2. Colombia. 2.1 Antecedentes. Margarita Petrera Consultora
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- Rafael Espejo Castro
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1 Producto 1 Informe de Revisión rápida de los diversos modelos de aseguramiento existentes en América Latina, señalando sus potencialidades, desventajas y la viabilidad para su aplicación en el caso peruano. Lima, 7 de octubre del 2005 Margarita Petrera Consultora 1. Introducción El aseguramiento en salud en América Latina presentó en la década de los noventa tres características que resultaron ser definitorias para su futuro: 1. Los seguros sociales de salud fueron escindidos de los seguros de pensiones durante el primer quinquenio. 2. Dichos seguros sustentados en el modelo bismarkiano de población declarada en planilla o nómina tuvieron conflictos debido no sólo a sus cada vez más recurrentes crisis económicas, sino también porque los modelos de desarrollo dejaron de sustentarse en el empleo declarado La mayoría de los países iniciaron procesos de reforma de salud. Aunque muchos de ellos inconclusos, ello implicó, al menos teóricamente, el diseño de reformas de la seguridad social en salud. Algunos países avanzaron estas reformas, siendo los casos más interesantes los ocurridos en Colombia, Chile y Brasil. Por lo anterior, el equipo de trabajo decidió enfocarse en Colombia y Chile. El caso brasilero fue descartado por razones políticas. Brasil optó por el desarrollo de un sistema de salud único, (Sistema Único de Salud, SUS), en manos del Ministerio de Salud, organizado regionalmente y municipalizado en todo el país, lo que implicó la absorción de la seguridad social en salud, quedando ésta con el tema de jubilación y derechos relacionados 2. El equipo, así como el trabajo desarrollado por las diversas comisiones de Consejo Nacional de Salud indican, en el caso peruano, la inviabilidad política de la desaparición del modelo de seguridad social, requiriéndose la necesidad de su reforma. 2. Colombia 2.1 Antecedentes Al igual que en otros países latinoamericanos, luego del desarrollo económico del periodo 75-84, y consiguiente crecimiento del ingreso fiscal que conllevó al aumento de hospitales, centros de salud y recursos humanos del sector, el desarrollo se estancó y los aportes para la salud pasaron del 8% del presupuesto nacional a 1 En América Latina, en la ultima década, 7 de cada 10 puestos de trabajo urbanos se generaron en el sector informal. (CEPAL 2001) 2 Brasil cuenta con aproximadamente 172 millones, del cual alrededor del 15% (25 millones de personas) son atendidos por prestadores privados, sea dentro de planes de seguros o sin estos. 1
2 menos del 4% en los años sucesivos. La cobertura efectiva quedó frenada y se agudizaron las grandes diferencias regionales 3. En términos de aseguramiento en salud, sólo el 20% de la población contaba con alguna modalidad de seguro social: 15% con el Instituto de Seguros Sociales, una de las más bajas de Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza laboral y un 5% por otros servicios de seguridad social para funcionarios públicos y sus familias Organización 5 La Ley 100 promulgada en diciembre de 1993 anunció como objetivo la cobertura de aseguramiento en salud de todos sus ciudadanos, objetivo que tomaría una década para su completa realización. Planteó transformar el antiguo Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organización vertical y planeación centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la separación de funciones y la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un gran componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos más desposeídos. Suscribió plenamente la transición de los recursos de la oferta a la demanda y la descentralización. Esta última se dio al nivel de las aseguradoras, prestadoras, e incluso a nivel de recaudo y generación tributaria 6. La idea básica fue la desarrollar un mercado de competencia regulada. Se regula precio de un plan y sus componentes, se preserva un fuerte componente de solidaridad y equidad con la redistribución de fondos públicos en un contexto alta descentralización que al mismo tiempo crea una entidad rectora-normativa: el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Este es el máximo organismo rector del Sistema, ejerciendo concertación entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores 7. La Reforma definió dos regímenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo dependiente o de ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio. El Régimen Contributivo, basado en el esquema del antiguo Instituto de los Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se modificó con cinco medidas fundamentales: 3 Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE). Encuesta Nacional de Hogares (1993). 4 Ibidem 5 Ver Jaramillo 1999, Pontificia Universidad Javeriana 2001, ORAS, CAF 2004,ORAS Esta Ley se complementó con reformas anteriores como el acto legislativo # 1 de 1986 que promulgó la elección popular de alcaldes y profundizó la descentralización, la 10 de 1990 que planteó la descentralización del primer nivel de atención en salud al nivel municipal y segundo y tercer nivel de atención en los departamentos y la ley 60 de 1993 que definió competencias y recursos en los sectores de salud y educación para los departamentos y municipios. 7 La Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social Integral, confiere en su articulo 248 numeral 2, facultades extraordinarias al Presidente de la República para modificar la estructura y funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, con el propósito de efectuar las adecuaciones necesarias para dar cumplimiento a las disposiciones de la Ley 100 (ver Anexo I). 2
3 Mayores ingresos provenientes del incremento en la tasa de aportes para la Seguridad Social en Salud 8 Ruptura del monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administración del seguro obligatorio de salud y apertura de la competencia con el ingreso de empresas, denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS), privadas con o sin ánimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras empresas públicas o mixtas. Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de pago por capitación/upc), alrededor de 150 dólares, resultante de reunir todos los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios. Creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes 9. Determinación de un plan esencial de servicios de salud, de carácter obligatorio, Plan Obligatorio de Salud (POS), de amplio contenido y prestación obligada para todo prestador. El Régimen Subsidiado, destinado a lograr el aseguramiento de toda la población pobre, se basa en seís puntos: Mayores ingresos 10 mediante el incremento del financiamiento público y de la solidaridad del sistema: a) Del nivel nacional hacia el departamental: Se traslada a dicho fondo un doceavo de los ingresos devengados por los trabajadores al régimen contributivo. Impuestos a las armas y explosivos. Situado fiscal (parte de los ingresos corrientes de la nación para financiar educación y salud) equivalente entre el 5 y 10% de sus recaudos y otros aportes de origen fiscal b) De los departamentos Transformación progresiva de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda con recursos procedentes del situado fiscal. 