En materia de reclamos y apelaciones ante las resoluciones del ISL, aparte de la SUSESO, se puede recurrir a la Comisión Médica de Reclamos

Transcripción

1 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL 8.6. Organismos contralores La Ley Nº de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, establece que la Superintendencia de Seguridad Social (SU- SESO) es la principal entidad fiscalizadora, tanto del ISL como de los organismos administradores privados. Corresponde al Servicio Nacional de Salud (SNS) la competencia general en materia de supervigilancia y fiscalización de la prevención, higiene y seguridad de todos los sitios de trabajo, sin importar la actividad económica de estos. En materia de reclamos y apelaciones ante las resoluciones del ISL, aparte de la SUSESO, se puede recurrir a la Comisión Médica de Reclamos (COMERE) Evaluación y proyecciones En primera instancia, cabe señalar que el ISL corresponde a una nueva entidad pública, cuyos referentes son las Mutualidades de Empleadores, entidades privadas de más de 30 años de reconocida labor, aun cuando la cobertura de estas no haya estado centrada en atender a las poblaciones de trabajadores de menor calificación ya comentadas. No resulta fácil identificar las acciones de prevención que podrá emprender esta nueva institución ni menos establecer mecanismos que permitan medir el alcance de sus iniciativas. Como continuadora de las iniciativas que impulsaba el ex INP en su programa Sector Activo, se supone que se enfocará en aumentar la cobertura de los trabajadores independientes e informales. En todo caso, se podría esperar que el nuevo Gobierno pueda convenir con las entidades privadas especializadas, acuerdos de servicios que permitan atender a la población cubierta, sin que la nueva entidad pública deba desarrollar infraestructura adicional, tanto médica como preventiva, lo que representaría un considerable ahorro de costos y mayor eficiencia para el Estado. 9. FONDO NACIONAL DE SALUD 9.1. Evolución histórica y naturaleza jurídica El Fondo Nacional de Salud (FONASA) cuenta con una breve trayectoria histórica, pues su creación data solo del año En efecto, ese 553

2 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: año se introduce una primera gran reforma mediante el dictamen del Decreto Ley Nº de 1974, vigente a partir de 1980 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS); de acuerdo a dicho cuerpo legal, el SNSS estaría integrado por los Servicios de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), la Central Nacional de Abastecimientos (CENABAS) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Con esta normativa se da inicio en Chile a un proceso de descentralización, separándose las funciones normativas (Ministerio de Salud), de las operativas (CENABAS, ISP y Servicios de Salud) y de las financieras (FONASA). En otras palabras, el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, tuvo por finalidad reorganizar el Ministerio de Salud y las instituciones relacionadas al mismo, facilitando el cumplimiento de ciertos objetivos, a saber: Establecer las bases de un Sistema Nacional de Servicios de Salud que posibilitará el efectivo acceso de la población a las acciones de salud en los términos previstos en la Constitución y la ley. El cumplimiento de las políticas de salud. La redistribución de la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades reales de cada región, en beneficio de un desarrollo homogéneo. La adaptación de las nuevas estructuras a las políticas de regionalización. En el ámbito público, el año 1985 se dicta la Ley N , normativa que establece dos modalidades de atención: la Modalidad Institucional (a la cual acceden los beneficiarios del sistema público que deseen atenderse en los Hospitales Públicos dependientes de los Servicios de Salud y en donde la cobertura financiera depende de los ingresos del beneficiario) y la Modalidad de Libre Elección (en la cual los beneficiarios optan por atenderse con prestadores que hayan suscrito convenios con FONASA y en donde la cobertura financiera depende del grupo en que se encuentran inscrito el profesional o entidad prestadora). En este contexto, FONASA, durante los ochenta y hasta mediados de los noventa, cumplía básicamente dos funciones: actuar como ente financiador de prestaciones de salud (efectuaba remesas de fondos a los Servicios de Salud por las prestaciones que estos otorgaban) y administrar la Modalidad de Libre Elección (intermediario entre el prestador y el beneficiario a través de la venta y pago de bonos u órdenes de atención). En el mes de diciembre de 1999 se dicta la Ley N , que enmienda la Ley N de Estas modificaciones inciden en la organi- 554

