asuntos públicos Informe N 71

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1 Informe N 71 Informes Relacionados 17/05/2001 Sectoriales: Pol ticas Reforma: Una Necesidad para la Equidad en Salud 14/05/2001 Sectoriales: Pol ticas Cambios en Salud Novedades 04/06/2001 Informe: Pol tica Nacional Renovaci n Nacional: El Regreso de los Vencidos 30/05/2001 Informe: Pol tica Nacional El Gobierno de Lagos Frente al Dilema Moral y Cultural de Chile El listado s lo muestra los 5 œltimos informes publicados. Para obtener informaci n anterior, visite nuestro sitio web Acerca de Este informe ha sido preparado por el Consejo Editorial de publicos publicos.. Todos los derechos reservados. Se autoriza la reproducci n, total o parcial, de lo publicado en este informe con s lo indicar la fuente. 30/05/2001 Informe: Pol tica Nacional El Liderazgo de Lagos Frente a la derecha y a las Dos ÒAlmasÓ de la Concertaci n 30/05/2001 Informe: Econom a Balance y Desaf os Econ micos a un A o del Gobierno de Lagos. 20/05/2001 Sectoriales Energ a Sector ElŽctrico Chileno: Alerta Roja (Problemas y Propuestas, Segunda Parte) Isapre: Scanner Al Sistema de Regulaci n (Historia Por Alejandro Ferreiro Yazigi Si algo ha probado ser dif cil en el Chile reciente, es la regulaci n de las ISAPRE. Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) fueron creadas en 1981 con el prop sito de hacer un manejo privado de la captaci n y administraci n de la cotizaci n obligatoria para la salud. Acorde con la ideolog a imperante en la Žpoca, su instalaci n se hizo con marcado desprecio por las tareas de regulaci n y fiscalizaci n, las que fueron entregadas a una secci n menor del FONASA, denominada Departamento de Fiscalizaci n de ISAPRE. Lo anterior signific que, de hecho, durante nueve a os, hasta la dictaci n de la Ley , las ISAPRE operaron en ausencia de un marco normativo compatible con su rol en la seguridad social y sin que existiera una agencia fiscalizadora efectivamente operativa. Carentes de un marco regulatorio m nimo no es extra o que el sistema mostrara no pocos abusos y gruesas fallas de funcionamiento que contribu an a deteriorar su aceptaci n y expansi n en la sociedad. Los contratos de salud ofrecidos entonces por las ISAPRE se caracterizaban por abundantes exclusiones de enfermedades de alto costo, carencias o demoras en la entrada en vigencia de determinadas coberturas y, m s grave aœn, facultaba a la ISAPRE a poner fin unilateralmente y sin expresi n de causa los contratos de salud al vencimiento de cada anualidad. Con ello, las personas enfermas y que ocasionaban gastos significativos, sol an perder la cobertura al a o siguiente, quedando, en ocasiones, imposibilitadas de seguir financiando costosos y necesarios tratamientos. Situaciones como las anteriores, claramente contradictorias con el necesario car cter previsional de las ISAPRE, a las que se sumaba la ausencia de fiscalizaci n efectiva del cumplimiento de las obligaciones contractuales, determin una extendida percepci n de indefensi n de los usuarios. En 1990, y a escasos d as de abandonar el poder, el gobierno militar dict la Ley , o ley de ISAPRE. Para algunos, un intento de regulaci n menor que intentaba precluir la posibilidad de intentos regulatorios posteriores m s radicales. Para otros, fue el resultado de presiones de anismos multilaterales Ðel Banco Mundial- que habr an condicionado el otamiento de cržditos asociados al proceso de ajuste estructural a la adopci n de un marco regulatorio b sico en el sector de la salud previsional privada.