8 Del 6 al 12% del salario del trabajador, para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos pagados por el trabajador y ocho por el empleador. Debe anotarse que el aporte máximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios mínimos mensuales (aproximadamente 400 dólares) y el aporte mínimo al 12% del salario mínimo (aprox. 20 dólares). 9 Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petróleos y el de maestros, buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley, junto con las fuerzas militares. 10 Los departamentos y municipios en Colombia tienen muchas competencias en el tema tributario. No sólo recaudan rentas cedidas por la nación (loterías, licores, cigarrillos), sino que pueden crear otros impuestos de destinación específica, por ejemplo, crear una estampilla para recaudar recursos y sostener un programa de rehabilitación u otros programas, o por ejemplo, crear una sobretasa a la gasolina para mejorar las vías del municipio u otros proyectos locales. También se crean con frecuencia impuestos a los espectáculos públicos. 3
4 Transformación progresiva de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda con recursos procedentes de las rentas cedidas. Las rentas cedidas son los recaudos de impuestos que realizan directamente los departamentos y que tienen a salud como destino específico. c) Del ámbito municipal: d) Los municipios deben dedicar como mínimo a la salud el 25% de los ingresos corrientes de la nación que reciben. e) El 15% de toda la inversión de los municipios El financiamiento del régimen subsidiado se canaliza por diversas vías: a) el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) 11, b) La participación de las municipalidades, c) El Situado fiscal y d) finalmente con el esfuerzo propio de municipios y departamentos. Los subsidios son manejados por las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que afilian a los quintiles 1 y 2 de la población (más pobres). Ellas administran el subsidio con las Empresas Solidarias de Salud (ESS) y luego con la Cajas de Compensación Familiar (CCF) y la Entidades Promotoras de Salud (EPS). La Unidad de Capitación del régimen subsidiado se inicia con un valor menor, equivalente a la mitad de la UPC del régimen subsidiado, y que deberá igualarse al final del periodo (año 2002). Con el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS) queda cubierta la atención de primer nivel, la atención materno infantil en todos los niveles y, posteriormente, las enfermedades de alto costo por un mecanismo de reaseguro (cáncer, sida, trasplantes, entre otras) 12 Un sistema de focalización (identificación de beneficiarios) denominado SISBEN basado en indicadores socioeconómicos y manejado por los municipios con participación de las ARS que afilian en un ambiente de libre elección. Cada ARS establece los contratos de administración del régimen entre municipios y subsidiados inscritos, con la firma y cooperación de los departamentos. Paulatinamente se deben convertir la gran mayoría de los recursos públicos que financian los hospitales en seguros adquiridos para la población pobre, siendo el principal instrumento, la reconversión creciente de su financiamiento de subsidios a la oferta en subsidios a la demanda 13. Se esperaba que ellos hiciera a los hospitales eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado que logran la 11 El FOSYGA administra 4 sub cuentas independientes: a) de compensación interna del régimen contributivo. b) de solidaridad del régimen de subsidios en salud. c) de promoción de la salud; y. d) de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. La contabilidad del encargo se lleva de manera independiente y separada para cada una de las cuatro subcuentas del fondo y se consolida mensualmente, elaborando estados financieros consolidados del FOSYGA y para cada Subcuenta 12 En el año 1996 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye los primeros procedimientos quirúrgicos de alta frecuencia en el seguro subsidiado, una vez demostrada por estudios la baja demanda de servicios y las enormes utilidades de las Administradoras. Consecuentemente se amplia el listado de medicamentos en el plan obligatorio de salud, pero sin un incremento correlativo del valor de la unidad de capitación. 13 Se esperaba como meta que el 60% de los ingresos de los hospitales fueran a la demanda. 4
5 mayor parte de sus ingresos con la venta de servicios a las diversas administradoras del Régimen Subsidiado y Contributivo. La cobertura en servicios del seguro subsidiado se planteaba con gradualidad, debiendo ser igual a la del contributivo en el año Mientras tanto los servicios no cubiertos por el seguro continúan a cargo de los hospitales públicos, y la población pobre que aún no esta inscrita en el seguro subsidiado, se denomina, población vinculada. 2.3 Resultados de la evolución: características más significativas y problemas 14 Estas se han identificado de modo general y de acuerdo al régimen: General En términos más conceptuales, la reforma de la seguridad social colombiana planteó un sistema de competencia regulada que busca controlar precio y contenido del paquete, la falla principal ha estado en la regulación y control débiles en un entorno altamente descentralizado. En términos de resultados, hasta hoy la reforma colombiana: 1. Ha logrado consagrarse como política de estado. Una ley que logra pasar varios gobiernos consecutivos y superado todos los ataques se constituye en una verdadera política de Estado. Muestra una capacidad evolutiva importante, lo que le podría permitir a futuro controlar los problemas que presenta. 2. El principal éxito de la reforma ha sido una importante ampliación de cobertura. Del 20% de población afiliada a algún tipo de seguro en el año 1993, en el último año de información disponible (2003) de la Encuesta de Calidad de Vida (DANE), el 61.8% de la población nacional estaba afiliada a la seguridad social: 38.9% por el régimen contributivo y 22.9% por el subsidiado. Cuadro 1 Población por afiliación al Sistema General de Seguridad Social, Colombia 1997, 2003 S. Contributivo (%) S. Subsidiado(%) No afiliado (%) Nacional Cabecera 48.0 nd nd nd Resto nd nd nd Elaboración propia. Fuente Presentación de Resultados. DANE, Encuesta Nacional de Calidad de Vida ( ).Noviembre del Ver Jaramillo 1999, Antioquia, 2005, CONPES 2005, ORAS 2004, ORAS, CAF 2004, Universidad Javeriana 2001, Revista Salud Colombia 2005, DANE. 5