3 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL zación y estructura de FONASA, y en las atribuciones de su director, delimitando con claridad los roles del fondo y asignándole facultades y funciones más amplias, descritas en el punto 9.4. FONASA es un servicio público funcionalmente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio. Lo anterior significa que, en el desempeño de las funciones que le competen, no actúa bajo la personalidad del Fisco, como los Ministerios. FONASA integra el SNSS y está sometido a la supervigilancia del Presidente de la República, a través del Ministerio de Salud. Su sede es la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las Direcciones Regionales que establezca el Director en otras regiones del país. De este modo, se consagra la desconcentración del servicio. FONASA es el continuador legal, con los mismos derechos y obligaciones, del Servicio Médico Nacional de Empleados y del Servicio Nacional de Salud, para los efectos del cumplimiento de las funciones de orden administrativo y financiero. Cabe señalar que el ex Servicio Médico Nacional de Empleados (SER- MENA) administraba, en general, los regímenes de medicina preventiva y curativa para los imponentes activos y pasivos de las ex Cajas de Previsión de Empleados Públicos (CANAEMPU) y Caja de Previsión de Empleados Particulares (EMPART) en los términos de su estatuto orgánico, principalmente de las Leyes Nº y , a través de prestación institucional directa o convenida, o bonificación por atención en libre elección. A su vez, el Servicio Nacional de Salud (SNS), creado en 1952 mediante la Ley Nº , otorgaba las prestaciones médicas y pecuniarias por salud a los imponentes de las entidades previsionales del sector obrero, especialmente del ex Servicio de Seguro Social, a través de su estructura asistencial y hospitalaria de carácter nacional. Su desconcentración en 1979 dio origen a los Servicios de Salud 12, asignando algunas de las funciones de esta entidad, especialmente las relativas a financiamiento de prestaciones pecuniarias, al Fondo Nacional de Salud. En mayo de 2002 se anuncian los trabajos sobre una profunda reforma al sistema de salud, con el objetivo de que la población, tanto del sistema público como privado, tenga mayor y mejor acceso a los tratamientos de enfermedades, se reduzcan los tiempos de atención, se amplíe la 12 Los Servicios de Salud se analizan en el punto 10 de este capítulo. 555

4 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: red de establecimientos de salud y que no existan impedimentos económicos para que las personas puedan someterse a tratamientos médicos complejos. Las principales razones para implementar esta reforma eran terminar con las desigualdades sociales y cambiar el panorama epidemiológico chileno, donde hace cincuenta años las principales preocupaciones eran males como la tuberculosis, el cólera y otras enfermedades infecciosas, pasando actualmente a priorizar las afecciones cardíacas, la obesidad, el cáncer y el sida, por lo que se hizo necesario alterar las políticas públicas respectivas. Dentro de los principales puntos estratégicos y normativas legales de la reforma, que tienen directa relación con el FONASA, destacan: Financiamiento: Ley N , publicada en agosto de 2003, conocida como la Ley de Financiamiento, considera alzas del IVA y de impuestos específicos para financiar dos importantes iniciativas en materia social, el Plan de Acceso Universal con Garantías Explicitas (AUGE) para todos los beneficiarios del FONASA y el Programa Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes. Se planea crear un fondo solidario con aportes de las ISAPRE, FONASA y el Estado, redistribuyéndose a las mismas entidades de acuerdo a cuantas personas tenga cada una en riesgo o afectadas por las patologías contempladas por el AUGE; Autoridad Sanitaria: Ley N , de febrero de 2004, conocida como la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de Salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Se crea la Superintendencia de Salud, la que comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Superintendencia de ISAPRE, con el rol de supervigilar y controlar al FONASA respecto al otorgamiento de los derechos de los beneficiarios; y Plan AUGE: Ley N , de septiembre de 2004, conocida como la Ley del AUGE, plantea garantizar la equidad en el acceso de la población a la salud, independientemente de la capacidad de pago de las personas y de si están inscritas en el FONASA o en una ISAPRE. Actualmente el plan incluye 56 enfermedades o condiciones de salud como prioritarias para su aplicación, las cuales se irán ampliando a futuro. El cuerpo legal que le dio origen, define al FONASA como un servicio público, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio, depen- 556

