CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE EL ACCESO DE LAS MUJERES A LA ECONOMÍA AL MOMENTO DE LA INTEGRACION DE LAS AMÉRICAS: QUÉ CLASE DE ECONOMÍA

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1 CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE EL ACCESO DE LAS MUJERES A LA ECONOMÍA AL MOMENTO DE LA INTEGRACION DE LAS AMÉRICAS: QUÉ CLASE DE ECONOMÍA LA MUJER Y LOS SISTEMAS DE ASISTENCIA SOCIAL Y SALUD EN LA ERA DE LA ZLÉA: PRIVATIZADOS O COMUNITARIOS Concordia University y Université du Québec à Montréal En colaboración Réseau québécois des chercheures et d=intervenantes féministes y Alliance de Recherche IREF/ Relais-Femmes Abril, 2003

2 4 LA REFORMA DE LA SALUD EN CHILE: DESAFIOS DESDE UNA PERSPECTIVA DE GENERO Carolina Venegas León 1 : Representante en Chile del Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer, CLADEM. 1 Abogada, Doctora, profesora Universitaria en la disciplina de Legislación Económica.

3 5 A Modo de Introducción La Asamblea General de Naciones Unidas, decidió que la incorporación de la perspectiva de género sea una práctica habitual en todas las políticas y programas. Por su parte la Organización Mundial de la Salud, ha expresado 2 que ésta consistirá en que todas las investigaciones, políticas, proyectos, programas e iniciativas en que participe la OMS incorporen las cuestiones de género. "Ello contribuirá a aumentar la cobertura, la eficacia, la eficiencia y, en última instancia, la repercusión de las intervenciones sanitarias tanto para la mujer como para el hombre y, al mismo tiempo, ayudará a alcanzar el objetivo más amplio de las Naciones Unidas, de la justicia social". Entre sus objetivos, cabe destacar aquellos orientados a "promover la equidad y la igualdad entre hombres y mujeres a lo largo de toda la vida, y velar porque las intervenciones no fomenten papeles y relaciones de género poco equitativos", como también "apoyar a los estados miembros en la forma de llevar a cabo la planificación, la ejecución y la evaluación de políticas, programas y proyectos que tengan en consideración las cuestiones de género". Una de las principales preocupaciones del gobierno del presidente Lagos 3, es la reforma al sector salud. El propósito de esta reforma es garantizar el derecho a ella para toda la población, sin discriminación de ningún tipo. Otros objetivos son mejorar el nivel de Salud y disminuir las desigualdades, según las condiciones socioeconómicas y localización geográficas de la población. Entre los elementos específicos de cambio más importantes, se encuentran un financiamiento solidario y una ley de protección de los derechos de los pacientes 4, como asimismo la transversalización del enfoque de género en la Reforma de la Salud. 2 En el documento Política de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Materia de Género 3 Objetivo principal para el segundo período de gobierno La OPS-OMS ha contribuido a la gestación de la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes; que es el primer proyecto de la Reforma de Salud, presentado al Congreso.