6 3. No obstante, no se logra universalizar la cobertura de la seguridad social en salud ni tampoco igualar los planes de salud ni la UPC claramente establecidos en la Ley 100 de En cuanto no es posible separar los resultados de una ley sectorial del desarrollo económico y social de un país, la evaluación de la metas del milenio (CONPES,2005) ha reportado con datos de las encuestas de hogares que en el año 2003 el 51.8% y 16.6% de la población se encontraban en condición de pobreza y pobreza extrema respectivamente. Problema de apreciable magnitud en una población nacional total de poco más de 44 millones y medio de habitantes (2003). La pobreza se sustenta en condiciones de empleo poco favorables: sólo el 52% de la PEA se encuentra adecuadamente empleada, 15% esta desempleada y 34% subempleada (2003). Todo esto ha afectado la afiliación del régimen contributivo y afectó más a los pobres. Lo mismo ha ocurrido con el contexto de guerrilla y lucha armada que dio lugar a grandes grupos poblacionales desplazados. 4. El 38% de la población nacional no estaba afiliada a ningún sistema en el año 2003 y eran mayormente pobres. Con datos del año , el 53.9% de la población pobre y 38.6% de la no pobre se encontraban en tal condición, indicando focalización insuficiente para los pobres e incentivo limitados para los no pobres. Igualmente, el 39,0% en el área urbana y el 52.5% en el área rural no estaban afiliados. 5. Pese al importante incremento del gasto público y del parafiscal a la seguridad social producido 17, el gasto de bolsillo ha continuado siendo la primera fuente de financiamiento de los hogares con el 51% del financiamiento total de la atención (DANE 2003). El problema de financiamiento aparece como bastante complejo debido a la desviación y pasivos ocultos (pagos no realizados), así como atesoramiento de dineros e indicios de corrupción. 6. La descentralización territorial permitió que las entidades territoriales asumieran en mayor o menor grado el manejo de la salud pública y la asignación de subsidios a la población. Ello implicó, además de adquirir experiencia un costo inicial bastante alto, que no sólo fue el descuido de sus programas de promoción y prevención, sino que puso en evidencia la falta de orientación y control del Ministerio de Salud para ofrecer los incentivos en tiempos adecuados para ampliar y monitorear la cobertura. 7. Las quejas de los ciudadanos por los servicios no cubiertos por el seguro obligatorio pasan a ser constantes y la mayoría de demandas ( cautelas ) son ganadas en los tribunales contra las respectivas Entidades Promotoras de Salud, en defensa del derecho constitucional a la vida y a la salud. Se pasa así a asumir servicios no calculados en el costo del plan obligatorio de salud, como los medicamentos para el 15 En el año 2000 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprueba un incremento de la Unidad de Capitación en el Régimen Contributivo y Susbsidiado que únicamente compensa la inflación del año anterior. Dicho incremento en la práctica congela la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado en el 50% de la UPC del Régimen Contributivo e igual su Plan de beneficios en la mitad del plan del régimen contributivo. Esta decisión del Consejo se convierte en el reconocimiento implícito de que no se cumplirá con los propósitos. 16 Con fines de lograr la mayor actualización posible se ha accedido a los archivos del Dane ( gov.co). No obstante estos ofrecen información bastante limitada para el año Con datos de la Contraloría General de la República, entre los años 1993 y el año 2001 el gasto público paso del 1.75 al 3.74 del Producto Interno Bruto (Antioquia 2005). 6
7 SIDA. Ante tal decisión, el Consejo Nacional de Seguridad Social flexibiliza el Formulario de medicamentos del seguro obligatorio. 8. Pese a que en el periodo , se produjo una disminución del desempleo médico y aumento de las escalas salariales de los funcionarios públicos de la salud, acompañada de una planilla paralela (contratistas) el gremio médico, por su parte, se queja de haber sido empobrecido por el Sistema, debido a las bajas tarifas que pagan las EPS, Las mayores quejas se presentan de parte de los especialistas Régimen Contributivo 1. La cobertura a la seguridad social se amplió en el régimen contributivo a todo el grupo familiar Luego de reiteradas pérdidas de afiliados, breve periodo de recuperación ( ), el Instituto de Seguros Sociales (ISS) ha enfrentando difíciles y traumáticos procesos de adaptación a las nuevas circunstancias. Con el resultado final de un deterioro progresivo tanto en la pérdida de afiliados como en los resultados financieros. En el año 2003, las EPS privadas tenían el 70.3% del total de afiliados, mientras que las públicas sólo el 29.7%. De este subtotal, el ISS ocupa el 25.9% (Superintendencia 2003). 2. Los grupos económicos más poderosos en asociación con las empresas privadas de medicina prepagada han invertido grandes recursos de capital (44,000 millones de US$) y recursos administrativos-gerenciales en el nuevo sistema. Se produce el típico proceso de quiebra inicial y de pérdidas normales previas a las ganancias que prosiguen. 3. Todas las EPS toman medidas para el control de costos, pero no se constatan mejoras significativas en la calidad, ni en los indicadores de morbimortalidad; no obstante el 80% de sus afiliados se declaran satisfechos. 4. Existen importantes evidencias de evasión y elusión tanto en los afiliados, como en las EPS puestos de manifiesto a través de altos costos de intermediación Régimen Subsidiado 1. Se produjo hasta el año 1996 un recorte, desvío o atesoramiento de los recursos destinados a este régimen debido al monopolio del sector en las Secretarias Departamentales de Salud, a las cuales se les permitió cumplir funciones de EPS transitorias. 2. Cuando finalmente (1996) se puso en marcha al régimen subsidiado con reglas de libre competencia con las ARS, EPS, y ESS, se obtuvo a fines del año ,440,000 afiliados al régimen subsidiado que podían representar entre la mitad y la tercera parte de la población con derecho potencial al subsidio. 3. Falta de conciencia en los derechos y problemas en el acceso a los servicios, además de barreras de acceso geográfico, educativo, cultural y económicas (no poder cancelar co-pagos). Con datos del 2003 rerporados por el DANE, en las zonas rurales la población cubre el 56.9% de los costos de la atención. 7
