, Trombo intracavitario, estenosis mitral con dilatación AI, Hipocinesia, ) - Debe realizarse en pacientes - < 45 años - > 45 años sin causa definida En pacientes seleccionados será necesario hacer una Ecocardiografía Transesofágico ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO - Permite visualizar correctamente: 1. Cuerpo AI 2. Orejuela izquierda 3. Septo IA 4. Mitral 5. Aorta Ascend. - + S. que ETT: - Anormalidades del septo IA (Aneurimas, FO permeable) - Trombos AI - Vegetaciones valvulares - Lesiones ateroscleróticas Aorta Ascendente. - Indicado en < 45 años y en casos seleccionados de alta sospecha cardioembólica no conf. Con otras pruebas HOLTER ECG - Permite identificación de arritmias en el 2,5% de los casos - Monitorización 72 horas permite identificar arritmias en el 6% - Debe realizarse en pacientes con Hª. de 1. Palpitaciones 2. Bradicardia no explicable 3. Sospecha Sdme. del seno enfermo

7 ALGORITMO DIAGNÓSTICO Sangre Hemorrágico (20%) NO sangre Isquémico (80%)