Chile: EL DERECHO A LA SALUD. Coordinación Alames Chile

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1 Chile: EL DERECHO A LA SALUD Coordinación Alames Chile

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3 CHILE Contexto económico, político y social E n los últimos 20 años el modelo exportador chileno ha estado sustentado en la apropiación, de parte de los privados, de la renta económica de los recursos naturales En efecto, Chile tiene un patrón productivo basado en la exportación de recursos naturales, con escasa integración hacia la totalidad del sistema económico. Los beneficiados con el crecimiento son básicamente los núcleos productivos anclados en el cobre, la pesca, el sector forestal y la agricultura moderna. La competencia internacional ha llevado a las empresas a concentrar esfuerzos en reducir los costos de la fuerza de trabajo con base en nuevas tecnologías, racionalización administrativa y a la externalización de los contratos laborales. El eje de la política pública radica en el superávit estructural y no en el empleo, con lo cual los programas de reconversión productiva, investigación tecnológica y capacitación de trabajadores son insuficientes para fundar nuevas actividades generadoras de empleo así como para proteger a los desempleados. Así las cosas, la desocupación se torna estructural y el mercado no sirve al desarrollo de nuevas actividades. Este modelo de acumulación basado en las exportaciones ha condenado a la población a una pésima distribución del ingreso. El 20% más pobre recibe el 3,3% del ingreso nacional, en tanto que el 20% más rico recibe 62,2% del ingreso.. Esta enorme concentración del poder económico se muestra, según el Servicio de Impuestos Internos, en que el 94% de las ventas anuales lo hacían las grandes empresas, lo que no se condice con quien genera los empleos (el 83% de la fuerza de trabajo labora en las pequeñas y medianas empresas.) Según OIT, en Chile existe un 35% de trabajadores sin contrato o con trabajos temporales y un 70% del empleo regular es precario, de acuerdo a criterios de ingresos, contratos y previsión social. La Cepal en un informe sobre condiciones laborales (1) observa la brecha que existe entre la acumulación de riqueza corporativa y el deterioro de las condiciones laborales, la que se extiende a otros muchos aspectos de la vida social... Mientras más aumentan las rentabilidades de las grandes compañías y el país se destaca por su bajo riesgo-país y su estabilidad social y económica, el desempleo, la violencia, la delincuencia y la desintegración social aumentan El alto desempleo y precarización llevan a una merma salarial e inestabilidad en el empleo, minando la organización sindical. 29

4 DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina Este modelo económico acarrea además de los costos sociales, grandes costos ambientales. El gobierno esgrime una política fiscal conservadora de defensa de los equilibrios estructurales. Todas las demandas de mejorar salarios o de mayor gasto público no son oídas, con lo cual las inequidades se mantienen. Si a esto se agrega la histórica mercantilización de las políticas sociales (desde los años 80), donde la seguridad social, la salud y la educación han pasado a ser atractivas áreas de acumulación privada, se amplifica el panorama de mayores inequidades, dado que el acceso de la población a estos bienes pasa a depender de su poder de compra o ahorro individual, con lo cual los derechos constitucionales sustentados en la solidaridad social pasan a ser letra muerta. Descripción del marco jurídico y constitucional del derecho a la salud La Constitución en su artículo 19, Nº 9 asegura a todas las personas el derecho a la protección a la salud : El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá asimismo, la coordinación y el control de las acciones relacionadas con la salud Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podría establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado 30 Según reza en el artículo 12 Nº1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, del cual Chile es mandatario: Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, y para asegurar la efectividad de ese derecho, ordena en el mismo artículo 12 Nº 2 Lit.d: La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad Cabe tener presente que la Constitución consagra una concepción instrumental del Estado, asignándole a éste un fin determinado, disponiendo en su Art. 1º Inc.4º que: El Estado está al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el Bien Común, por lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece

5 Según se ordena en el inciso segundo del Art.5º de la Carta Fundamental, es deber de todos los órganos del estado respetar y promover esto es, procurar su logro efectivo los derechos garantizados por ella, así como por los tratados internacionales ratificados por Chile, que se encuentren vigentes. Así, de la constelación de normas precitada, surge evidente el deber de todos los órganos estatales, de respetar y promover, efectivamente, el derecho a la protección a la salud que tienen las personas En síntesis, la Constitución no garantiza a la población el derecho universal e igualitario a acceder a servicios de salud bajo responsabilidad del Estado. Todo se reduce a asegurar el derecho a reclamar el acceso a servicios públicos o privados, lo que queda sujeto a una supuesta libre decisión por parte del usuario. El mandato de tratados internacionales permitiría plantear una modificación a la Constitución que haga posible instalar el efectivo derecho a la salud bajo responsabilidad del Estado. CHILE Descripción del sistema de salud o de la atención sanitaria en el país El tercer gobierno de la Concertación, con Ricardo Lagos a la cabeza, propuso generar una gran reforma de carácter solidario para eliminar los intolerables niveles de inequidad en salud, para lo cual se planteó crear un Fondo Único Solidario para financiar la salud, lo que en la práctica significaba que las Isapre dejarían de existir tal como se las creó en 1980, bajo el régimen militar. Sin embargo ese proyecto se desechó y la reforma quedó transformada en un conjunto de cinco proyectos de ley que dan cuenta de transformaciones administrativas y financieras, sin llegar a constituirse en una reforma sanitaria real. Un aspecto central del proceso de construcción de la reforma es la escasa participación que se dio a los diferentes actores socio políticos involucrados. Objetivamente, los fundamentos neoliberales de la reforma se evidencian en: 1. implantación de una canasta básica de prestaciones garantizada (paquete AUGE) que posterga el resto de las atenciones actualmente cubiertas; 2. avance hacia la autonomía hospitalaria, con competencia en el mercado y búsqueda de autofinanciamiento, lo que lleva a privilegiar las prestaciones más rentables y condena al desfinanciamiento a aquellos hospitales que atienden a sectores de mayor pobreza; 3. el financiamiento no resuelve la diferenciación de primas por riesgo de los seguros privados y la consecuente discriminación hacia los adultos mayores, mujeres en edad fértil, enfermos y discapacitados, minorías sexuales, etc.; 31

6 DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina 4. Se deja una ventana abierta para instaurar un sistema de «subsidio a la demanda o portátil en salud, que de hacerse realidad, significará un subsidio estatal directo al lucrativo capital especulativo de las Isapre y generará un impacto grave en las condiciones de equidad en el país. El Sistema de Salud Chileno permanecerá tanto o más segmentado en un subsistema estatal (Sistema Nacional de Servicios de Salud-SNSS + Fondo Nacional de Salud y Caja de Fuerzas Armadas) y subsistema privado (Isapre + Mutualidades), con un mayor peso de sectores privados con fines de lucro integrados vertical y horizontalmente (ver cuadro). Cuadro 1 Características generales de los Subsistema de Salud públicos y privados 32

7 Descripción estadística y analítica de la garantía del derecho a la salud de la población en cada país Estado de salud de la población CHILE INDICADORES BÁSICOS Valores Año Población total: Densidad de población (habitantes por Km2) Población urbana (%) 85, Tasa natalidad (por 1000 hts) 17, Tasa cruda mortalidad (por 1000 hts) 5, Crecimiento demográfico anual (%) 1, Tasa global de fecundidad (hijos por mujer) 2, Porcentaje población mayor 65 años 7, Esperanza de vida al nacer: Ambos sexos 75, Hombres 72, Mujeres 78, Mortalidad general por hts 518, Mortalidad materna (razón por n.vivos) 1, Mortalidad infantil (Tasa por 1000 n.vivos) 8, Mortalidad menores de 5 años (razón por 1000 n.vivos) 10, PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE (Tasas por habitantes Año 2000) Enfermedades del sistema circulatorio 144,4 (27,9% del total de causas) Tumores (neoplasias) 125,3 (24,2% ) Enfermedades del sistema respiratorio 54,5 (10,5% ) Causas externas de mortalidad y morbilidad 51,0 ( 9,8% ) Enfermedades del sistema digestivo 37,4 ( 7,2% ) Las demás causas (20,4% ) Fuente: Indicadores básicos de Salud MINSAL-OPS 33