8 4. El tema de financiamiento y uso adecuado de los recursos es bastante delicado. Los estudios muestran a nivel local y departamental, desviaciones, atesoramientos, asignaciones ineficientes e incumplimiento de normas. Se hace necesario estimar un cálculo nacional de estas pérdidas. Existen también problemas de elusión (falsos pobres) y altos costos de intermediación y duplicación. 5. El instrumento de identificación de beneficiarios, pese a los de ajustes presentados, resulta insuficiente para frenar las filtraciones, y la corrupción asociadas llegándose a la conclusión de la necesidad de contar con documento de identidad, decisión que plantea un serio problema para la población más pobre y desplazada. Existe además el riesgo de clientelismo en los alcaldes y en el mismo FOSYGA. Se espera que éste pueda funcionar como una bolsa de compensación regional y que opere como un sistema de co-financiaón a municipios y departamentos. 6. Debilitamiento de la red pública institucional de prestación de servicios de salud lo que se evidencia en el fracaso de la adaptación de los hospitales públicos 18, sobre todo los de mayor nivel, quienes presentan severas crisis de financiamiento y cierre. Han sido tardías las medidas para permitir que los hospitales públicos ajusten los gastos a los ingresos posibles para así garantizar su sostenibilidad 19. Esta crisis afecta a parte de la población en condición de pobreza presentando la paradoja de una demanda por servicios de salud muy inferior a la calculada. La crisis de los hospitales públicos es heterogénea afectando más a los hospitales de mayor nivel de complejidad 20.Hospitales y sindicatos lograron en 1999 la congelación en el 35% de la transformación de subsidios de la oferta a la demanda, para evitar la quiebra total de los hospitales. 7. A esta crisis de recursos de los hospitales se suma el descalabro de las EPS públicas más importantes del país ocurrida en 1999, que jugaron durante cuatro años a no cumplir con las normas de compensación del Sistema y cuando finalmente se vieron obligadas no pudieron ajustar sus 18 Los Hospitales Públicos contratados por las administradoras no cumplen a cabalidad con sus obligaciones para con los afiliados y muchos pretenden cobrar a los mismos los servicios no incluidos en el seguro, que por norma debían asumir de su presupuesto. A su vez los Hospitales se quejan que las Administradoras no pagan oportunamente, ni carnetizan a todos los afiliados, por lo que obtienen un enorme margen de utilidad y estas señalan que los Alcaldes no pagan a tiempo los contratos de aseguramiento afectándolas. Por ello, los enormes recursos del aseguramiento de la población pobre no llegan a traducirse ni en un 30% del ingresos de los hospitales por venta de servicios a las ARS. 19 Plan de Desarrollo del Gobierno, La ley buscó mejorar la gestión mediante la reestructuración de sus plantas de personal, flexibilización del sistema de contratación y adecuación de los servicios que prestan. 20 Cifras posteriores sobre la ejecución presupuestal de los hospitales divulgadas por Salud Colombia ( revelan que entre 1993 y 1997 el presupuesto de los hospitales de I nivel se ha incrementado en pesos constantes un 162%, mientras que el de los hospitales de II nivel creció en un 92% y el presupuesto de ingresos de los hospitales de III nivel tan sólo se incrementó en un 53% en el mismo período. En el mismo lapso el Gobierno dictó incrementos salariales del 65% en pesos constantes. 8
9 excesivos gastos a la Unidad de Capitación del régimen subsidiado que además sufrió una reducción real del 15% de su valor en pesos constantes. 8. Los estudios demostraron baja cobertura y cumplimiento de los programas de prevención y promoción así como el empeoramiento de los indicadores nacionales, lo que llevó al Ministerio de Salud a normar con detalle las actividades obligatorias que deben realizar las aseguradoras en los dos regímenes. 9. En la crisis del régimen subsidiado, se suma la incapacidad técnicofinanciera de muchas Empresas Solidarias, lo que lleva al gobierno, a fines de 1999, a expedir una nueva norma que incrementa los requisitos de afiliados mínimos y capital para las Administradoras del Régimen Subsidiado, prácticamente hasta alcanzar los mismos niveles de las EPS Correcciones recientes Como consecuencia hoy se encuentra en debate el Proyecto de Ley No 052, que pretende reformar las Leyes 100 de 1993 y 715 del El proyecto aborda tres temas centrales: la descentralización, el modelo de operación del Régimen Subsidiado y la salud pública. Se aprecia un esfuerzo por retomar las riendas para el reordenamiento del proceso que colisiona necesariamente con los niveles de autonomía reales de la descentralización. Este recibe en algunas esferas (Revista Salud Colombia 2005) la acusación de centralismo.. El proyecto crea el Fondo Territorial Colombia para la Salud (FOCOS), para manejar desde el nivel nacional todo el dinero del Régimen Subsidiado y el correspondiente a la Salud Pública, recursos que actualmente se transfieren a los municipios. Asimismo se redefinirán desde el nivel nacional las características de las EPS aptas para operar a nivel nacional y departamental. En cuanto al régimen subsidiado se expresa preocupación para mejorar y garantizar el acceso de los pueblos indígenas. Se indica, asimismo la necesidad de ampliar periódicamente el Plan Obligatorio de Salud para este régimen. Se incrementa el valor de la UPC del régimen subsidiado en mayor proporción al incremento del contributivo con lo que se avanza en los objetivos iniciales de la Ley 100 El relanzamiento y desarrollo de la salud pública tiene un planteamiento controversial por cuanto que los municipios, departamentos y distritos estarán obligados a contratar las actividades del Plan de Salud Pública elaborado por el Ministerio con la red pública prestadora de servicios o con otras instituciones de reconocida experiencia. Siendo necesario reconocer la debilidad institucional y la poca capacidad técnica de la mayoría de los municipios para manejar la salud pública, los opositores a esta ley plantean la generación de instancias asociativas de municipios que garanticen una planeación y supervisión técnica de los programas, y no retirando los recursos hasta el nivel nacional ni entregando la función a los hospitales. Existe consenso en las reformas planteadas para el régimen contributivo como la UPC variable en función de la concentración del riesgo en las EPS, dando fuerza de ley al control del sistema sobre la selección adversa practicada por los 9
10 aseguradores, así como en la reestructuración de la Sub Cuenta para Financiación de Eventos Catastróficos, Accidentes de tránsito y enfermedades de alto costo. 