2 Justificadamente, la Ley fue vista como un intento tard o, parcial e insuficiente de regulaci n. Ello hizo que el Gobierno de Patricio Aylwin, apenas asumido el poder, preparara un proyecto de reforma a la Ley , el que fue aprobado en el Congreso en 1995 como la Ley Para conseguir el esquivo consenso legislativo con la oposici n, el proyecto tuvo que circunscribirse a los aspectos menos conflictivos. Se regul, principalmente, el proceso de adecuaci n anual de los contratos, se eliminaron las carencias, se redujeron significativamente las restricciones de cobertura autorizadas y se reconoci la propiedad de los cotizantes respecto de los excedentes de cotizaci n, esto es, la diferencia positiva entre el 7% de cotizaci n obligatoria y el precio asignado al plan de salud que se contrate. Sin embargo, sensibles vac os del marco normativo vigente no fueron abordados, tales como la cobertura respecto de enfermedades catastr ficas, mecanismos para favorecer la comparaci n y comprensi n de los planes de salud, el establecimiento de un plan m nimo obligatorio, y, sobre todo, la existencia de mecanismos de compensaci n de riesgos que eviten las inequidades de gžnero y generacionales propias de los seguros cuya prima se calcula sobre el riesgo individual. Los dos primeros fueron abordados posteriormente por la v a de la regulaci n administrativa, los dos œltimos permanecen como fallas o insuficiencias regulatorias hasta la actualidad. Hoy, en el a o 2001, el gobierno del Presidente Lagos ha se alado entre sus prioridades la Reforma a la Salud, cuyos detalles no han sido determinados aœn. Inevitablemente ello significar reponer un debate necesario e inconcluso que, en nuestra historia reciente, ha demostrado una lamentable tendencia a la polarizaci n ideol gica y la defensa de intereses particulares, ya sea empresariales o gremiales, casi siempre contradictorios con la finalidad de ofrecer a los chilenos un mejor sistema de seguros privados de salud. Es de esperar que esta suerte de "guerra santa" entre lo pœblico y lo privado de paso a un debate m s tžcnico y riguroso, regido por el prop sito de mejorar el servicio de salud a los chilenos, y capaz de hacer prevalecer ese objetivo sobre los intereses creados que han demostrado en el pasado un paralizante poder de veto. En aras de ese objetivo, responder la siguiente pregunta resulta fundamental: ÀCu les son las principales deficiencias regulatorias del sistema chileno a que debiera aludir la reforma de salud que se ha propuesto? Ausencia De Un Plan B sico O M nimo Que Establezca Condiciones Sustantivas De Cobertura El sistema de ISAPRE chileno puede ser caracterizado como uno que entrega a las instituciones privadas la m s amplia libertad para la configuraci n de los planes de salud. La exigencia legal relativa a conceder cobertura respecto de la totalidad de las prestaciones comprendidas en el arancel de prestaciones del FONASA, aunque aparentemente evita exclusiones de cobertura, puede ser satisfecha mediante el simple expediente de asignar montos m nimos de bonificaci n. En 1997 la Superintendencia de ISAPRE dispuso que ninguna ISAPRE podr a otar bonificaciones inferiores a los porcentajes de cobertura definidos por el FONASA para las prestaciones otadas en libre elecci n. Se buscaba as establecer un m nimo sustantivo de cobertura, evitando situaciones abusivas en que una ISAPRE lleg al extremo de contemplar bonificaciones equivalentes a un peso (0,2 centavos de d lar) respecto de determinadas prestaciones. La citada disposici n fue recurrida ante los tribunales por los privados. Luego de tres a os de tramitaci n judicial la Corte Suprema fall a favor de la Superintendencia, acogiendo la tesis segœn la cual el establecimiento de ese l mite m nimo era la œnica manera de asignar valor efectivo a la norma legal que proh be las exclusiones publicos. P gina 2 de 7