4 6 Con el fin de lograr una mayor equidad de género, el Servicio Nacional de la Mujer, en su Plan de Igualdad de Oportunidades para las mujeres 5, fijó como uno de sus objetivos generales mejorar su situación de salud, proponiendo entre otras medidas ofrecer mejores condiciones de acceso y calidad en la atención, tanto en el ámbito público como privado. La pregunta que surge, es cuál es el impacto que tiene el sistema de salud sobre hombres y mujeres? se está discriminando por género? 6 En Chile, el sistema de salud tiene un componente público y uno privado. Sin embargo, este trabajo se centra en la falta de equidad en el sistema privado de salud. Sus causas, sin embargo, no sólo provienen del sector saluda propiamente tal, sino que de la inequidad de género inserta en el contexto en el que éste régimen funciona. Esta desigualdad y sus elementos discriminatorios 7, se traducen, como veremos a lo largo de este trabajo en restricciones de acceso a los sistemas privados de salud, en situaciones de salida obligada y en mayores costos de financiación de la salud. Estas y otras razones, han planteado la necesidad de reformar el sistema vigente de salud. Se persigue mejorar la regulación del Sistema Isapre 8 y que tanto las garantías explícitas como la participación en el financiamiento de éstas sean exigibles también al sector privado. 9 El dilema paradigmático sigue siendo el mismo que ha estado presente durante las últimas décadas: el grado y modalidad de participación del Estado y de la empresa privada en la administración de la cotización obligatoria. Este trabajo se estructura de la siguiente manera: Antecedentes del sistema de salud privado en Chile, las modificaciones propuestas en el Proyecto de Reforma a la Salud, y la 5 La Organización Panamericana de la Salud ha elaborado el Proyecto Equidad, Género y reforma de la saluda en Chile, cuyo objetivo central es promover la existencia de una perspectiva de género en los procesos de formulación, implementación y monitoreo de la reforma de la salud en Chile. Este trabajo ha sido elaborado fundamentalmente sobre la base de las investigaciones de la OPS en la materia. 6 Equidad de Género en el sistema de salud chileno. Unidad de Estudios Especiales. Secretaría Ejecutiva. CEPAL. Santiago de Chile, octubre Elementos discriminatorios que obedecen fundamentalmente a factores culturales. 8 Instituciones de Salud Prvisional. 9 De los proyectos de ley que se encuentran en el Congreso, tres de ellos incidirán en la actual legislación del sistema privado de atención: El proyecto de ley que establece un Régimen de Garantías en Salud; el que define el Fondo de Compensación Solidario y fondo Maternal y el proyecto de ley que modifica la actual Ley , que regula las Isapre.

5 7 forma en que éstas pretenden terminar con la discriminación. Por último, en las conclusiones nos detendremos a analizar en que medida el Proyecto de Reforma alcanzará su objetivo de terminar con las discriminaciones de género. La Salud Privada en Chile El sistema de Salud Chileno ha avanzado desde un sistema eminentemente público, hacía uno de carácter mixto, con un componente público y uno privado. En el año 1981 se crean las Instituciones de Salud Previsional, abriendo paso a un sistema privado de salud, que coexiste con el público. En el sistema Isapre 10 el afiliado accede, a través de la suscripción de un contrato, a un plan de salud que depende del monto de la cotización, el número de beneficiarios y de la edad y sexo de éstos, pudiendo cotizar un porcentaje mayor al legal con el fin de tener acceso a mayores beneficios. Estas instituciones funcionan como aseguradoras privadas y por lo tanto, el riesgo de salud que para ellas representa cada grupo, debe ser reflejado en el costo para esos grupos en forma diferenciada. Es decir, se trata de un sistema de cotización individual y no de un sistema solidario. El Fondo Nacional de Salud FONASA 13 está obligado a recibir a cualquier trabajador o trabajadora que cotice el 7%, así como a los indigentes. Por lo tanto, no existe discriminación socioeconómica en este sistema. FONASA también debe recibir a los trabajadores independientes, siempre y cuando cumplan con sus cotizaciones con fines previsionales, es decir, para jubilación y subsidios por incapacidad laboral La legislación vigente sobre el tema que nos preocupa se compone de la Ley N , que regula la atención de salud general del país y la Ley N , que establece la Superintendencia de ISAPRE y regula específicamente el funcionamiento de estas instituciones. Ambas disposiciones legales fueron modificadas en diciembre de 1999 mediante la Ley N , que termina gradualmente con el subsidio fiscal a quienes optan por seguros privados para la atención de salud. 11 La cotización obligatoria corresponde a un 7% de las remuneraciones imponibles del trabajador o trabajadora. 12 La cotización al sistema privado de salud representa hoy en día, en primedio, más del 9% de las remuneraciones de los trabajadores o trabajadoras. 13 Sistema Público de Salud. 14 Este es uno de los aspectos que se superan con la iniciativa legislativa del Gobierno.