3. Chile 3.1 Antecedentes A diferencia de la mayoría de países de la región, Chile ha logrado el nivel de estabilidad económica y política basado en el desarrollo económico social que lo colocan próximo a ingresar en el conjunto de países desarrollados. En efecto, su porcentaje de población en condición de pobreza 21 es de más los bajos de la región y sus niveles de competitividad y gobierno son bastante valorados 22. El proceso chileno de aseguramiento en salud, es parte su reforma sanitaria y está supeditado al Sistema Nacional de Salud. La reforma del aseguramiento se inicia con la ruptura del monopolio público de financiamiento y provisión con la creación de aseguradoras privadas de salud denominadas Isapres en el año 1981, bajo un modelo de mercado competitivo no regulado y por ende no solidario y basado en primas individuales. Con el devenir de gobiernos democráticos y las evidencias de selección adversa 23 o descreme de las Isapres, el sector salud fue desarrollando una serie de reformas que retomaron la rectoría del Sistema Nacional de Salud, buscaron regular las Isapres y desarrollaron una sólida alternativa pública de aseguramiento: el Fondo Nacional de Salud, FONASA. como asegurador y garante de la prestación 3.2 Organización 24 (Cuenta Pública 2004) Chile considera que su reforma sanitaria como política de estado inicia su consolidación a fines del año 2003 y 2004 con las siguientes leyes: Ley de financiamiento (Ley 19888, agosto 2003) que asegura los recursos para la reforma, incluyendo un aumento del 1% del IVA Ley de solvencia de Isapres (Ley 19895, agosto 2003), que asegura la estabilidad del sistema y protege a los afiliados Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (Ley 19937, febrero del 2004, que separa las funciones de provisión de servicios de las de regulación y fiscalización de la normativa sanitaria. Crea las Subsecretarias de Salud Pública y Redes Asistenciales, La Superintendencia de Salud y redefine al servicio de salud como el gestor de la red asistencial, dotando de 21 En el año 2003, se estimaba en 18.8% y en 9% a la población en condición de pobreza y pobreza extrema, respectivamente. 22 Chile ha sido considerado en el Foro Económico Mundial como el país con mejores resultados en competitividad (FEM, 1995), y ha sido considerado como el segundo país en desarrollo mejor gobernado, luego de Isla Mauricio (Gobierno de Chile 2005) 23 La elección adversa es una de las fallas de los seguros privados consistente en el uso de mecanismos (incremento de primas, no atención de pre-existencias) de expulsión de quienes presentan mayor riego en salud como son los enfermos crónicos y los ancianos. 24 Ver Cuenta Pública 2004, Memoria FONASA. 10
11 mayor flexibilidad la gestión de las redes con la creación de Establecimientos de Autogestión en Red. Ley del Régimen General de Garantías en Salud; (Ley 19966, septiembre 2004) conocida como Ley AUGE. Crea un sistema de garantías explicitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para un conjunto de problemas de salud prioritarios. El aseguramiento en salud en Chile es compartido por un gran asegurador público, no monopólico, ya que hay libre afiliación y las Isapres (seguros privados con su red de prestadores) en lento, sostenido, y también reñido, proceso de regulación. FONASA es el gran asegurador público que contrata a la red pública y a parte de la privada para la atención de sus afiliados, utilizando diversos mecanismos de pago, tanto capitados como subsidio directo a la oferta para la atención primaria, mientras que va desarrollando crecientemente Pagos Asociados por Diagnóstico, resultado del empaquetamiento paulatino de las intervenciones para los principales problemas de salud, continuando el resto como pago por servicio. A lo largo del proceso, FONASA se ha convertido en el garantizador de la atención, lo que le ha implicado operacionalizar, verificar, sancionar e incentivar un conjunto de mecanismos referidos al acceso, oportunidad, calidad y protección financiera, tema que es objeto de la Ley AUGE, el más importante hito en la reforma sanitaria chilena en los últimos 3 años. La ley en cuestión, se inició en agosto del 2002 mediante un piloto de implementación progresiva que propone garantizar a la población beneficiaria del FONASA la atención integral parar los 17 principales problemas de salud 25, cuya atención origina gasto catastrófico en los hogares, en condiciones definidas de acceso, oportunidad calidad y protección financiera 26. La Ley ha sido extendida a partir del 1 de julio del 2005 a 25 problemas de salud tratados en condiciones de garantía 27, incluyendo a todos los beneficiarios del FONASA y del seguro privado. A diferencia de Colombia donde los afiliados al seguro en salud no logran pasan del 56% de la población, Chile logra un importante nivel de aseguramiento ya desde inicios de los años noventa, donde el 90% de la población nacional se reportaba como afiliada a un tipo de seguro en Salud, público (FONASA) o privado, siendo la cifra a diciembre del 2003 del 86% 28 mientras que los no asegurados estarían en el 12% de la población 29 (Cuadro 2), la discusión se ha venido centrando en otorgar reales garantías de acceso a los afiliados, eliminar las discriminaciones de las Isapres, incrementar la tecnificación del proceso y sobre todo, sujetar la dinámica de desarrollo del aseguramiento a los principales temas de salud pública y gestión sanitaria. 25 Ver Anexo II 26 Se definen listas de espera para diagnóstico, cirugía, condiciones de calidad y otras. Se norma que nadie pagará más del 20% del valor de las prestaciones que le otorguen el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad; pero en afiliados de bajos ingresos, cuando dicho costo (del 20% referido) supere dos remuneraciones mensuales, el copago máximo será de 1.47 remuneraciones mensuales, quedando los indigentes totalmente exonerados. 27 Ver Anexo II. 28 Este dato no incluye a la población afiliada a seguros policiales o militares, estimada entre el 1 y 2% 29 Corresponde al 14% menos 1-2% de población afiliada a seguros policiales o militares 11
12 Año Seguro Público (1) Cuadro 2 Estimación de afililiación según tipos de seguros, Chile (a diciembre de cada año) Participación Seg Público (%) Seguros Privados (2) Participación Seg, Privados (%) No asegurados (3) Participación No aseg. (%) Población (4) ,729, ,108, ,372, ,209, ,414, ,566, ,452, ,432, ,788, ,000, ,869, ,658, ,537, ,431, ,913, ,882, ,644, ,669, ,788, ,102, ,637, ,763, ,913, ,314, ,672, ,813, ,034, ,520, ,753, ,882, ,086, ,722, ,137, ,679, ,102, ,919, ,403, ,323, ,387, ,114, ,157, ,092, ,056, ,306, (5) 10,156, ,940, ,017, ,114, ,327, ,828, ,149, ,304, ,580, ,729, ,182, ,491,753 Nota: (1) Considera a todos los beneficiarios de seguro público de salud administrado por FONASA (2) Considera a todos los beneficiarios de seguros privados de salud administrados por el sistema de ISAPRES (3) Considera a personas particulares y F.F.A.A. no aseguradas en los seguros público y privados antes indicado (4) Considera estimación de población a diciembre de cada año. Años , incluye los ajustes censales. (5) Según los resultados finales CENSO 2002 la población censada a abril de 2002, Fuente: Elaboración en base a Encuesta CASEN 1996, 1998 y 2000 Boletines Superintendencia de ISAPRE (Enero - Diciembre de cada año) Proyecciones Población Censo 1992 INE (a junio de cada año) y resultados finales CENSO 2002 El financiamiento de FONASA evidencia los principios de solidaridad, equidad, pero también el aporte directo de sus afiliados. Entre los años 1990 y 2003 la estructura de financiamiento ha incrementado el aporte fiscal (tesoro público), mientras que las cotizaciones 30 y en menor medida los copagos han disminuido su participación (Cuadro 3). Cuadro 3 Estructura de Ingresos FONASA, Chile Año Aporte fiscal Cotizaciones Ingresos operacionales Copagos Total % % Fuente: FONASA. Boletín Los copagos, están definidos por el nivel de ingreso de los hogares, que están clasificados en 4 categorías desde la A hasta la D, correspondiendo la primera a los indigentes. La estructura de afiliados de FONASA, según las categorías de ingreso muestra que los grupos de menores ingresos (A y B) ocupan el 70% del total de afiliados con el 35% cada uno, mientras que los grupos siguientes tienen una participación decreciente: 17% para el grupo C y 13% para el D. La buena identificación de afiliados que realiza FONASA descansa en la adecuada identificación de los ingresos de las personas a través del Registro Único Tributario (RUT) del Ministerio de Economía. 30 7% de la renta imponible a cargo del trabajador. 12