3 La falta de definici n normativa respecto de condiciones m nimas de cobertura entrega al mercado el dise o de los planes de salud. Hasta el a o 2000, esta situaci n gener una extendida insuficiencia de cobertura respecto de las enfermedades de alto costo o catastr ficas. Pese a que en teor a el seguro debe cubrir preferente y fundamentalmente los eventos de alto costo y baja frecuencia Ðellos son por esencia siniestros asegurables que las personas no pueden asumir con sus ingresos propios Ð lo cierto es que las bonificaciones de los planes de salud, en especial los referidos a los segmentos de menores ingresos de la poblaci n cubierta por las ISAPRE, carec an de coberturas suficientes. La situaci n anterior ten a diversas explicaciones. Una, era que en la libre interacci n de oferta y demanda prevalece la preferencia por la liquidez y la imprevisi n de Žsta. En efecto, las personas tienden a priorizar altas bonificaciones en atenciones ambulatorias como consultas y ex menes, en desmedro de la cobertura por atenci n hospitalizada. Ello, porque la alta frecuencia de uso de las primeras les garantiza una m s cierta recuperaci n de lo pagado como cotizaci n obligatoria para salud. Segundo, las ISAPRE no ten an mayores incentivos para ofrecer protecci n suficiente frente a eventos catastr ficos, puesto que, junto a los problemas derivados de la preferencia espont nea de la demanda, la red hospitalaria del Estado operaba como reaseguro impl cito. Hasta 1997, los hospitales pœblicos no estaban en condiciones de identificar a beneficiarios de ISAPRE quienes a sabiendas de esta situaci n tend an a simular condici n de indigencia para acceder a atenci n gratuita. La situaci n ha cambiado, en cuanto esa identificaci n es hoy posible. Con todo, la debilidad en los procedimientos de cobranza de los hospitales pœblicos genera una buena cantidad de atenciones gratuitas en los hechos a pacientes de ISAPRE. En la medida en que no hubiese una soluci n general aplicable a todo el sistema, aquella ISAPRE que intentara resolver el problema por s misma œnicamente enfrentaba el riesgo de ser castigada por un mercado que, como ya vimos, trat ndose de priorizar y asignar recursos, prefer a mejores coberturas respecto de las atenciones m s frecuentes. Lo se alado anteriormente evidencia una clara falla de funcionamiento de mercado, puesto que la imprevisi n de algunos supon a una carga para el resto de la sociedad (externalidad negativa). La primac a de la imprevisi n en la toma de decisiones espont neas de las personas es, por lo dem s, un dato reconocido en los or genes del establecimiento de sistemas obligatorios de seguridad social. Con todo, y paradojalmente, el marco regulatorio del sistema ISAPRE, inserto en la seguridad social en salud, impone cotizaciones obligatorias pero no define el destino preferente y esencial de la seguridad social en salud, cu l es otar protecci n para los eventos que no pueden ser abordados con la capacidad aut noma de pago de las personas. En relaci n a esta materia, cabe destacar que estudios y trabajos conjuntos entre la Superintendencia de ISAPRE y la Asociaci n Gremial de ISAPRE, derivaron finalmente a principios del a o 2000 en el compromiso de las aseguradoras privadas de adoptar una cl usula œnica en todos los contratos de salud, orientada a responder al problema de las llamadas enfermedades catastr ficas. Esta cl usula garantiza que ningœn afiliado asumir copagos superiores a 2,1 veces su renta mensual (30 cotizaciones de 7%), en la medida en que la atenci n de salud se reciba dentro de la red de prestadores que la ISAPRE defina previamente. Esta cobertura coexistir con la correspondiente a la libre elecci n del prestador, por lo que el afiliado podr optar por un hospital o cl nica de su preferencia, pero asumiendo el riesgo de un copago 2001 publicos. P gina 3 de 7

4 significativo, o eliminar este œltimo riesgo a cambio de renunciar a la libre elecci n. Aunque este nuevo sistema est recižn en su fase de puesta en marcha, es posible caracterizarla como un intento convencional Ðno legal- por ofrecer una protecci n a todos los afiliados y en todos los planes, por la v a de combinar la administraci n de casos complejos y su potencial de control de costos, y el establecimiento de una protecci n condicionada a lo anterior y calculada como un deducible en relaci n a la renta de la persona. Al no eliminar la posibilidad de la libre elecci n, las personas podr n optar entre una y otra opci n, segœn cuanto valoren la protecci n econ mica o la libre elecci n de cl nicas u hospitales. Debe subrayarse la importancia de que esta cobertura fuera ofrecida por todas las ISAPRE y para todos los planes, puesto que s lo de ese modo se