Las reformas de Salud: una mirada regional. Dra. Carolina Tetelboin Henrion Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

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1 Las reformas de Salud: una mirada regional Dra. Carolina Tetelboin Henrion Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

2 Es innegable la remodelación de los servicios de salud a partir de las políticas neoliberales, Los cambios en las concepciones en relación a la salud y la atención, el valor de las personas y el uso del discurso. Especialmente se modifica el financiamiento. Procesos de transformación de los sistemas de salud a nivel mundial que termina una época e inicia una nueva. Se enfrentan fundamentalmente dos concepciones de sociedad y desarrollo: Procesos de mercado Procesos democratizadores

3 1.- El significado de la crisis y del nuevo orden mundial para la salud y su atención. 2.- Un resumen sobre los tipos de Reforma y algunos ejemplos en A.L y Europa y algunos efectos 3.- A modo de conclusión: elementos emergentes hacia una nueva concepción de la salud y su atención.

4 Crisis del capitalismo. La contradicción irresoluble entre el desarrollo de las fuerzas productivas (tecnología) afecta las condiciones de trabajo, los mercados internos, creando sobreproducción, disminución de la tasa de ganancia. Un nuevo orden global basado en relaciones de libre comercio productos, servicios y personas a cualquier costo, donde la línea de lo legal e ilegal se une. Producción intensiva con bajo costo para el K, de realización distante (China) VS América Latina que mantiene su condición de exportador de materias prima con escaso valor agregado, mano de obra barata, con deterioro ecológico y humano y escasa capacidad de cuidado (Políticas con baja y desigual recaudación fiscal). Desaceleración en la mayor parte de la región en 2013 (CEPAL). Concentración descontrolado del capital en 20% de la población mundial VS 80% de la población mundial en pobreza, guerras, destrucción ecológica. Subordinación de los Estados al gran capital internacional y nacional, pérdida de bienes nacionales y escasos recursos para el desarrollo de lo público y de políticas universales. Crisis política, deslegitimación institucional.

5 Salud. Problemas emergentes como la diabetes y el sobrepeso, enfermedad renal crónica, salud mental, violencia, embarazo adolescente, accidentes, enfermedades pulmonares (contaminación) se vinculan con las condiciones de vida: Procesos de precarización a partir de la falta de trabajo Flexibilización laboral e intensificación de los trabajadores Precarización de la calidad de vida Pobreza asumida y regulada Pautas culturales basadas en el consumo Atención médica y de la salud y programas sociales Restricción de la concepción de atención pública sólo a los pobres Atención focal, mínima, segmentada. Abandono de la política social ciudadanas y la tendencia a la universalidad Instituciones públicas y de seguridad social deslegitimadas, precarizadas, en transformación, segmentadas y con pérdida de identidad Traspaso de recursos al sector privado: concesiones, ventas, convenios, transferencias, compra de servicios, PyP, licitaciones, terciarización,

6 ÍNDICES DE GINI A NIVEL DEL PLANETA: UN GRAN RETO

7 7 países: Dominicana, Honduras, Colombia, Paraguay, Guatemala, Brasil y Chile: 10% más rico recibe 40% del ingreso total 40% más pobre recibe del 11% al 15% del ingreso. 3 países : Bolivia, Costa Rica y Panamá: la apropiación de los más pobres es similar, pero es algo menor el porcentaje que le corresponde al decil superior. 6 países: Perú, Nicaragua, Ecuador, Argentina, México y El Salvador muestran valores mayores en el extremo inferior de la distribución (16 ó 17%) y algo menores entre el 10% más rico (en el entorno del 30%). 2 países: Venezuela y Uruguay exhiben la menor concentración ya que las proporciones son del orden del 20 a 23% en ambos extremos.

8 Sexo Tipo de ingreso Quintil de ingreso autónomo per-cápita del hogar. Total Hombre Mujer Total Ingreso Autónomo Subsidios Monetarios Ingreso Monetario Ingreso Autónomo Subsidios Monetarios Ingreso Monetario Ingreso Autónomo Subsidios Monetarios I II III IV V 175, , , ,657 2,316, ,148 41,602 22,334 14,843 8,676 3,497 17, , , , ,333 2,319, , , , , ,521 1,742, ,266 37,424 18,118 11,837 8,896 4,955 17, , , , ,417 1,747, , , , , ,067 2,134, ,953 39,620 20,575 13,691 8,752 3,960 17,321 Ingreso Monetario 196, , , ,820 2,138, ,274 Fuente: Elaboración propia con datos obtenidos en la encuesta CASEN,