13 3.3 Resultados de la evolución: características más significativas y problemas 1. Chile ha alcanzado un modelo de aseguramiento basado en un seguro público solidario que maneja el 79.5% del total de afiliados a seguros de salud en el país, logrando ejercer funciones de alto impacto: Función aseguradora: diversificación del riesgo y mancomunación del fondos Función financiera: recauda cotizaciones, administra el aporte fiscal y cobra copagos Función de compra: diseña productos a partir de las prioritarias sanitarias, Plan Auge y no Auge, define la política de precios, y ejerce un importante rol en la organización de la oferta pública y privada Garante del Plan AUGE, desde su experiencia piloto en adelante. 2. El caso chileno documenta la estrecha interrelación entre el desempeño de dos competidores: aseguramiento público y privado FONASA, tuvo una pérdida creciente en la afiliación en la década de los 90s (Cuadro 2), que fue aprovechada por las Isapres para aumentar su afiliación. Luego FONASA presentó una recuperación no fortuita en la década del 2000, sino que fue debida a una intensiva política por inducir mejoras en los servicios y finalmente garantizar la atención, la misma que hace perder terreno a las Isapres. 3. El proceso de selección adversa de las Isapres implicó un flujo de subsidios cruzados negativos con la FONASA, ya que ésta debió recibir a las personas expulsadas de aquella por presentar mayor riesgo de enfermar. Este fenómeno ha implicado un largo proceso de regulación con las Isapres que data desde la creación de una Superintendencia de Isapres, luego de la Superintendencia de Salud, y finalmente de un conjunto de disposiciones normativas que van regulando su quehacer. De otro lado, debe admitirse que, las Isapres al observar el desarrollo de FONASA han efectuado mejoras en las condiciones de aseguramiento de sus asociados. 4. La informalidad parte de la PEA no pobre se ha constituido en el más importante factor que frena la universalización del aseguramiento en salud. Cerca del 88% de la población chilena cuenta con un tipo de aseguramiento en salud. Este porcentaje, unos puntos más otros menos, se ha mantenido a lo largo de más de una década, siendo una de las razones la resistencia de la población informal no pobre a adscribirse a un seguro. Este es uno de los retos pendientes que reconoce el FONASA y para el cual ha diseñado diversas opciones con escasos resultados hasta ahora. 5. Dado el bajo porcentaje relativo de población en condición de pobreza y el alto nivel de enlace entre las diversas bases de datos de los sistemas de información donde el Registro Único Nacional juego un rol primordial, la clasificación de beneficiarios según sus niveles reales de ingresos es cada vez más manejable. 13
14 Actualmente, el uso de la huella digital bloque toda suplantación y esta en implementación una ficha electrónica por pacientes. De otro lado, los evasores (quienes reportar ingresos menores a los reales) han recibido sanciones bastante emblemáticas y disuasivas. 6. El desarrollo del rol garantizador de FONASA en el Plan Auge ha tenido un soporte importante del Sistema Nacional de Salud consistente en: Desarrollo de Sistema de Información para garantías Auge, inserto en el marco de desarrollo de los sistemas de información integrados de salud. Este sistema implantado en toda la red pública de servicios de salud, recoge los requerimientos de los usuarios de los distintos niveles local, regional y nacional. Campaña de difusión de derechos y usos Desarrollo de protocolos de atención para los 25 problemas de salud del Plan Auge sometido a revisión con evidencias y participación de sociedades científicas y expertos de los centros de mayor resolución. Proyectos de Inversión para desarrollar la infraestructura (establecimientos y equipamiento) y del recurso humano requerido para soportar la demanda en las condiciones de alta efectividad prometidas Compromisos de Gestión establecidos desde el nivel central con los Servicios de salud, con el compromiso de dar seguimiento caso por caso a las garantías explícitas de oportunidad de los 17 problemas de salud iniciales, que se extenderán a los 25 en el año Mayor financiamiento sectorial con un crecimiento real del 5,9% del prespuesto público para salud en el año 2004, lo que permitió cubrir los gastos corrientes de la expansión del Plan AUGE, financiar prestaciones dirigidas a grupos objetivos del Programa Chile Solidario 31, el mejoramiento de la infraestructura con énfasis en la reposición del equipamiento crítico. 3.4 Temas recientes Actualmente se encuentran en discusión parlamentaria: Proyecto de Ley de Isapres, para mejorar la transparencia del sistema y trasladar parte del aporte a FONASA Proyecto de Ley Derechos y Deberes de los Pacientes, que protege a pacientes y regula temas como el consentimiento informado y el acceso a la información de la ficha clínica. 31 Programa social que otorga apoyo integral a las familias indigentes a través de un sistema integrado de prestaciones sociales que incluye la entrega de un bono de protección a la familia, además de un conjunto de prestaciones sociales a sujeto a la celebración de un contrato familiar. social en un contrato (Libertad y Desarrollo 2003). 14
15 4. Potencialidades, desventajas y viabilidad para su aplicación en el caso peruano Se busca responder a la pregunta que experiencias son comunicables y aprovechables para el caso peruano? 1. Se trata de procesos políticos de largo plazo enraizados en macroprocesos nacionales y regionales. Estos macroprocesos son de reforma pública, de naturaleza político administrativa, y de desarrollo económico, vinculados al desarrollo de mercados, mecanismos de protección y evolución de pobreza y empleo. Los procesos de reforma de salud no son procesos aislados, su carácter sectorial no los libera de lo que acontece en su entorno, más bien, muchas veces expresan sectorialmente a éste. 2. Debido a lo anterior, nunca tienen una estructura invariable, ésta va cambiando a lo largo del tiempo según las pugnas de los grupos de poder y el entorno macroeconómico. Esta característica se refuerza con el repotenciamiento que sufren los actores al interior del sector: sus reacciones, alianzas, acuerdos y enfrentamientos van modelando el proceso, más allá de la intención inicial. Ello es mayor, teniendo en cuenta la debilidad de los estados latinoamericanos, en la cual Chile, es una excepción. El gremio médico como uno de los principales actores en el interior del sector y sus relaciones conflictivas con las reformas es una constante. La eficacia del manejo de esta relación requiere del apoyo del gobierno y de una política pública de soporte. Un manejo estrictamente sectorial, puede llevar a agudizar una crisis y/o a desvirtuar un proceso. Ello ocurre justamente, porque existe una gran asimetría organizacional entre los actores. 