evitan las fallas de mercado se aladas previamente y que hab an hecho imposible buscar soluciones previas a este problema. En la adopci n de este sistema la Superintendencia desempe una tarea fundamental, tanto en el dise o conjunto de la cl usula, la regulaci n de su puesta en marcha y, fundamentalmente, en la insistencia de lograr un acuerdo general que constituyera un piso de cobertura para todo el sistema. Lo anterior era particularmente importante si se recuerda que las ISAPRE est n facultadas para dise ar los planes y readecuar los beneficios. En suma, la falta de cobertura para enfermedades de alto costo constituye una falla en el dise o regulatorio del sistema chileno. La confianza depositada por los partidarios de la desregulaci n en la libre configuraci n de planes de salud a partir de las preferencias de la demanda, desconoci, con nefastos efectos, la existencia de miop a e imprevisi n en las personas, as como el incentivo perverso constituido por el reaseguro impl cito de la red asistencial estatal. Es prematuro decir si la soluci n colectiva, voluntaria, pero de alcance general, adoptada recientemente por las ISAPRE, con el patrocinio e impulso de la Superintendencia, podr solucionar definitivamente el problema. De hecho los anuncios presidenciales recientes asocian la creaci n de un Fondo Solidario para todos los chilenos, financiado parcialmente con el 3% de las cotizaciones de salud, a la cobertura de las enfermedades catastr ficas. Aœn cuando resta conocer elementos esenciales de esta propuesta, tales como las redes de prestadores encargadas de brindar la atenci n y su acreditaci n sanitaria, la cobertura del plan solidario y su relaci n con el aseguramiento del resto de prestaciones de menor complejidad, la eventual portabilidad del subsidio (Àsubsidio a la demanda o a la oferta?), es ciertamente una buena noticia que los esfuerzos regulatorios apunten a reforzar soluciones a lo esencial del aseguramiento en salud: coberturas suficientes para enfermedades de alto costo. TambiŽn es prematuro evaluar la compatibilidad entre el modelo que surja de la propuesta de reforma, y el modo en que las Isapres han estructurado redes de atenci n para el seguro catastr fico. Con todo, y mientras no estž en plena ejecuci n la reforma de salud propuesta por el Gobierno, la soluci n convencional adoptada por las Isapres constituye una respuesta necesaria y tžcnicamente satisfactoria a un problema que no admit a mayores dilaciones en su tratamiento. Ausencia De Mecanismos De Compensaci n de Riesgos Una segunda falla estructural del sistema ISAPRE es, a nuestro juicio, la inexistencia de mecanismos de compensaci n o ajustes de riesgo. En efecto, los precios que las personas pagan por los planes de salud a que se adscriben dependen de los factores individuales de riesgo de los asegurados. As, una mujer en edad fžrtil pagar hasta cuatro veces el valor asignado a un hombre de igual edad. Recargas similares enfrentan los menores de un a o y, fundamentalmente, las personas de la tercera edad. Nadie puede discutir el fundamento econ mico de la fijaci n de primas segœn riesgo individual, puesto que el costo 2001 publicos. P gina 4 de 7

5 tžcnico del seguro es funci n de la siniestralidad, y esta de la frecuencia y naturaleza de las prestaciones de salud cuya bonificaci n se reclame. Con todo, esta racionalidad econ mica contradice las expectativas sociales y pol ticas respecto de un sistema inserto en la seguridad social y que aspira a mayores dosis de solidaridad entre los gžneros y las generaciones. Cierto es que a la fecha de inicio del sistema ISAPRE no se hab an desarrollado en el mundo los mecanismos de ajustes de riesgo. La falta de ejemplos o precedentes exitosos puede exculpar la ausencia de una soluci n equivalente en los inicios del sistema. La incapacidad de correcci n posterior, sin embargo, s lo se explica por la falta de consensos y pol ticas de largo plazo en torno a las ISAPRE. En efecto, los sistemas de multiseguros insertos en la seguridad social cuentan, en su mayor a, con mecanismos que permiten recaudar cotizaciones en proporci n a las rentas, pero que asignan a los aseguradoresðmediante mecanismos de ajuste o compensaci n- primas ajustadas al riesgo que asumen. Se trata pues, de combinar la l gica