9 La población beneficiaria del sistema de salud Población Beneficiaria por Sistema de Salud, % Beneficiarios Sistema Público 77% 78% 79% 79% 80% 81% 81% 81% 81% 82% 82% 82% La población beneficiaria del sistema público y privado 2011: El 82% de la población se atiende en el subsistema público y el 18% en el privado. Subsistema público (FONASA) 13,202, con 29.5% el grupo A y el grupo B, C y D el 70.5%. 23% 22% 21% 21% 20% 19% 19% 19% 19% 18% 18% 18% Fuente: elaboración propia con datos de FONASA Subsistema privado (ISAPRE) 2,925, Las ISAPRE abiertas cubren al 96.3% de cotizantes y las cerradas el 3.7%. MIGRACIÓN DEL SUBSISTEMA PRIVADO AL PÚBLICO: En el periodo la población en el subsistema público ha crecido 5 puntos porcentuales.

10 Componentes del gasto privado en salud (GPS) El gasto privado en salud está compuesto por: 1) Cotizaciones recibidas por las ISAPRE y 2) Gasto de bolsillo que las personas aportan en la elección de su tipo de plan. Fuente: elaboración propia con datos de la OMS En el periodo el gasto de bolsillo es mayor que el gasto por cotizaciones; en el año 2011 este gasto representó el 70% del gasto privado en salud. Con el GES incrementa el costo obligatorio en 1.8% del salario.

11 T o ta l d e b e n e ficia r io s 3.7e e e e e e e e e e e e e e e e e e e+06 Tasa de crecimiento del PIB vs. utilidad/capital y reservas, y total de beneficiarios del sistema ISAPRE abiertas Total de beneficiarios ISAPRE abiertas Utilidad/Capital y Reservas (%) Tasa de crecimiento del PIB C r e c im ie n to e n % El descenso de la población beneficiaria (1997) se acompañó de un fuerte crecimiento en la rentabilidad de las ISAPRE. Fuente: elaboración propia con datos del Banco Mundial y de la Superintendencia de Salud. En los periodos de las crisis mundiales de 1999 y la del 2008, el crecimiento de sus utilidades nunca ha dejado de ser positivo. Después de las crisis, las utilidades sobre capital alcanzaron el 77.8% en el 2005, y en el 2011 el 53.6%.

12 ISAPRE abiertas: cotizantes vigentes al 2011 oel índice C4, señala que si las 4 principales empresas concentran a más del 60% del mercado, son altamente concentradas. Las cuatro ISAPRE que concentran el mercado son: oconsaludel 22.35%, Banmédicael 21.37%, Cruz Blanca el 20.23% y Colmena Golden Cross el 16.60%, en conjunto las cuatro tienen el 80.54%. Quiénes son las ISAPRE? o o o La situación oligopólica de mercado actual tiene una marcada tendencia hacia una postura de duopolio que podría de continuar- monopolizar el sector de la salud en Chile. La alta rentabilidad sobre el capital especialmente en los últimos años, que se acompaña de centralización del capital, es decir, que el capital no sólo aumenta, sino queda en un lugar o en poder de una sola persona o grupo financiero, y constatable por la conformación de sociedades anónimas, SA. La integración de Banmédica y Cruz Blanca es comúnmente conocida por Holding verticales que es una excelente estrategia de mercado.

13 Procesos de transformación de los sistemas de salud a nivel mundial Dos tendencias: Procesos neoliberales en salud Procesos democratizadores en salud

14 País Chile 1973inicia el proceso con la reestructuración del SNS; en 1980 Cambio de la constitución, 1981 creación de las administradoras de fondos previsionales de salud (7%) ISAPREs; 2003 Reforma AUGE y Judialización con resultado de aumento del sector privado. Financiamiento: Público 52% para el 78% de la población; ISAPREs 48% para el 18% Colombia Ley 100 en 1993 creóun sistema de seguridad integral que se segmentó los sistemas públicos y de seguridad social y creó administradoras de fondos, prestadores, bajo el marco regulatorio del Estado. A 20 años se ha declarado la quiebra del sistema y los usuarios han presentan miles de tutelas constitucionales por mal servicio y altos costos. La nueva Reforma no satisface a los usuarios porque aunque consagra la salud como derecho constitucional dependerá de la disponibilidad económica del gobierno, permite a las EPS tener centros de salud propios (deben ); la creación de un fondo de salud único, y formas de afiliación y administración que no satisfacen. Es uno de los negocios mas lucrativos por vía del aseguramiento, se han fortalecido las agencias, lobistas de la acumulación de riqueza deteriora de la red y los indicadores.