5 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL diente del Ministerio de Salud. En tal virtud, el fondo en el ejercicio de sus facultades debe sujetarse a las políticas, planes y normas de dicho Ministerio, estando afecto a la supervigilancia de este en su funcionamiento. El objetivo de su creación, dentro del proceso reorganizativo del sector salud, fue el de contar con una entidad que centralizara el movimiento financiero del sector, a fin de racionalizar la asignación de recursos. Esto, sin perjuicio que tuviera injerencia operativa en la administración del sistema de medicina curativa de libre elección Rol en la modernización de la Seguridad Social Se estima que la participación activa del fondo en las transformaciones experimentadas en el área salud, ha permitido lograr un manejo más eficiente de los recursos económicos sectoriales y un mayor desarrollo y perfeccionamiento del sistema de libre elección, identificado comúnmente con la sigla de FONASA. Este sistema, basado en el ejercicio de la libertad de elegir por parte del usuario, ha alcanzado como posibilidad a toda la población afiliada, sin distinción de su calidad jurídica. Si bien como toda organización y función es perfectible, el haber contado en la década pasada con su accionar, ha contribuido positivamente a un mayor desarrollo sectorial, en especial en el campo de la recaudación y asignación de los recursos y en la mayor alternativa de los usuarios para acceder a prestaciones de salud. Ello, pese a los efectos que, en tales áreas, provocó la disminución del aporte fiscal directo y el menor ingreso por cotizaciones debido a la creación de las ISAPRE Prestaciones De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº , que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea el régimen de prestaciones de salud, al Fondo le corresponde la tuición y fiscalización de la modalidad de libre elección, a través de la cual los afiliados y beneficiarios del régimen pueden elegir el profesional, establecimiento o institución asistencial de salud que les otorgue la prestación requerida Los afiliados y beneficiarios al régimen de salud están identificados en el punto 2.1 del Capítulo III. 557

6 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Esta modalidad permite acceder a diversas prestaciones, tales como: consultas médicas, exámenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y obstétricas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y demás prestaciones que determine el Ministerio de Salud. Tales prestaciones son otorgadas por profesionales y establecimientos o entidades asistenciales que se encuentren inscritas en los grupos o niveles del rol que al efecto lleva el FONASA y que son retribuidas conforme a un arancel sancionado por la autoridad sectorial. El fondo bonifica o cubre parcialmente el valor de la prestación, en un porcentaje variable, según su naturaleza y el nivel de inscripción del prestador, siendo la diferencia de cargo del usuario. En el arancel antes referido, se encuentran detalladas las distintas prestaciones o beneficios a que pueden acceder los afiliados, con expresa indicación del monto de concurrencia del fondo Funcionamiento El Fondo Nacional de Salud tiene asignadas como principales funciones las siguientes: Recaudar, administrar y distribuir los recursos estatales destinados a salud en conformidad con las políticas, planes y normas que establezca el Ministerio de Salud; Financiar, en todo o en parte, con aporte fiscal y el 7% de cotización previsional obligatoria, las prestaciones que se otorguen a sus usuarios a través del Sistema o por organismos, entidades y personas que no pertenezcan a este, mediante mecanismos que permitan ejercer la libertad de elegir por parte del usuario; Financiar, en todo o en parte, a través de aportes, pagos directos por prestaciones u otros mecanismos, las acciones de salud que realice el Sistema Nacional de Servicios de Salud y financiar, asimismo, las adquisiciones de equipamiento e infraestructura que estos requieran; Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda, el Arancel del Régimen y proponer al primero las normas técnicas y administrativas para la aplicación de tal arancel; Financiar los subsidios por incapacidad laboral transitoria que deban pagar los Servicios de Salud a sus beneficiarios, incluidos los maternales y por cuidado del recién nacido; Determinar los documentos o instrumentos que acrediten la identificación de los beneficiarios, su clasificación en alguno de los grupos existentes (A, B, C o D en orden de menor a mayor ingreso) e 558