8 DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina ALGUNOS INDICADORES DE MORBILIDAD Incidencia de bajo peso al nacer (- 2500g, por 100 n.vivos) 5,3 Prevalencia desnutrición y riesgo en menores 6 años (por 100) 1,7 Prevalencia sobrepeso y obesidad en menores 6 años (por 100) 11,3 Prevalencia sobrepeso y obesidad en embarazadas (por 100) 16,8 Prevalencia tabaquismo (por 100) 40,0 Prevalencia bebedores problemas (por 100) 16,5 Prevalencia declarada de hipertensión arterial (por 100) 10,3 Prevalencia declarada de diabetes mellitus (por 100) 3,2 Prevalencia declarada de colelitiasis (por 100) 5,2 Prevalencia declarada de discapacidad visual 13,8 Prevalencia declarada de discapacidad auditiva 5,9 Fuente: MIDEPLAN. Encuesta MINSAL-INE Calidad de Vida 2000 Indicadores de funcionamiento del sistema Porcentaje de nacidos vivos con atención profesional (2000) 99,8% Cobertura de inmunizaciones (%) (2001) BCG 98,5 Polio-DPT (tercera dosis) 94,0 Anti Haemophilus Influenzae 98,1 Tres vírica 96,1 Cobertura Programa Nacional de Alimentación (menores 6 a) 67,7 (embarazadas) 63,5 Mujeres c/ examen detección Ca Cérvicouterino últ.3 a) 68,3 Algunos recursos humanos del sector público de salud (2000) Médicos por habitantes 6,9 Enfermeras por habitantes 2,4 Dentistas por habitantes Camas hospitalarias por 1000 hts. 2,7 Gasto público nacional en salud (como % del PNB) 3,3 Gasto privado en salud (como % del PNB) 4,1 Gasto per cápita en salud ( ) US$336 34

9 Acceso a previsión y a servicios de salud SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD AL QUE SE PERTENECE SEGÚN QUINTIL INGRESO (en %) Año 2000 Quintil de ingreso autónomo per cápita del hogar Total Sistema previsional CHILE I II III IV V Población Público Fondo Nacional de Salud 87,5 80,1 67,0 53,4 29,6 66,5 Sistema FFAA y Orden 0,5 1,6 4,4 5,6 4,8 3,1 Seguros privados de prepago Instituc.de Salud Previsional 3,1 7,8 17,6 29,5 54,2 19,9 Sin sistema previsional 8,5 9,7 10,0 10,3 10,4 9,7 Otros y no sabe 0,4 0,8 1,0 1,2 1,0 0,8 TODOS LOS SISTEMAS 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fuente: MIDEPLAN, División Social Asuntos Sociales, CASEN 2000 Indicadores económico sociales Producto Nacional Bruto (PNB) US$ Millones (2003) Tasa de Crecimiento anual de PNB 3,2% Clasificación internacional según PNB 40 (nivel medio superior) PNB per capita US$ Superavit estructural Déficit global Deuda externa 0,9% del PNB -0,8% del PNB 1% del PNB Tasa de inflación 3,0% Gasto público 2002 Gasto público en salud Gasto público en educación Gasto Militar 19% del PNB 3,1% del PNB 4,3% del PNB 1,7% del PNB Índice de corrupción 7,5 35

