UNA APROXIMACION AL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA 1

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1 UNA APROXIMACION AL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA 1 INTRODUCCION Natalia Calvo Miras Marcelo Araujo Valeria Klein El presente trabajo de investigación intenta, mediante recopilación de información, entrevistas personales y encuestas, evidenciar las dificultades que tiene la población en los aglomerados urbanos importantes de Argentina para acceder servicios de prestación médica, sea a través del sector público, de seguridad social o de medicina prepaga, y mostrar, finalmente, la calidad de servicios a sus usuarios. Argentina es un país que destina un significativo porcentaje de su PBI al sector salud, pero con escaso valor de repercusión social. De aproximadamente 330 mil millones de pesos, salud consume casi millones: 8.2% del PBI. La ausencia de programas de salud integral hace que los índices sanitarios reflejen la falta de planificación y distribución equitativa de los mismos. Argentina dispone asimismo de una suficiente infraestructura sanitaria y razonable distribución geográfica. Intentaremos, previa presentación de las características del sistema de salud, exponer la alternativa que representa la medicina prepaga en el sistema de salud pública y la seguridad social, desde el punto de vista de los servicios y la calidad de los mismos. LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA SALUD El mercado de atención de la salud presenta importantes diferencias con respecto al funcionamiento de los restantes mercados. Esto lleva a que las teorías económicas ortodoxas no sean aplicables para su estudio, por lo que deben utilizarse técnicas y teorías específicas para abordar su manejo y la propuesta de soluciones. Los mercados no siempre son perfectos como para garantizar que los agentes interactúen con plena libertad. Así, la asimetría de la información y la equivalencia de poderes para interactuar, transar y, en definitiva, intercambiar, son condiciones esenciales para que el intercambio haga máxima la utilidad potencialmente alcanzable por las partes involucradas. En el mercado de salud, las personas afectadas por una enfermedad y los proveedores de salud, guiados por la necesidad de alcanzar calidad y eficacia, dan prioridad al proceso de producción de salud. El cuadro de necesidad así configurado se enfrenta a la restricción, derivada de la limitada disponibilidad de recursos. Esta escasez obliga, de un modo o de otro, a optar por los usos a los que se destinen los recursos. 1 Universidad de Palermo. Buenos Aires. Argentina 1

2 Este conflicto entre necesidades y disponibilidad de recursos se puede resolver empleando los recursos hasta su agotamiento, pero sólo en casos y situaciones puntuales coincidirán con la optimización de la adecuación de fines y medios. Pero ninguna sociedad agota sus recursos en salud, ya que distribuyen sus recursos limitados entre distintas necesidades, como educación y defensa, por lo que van a persistir significativos estados de necesidad en salud insatisfechos. Estos mecanismos de optimización de la relación entre fines y medios son el objeto de la ciencia económica. En la práctica diaria se confunde el fenómeno de la escasez y la insatisfacción de las necesidades de salud, con las técnicas de la economía, por lo que salud y economía se contraponen y entran en conflicto, agravada esta situación por la falta de debate en la sociedad para definir la distribución de los recursos. Características del mercado de atención médica a) Riesgos asociados a impredecibilidad de la enfermedad y efectividad del tratamiento La incertidumbre respecto del consumo se refiere a que en salud no se conoce cuándo habrá necesidad de atención médica, ni su intensidad ni su perniciosidad. Esto significa que la enfermedad es un fenómeno aleatorio. Existe además el riesgo asociado con la falibilidad de los tratamientos inherentes a la práctica de la medicina, donde cada uno de los pacientes es un ser especial con características propias que impiden garantizar un resultado. b) Asimetría de información La amplia asimetría de información que poseen ambos lados de la transacción, lleva al desarrollo de una relación desequilibrada entre las partes. En efecto, si bie n el médico conoce la severidad de un episodio y la utilidad de los tratamientos alternativos, el paciente ignora la calidad y la cantidad de los recursos sanitarios necesarios, por lo que delega en el profesional la toma de decisiones. De esta forma, el médico no es sólo el proveedor del servicio, sino que, en gran medida, es el creador de su propia demanda. Tampoco son frecuentes los informes sobre la efectividad de los proveedores, ni las diferencias de calidad entre ellos. Así, las personas se enfrentan no sólo a un producto de gran complejidad, sino que carecen las más de las veces de la información esencial para tomar las decisiones racionales asociadas con un mercado transparente. c) Formas ineficientes de organización de la producción La organización productiva se refiere, por un lado, a la existencia de los distintos niveles de complejidad tecnológica y su interacción para producir las acciones de salud requeridas por las personas al mínimo costo. Y, por otro, comprende los aspectos que determinan la eficacia productiva y su incidencia en la producción. 2