6 8 Las mujeres que conviven sin estar casadas no pueden ser carga del trabajador, debido a que no son cargas legales. Por esta razón, no son beneficiarias de FONASA y sólo tienen acceso directo si trabajan y cotizan, salvo que estén en condición de indigencia. A diferencia de lo que sucede con FONASA, al Sistema ISAPRE se puede afiliar cualquier persona no asalariada 15, sin necesidad de cotizar adicionalmente para el resto de la previsión social. Los cotizantes también pueden declarar como cargas médicas a personas que no están en la categoría de cargas legales. Un 25% de la población trabajadora se encuentra afiliada al sistema privado de salud, incrementándose en un 9% desde el año De ese porcentaje el 35% 16 de los cotizantes de ISAPRE son mujeres, y se concentran en el tramo de edad de entre 25 y 49 años. 17 La distribución de la población en los distintos sistemas de salud (público y privado) según quintil de ingreso, es bastante inequitativa, ya que las Isapre atraen a la población joven y de mayores ingresos y FONASA a la población de menores ingresos y con más alto riesgo. La percepción pública del rol de las ISAPRE es deficiente. Según muestran las encuestas, la discriminación de la mujer y los ancianos es fuente de insatisfacción. 15 Durante la última década ha variado la distribución de la población en los sistemas previsionales público y privado, según se muestra en la tabla siguiente: mil mujeres.

7 9 El Sistema de Salud Privado en Chile, desde una perspectiva de género Un sistema de salud inequitativo, desde una perspectiva de género, es aquel en que hombres y mujeres no tienen el mismo acceso a recursos, y por ende a prestaciones de salud en condiciones igualitarias. Existe equidad en el sistema de salud, en cambio, si hombres y mujeres tienen igual oportunidad de lograr su máximo potencial en salud. Desde la perspectiva de género, la equidad puede referirse a la especificidad de la necesidad, como en el caso de la salud reproductiva, diferente de la necesidad del hombre. Hay equidad de género si las diferencias existentes en el acceso a recursos, dependen de las necesidades y habilidades de cada individuo y no de estereotipos que asignan atributos a las personas según su sexo. Entre los factores que limitan el acceso se encuentran la discriminación por nivel socioeconómico, basada en la existencia de contratos individuales, y la discriminación por género femenino. En la categoría de limitantes al uso se distinguen las carencias, las preexistencias y los topes de cobertura. En cuanto a los factores que provocan la salida, ésta generalmente se debe a incrementos en el precio del plan. Al ser las ISAPRE entidades privadas que persiguen rentabilidad, buscando el margen más amplio de utilidad por riesgo asumido, encarecen la afiliación de aquellos usuarios que pueden resultar más riesgosos por el costo relativo más alto que presentan en su demanda por atención de salud. Los factores que inciden en la determinación de la calidad de la cobertura en el sistema privado son básicamente la edad, el sexo y los ingresos del cotizante. En el sistema privado el ingreso del cotizante determina la calidad del plan de salud que pueden contratar. Debido a que las mujeres en general, perciben ingresos menores a los de los hombres, ellas pueden acceder a planes de salud de inferior calidad que los hombres. El artículo 38 de la Ley establece el mecanismo operativo de que disponen las ISAPRE para discriminar a los cotizantes por su edad o sexo. Se trata de la facultad para revisar una vez al año los contratos de salud, pudiendo adecuar sus precios, prestaciones 17 Ministerio de Planificación y Cooperación (MIDEPLAN) Encuentas de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN)

8 10 convenidas y la naturaleza y monto de sus beneficios, a condiciones generales entre los afiliados a un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación. Entre los 20 y los 60 años, la mujer cotizante debe pagar más por igual plan de salud que un hombre, siendo esta diferencia más alta para la mujer de 30 años, donde paga más del triple que el hombre por igual plan de salud, y en el periodo de edad reproductiva. A partir de esta edad la diferencia disminuye paulatinamente, revirtiéndose solamente a partir de los 70 años de edad. A la mujer se le asocia a su vez, con los costos relativos de la maternidad subsidio por permisos maternales, licencias médicas asociadas al embarazo y puerperio, y la atención del parto- lo que asociado a su mayor longevidad, lleva a las ISAPRE a cobrar un precio más alto por los planes de salud a las mujeres. 18 Esto a llevado en la práctica, a que las ISAPRE ofrezcan los denominados planes sin útero, que implica que la mujer renuncia a la cobertura de un eventual parto y atención del recién nacido y la Institución de Salud Previsional cobrará, como prima, a la mujer que lo suscriba el mismo valor que lo que se le cobra a un hombre, 19 Una primera conclusión es que la distribución de la población por sistema de salud es altamente inequitativo, observándose una distribución diferencial por ingreso y sexo. Así, las ISAPRE concentran la población joven y de mayores ingresos y FONASA concentra la población de menores ingresos y en las edades de mayor riesgo. Esto significa que el sistema es altamente regresivo en términos de equidad en la medida en que los que necesitan más tienen menor financiamiento, sin solidaridad financiera desde los grupos de mayor a menor ingreso, ni entre los grupos de menor riesgo (jóvenes) hacia los de mayor riesgo (adultos mayores). Ello trae como consecuencia, una discriminación en el acceso que tienen las mujeres en Chile, al sistema privado de salud Sin considerar los costos de maternidad, para mujeres cotizantes de 30 años, las ISAPRE, en promedio, cobran un 107% adicional respecto al valor cobrado a los hombres en el mismo plan de salud. 19 Con esto amplían la cartera de asegurados, pero establecen una nueva discriminación de uso.