15 País Bélgica España Viceministro de Cooperación piensa la salud como un bien universal y no una mercancía.los enfermos no son consumidores informados sino ansiosos necesitados, y los médicos y la industria no pueden abusar. La equidad es el acceso a todos a cuidados de la sanidad. Como llevar los proyectos universales frente a la mercantilización, y reformas que se alejan de la salud ya que las empresas tienen mucho interés en vender los servicios? En Bélgica hay un modelo de diálogo entre autoridades y sanitaristas. Martín, Asociación por la Defensa de la Salud Pública Recortes en los servicios, los hospitales no trabajan por la tarde, los jóvenes sin seguridad social, generalización de los copagos, 7% de recorte del gasto, reducción a 400 mil trabajadores, disminución de servicios, 17% de pensionistas no retiran medicamentos, 4.6% mortalidad, esperanza de vida reducida en 4 años, pobreza se ha disparado, rural, discapacidad, mujeres e infancia, recorte al aborto, privatización de lo que se deja de atender; seguros complementarios; privatización; se ha multiplicado por 7 los centros privados, los hospitales nuevos van a quedar en manos privadas y empresas transnacionales.

16 País America Latina Ligia Iovanela, Brasil La mayoría de las reformas favorecen la segmentación, fragmentación y la privatización de la salud, paquetes para distintos públicos, dañan los sistemas públicos integrales. En los años 2000 con gobiernos de izquierda y de centro, hubo enfoques de red integrada de servicios para impulsar el derecho a la salud, movimientos y prácticas innovadores. Algunas replican los modelos de atención sanitaria de Europea, según país, organización de la sanidad, un sistema con equipos interdisciplinarios, cuidados hospitalarios, cobertura más universal; otros particularmente entre trabajadores comunitarios, favorece la atención intersectorial, interculturalidad y los conceptos holísticos del vivir bien o de la vida en armonía y en el cosmos, útil para evitar la medicalización. Argentina Alicia Stolkiner. A pesar de que se revirtieron una serie de medidas neoliberales como luz, banca, seguridad social y petróleo (y recientemente la ley de medios),el delsistema de salud neoliberalno se ha podido ampliar o privatizar, se cortó la luz y quedó incompleto.

17 PROCESOS NEOLIBERALES Deterioro de los servicios públicos (financiamiento, operación, incrementa el costo a usuarios, afecta la calidad) Separación de funciones Aumento del gasto de bolsillo Fortalecimiento o formación de un nuevo sector privado y promoción de seguros privados diversos Refinanciamiento del sector público Articulación público-privada de recursos y compra de servicios Aumento del gasto en salud al doble (3-6%) (costos de administración, propaganda, ganancia, consumo de atenciones innecesarias Empaquetamiento en base a riesgo (del Causes al AUGE) igual que los seguros privados Creación de un mercado de moduladores, prestadores, financiadores, profesionales Sistemas de participación individualizada y justicializada PROCESOS DEMOCRATIZADORES El Estado como sujeto obligado de lo público en instalaciones propias Financiamiento a través de impuestos generales Universalización de la atención Subordinación de lo privado al público Control de costos Creación, en ocasiones de un aparato público paralelo Refinanciamiento y aumento del gasto directo en salud Aumento de la participación social y en salud Disminución de los costos de atención Participación

18 Atención universal. La atención ante las diversas necesidades de salud y de enfermedad en las mismas condiciones frente a la misma necesidad. El Estado debe garantizarla con instalaciones públicas, acuerdos con organizaciones de la sociedad civil sin fines de lucro que cumplan objetivos públicos y con los profesionales de la salud. La salud depende de las condiciones de vida, por lo tanto su atención debe ser desmercantilizada al igual que todos los demás bienes y servicios fundamentales. Los recursos económicos existen y deben ser recaudados y distribuidos democráticamente de manera equitativa por clase, etnia y género y necesidad. Descentralización real de poderes, competencias y recursos y respeto a la cultura regional y local. La participación es el elemento central para su construcción. Una nueva cultura de la salud y de alianzas horizontales en la formulación de políticas, financiamiento, gasto, control y transparencia. Los trabajadores de la salud requieren remuneraciones adecuadas a la vida digna, espacios de organización democráticos y condiciones de trabajo. Reconstruir un capital social y cultural en torno a la salud, que articule los intereses de la sociedad en una nueva cultura solidaria.

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