3 d) Las necesidades de salud tienen connotaciones distintas a otros bienes La tendencia a priorizar la salud por sobre todos los demás bienes se expresa en frases arraigadas en la sociedad que hacen mención a que La vida no tiene precio, y la salud tampoco, Frente a la enfermedad sólo cabe la terapia. La consecuencia directa de las características señaladas es la tendencia a consumir más prestaciones de salud que las que la persona hubiera necesitado de otro modo. La poca predisposición de los pacientes para analizar el costo de atención médica tendiendo a obtener los máximos beneficios, y la conducta de los profesionales orientada a la eficacia sin tener en cuenta la eficiencia de los gastos incurridos, se ve agravada por la presencia de entidades financiadoras, llamadas generalmente terceros pagadores. e) Fallas de los mercados de seguros de salud En el mercado privado, dos tipos de entidades funcionan, aunque con características diferentes entre sí : las de seguros privados de salud (empresas de medicina prepaga, mutuales, empresas de seguros) y las de seguro social. Desde la perspectiva de la teoría del seguro, sería aconsejable transferir el riesgo de enfermar a la compra de un seguro. Sin embargo, la experiencia demuestra que tan sólo los grupos de ingresos superiores recurren a estos en forma voluntaria, mientras que los grupos de clase media y baja quedan desprotegidos. De modo que los individuos, consciente o inconscientemente, transfieren su riesgo a los restantes miembros de la sociedad, quienes responden motivados por las circunstancias o mediante sistemas que descansan en el financiamiento estatal. El seguro de salud tiene imperfecciones que hacen que la teoría ideal del seguro no pueda aplicarse en su totalidad a este caso. El rol del Estado en la atención de la salud Como resultado de la producción de bienes de salud se producen externalidades y fallas derivadas de la imperfección de la teoría económica. Existen, además, bienes que la sociedad necesita producir, pues la benefician en su conjunto, pero por los cuales los individuos no están dispuestos a pagar porque no se pueden apropiar de ellos, es decir, bienes públicos. Inversamente hay servicios o bienes de los cuales los individuos se apropian, pero que la sociedad define que deben estar disponibles, independientemente de la capacidad de pago de los consumidores, es decir, bienes meritorios. Adicionalmente, la sociedad produce permanentes reclamos de equidad. Todos estos aspectos deben estudiarse para definir desde el punto de vista ético y económico que existen razones que justifiquen la intervención estatal en la atención de la salud de la población. 3