3. La descentralización no es requisito de una reforma exitosa, sino que es una condición macrosocial Si una sociedad ha decidido transitar por la descentralización en sus diversas variantes, la reforma sanitaria y por ende su modelo de aseguramiento tendrá que adecuarse a éste. Tal ha sido el caso colombiano a diferencia del chileno que se limita a la desconcentración del gasto y al desarrollo de derechos ciudadanos, antes que a una desconcentración de funciones y competencias. Lo que si es apreciable a partir del caso colombiano es el complejo abanico de opciones favorables y desfavorables que se abren en un contexto descentralizado, así como una suerte de regular la descentralización, en un juego de restringirla cuando el proceso se desvirtua (mayores costos de transacción) y ampliarla cuando se transparenta y democratiza. 4. Resulta altamente inconveniente desarrollar el aseguramiento en salud sin tener a éste como componente de un Sistema Sanitario en reforma y que ejerce su rectoría con un alto sentido de salud pública, gestión sanitaria y desarrollo de la oferta prestacional. El elevado costo del proceso colombiano en los indicadores sanitarios muestra una enseñanza que la reforma chilena pudo corregir. 15
16 5. No es posible efectuar estos procesos sin un creciente y sostenido financiamiento con recursos públicos y de los aportes a la seguridad social en salud. De ahí no sólo la importancia de un crecimiento económico de soporte que permita sostener pugnas redistributivas exitosas, sino también la posibilidad de establecer la discusión sobre el tema de ingresos destinados o impuestos cuyo ingreso sea exclusivamente destinado a financiar reformas sanitarias, protegiendo de las inestabilidades fiscales al proyecto. Tal ha sido el caso de Colombia y Brasil, aunque no el chileno, pero este ha contado con un crecimiento bastante estable y sostenido. En cuanto al incremento de los aportes a la seguridad social en salud, este va acompañado de una liberalización del mercado que ofrezca al aportante la posibilidad de elección. 6. Los costos de atención aumentan por diversos factores asociados a mayor calidad y complejidad tecnológica, pero también vinculados a mayores costos de transacción y distorsiones Colombia ha mostrado un mayor incremento en los costos y una menor eficacia relativa frente al caso chileno, donde el carácter paulatino del proceso, los menores costos de intermediación y el centralismo financiero (con desconcentración progresiva) han logrado frenar más el incremento del costo. 7. No se debe olvidar el tema de la credibilidad. Sin una reestructuración profunda, ante la apertura a la competencia, el instituto de seguridad social pierde peso y entra en crisis. Debe reconocerse que las instituciones de seguridad social en salud, ejerciendo el monopolio, han tenido un mediano a escaso desempeño de sus funciones, por tanto los procesos de reforma debían mejorarlas y tornarlos competitivas. Mientras que en Colombia el instituto de seguridad social ha resultado perdedor, en Chile una reestructuración profunda y sostenida de FONASA le ha permitido mantenerse, crecer y pasar a ser competidor de las aseguradoras privadas (Isapres). Mientras que el Instituto de Seguros en Colombia tiene escasa credibilidad, FONASA en Chile, ocupa el segundo lugar en credibilidad del total de las instituciones públicas y privadas. 8. La actuación del asegurador público no es sólo consecuencia de un proceso de reforma, sino que esta es sumamente importante para definir la conducta del asegurador privado a lo largo de dicho proceso. Existe un importante nivel de interacción entre el asegurador privado y el público: mejoras en el aseguramiento público inducen, a través de la competencia en la que se desempeña el sector privado, a que éste ofrezca mejores condiciones a sus afiliados. Del mismo modo, el deterioro del aseguramiento público permite el aprovechamiento privado. 9. El ineludible tema de la focalización no tiene respuesta mágica y se complica mucho más a medida que aumenta el porcentaje de población en condición de pobreza. Pero aun si ésta no está geográficamente concentrada y sufre de desplazamiento producto de la violencia. 16
17 Colombia ha generado una enorme inversión tanto técnica como político participativa y descentralizada en el tema. No obstante, sus indicadores de filtración y focalización efectiva no son los mejores, siendo muy posible que en ello influya la gran magnitud de población en condición de pobreza: 24 millones (51.8%) estimados en el año Chile, en cambio, presenta una población pobre cercana a los 3 millones, mucho más reducida tanto en porcentaje (18.8%) como en términos absolutos. 10. Para ampliar la cobertura de aseguramiento, se requiere de un mayor trabajo de los factores externos al sector salud pero de gran influencia sobre el mismo: educación, caminos, acceso cultural, desarrollo de derechos, saneamiento. Tanto Colombia como Chile han identificado este antiguo tema que afecta más a Colombia que Chile, dado su mayor tamaño, heterogeneidad, y dificultades de acceso. 11. La cobertura de aseguramiento es extremadamente sensible y se asocia de manera negativa al crecimiento del sub empleo. Este efecto se presenta con mayor fuerza en Colombia, donde el porcentaje de la PEA sub empleada es mayor al de Chile. No obstante en ambos países, las estrategias de afiliación a la PEA sub empleada no pobre han resultado infructuosas debido a sus altos costos administrativos, selección adversa 32, reticencia a afiliarse y falta de incentivos para cotizar. 32 Me afilio cuando enfermo, pero su estoy sano no me afilio. 17