9 11 Por otro lado, la ley no obliga a las ISAPRE a mantener el mismo nivel y carácter de atención médica en forma permanente, entregándole la facultad de modificar totalmente los contratos de salud, durante su vigencia, en los referente a aumentar el valor de los planes, cada vez que la institución considere que el afiliado o afiliada representa un costo mayor que el previsto al momento de su afiliación; ya sea por su sexo, edad o número de cargas. La ley sólo impone a la ISAPRE una única limitación en este proceso de revisión: no discriminar entre los afiliados de un mismo plan, salvo respecto de las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos. Por tanto, en el sistema de salud privado, las mujeres no sólo son discriminadas en el acceso sino que también durante la vigencia de su afiliación, discriminación que es permitida legalmente. La variable género opera aquí evidentemente contra la mujer, ya que pesa sólo sobre ella el costo de la reproducción, en circunstancias que es de interés y responsabilidad no sólo de la madre, sino de la sociedad. 20 La Constitución Política de la República, establece que corresponde a la autoridad pública la coordinación y control de las acciones de salud, velando porque ellas den cumplimiento a la garantía constitucional del libre e igualitario acceso a la salud. Dicho control se lleva a cabo por medio de la reglamentación legal y reglamentaria; y a través de los organismos fiscalizadores. En materia de seguridad social, se trata de garantizar el acceso a la atención de salud integral a aquellos que no puedan proveérsela por sus propios medios, cubriendo todos los riesgos sociales que son responsabilidad de la sociedad en su conjunto, tales como enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo, maternidad, etc. Estos principios base del sistema protector laboral y social, han incorporado nuevas concepciones con otros objetivos. A partir del amplio reconocimiento de las declaraciones internacionales de derechos fundamentales, hoy se trata de que el ordenamiento laboral y 20 En el año 1995, se introdujo una reforma a la ley de ISAPRE, sin embargo este punto no fue modificado sustancialmente. La facultad de la ISAPRE para revisar anualmente el precio del plan de salud, se mantuvo intacta, aumentándose sólo el plazo para notificar al afiliado de esta modificación de 30 días a dos meses. La reforma agregó además, que en el caso de que el afiliado rechace el aumento del precio del plan, la ISPARE esta obligada a ofrecerle otro, el que lógicamente otorgará menores beneficios que el plan original. Si el afiliado no lo acepta puede renunciar.