social, mediante aportes de las personas calculados en proporci n a sus rentas, con la l gica econ mica, que exige que las aseguradoras reciban primas ajustadas al riesgo que asumen. En ausencia de estos mecanismos - los que ciertamente generan incentivos a la evasi n o subdeclaraci n de rentas que es preciso corregir- el sistema chileno se ve expuesto a la cr tica de quienes estiman incompatible con los principios de la seguridad social la estructura de precios dependientes del riesgo individual que castiga y tiende a marginar a quienes tienen mayores probabilidades de incurrir en gastos: personas de la tercera edad, mujeres en edad fžrtil y, crecientemente, a los lactantes. Recientes estudios del Banco Mundial para el caso chileno demuestran como la mayor prevalencia de enfermedades de alto costo se da en los menores de un a o. Los avances de la medicina respecto de tratamientos de ni os nacidos prematuramente, junto al crecimiento de partos mœltiples a consecuencias de tratamientos para la infertilidad, ha transformado a ese grupo de edad en el m s caro para los seguros de salud. Lo anterior, ciertamente, conspira contra la valoraci n del sistema, y tiende a asociar equivocadamente, la existencia de un sistema de seguros privado, con la ausencia de equidad en el financiamiento. Dificultades Para La Comparaci n De Planes De Salud En Chile existen m s de SIETE MIL planes de salud en vigencia. M s de MIL se comercializan en la actualidad. La tarea de conocer y comparar la oferta disponible es, por ese s lo hecho, imposible. Un sistema de competencia y que conf a en el mercado como asignador de recursos requiere de informaci n comprensible y comparable acerca de las particularidades del servicio ofrecido. Mientras menos informaci n exista al respecto, m s imperfecto ser el mercado y menores los beneficios sociales de un sistema de multiseguros en competencia. En esta materia es preciso distinguir las causas de las dificultades de comparar planes. Una, es la multiplicidad de la oferta. Es posible afirmar que ni el dise o m s simple y comparable de los planes de salud podr soslayar las dificultades que nacen de la existencia de miles de alternativas. Con todo, esto œltimo es consecuencia parcial de la inexistencia de un plan m nimo o referencial, lo que multiplica en exceso las posibilidades de dise o de planes. La existencia de algœn plan m nimo podr a 2001 publicos. P gina 5 de 7

6 circunscribir el an lisis de mercado a las bonificaciones o beneficios adicionales, facilitando las comparaciones y el proceso de toma de decisiones. Otra, es la complejidad de los planes. La libertad de las ISAPRE para configurar planes de salud se extendi, en sus inicios, al dise o formal de los mismos. Progresivamente la Superintendencia ha adoptado medidas tendientes a uniformarlos. En 1997, se dict una instrucci n que obligaba a comercializar los planes de salud adjuntando una selecci n de prestaciones valorizadas, en la que las ISAPRE deb an se alar la bonificaci n calculada en pesos a otar, tanto en libre elecci n, como en prestadores en convenio, respecto de las 54 prestaciones m s frecuentes y que, estad sticamente, correspond an al 83% del gasto del sistema. Esta selecci n, o cartilla, ha permitido, por primera vez, comparar efectivamente los planes de salud, mejorando la informaci n del consumidor y obligando a una competencia m s basada en los servicios ofrecidos que en las meras estrategias comerciales. La adopci n de la cartilla ha venido a resolver los problemas de informaci n derivados de la incomparabilidad de los planes de salud existente hasta entonces. Con todo, la gran cantidad de planes sigue abrumando a los cotizantes que rara vez contratan con la seguridad de haber optado por la mejor alternativa disponible. Ausencia De Una Visi n Cl nica En La Regulaci n ( Agravada Por La Emergencia De La Salud Administrada) Hemos se alado que el marco regulatorio original del sistema ISAPRE obedec a a los requerimientos generales de la actividad aseguradora, pero carec a de los rasgos particulares del aseguramiento en salud. La ley no prioriz prestaciones, aunque s impuso la obligaci n de conceder algunas atenciones gratuitamente, tales como ex menes preventivos y el control del ni o sano y de la madre durante el embarazo. Los ex menes