4 a) Bien público Los beneficios que producen los bienes públicos no se limitan a quienes en concreto adquieren o consumen el bien, como es el caso de los bienes privados, sino que afecta también al resto de las personas. En estos casos, el servicio debe ser brindado a toda una comunidad determinada y sería ineficaz excluir a un individuo de la participación en los beneficios, ya que esta participación no reduce la participación de otro y es imposible impedir que algún individuo no se beneficie con el bien o con el servicio, si está disponible para el resto de la población. Por consiguiente, no serviría para nada establecer los impuestos sobre una base de voluntariedad. b) Equidad Generalmente se asocia con una adecuada posibilidad de acceso, racional asignación de recursos y los resultados obtenidos. Las dos primeras son más fáciles de lograr que la última, pero siempre debe estar referida a todas las dimensiones de la prestación de un servicio y especialmente debe focalizarse en la obtención de calidad, que es una condición necesaria para obtener los resultados. Los gobiernos influyen en la equidad a través de la orientación que le dan al gasto público social y a las fuentes que aseguren su financiamiento. Estas pueden tener un enfoque distributivo puro, donde el gobierno obliga a los ciudadanos a través de políticas basadas en la recaudación en forma de impuestos y los devuelve en forma de transferencias de dinero. Otra de las alternativas es que el gasto público social se destine a la producción y provisión de bienes y servicios esenciales a aquellos sectores que no son capaces de acceder a su consumo sin intervención estatal. MODELOS DE ATENCIÓN MÉDICA EN PAÍSES SELECCIONADOS Estados Unidos La Constitución de los Estados Unidos, así como la de la mayoría de los Estados que la componen, no contempla la responsabilidad del Estado en garantizar el acceso de la población a las acciones que preserven la salud. Por tal motivo, el sistema de seguros privados de salud es el sistema de mayor desarrollo en ese país. De acuerdo con datos de la Health Insurance Association of America (HIIA), hacia el año 2000, cerca de 193 millones de ciudadanos tenían algún tipo de seguro privado de salud. Se estima que existen más de 1200 compañías de seguro, constituidas como organizaciones, con o sin fines de lucro. Es interesante mencionar que en la actualidad, se gastan alrededor de 700 mil millones de dólares para la atención de salud, lo que representa casi el 14% del PBI y un gasto per cápita de casi 3000 dólares anuales. De esta cifra, alrededor del 33% corresponde 4

5 al gasto de los seguros privados y aproximadamente un 24% a las erogaciones directas de la población, distintas al pago de primas de seguros. Con más de 170 millones de americanos que tienen cobertura privada otorgada por el empleador, y otras 13 millones con pólizas de seguro individual, hay cinco veces más gente con cobertura privada que aquellos que la reciben a través del programa Medicare. El sistema de salud de los Estados Unidos presenta altos índices de insatisfacción e inadecuados resultados en salud en relación con su gasto. Por último, no debe olvidarse que el 10% de la población carece de cobertura, ya sea por no poder afrontar el pago de los seguros privados o por no ser lo suficientemente pobre para beneficiarse con los programas estatales. Los primeros grupos de medicina privada que ofrecieron planes que cubrían los costos de los servicios médicos fueron las compañías de aseguradoras Blue Cross y Blue Shield, que actualmente brindan cobertura en la mayoría de los Estados. Existe actualmente toda una variedad de sistemas de atención médica privada. Por un lado, están los seguros tradicionales, que desarrollan planes de indemnización par servicios o riesgos específicos y sólo se limitan a pagar ante la ocurrencia del evento cubierto. Por el otro, aquéllos que se pueden asemejar a nuestros modelos de medicina prepaga y que son conocidos con el nombre general de Managed Care Organization que a diferencia de los anteriores son prestadoras de servicios. En la actualidad, dan cobertura a 148 millones de personas. Funcionan con diferentes clases de estructuras y con diversos sistemas de organización y financiación, pero tienen como característica común que en el 80% de estos sistemas los asegurados tienen participación económica en las prestaciones a través de copagos o coseguros, excepto para medicina preventiva, basando el servicio en un médico de atención primaria, quien administra y coordina la atención de la salud de sus pacientes. El modelo Health Maintenance Organizations (H.M.O.) Si bien los primeros programas comenzaron a funcionar en la década de los años 1930, la ley que legisla la actividad de las HMO promulgada en 1973 aceleró su crecimiento. En la actualidad, alrededor de 40 millones de personas están afiliadas a estos sistemas. Al promulgarse dicha ley se clasificó a los sistemas que ya existían en dos modelos básicos : uno denominado Prepaid Group Practice y conocido por la sigla PPGP y el otro denominado Individual Practice Association, conocido por la sigla IPA. A su vez, dentro del modelo PPGP la ley identificó dos variantes : el group model con los médicos organizados como grupo médico y el staff model con los médicos empleados a sueldo. 5