10 DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina 36 Población bajo línea de pobreza (%) 20, Razón de ingreso 20% superior / 20% inferior 15, Tasa desocupación (por 100 personas de 15 y más años) 9, Población alfabeta (de 15 y más años, %) 96, Tasa neta matrícula enseñanza primaria 86% 2002 Tasa neta matrícula enseñanza secundaria 55% 2002 Disponibilidad Kilocalorías por persona /día Población con acceso a servicios: Agua potable (%) total 90, Urbano 96,3 Rural 27,7 Sistema higiénico disposición excretas (%)total 76, Urbano 88,7 Rural 4,0 Conflictividad social en torno al derecho a la salud Los gremios y Colegios de la Salud se destacan por su amplio rechazo a la Reforma en curso. El reclamo unánime se refiere a la ausencia de participación en la formulación de los proyectos. Lo más criticado es el sistema AUGE en su conjunto, entendido como un proyecto que no toca fundamentalmente a la salud privada y que pondría en peligro la existencia del sector público de la salud. Asimismo se pronuncian en contra de la fórmula de financiamiento, destacando la oposición al subsidio a la demanda o portabilidad de los fondos individuales desde el sector público al privado. Su desacuerdo con el alza del IVA y la supresión del fondo único solidario. Los empresarios se pronuncian en contra de nuevos impuestos que perjudicarían la recuperación de la situación económica y proponen racionalizar el gasto en salud a través de una mejor gestión y la supresión del fondo universal y solidario. El sector privado de salud se pronuncia a favor de un subsidio a la portabilidad de un subsidio a la demanda y en contra de un fondo solidario redistributivo. No aceptan, por lo tanto, el término de la discriminación por riesgo según edad, sexo y otras condiciones. Se consideran preparadas para solventar el AUGE siempre y cuando se produzca una apertura a la compra de servicios hospitalarios en el sector publico. La derecha política comparte los planteamientos del empresariado y del sector privado de la salud, mientras los partidos de la concertación muestran inicialmente discrepancias, especialmente por el retiro del fondo universal solidario que deja intacto el sistema Isapres. Posteriormente terminan asumiendo el marco establecido de continuidad con el modelo de mercado. En algún momento, al inicio del año 2000, la población fue invitada a participar en mesas de diálogo sobre una minuta restrictiva de análisis de la reforma. En el momento en que se estableció coincidencia de enfoque entre la comunidad y los gremios de la

11 salud, en un rechazo del marco privatizador de la reforma, éstas se disolvieron. Esta postura de principios no se traduce posteriormente en una movilización efectiva. La articulación de ella alcanza expresiones políticas en sectores de izquierda extraparlamentaria cuya gravitación electoral continúa siendo aún insuficiente para influir el curso de la actual reforma CHILE Estudios de caso: garantía o violación del derecho a la salud En la salud privada se presentó recientemente una quiebra fraudulenta de la Isapre Vida Plena vinculada al holding de una financiera (Inverlink). Los afiliados beneficiarios perdieron todos sus fondos por un valor de US$ 10 millones y con ello quedaron sin cobertura de servicios médicos ni de prestaciones económicas. Frente a ésta situación no contemplada en la Ley, la Superintendencia de Isapres determinó la reubicación de los beneficiarios en las demás Isapres. Estas lógicamente se resistieron, debiendo promulgarse una Ley especial que facultó a la autoridad a exigir dicha reubicación. El trámite fue nuevamente resistido por las Isapres por la vía de recursos judiciales en contra de los pacientes de mayor siniestralidad, generando un segmento de población desprotegida que finalmente debió acogerse al sistema público (Fondo Nacional de Salud). La quiebra de Vida Plena se acompañó con la quiebra del Holding Inverlink, arrastrando inversiones en Fondos de Pensiones, Ahorros previsionales y fondos estatales por un monto de US$ 100 millones. Globalización y salud El modelo neoliberal aperturista de libre mercado, impuesto en el país desde los años 80, ha acarreado importantes cambios en la estructura económica y en el mercado laboral, así como en las políticas sociales, ocasionando un severo impacto en las condiciones de trabajo y de vida de la población y en consecuencia en su situación de salud enfermedad. Por otra parte, en un nuevo rol del Estado, los derechos ciudadanos han sido transformados progresivamente en mercancías: seguridad social, salud, educación. Desde el tiempo de la dictadura se advierte la influencia en el pensamiento de las élites gobernantes, de una corriente tecno burocrática formada en la escuela de Friedman que preconiza la instalación de una reforma a la seguridad social y a la salud de marcado tinte neoliberal. A comienzos de los años 90 el Banco Mundial decide asesorar la reforma a la salud y financiar dos elementos claves: a) La restauración de la capacidad de los hospitales públicos a través de una importante línea de créditos dirigida a modernizar el sector b) La reforma del sistema de gestión financiera del sector público ( se plantea básicamente el subsidio a la demanda y un conjunto o paquete mínimo de prestaciones) En este marco la reforma se plantea y consigue avanzar en el desarrollo de un mercado de aseguradores y de prestadores públicos y privados en competencia, remedando 37