10 12 previsional cautele el acceso igualitario al trabajo y a la cobertura previsional de hombres y mujeres. Bajo estos supuestos, el mayor costo para las mujeres en el sistema privado de salud, es abiertamente discriminatorio. Se asume que la atención médica femenina, en todas las etapas de su ciclo vital, es más cara que la del hombre, considerando como factor diferenciador principal la función reproductiva de la mujer. Con el fin de facilitar el acceso de las mujeres al sistema privado, se traspasó a un fondo público el financiamiento de los subsidios de reposo maternal, con lo cual se eliminó una de las barreras que dificultaba la afiliación de las mujeres al sistema privado. Sin embargo, en la práctica ello se tradujo en una reducción de los costos de afiliación. En otra perspectiva, en general, la legislación actual obliga a las ISAPRE a ofrecer planes que contengan, al menos, el listado de prestaciones de FONASA. No obstante, la misma legislación autoriza la existencia de planes que no contemplen la totalidad de estas prestaciones, como también las exclusiones y las restricciones a la cobertura (preexistencias y embarazo). Además, permite topes de cobertura por beneficiario y/o por prestación. De todo esto, sólo se exige a las instituciones de salud previsional informar a la Superintendencia de ISAPRE respecto de los planes que no contemplen todas las prestaciones. 21 Los ya mencionados "planes sin útero" son un ejemplo de aquellos que no incluyen todas las prestaciones. Es necesario hacer notar que la incapacidad de la mujer frente a la maternidad - por ejemplo por una histerectomía- no se traduce automáticamente en una disminución del precio del plan, a pesar que ha desaparecido el riesgo para la ISAPRE de concurrir al financiamiento de prestaciones relacionadas con el embarazo y el parto. En cuanto a las exclusiones, éstas comprenden todas las patologías en las cuales el beneficiario pudiera estar cometiendo un delito. Por ejemplo, como en Chile el aborto es ilegal y ni siquiera existe el aborto terapéutico, cualquiera atención proporcionada a mujeres que pudieran haber intentado un aborto queda excluida de la posibilidad de cobertura financiera 21 Ley N , artículo 33, letras e), f) y g).

11 13 por parte de las ISAPRE. Otra patología relevante excluida de cobertura es el intento de suicidio, que afecta más a hombres que a mujeres. Las restricciones a la cobertura comprenden el embarazo previo a la contratación del plan y las enfermedades preexistentes. En el primer caso, se acepta que la cobertura sea proporcional al período que reste para la ocurrencia del parto, conocido como los "novenos". Esta restricción financiera opera independientemente de que la mujer no supiera de su embarazo y se encontrara cotizando en otra ISAPRE. En relación con las enfermedades preexistentes declaradas, se contempla una restricción a la cobertura por 18 meses, mientras que las no declaradas por el afiliado en el momento del contrato tienen restricción de cobertura por 5 años. Esta restricción puede perdurar si la institución prueba que la patología preexistente requirió atención durante ese período y el afilado lo ocultó. A las discriminaciones explícitamente permitidas por la ley, se suman otras menos evidentes. En el caso de las mujeres, las ISAPRE no sólo encarecen los planes de salud, sino que también disminuyen la cobertura financiera de las prestaciones. De acuerdo con los datos que maneja la Superintendencia de ISAPRE, las coberturas efectivas promedio son más bajas para las mujeres en consultas médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, día cama, UTI, derechos de pabellón y honorarios médico-quirúrgicos. Una segunda observación que importa resaltar, entonces, desde la perspectiva de género es la comprobación de que sistemáticamente la cobertura es menor en la mujer que en el hombre, sin estar necesariamente relacionada con algún tipo de riesgo sanitario asociado al sexo. Los proyectos de ley para la Reforma de Salud buscan mejorar la situación actual, sin embargo, subsisten aspectos que posibilitan la discriminación. Como ejemplo de perfeccionamientos, sobresalen la homogeneización parcial de los planes y, en relación con el

12 14 Régimen de Garantías en Salud, la prohibición de restringir la cobertura, los montos máximos de los beneficios y las exclusiones. Entre los factores discriminatorios que subsisten destacan la mantención de la selectividad caso a caso y la facultad de las ISAPRE para vender planes con menor cobertura en aquello que no está contemplado en las garantías explícitas. Los factores que provocan discriminación económica, son fundamentalmente la suscripción de contratos individuales, que posibilita la selección caso a caso de las personas, pues las ISAPRE no tienen obligatoriedad de afiliar a quien lo solicita; La libre fijación de precios por parte de las ISAPRE. Esto no sólo se traduce en precios diferentes entre las diversas instituciones, sino al interior de cada una de éstas. Hay precios distintos para los diferentes planes, según tablas de factores que consideran edad y sexo del afiliado y sus cargas; La posibilidad de las ISAPRE de modificar unilateralmente una vez al año los precios y la cobertura de los planes, Sin embargo, el cotizante puede aceptar o no el cambio de condiciones y optar por desafiliarse. 22 Otro factor de discriminación es la poca transparencia de un sistema tan complejo como éste, sin ninguna regulación sobre los agentes de ventas y muy escasa sobre los precios de los planes y la forma de expresarlos, impide comparaci ones para una verdadera toma de decisión informada. Los proyectos de ley buscan mejorar la situación actual. Señalamos a continuación de qué manera se modifican o se mantienen los aspectos que determinan la discriminación. 22 La legislación actual lo permite explícitamente, como se aprecia en esta cita textual de la Ley Nº : "Artículo 33: Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 29 deberán suscribir un contrato con la Institución de Salud Previsional que elijan. En este contrato, las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios de salud, debiendo estipular, en términos claros, al menos lo siguiente: a) Prestaciones y demás beneficios pactados, incluyendo porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán". Continúa: "d) Precio del plan y la unidad en que se pactará, señalándose que el precio expresado en dicha unidad solo podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales....".