6 A posteriori de la promulgación de la ley se crearon otros modelos alternativos : A.. El modelo Prepaid Group Practice (PPGP) con grupo médico : El prototipo de este modelo es el conocido sistemas de la Fundación Kaiser, que en la actualidad funciona en seis Estados y cubre a unos siete millones de personas. Estructuralmente está constituido por tres organizaciones distintas que comparten como propósito común el cuidado de la salud de sus afiliados. Ellas son : La Oficina del Plan de Salud, el Grupo Médico y el Hospital. La Oficina del Plan de Salud es una entidad sin fines de lucro, dirigida por un directorio no médico y que administra los aportes financieros de los afiliados. Representa los intereses de estos y tiene como función la captación de nuevos afiliados, el cobro de las cuotas de afiliación, la contratación de los servicios profesionales y hospitalarios, y la supervisión de la calidad de las prestaciones. El Grupo Médico es contratado por la Oficina. Se trata de una asociación de profesionales dirigida por los propios médicos.este sistema respeta los siguientes principios para su funcionamiento: afiliación voluntaria. pago a los médicos y a los hospitales por capitación. asistencia médica brindada por un grupo de médicos con dedicación exclusiva al sistema. hospital base. cobertura amplia para los aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos tanto en consultorio, domicilio e internación. B. El modelo Prepaid Group Practice (PPGP) con equipo de médicos a sueldo : Se considera como uno de los iniciadores de este modelo el Group Health Cooperative of Puget Sound que, en la actualidad, provee servicios a unas personas en el Estado de Washington. A diferencia del anterior, los médicos perciben un sueldo como empleados de la unidad de servicios profesionales y, según su eficiencia, reciben además un premio al finalizar el año. Actualmente existen en el país toda una variedad de planes de salud de este tipo, con estructuras organizativas y características con pequeñas diferencias entre una a otra. C. El modelo Individual Practice Association (IPA) Estructuralmente está constituida por una Oficina del Plan de Salud que contrata individualmente un gran número de médicos que trabajan para el Plan desde sus consultorios particulares y les reembolsa por cada servicio prestados sobre la base de un arancel predeterminado. Además, contrata la financiación de los riesgos de internación con una aseguradora ; en el caso de referencia : Blue Cross. 6

7 Una de las características principales de este modelo es la existencia de un comité de auditoría médica integrado por médicos (Peer Review). C. Modelos alternativos posteriores : Se destaca el llamado Modelo Guardabarrera (gatekeeper model) que ha servido de base para mucho de ellos. La idea fue desarrollada en los años 1970 en Washington University. Bajo el auspicio de la compañía se seguros Safeco apareció en el mercado en el año 1978 bajo el nombre de United Health Care. Este tipo de HMO es el que ahora está creciendo con mayor rapidez en los Estados Unidos. Uno de los más conocidos y exitosos es el U.S. Healthcare, el cual cubre a afiliados que viven en siete estados de la costa este del país. Estructuralmente está constituido por una Oficina del Plan de Salud, que como en el modelo IPA, contrata individualmente un gran número de médicos de cabecera, pero son remunerados por capacitación, y utilizan como lugar de trabajo sus consultorios particulares y los hospitales a donde habitualmente concurren. Se destacan tres características: La atención médica está organizada por el médico del nivel primario, quien actúa como médico guardián, autoriza las consultas con los especialistas, y las internaciones en los hospitales. Este médico coordina toda la atención de la salud de los afiliados que lo eligieron. El médico de cabecera es el que actúa como guardián de los gastos en que incurren sus afiliados. La oficina del plan de salud administra una cuenta corriente donde a principios de año acredita el total presupuestado para la atención de sus pacientes. En esta cuenta se debitan los gastos incurridos individualmente. Al finalizar cada mes, el médico recibe información detallada de los gastos de cada uno de sus pacientes. Al finalizar el año, si en la cuenta queda un saldo positivo, el médico recibe un honorario adicional equivalente a una parte de esa suma. De la misma manera, si en lugar de beneficios hay déficit, el médico debe reintegrarle al Plan de Salud un determinado porcentaje del déficit generado. El sistema cuenta con un sofisticado mecanismo de evaluación de la calidad de la atención médica, mantiene continuamente informados e incentivados a los profesionales, premiando calidad y eficiencia, y va modificando en más o en menos el valor de la cápita que le corresponde a cada médico de cabecera. A su vez, utiliza el mecanismo de evaluación para programar la educación continua de sus profesionales. 7