7 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL informar adecuadamente sobre los derechos que les asisten en la Modalidad de Libre Elección; Otorgar préstamos médicos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que los afiliados soliciten; Colaborar con el Ministerio de Salud en la compatibilización y consolidación financiera de los proyectos de presupuestos de los Servicios de Salud y demás organismos relacionados con el Ministerio, con el presupuesto global de salud; y Cumplir las demás funciones y obligaciones que le asignen las normas legales y reglamentarias. Dentro de estas cabe indicar, entre otras, el otorgamiento de préstamos médicos a los usuarios del régimen, proponer los aranceles de prestaciones a aplicar en el sistema y otras de similar naturaleza. Es posible advertir que las funciones del organismo le otorgan un doble carácter: el de ente financiero y el de administrador del régimen de libre elección. Para realizar las funciones señaladas, el fondo está dotado de una estructura típica de un organismo descentralizado del Estado, radicando la administración superior en un Director, que es funcionario de la exclusiva confianza del Presidente de la República, quien tiene la representación judicial y extrajudicial de la institución, y tiene la autoridad, atribuciones y deberes que le son propios a su calidad de jefe de servicio. En su nivel operativo, la estructura del servicio se radica en unidades de denominación o rango departamentos, con las divisiones internas que estos ameritan. La estructura del servicio se encuentra fijada en su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 300 de 1987, del Ministerio de Salud y sus modificaciones. Las Direcciones Regionales son la expresión de la desconcentración administrativa del fondo y les corresponde gestionar localmente las prestaciones de salud que financia la institución, asegurando a los beneficiarios del régimen el acceso y la disponibilidad a dichas prestaciones, de acuerdo a las políticas que defina el fondo en el ámbito de cada uno de los departamentos que lo integran. Las Direcciones Regionales mantienen una coordinación y comunicación permanente con el nivel central de la institución, con el propósito de llevar a cabo las acciones coherentes con las políticas institucionales de FONASA. Estas dependen del Director y se relacionan con él a través del Departamento de Gestión Territorial. 559

8 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: En cuanto a su operación, el fondo cumple sus funciones de índole financiera mediante la transferencia de recursos a los diferentes integrantes del Sistema de Servicios de Salud y a las entidades privadas que otorgan beneficios en calidad de administradores delegados. En relación a la administración del sistema de libre elección, al cual pueden acceder todos los imponentes del régimen de salud que no estén afiliados a una ISAPRE, el FONASA directamente o a través de convenios, interviene en las diferentes etapas de acceso a sus prestaciones. Estas pueden ir desde la entrega de la credencial o carné habilitante hasta el pago del monto correspondiente al profesional o entidad que otorga la prestación, pasando por la emisión y venta de los bonos, órdenes de atención o programas médicos que permitan al usuario obtener los beneficios médicos a través de los profesionales y establecimientos o entidades inscritas en el régimen Financiamiento Las principales fuentes de financiamiento del Fondo Nacional de Salud son las siguientes: Los aportes fiscales que se consultan anualmente en la Ley de Presupuestos del Sector Público; La cotización de los trabajadores y pensionados afectos al régimen, la que alcanza al 7% de sus remuneraciones, rentas o pensiones, según corresponda; La contribución o aporte (copago) que efectúan los usuarios del sistema de libre elección, consistente en un porcentaje del valor asignado en el arancel a la respectiva prestación. Tal porcentaje es variable según tipo de prestación y nivel de inscripción del otorgante; y Las demás que consulta su normativa orgánica, tales como los frutos y productos de sus bienes propios, empréstitos, recuperaciones de préstamos y otros de similar naturaleza. Con el solo objeto de reflejar la importancia de cada una de las fuentes de sus recursos, se presenta el Cuadro Nº con la distribución del gasto público de acuerdo a sus fuentes de financiamiento entre los años 1990 y En relación a la participación de las diversas fuentes de financiamiento que componen el gasto en el Sector Público de Salud, para el año 2009 el Cuadro N nos muestra que: el 59,5% corresponde al gasto fiscal, mientras que un 29,7% corresponde a ingresos por concepto de cotizaciones de sus beneficiarios, un 3,0% se debe a ingresos propios o de operación y un 7,7% corresponde al aporte del usuario caracterizado por el 560