13 15 Se mantiene la posibilidad de las ISAPRE de realizar selección caso a caso de las personas que suscribirán un contrato, pues no están obligadas a afiliar a quien lo solicite, a diferencia de lo exigido a FONASA. Esto implica que la base de la discriminación económica no será afectada con las modificaciones propuestas. Se avanza en la fijación de un precio único, la prima universal 23, para un determinado número de problemas de salud que tendrán garantías explícitas. Esto es, el Régimen de Garantías en Salud 24. La fijación de un precio único, tal como está planteado, constituiría una reducción parcial de la potestad de las ISAPRE de fijar precios libremente, al menos para cubrir estas enfermedades, lo cual efectivamente tiende a disminuir el problema. Dos elementos restringen, sin embargo, el avance potencial de esta medida. En primer lugar, la prima fija el precio sólo a este grupo de problemas y, por lo tanto, se mantiene la libertad de fijación de precios por parte de las ISAPRE para el resto de los problemas sanitarios y sus prestaciones. En segundo lugar, no se conocen todavía las condiciones en que se entregarían las prestaciones para las enfermedades comprendidas en el Régimen de Garantías de Salud y, por consiguiente, la "elegibilidad" real por parte de los usuarios, en especial de las mujeres. Si las condiciones resultaran insuficientes o insatisfactorias, estas prestaciones se "complementarán" en los contratos adicionales, con precios, por supuesto, también adicionales. Es probable que el precio de la prima considere la atención en sistemas cerrados de atención, como ocurre hoy con el "seguro catastrófico" de las mismas ISAPRE. 23 Indicaciones al proyecto AUGE: artículo 33 bis, inciso final: "... Con todo, la ISAPRE no podrá cobrar por el Régimen de Garantías de Salud un precio superior a la prima universal que se encuentre vigente". 24 Se estima que en una primera etapa las garantías se referirán a alrededor de 56 problemas de salud, la mayor parte de altos costos o "enfermedades catastróficas".

14 16 Si bien la medida significa un avance, por su manera de operar es posible prever que se mantendrá la segmentación económica, especialmente para cubrir las enfermedades no contempladas en el Régimen de Garantías de Salud. No es fácil analizar la posible repercusión que esto tenga desde el punto de vista de género, pero es probable que los "planes complementarios" tiendan a reproducir la situación de sobreprecios para las mujeres en relación con los hombres. Los proyectos de ley no contemplan prohibición explícita alguna para que eso no suceda. Se avanza en la estabilidad del precio. Frente a la actual libertad de las ISAPRE para cambiar precios o planes anualmente, se propone establecer mecanismos de reajustes del precio por un tiempo determinado 25, ligándolos a la revisión del Régimen de Garantías en Salud, que se estima en tres años 26. Sin embargo, como contrapartida de esta medida, los afiliados pierden libertad de desafiliación, ya que sólo podrán desahuciar el contrato en la misma época. En cambio, hoy lo pueden hacer en cualquier momento, luego de un año de afiliación. Se incrementa el costo para las personas por "subsidio" o "salario maternal". En los proyectos presentados se transforma el sistema de financiamiento del llamado "subsidio 27 maternal". En la actualidad, las mujeres trabajadoras que se embarazan tienen derecho a mantener su salario, hasta un tope, mientras dure el reposo pre y post natal. Como parte de las transformaciones del sistema de salud chileno de la década de los ochenta, el Estado se hizo cargo del financiamiento de este derecho laboral. En los proyectos propuestos se plantea crear un Fondo Solidario constituido con el 0.6% del salario de cotizantes hombres y mujeres - adicional al 7% de cotización para salud-, con la finalidad de financiar este derecho. Se establece, sin embargo, un subsidio estatal que exime de esta cotización adicional a los 25 Proyecto de Indicaciones al AUGE, 4. Modifica el primer inciso de la letra d) del artículo 33 de la Ley Nº : "Precio del Régimen de Garantías en Salud y de los demás beneficios obligatorios, a que se refiere el artículo 33 bis y precio del plan complementario acordado en conformidad a lo dispuesto en la letra a) de este artículo; la unidad en que se pactarán, señalándose que los precios expresados en dicha unidad sólo podrán variar dentro del plazo de seis meses contado desde la publicación del decreto que revise el Régimen de Prioridades Sanitarias." 26 El Ministerio de Salud y el Consejo del AUGE revisarán al menos cada tres años el Régimen de Garantías Proyecto AUGE: Artículo En realidad, es un salario, pues sólo se entrega a las mujeres trabajadoras, de acuerdo con el salario de cada una, con un tope.