18 Anexo I Funciones de la Superintendecia de Salud Colombia Objetivos y Funciones La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones que legalmente le competen en materia de inspección, vigilancia y control, para alcanzar los siguientes objetivos, en coordinación con las demás autoridades en lo que a ellas competa, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud: Coadyuvar a la operatividad del modelo de competencia regulada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar los derechos y deberes de los usuarios; Afianzar la calidad de la atención en salud al cliente mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la prestación de los servicios y la satisfacción del usuario; Propugnar por la adecuada utilización de los recursos y así por la estabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante el monitoreo y seguimiento de la generación y flujo de los recursos financieros; Ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control, en coordinación con las entidades territoriales, sobre los recursos financieros, el aseguramiento, la administración y la prestación de los servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Velar por el cumplimiento de las normas constitucionales, legales y las demás disposiciones vigentes por parte de los diversos actores del sector, a fin de garantizar la operatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Inspeccionar, vigilar y controlar el desarrollo de la normatividad vigente en lo referente a la operatividad de los regímenes contributivo y subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Inspeccionar, vigilar y controlar directamente o en coordinación con las entidades territoriales, la aplicación de la normatividad vigente en lo referente a la calidad de la prestación de servicios a las personas vinculadas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Inspeccionar, vigilar y controlar el conjunto de personas y entidades públicas, privadas o mixtas cualquiera sea su naturaleza o denominación, que cumplan funciones de aseguramiento, administración o prestación de servicios, para exigir el cumplimiento de los requisitos y procedimientos en relación con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. Inspeccionar, vigilar y controlar la prestación de los diferentes planes de salud contemplados en el Sistema de Seguridad Social en Salud. 18
19 Ejercer inspección, vigilancia y control, directamente o a través de las direcciones territoriales de salud, sobre los prestadores de servicios con el objeto de garantizar la calidad de la atención en salud. Inspeccionar, vigilar y controlar la aplicación de la normatividad vigente en la generación y flujo de recursos financieros del sector, cualquiera sea su origen. Hacer el seguimiento de las transferencias que por ley realicen las entidades territoriales al sector de la salud. Velar por la aplicación de la normatividad vigente en relación con el cumplimiento de las funciones y competencias de Inspección, vigilancia y control atribuidas a las Direcciones Territoriales de Salud. Desarrollar un sistema de atención integral al usuario, que permita su adecuada información, oportuna atención de quejas y reclamos y la solución alterna de conflictos de acuerdo con la ley. Propiciar el fortalecimiento efectivo de los mecanismos de control social sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el aseguramiento en salud, para garantizar la adecuada afiliación, carnetización, acceso a los servicios de salud, información y reconocimiento de los derechos de los usuarios. Publicar u ordenar la publicación de los estados financieros, indicadores de desempeño, e informes de gestión de las entidades sometidas a su control, u ordenar que éstas les suministren a los usuarios dicha información, de tal manera que les permita conocer la situación de las mismas y la del sector en su conjunto, para garantizar la libre elección y movilidad por parte del usuario dentro del Sistema, de suerte que les facilite a través de elementos de juicio claros y objetivos escoger las mejores opciones del mercado. Solicitar a los organismos de control competentes, con base en el principio de concurrencia, los informes de revisoría fiscal, control interno, auditorías y demás informes obtenidos en el cumplimiento de sus competencias, para la realización de un control integral al sector. Coadyuvar al desarrollo de un sistema de información único para identificar situaciones de evasión, elusión y riesgo financiero del sector salud y articular las actuaciones a que haya lugar con las demás entidades de control acorde con sus competencias. Establecer un sistema de indicadores que permita la evaluación de los vigilados, la identificación de situaciones de riesgo y la toma de correctivos por parte de las entidades promotoras de salud, administradoras de régimen, subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, así como de las prestadoras de servicios para garantizar la calidad de la atención en salud. Ejercer inspección, vigilancia y control, para garantizar la efectiva explotación de los monopolios rentísticos, generadores de recursos con destino a la salud. 19
20 Ejercer funciones especiales de policía judicial y como autoridad de policía administrativa, de conformidad con el artículo 310 del Código de Procedimiento Penal, el Decreto 1355 de 1970 y las normas que lo modifiquen o adicionen Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre las fuentes de financiamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, las subcuentas establecidas por ley y el flujo de los recursos hacia los diferentes actores. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el fondo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y las entidades vinculadas a su administración, en cuanto a la aplicación y flujo de sus recursos y la adecuada prestación con calidad de los servicios de salud. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el financiamiento y ejecución de los recursos asignados a los Planes de Atención Básica municipal, así como a los recursos del orden departamental y nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin. Intervenir técnica o administrativamente, decretar la disolución de las entidades sometidas a su vigilancia y control o proceder a la toma de posesión, cuando a ello hubiere lugar. Ejercer la facultad de ejecutar por jurisdicción coactiva de conformidad con las normas vigentes, las tasas o contribuciones que le correspondan. Dictar órdenes, emitir instrucciones y aplicar las sanciones respectivas, relacionadas a aquellos asuntos que son objeto de su competencia, de acuerdo con las normas legales. Autorizar el funcionamiento de EPS, ARS y entidades de medicina prepagada, en concordancia con la normatividad vigente. Practicar visitas, a los entes vigilados para lo cual podrá utilizar todos los medios de prueba previstos en las normas procedimentales con el fin de obtener un conocimiento integral y el esclarecimiento de los hechos que sirvan de fundamento para las decisiones a que haya lugar. Interrogar bajo juramento y con observancia de las formalidades previstas para esta clase de pruebas en el Código de Procedimiento Civil, a cualquier persona cuyo testimonio pueda resultar útil para el esclarecimiento de los hechos durante el desarrollo de sus funciones. En desarrollo de esta facultad podrá exigir la comparecencia, haciendo uso de las medidas coercitivas que se consagran para este efecto en el Código de Procedimiento Civil. Imponer en desarrollo de sus funciones, las siguientes sanciones: a) Amonestación escrita; b) Multas sucesivas graduadas según la gravedad de la falta, a los representantes legales y demás funcionarios de las entidades vigiladas, entre cien (100) y mil (1.000) salarios mínimos diarios legales vigentes en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria, y 20
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