9 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL copago en la Modalidad Libre Elección. La participación de los copagos está subestimada por no considerar los copagos realizados en la Modalidad de Atención Institucional. Se estima que el error no es más que tres décimas porcentuales. Respecto al comportamiento de la participación del gasto fiscal en el gasto público del Sector Salud, el observado en el año 2009 es el de mayor cuantía de todo el período, superando largamente la participación promedio del mismo en la década anterior (52,4%). Cuadro Nº Gasto público en salud según fuentes de financiamiento Gasto Cotizaciones sector Gasto fiscal salud público público Año Salud total Partici- Partici- (1) MUS$ (2) (3) pación pación MUS$ MUS$ % % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Ingresos de operación (4) MUS$ 44, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Participación % Copago usuario (5) MUS$ Participación % 6, ,4 5, ,3 6, ,9 5, ,6 6, ,5 6, ,5 6, ,5 7, ,8 7, ,2 7, ,6 6, ,8 6, ,0 6, ,4 6, ,3 4, ,7 4, ,0 4, ,4 3, ,9 3, ,5 3, ,7 Notas: (1) Balance Presupuestario Devengado Sector Salud (2) Deducible de columnas anteriores por: (1) (3) (4) (5) (3) Subdepartamento de Recaudación y Tesorería (4) Balance Presupuestario Devengado Sector Salud (5) Balance Presupuestario Devengado, FONASA: Ingresos (Aporte Beneficiario, Modalidad Libre Elección) Fuente: Estadísticas FONASA, Superintendencia de Salud. Ley de Presupuestos Ministerio de Salud. 561

10 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Por otra parte, se observa que la participación de las cotizaciones en el gasto para el año 2009 corresponde a una cifra inferior al promedio del período (33,8%), estando muy lejos de la observada en 1990 (44,8%). Al interior de esta fuente de ingresos la participación, según órgano de recaudación, es notoriamente liderada por beneficiarios adscritos al IPS (ex INP) con alrededor del 90,6% en el año 2009, seguido de subsidios por incapacidad laboral otorgados por los Servicios de Salud con un 8,6%, mientras que el resto corresponde a Compañías de Seguros, Mutualidades y beneficiarios adscritos al sistema de AFP, entre otros. Asimismo, la participación según tipo de cotizante, para el año 2008, recae principalmente por trabajadores dependientes, con un 81,1%, seguido de pensionados e independientes con un 17,1% y 1,8% respectivamente. Con el objeto de tener una visión global más actualizada de la situación financiera de FONASA en el Cuadro Nº se presenta la fuente y el destino de los recursos, elaborado sobre la base de las cifras correspondientes a su programa para el año 2010, incluida en la Ley de Presupuesto del sector público Organismos contralores El fondo, tanto por su naturaleza jurídica como por su carácter de administrador de recursos públicos, está afecto a la fiscalización de la Contraloría General de la República, en todos los aspectos relativos a su gestión administrativa y financiera. A la Superintendencia de Salud le corresponde supervigilar y controlar al fondo en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud. Asimismo, y aun cuando es un campo no definido con precisión, el fondo está sujeto al control de la Superintendencia de Seguridad Social en lo relativo a las prestaciones económicas que otorga Evaluación y Proyecciones La evaluación de la gestión del Fondo Nacional de Salud en este período no se puede realizar sin antes comentar algunos hitos importantes que han establecido una diferencia sustantiva con los períodos anteriores, desde el punto de vista del marco legal y el replanteamiento de sus funciones en beneficio de los usuarios que marca una clara tendencia. 562