15 17 trabajadores que reciben menos de pesos mensuales (algo menos de 300 dólares), y se subsidia parcialmente a los que perciben una remuneración entre y pesos. El hecho que cambie la fuente del financiamiento, desde impuestos generales a responsabilidad directa de los cotizantes, determina una carga financiera para éstos, lo que podría incrementar la dificultad para franquear la barrera de ingreso al Sistema ISAPRE. Un aspecto positivo de los proyectos, desde el punto de vista de género, lo constituye la ampliación de garantías para las cargas del cotizante en el caso de los afiliados a ISAPRE. Sabemos que el número de cargas femeninas es mayor que las masculinas, por lo cual esta garantía tendría mayor repercusión sobre las mujeres. En este sentido, se proponen dos medidas: La obligación de la ISAPRE de afiliar como cotizantes a las cargas, cuando éstas lo soliciten 28. Este aspecto es importante para las mujeres que dejan de ser cargas e inician un trabajo. Con la propuesta, la ISAPRE no podría solicitar exámenes de salud ni poner otras restricciones. La mayor discriminación económica que afecta a las mujeres, por tener salarios más bajos, es inherente al sistema de aseguramiento individual cuya esencia no es alterada en los proyectos de ley. Una transformación de fondo sería establecer una cotización proporcional al ingreso y un plan integral único y general, propio de los sistemas de seguridad social solidarios, lo que no parece viable. No obstante, es posible proponer algunas correcciones a la situación actual, como, la estabilidad en los precios de los planes, Financiamiento del "salario maternal", que no afecte directamente el salario de las personas. Es comprensible la voluntad de focalizar el gasto fiscal que subyace en los proyectos de ley. No obstante, el financiamiento de este derecho indispensable para la sociedad no puede recaer en los salarios. Se propone volver a tener un financiamiento compartido entre todos los cotizantes, por impuestos generales y por 28 Proyecto que modifica la Ley N , en su artículo 41: "...La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle el plan de salud en actual comercialización, cuyo precio más se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encontraren en curso, ni establecer la exigencia de una nueva declaración de salud".

16 18 parte de los empleadores, ya que en realidad se trata de un salario y no de un subsidio maternal. La discriminación en el acceso de las mujeres por "mayor riesgo relativo", que es permitida por la legislación actual, se verá disminuida si se aprueban los proyectos de ley, dado que se avanza en homogeneizar los planes ofrecidos a través de las garantías y de la obligatoriedad de cobertura de las prestaciones de FONASA.