gratuitos, sin embargo, han tenido escasa aplicaci n pr ctica. Dado que la ley aplicable en esta parte de igual modo al FONASA - impone limitaciones al tipo de ex menes y la posibilidad de circunscribir su otamiento a ciertos establecimientos asistenciales, son pocos quienes optan por esta modalidad. La funci n regulatoria parec a circunscribirse a garantizar que los contratos se ajustasen a la ley, y que estos fueran cumplidos por las ISAPRE. Adicionalmente, los beneficios contractuales consist an, fundamentalmente, en porcentajes de bonificaci n respecto del valor de la prestaci n, unidos a topes m ximos. En un contexto, como el prevaleciente hasta ahora, en que el servicio de la ISAPRE era casi œnicamente financiero (reembolso o bonificaci n) los aspectos mždicos quedaban circunscritos a la relaci n prestador-paciente, casi completamente ajena a la ISAPRE y por ende a la Superintendencia. Esta situaci n ha variado en los œltimos a os con la emergencia de la salud administrada. En efecto, la necesidad de controlar costos, agravada por la disminuci n del nœmero de cotizantes de segmentos medios y bajos y la eliminaci n de un subsidio estatal que facilitaba la afiliaci n de trabajadores de ingresos bajos a las ISAPRE, ha presionado a las ISAPRE a buscar mejoras en la relaci n precio/coberturas por la v a de modelos de salud administrada que restringen severamente la libre elecci n del prestador a cambio de menores copagos. Este proceso supone, sin embargo, una mutaci n esencial en el tipo de servicio ofrecido por las ISAPRE y requiere una paralela y oportuna adecuaci n de la regulaci n. En efecto, la ISAPRE tiende a desprenderse de su funci n limitada a los aspectos financieros para intervenir directamente en la prestaci n de salud. As como antes la ISAPRE cumpl a el contrato si bonificaba la cantidad adecuada en el tiempo adecuado, 2001 publicos. P gina 6 de 7

7 en el nuevo esquema el contrato se cumple si se otan las prestaciones, ya sea directa o indirectamente, en la oportunidad y con la calidad debida. As como antes era posible distinguir n tidamente la prestaci n del financiamiento, y reducir la responsabilidad de la ISAPRE y de la regulaci n sectorial a esta œltima, hoy esa l nea divisoria se diluye, y la responsabilidad de la ISAPRE y del regulador se extienden por igual al binomio prestaci n-aseguramiento, del que ya es dif cil distinguir sus componentes. Sin embargo, la Superintendencia carece de atribuciones legales en este mbito. Obviando esta limitaci n, y basada en el supuesto de que es la ISAPRE la que, por medio del prestador en convenio, cumple con la obligaci n contractual, la Superintendencia dict en Febrero del 2000 una circular que regula el funcionamiento de los planes de salud administrada. Esa normativa hace responsable a la ISAPRE de los hechos u omisiones del prestador, y le impone obligaciones para suplir las carencias, transitorias o permanentes, que pudieran tener esos prestadores en relaci n al otamiento de las atenciones de salud. Del mismo modo, se regulan los tiempos de espera y se imponen obligaciones para precisar la capacidad resolutiva de cada prestador en convenio, as como la informaci n comparativa acerca de la calidad de los mismos. M s all de estos avances, cuyo efecto pr ctico es prematuro evaluar, resalta la necesidad de readecuar por completo el marco regulatorio que rige al sector de modo de abordar los aspectos esenciales de la prestaci n en salud. Cuestiones como la calidad de la infraestrutura, de los procesos y de los resultados, la definici n de gu as pr cticas o protocolos de diagn sticos y tratamiento, la definici n de tiempos de espera razonables y las derivaciones en caso de retraso excesivo, la identificaci n de mecanismos para medir y comparar el standard de los diversos prestadores, as como la distinci n de responsabilidades entre las ISAPRE y los prestadores en convenio, son materias acuciantes que demandan el m s pronto desarrollo de una estrategia e institucionalidad reguladora en el sector. En el intertanto, la salud administrada corre el riesgo de derivar en una estrategia de control de costos que no atienda adecuadamente los requisitos de calidad y oportunidad de la atenci n de salud publicos. P gina 7 de 7

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