11 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Cuadro Nº Presupuesto del Fondo Nacional de Salud para el año 2010 Concepto Parcial MMUS$ Total MMUS$ Porcentaje Ingresos 5.013,80 100,00 Imposiciones previsionales 1.954,42 38,98 Transferencias corrientes 32,63 0,65 - Caja de previsión de la defensa nacional 0,95 - Sistema Chile Solidario 5,87 - Sistema de protección integral a la infancia 25,81 Ingresos de operación 0,41 0,01 Otros ingresos corrientes 239,01 4,77 Aporte fiscal 2.775,27 55,35 Recuperación de préstamos 12,05 0,24 Saldo inicial de caja 0,00 0,00 Gastos 5.013,80 100,00 Gastos en personal 18,27 0,36 Bienes y servicios de consumo 38,04 0,76 Prestaciones de Seguridad Social 920,40 18,36 - Bonificaciones de salud 594,23 - Subsidio cajas de compensación de asignación familiar 326,17 Transferencias corrientes 4.021,48 80,21 - Instituto de salud pública 0,44 - Programa de atención primaria 1.136,70 - Programa de prestaciones valoradas 1.356,31 - Programa de prestaciones institucionales 1.358,73 - Subsecretaría de salud pública 169,30 Integros al fisco 0,01 0,00 Adquisición de activos no financieros 0,19 0,00 Préstamos 15,40 0,31 Servicio de la deuda 0,00 0,00 Saldo final de caja 0,00 0,00 Fuente: Ley de Presupuestos del Sector Público año Elaboración CIEDESS. 563

12 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Durante los últimos años se ha producido un aumento de los beneficiarios del sistema público provocado por la migración de afiliados desde las ISAPRE. Esto se manifiesta en una pérdida desde 1997, del 23% del total de los afiliados del sistema privado, alrededor de cotizantes 14. Solo entre mayo de 2000 y mayo de 2001, según cifras de la Superintendencia de ISAPRE, el sistema privado perdió titulares. Entre el período la cantidad de beneficiarios del sistema privado a disminuido en un 27,2%, debido básicamente al aumento en el costo de los planes de salud, mientras que el sistema público experimenta un incremento de beneficiarios en un 44,8%. Es importante destacar que el dictamen y aplicación de la Ley N de 1999, puso fin al subsidio del 2% que, bajo la forma de cotización adicional para la salud de cargo del empleador, estaban percibiendo hasta esa fecha las Instituciones de Salud Previsional. Esto produjo un traspaso de afiliados desde las ISAPRE hacia FONASA del orden de personas, ya sea porque el conservar sus antiguos planes en las ISAPRE les resultó más oneroso, o porque por el nuevo monto de sus aportes, sin la cotización adicional, se les ofrecieron contratos con menores beneficios. Este aumento de beneficiarios trajo consigo un replanteamiento de la misión y objetivos de FONASA, enfocando su accionar hacia la consolidación del fondo como Seguro Público colectivo y solidario dentro del sector salud. Este plan tuvo orientación al usuario, aumentando la eficiencia y la equidad en la asignación de recursos, además de promover la satisfacción usuaria, y perfeccionar la atención y la orientación a los beneficiarios. Es así como se fue fortaleciendo el proceso de desconcentración del Fondo Nacional de Salud. Estos objetivos están dentro del marco de modernización de FONASA impulsado por la reforma. Antes de la modificación legal, FONASA ha sido una de las instituciones que más ha innovado en su gestión. Ejemplo de ello es el establecimiento de una carta de compromiso con sus usuarios que se han concretado en iniciativas como el Programa de la Oportunidad de la Atención, que garantiza una rápida solución de casos que requieren atención hospitalaria, y el Programa de Prestaciones Complejas que protege a los beneficiarios frente a eventos catastróficos de salud. Además, FONASA implementó un sistema de transacciones electrónicas durante el transcurso del año 2001, con el objetivo de poder mejorar el servicio a sus usuarios, facilitando sus trámites al acercar 14 Fuente: Superintendencia de Salud. 564