12 DERECHO A LA SALUD - Situación en países de América Latina 38 el modelo de la llamada Salud Administrada (Einthoven, USA), bajo regulación de una superestructura denominada Superintendencia de Salud. Este proceso es congruente con los Acuerdos de la Organización Mundial de Comercio que abre al comercio las transacciones de los servicios (incluidos seguros y servicios de salud) En el tema de medicamentos, la dictadura declara la liberalización del mercado terminando con el control de precios y el rol regulador ejercido por un laboratorio estatal que se privatiza (Laboratorio Chile). Actualmente, las trasnacionales farmacéuticas se benefician de la protección de patentes contenida en el Acuerdo sobre Propiedad Intelectual (TRIPS) establecida en la OMC, con lo cual el país se obliga a reconocer patentes (de productos y procedimientos) y así cerrar el camino al ingreso oportuno de medicamentos genéricos. Este trance se ve más crítico a partir de la firma del TLC entre Chile y EEUU, tratado que refuerza los derechos de propiedad intelectual que otorgan monopolio a las compañías tecnológicas estadounidenses y donde la presión de la industria farmacéutica norteamericana (Phrma) consigue incorporar una cláusula de protección de información no divulgada por 5 años a la llamada nueva entidad química ( lo que equivale a una pseudopatente en sus efectos comerciales) Escenario futuro: perspectivas o proyección política y social del derecho a la salud en cada país Resumiendo, la reforma de la salud de Chile se caracteriza por los siguientes elementos: Reducción del derecho a la atención de salud a un número limitado de patologías o prestaciones. Segmentación de la población de acuerdo a su capacidad de pago (la cual se ve limitada por condiciones estructurales de distribución de la riqueza y de acceso al empleo). Desarticulación del sistema publico de atención, a través de la separación de funciones (Ley de Autoridad Sanitaria), y la atomización de los prestadores desfavoreciendo las economías de escala. Favorecer la inversión privada, debido a la complementariedad con ese sector amparada en el cuerpo legal, lo que permitirá aumentar aún más la rentabilidad de dicho sector. Disminuir la responsabilidad financiera y gerencial del Estado, favoreciendo su papel subsidiario: atomización de la responsabilidad Ministerial. Aumentar la carga financiera directa de la población (aumento del IVA, discriminación de patologías, cierre de ciertas unidades de atención, aumento del gasto de bolsillo, etc.).

13 Judicializar el ejercicio profesional, con distracción de recursos. (proyectos de leyes de garantía y de derechos y deberes de las personas) Desatención a otros componentes sanitarios, especialmente tecno-logísticos, del sistema de salud: medicamentos, equipos, recursos humanos entregados al libre juego del mercado. A pesar de que se dice que la Atención Primaria es el eje de la reforma no se realiza ninguna propuesta de reorganización, vale decir se mantiene la municipalización, ni se realizan explicitaciones claras respecto de cuales serán los mecanismos mediante los cuales se logrará centralidad de la APS como estrategia y nivel de atención. En general, todo el planteamiento de reforma carece de enfoque de género, desconociendo todo el desarrollo teórico en el tema y lo que es peor, la determinación de género en los procesos salud enfermedad y en la provisión de los servicios sanitarios. La participación social es tratada de manera utilitaria, constituyéndose una serie de consejos de carácter consultivo, no vinculantes, que ciertamente no apuntan hacia el control social en salud y menos aún a generar una acción ciudadana que aumente el capital social. CHILE 39