17 19 Conclusiones De todo lo expuesto se concluye que es no posible superar la discriminación económica, en un sistema de aseguramiento individual de los riesgos de salud y por ende ello sólo podría lograrse en un contexto de solidaridad. En la actual situación chilena, caracterizada por la coexistencia de sistemas de aseguramiento individual (ISAPRE) con un sistema de seguridad social (FONASA), los proyectos buscan un instrumento que pueda servir de base común para ambos sistemas, el Régimen de Garantías de Salud. Este establece un plan común para un conjunto de enfermedades con un precio único. La esencia del sistema ISAPRE, de aseguramiento individual ligado indefectiblemente a la capacidad económica de las personas, hace prácticamente imposible una real solución a la discriminación económica y, por ende, de género. Con este antecedente, las propuestas de corrección total de la situación de discriminación económica no parecen viables. Sólo es posible utilizar todos los medios al alcance para señalarle a la población, especialmente a las mujeres y a las personas de menores recursos, la inconveniencia de mantenerse en un sistema de aseguramiento individual. Para ellas es indispensable que el Estado continúe mejorando el Sistema Público de Salud, y disponer oportunamente de la información necesaria para hacer una opción que les sea realmente conveniente. Otros países, como es el caso de Alemania 29, fijan claramente el límite de ingreso sobre el cual las personas pueden optar a un aseguramiento individual. Bajo éste, deben mantenerse en sistemas de solidaridad. Los proyectos que hoy están en el Congreso no consideran esta posibilidad. Globalmente, la discriminación de acceso por el hecho de ser mujer está hoy mejor enfrentada en los proyectos de ley. Se asegura un piso mínimo, constituido por las garantías y prestaciones equivalentes al FONASA No obstante, la mantención de la facultad de las ISAPRE para otorgar planes con menor cobertura pone una gran interrogante sobre la 29 Angelika Pochanke-Alff: El sistema de salud en la República Federal Alemana.

18 20 operacionalidad del sistema. Se corre el gran riesgo de que lo garantizado sea el "plan básico", libre de discriminación, y el resto siga operando como hasta ahora. En términos generales, hay avances en los proyectos propuestos, especialmente el Régimen de Garantías en Salud, para el cual no existirían carencias, preexistencias ni topes de cobertura, como también la entrega de mayores atribuciones a la Superintendencia de ISAPRE para cautelar los derechos de los afiliados cautivos. Sin embargo, queda abierta la posibilidad de discriminar a través de los planes complementarios que serán más o menos relevantes dependiendo de la amplitud de los problemas de salud cubiertos por las garantías.

19 21 BIBLIOGRAFIA 1.- Programa de Gobierno, Concertación de Partidos por La Democracia III. 2.- Objetivos Sanitarios Ministerio de Salud 3.- Proyecto sobre los Derechos y Deberes de las Personas en Salud, Mensaje Nº Mayo, Proyecto de Ley que establece un Régimen de Garantías en Salud. Mensaje Mayo, Formula Indicaciones al Proyecto de Ley que Establece un Régimen de Garantías en Salud. Mensaje Junio, Proyecto sobre el financiamiento del gasto fiscal representado por el plan AUGE y chile solidario. Mensaje Nº Junio, Proyecto de Ley que modifica el Decreto Ley nº 2.763, de Mensaje Nº: Junio, Proyecto de Ley que modifica la Ley Nº , sobre Instituciones de Salud Previsional. Mensaje Junio, Informe sobre Funcionamiento de las Instituciones de Salud Previsional. Acuerdo 318 de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, Chile. Octubre, Ley , fecha publicación: Ley , promulgada en noviembre DFL N 150 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, Encuesta CASEN 2000'. Ministerio de Planificación, Chile. 14. Discriminación de las mujeres en el Sistema de Instituciones de Salud Previsional. Regulación y perspectiva de género en la Reforma. Organización Panamericana de la Salud, noviembre Apuntes desde el Género para una economía de la Salud. OPS, noviembre Molly Pollack E. Equidad de género en el sistema de salud chileno. Unidad de Estudios Especiales. CEPAL, octubre Modelo de atención y género: Las condiciones socioculturales del a reforma de la salud en Chile, OPS, noviembre Participación en la Salud Pública: Una aproximación de Género, OPS, noviembre 2002.

20 Danil Titelman. Reformas al sistema de Salud en Chile: Desafíos pendientes. Unidad de Financiamiento para el desarrollo., CEPAL, septiembre Osvaldo Larrañaga. Eficiencia y equidad en el sistema de salud chileno. CEPAL, 1997.

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