13 CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL los puestos de pago a los centros de atención médica y con eso evitar el abuso y el mal uso del sistema, por la constante suplantación de credenciales. Este sistema de cobro de las prestaciones a través de transacciones electrónicas permite identificar de mejor manera el universo de beneficiarios del sistema público de salud y, así poder evitar los subsidios cruzados indeseables hacia otras personas que, perteneciendo a otros sistemas de previsión en salud, obtienen financiamiento. Para ello solo basta la huella digital del beneficiario previamente acreditada para que pueda efectuar sus trámites y obtener los beneficios que le presta el fondo. Con el objeto de incentivar la eficacia en la atención médica y promover la eficiencia en la administración de los recursos destinados a la atención del paciente se creó una nueva modalidad de pago, el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). Su forma de operar es estableciendo un esquema de retribución financiera o premio a la eficiencia, toda vez que el costo de la resolución de la patología sea, en promedio, inferior al precio definido en el PAD. El anuncio del Presidente de la República en su mensaje del 21 de mayo de 2001, al entregar la cuenta pública anual, con respecto a la gratuidad en la atención en salud de los adultos mayores del Sistema Público, refleja la preocupación que el Estado tiene en la solución de los problemas de salud de este grupo etario, con la mayor equidad posible. El 1 de julio del año 2001, FONASA hizo efectivo el beneficio de gratuidad en salud, medida que favoreció a personas pertenecientes a los tramos C y D, que hasta antes de esa fecha debían copagar el 10% y 20% respectivamente de las prestaciones que recibían. El objetivo de la reforma es que la población, tanto del sistema público como privado, tenga mayor y mejor acceso a los tratamientos de enfermedades, se reduzcan los tiempos de atención, se amplíe la red de establecimientos de salud y que no existan impedimentos económicos para que las personas puedan someterse a tratamientos médicos complejos. Para lograr lo anterior se establece el derecho a una cobertura garantizada por la Ley Nº , a todos los afiliados y sus respectivas cargas, sin importar a qué sistema pertenecen, llamada Garantías Explícitas en Salud (Plan AUGE o GES), las cuales llegan a 56 patologías en el 2007 y para el 2010 ya fueron autorizadas 10 más. La meta trazada por el Gobierno es incluir 14 patologías, para llegar a un total de 80 problemas de salud en el

14 MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: En FONASA, los diferentes costos están diferenciados según grupos: Grupo A, conformado por indigentes o personas que no perciben ingresos, cuyo costo de atención es cero; Grupo B, conformado por personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a US$ 295, el costo de atención también es gratuito; Grupo C, conformado por personas cuyo ingreso imponible mensual es mayor a US$ 295 y menor o igual a US$ 430 (con más de 3 cargas familiares se pasa al Grupo B), pagan el 10% de las prestaciones; y Grupo D, conformado por personas cuyo ingreso imponible mensual es mayor a US$ 430 (con más de 3 cargas familiares se pasa al Grupo C), pagan el 20% de las prestaciones. Como apoyo en la tarea de supervisión y control, en enero de 2005, conforme a la Ley Nº , comienza a operar la Superintendencia de Salud como sucesora legal de la Superintendencia de ISAPRE. Sin embargo, aún se manifiestan algunos problemas estructurales en el sistema de salud, que afectan la equidad, dado que no se ha resuelto eficientemente el poder mover fondos para equiparar las diferencias originadas por la desigualdad de los ingresos, ya que, al financiar la salud de los más pobres con cargo a impuestos generales, se hace difícil seguir sustentando un modelo en el que FONASA, por su carácter solidario, acoja a los beneficiarios de menores recursos y mayor riesgo, es decir, a los más pobres y a los de mayor edad, y las ISAPRE a los de mayores recursos y más sanos, es decir, a los más ricos y más jóvenes, sobre todo cuando estos al envejecer tienden a emigrar hacia FONASA. Además, no parece sustentable un modelo económico de reparto para FONASA, ya que aún no se hacen explícitos en su totalidad los derechos de los beneficiarios que deben respetarse, ya que este seguro opera con serias restricciones cuantitativas a nivel de la provisión de servicios. Las permanentes brechas que subsisten en la equidad afectan el acceso de las personas a los servicios de salud, teniendo en cuenta que no basta crear disponibilidad en la contratación de servicios, a través de convenios, sino que se deben crear mecanismos para facilitar el acceso y hacer efectivamente de FONASA un fondo de salud, solidario, equitativo y justo. En cuanto a la eficiencia, la estructura burocratizada de la oferta y financiamiento de los proveedores públicos es proclive a mantener ineficiencias productivas, tendiendo a la insustentabilidad de las necesidades de la población usuaria. 566