8 Brasil El sistema de la atención médica en Brasil está compuesto por los siguientes subsectores : La medicina privada cubría el 25% de la población equivalente a 35 millones de personas ; la asistencia pública a través del Sistema Unico de Salud (SUS), al 58% de la población, es decir, 82 millones ; y otros sistemas, 23 millones o el 17% de la población, sobre un total estimado de 160 millones de personas. El sector de la atención médica privada consta de cinco subsectores : la medicina de grupo, las cooperativas, las empresas de autogestión privadas y públicas, los seguros de salud, y los planes de administración. a) La medicina de grupo también llamada Plan de Salud o Asistencia Médica, es un sistema de prepago, con entes no muy rigurosos de fiscalización, a los que no se les pide reserva técnica monetaria a diferencia de los seguros. Estos entes están fiscalizados por el Consejo Federal de Medicina, por vigilancia sanitaria y por órganos de defensa del consumidor, quienes realizan una acción correctiva. Estas empresas pueden operar clínicas y hospitales propios. Administran servicios propios o de terceros, y prestan servicios a sus asociados. El 90% ofrecen servicios de cartilla y tan sólo el 10% utiliza el sistema de reintegro. b) Las cooperativas médicas están estructuradas para dar cobertura a beneficiarios individuales, familiares o colectivos. Cubren servicios médicos y hospitalarios, pero no otorgan reintegros porque son planes cerrados. c) Autogestión de empresas privadas : utilizan los recursos de terceros y el reintegro con valores previamente concertados. Están creadas en general por empresas de gran tamaño. Ofrecen servicios médicos y hospitalarios exclusivos para los miembros de la empresa. La administración es propia, controlada por el empleador. d) Los seguros de salud están regulados desde el año Desde 1976 se encuentran bajo la supervisión de la superintendencia de seguros privados (SUSEP). Desde el año 1970, tienen condiciones para la promoción, protección y recuperació n de la salud, y se les permite, a su vez, participar dentro del Sistema Unico de Salud (SUS) en carácter complementario. Los seguros de salud han aumentado su participación en el mercado asegurador desde el año 1982, en el que no tenían significación, hasta alcanzar el 14% del mercado en el año La libre elección de médicos, hospitales y servicios es la base del sistema. Las aseguradoras no pueden operar hospitales ni clínicas propias. El objetivo que presentan es garantizar la cobertura establecida en los contratos con el asegurado para cada situación, pago a prestadores o reembolso al asegurado de los gastos en que incurriera y que estuvieran comprendidos en la cobertura ya sea por enfermedades o por accidentes. e) Planes de administración : utilizan recursos de terceros y reintegro de gastos previamente concertados. 8

9 Si comparamos con los datos estadísticos de acuerdo a la Encuesta Nacional por Muestreo de las Viviendas realizadas durante 1998, encontramos la siguiente situación, que muestra la cantidad de habitantes que tienen cobertura médica y aquellos que no, sobre un total de habitantes: No Cubiertos Total Cubiertos Titulares Cubiertos Dependientes Cubiertos Población residente Porcentaje Fuente: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Y ahora, comparamos los datos estadísticos de la misma encuesta, pero teniendo en cuenta los habitantes con cobertura, para diferenciar entre prestaciones públicas o privadas, es decir, un total de habitantes: Asistencia Pública Asistencia Privada Población residente Porcentaje Fuente: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Chile Existen en salud dos sistemas diferentes : uno que se utiliza para atender la salud, y otro para los accidentes de trabajo. Con respecto al primero, el trabajador tiene capacidad de decisión para afiliarse al sistema estatal o a las Instituciones de Salud Previsional (ISAFRE). En cuanto al segundo sistema, el empleador es el responsable y, por lo tanto, es quien tiene la posibilidad de elegir entre el sistema estatal y el sistema privado de las mutuales de accidentes de trabajo. En la cobertura de la salud existen tres posibilidades : la primera es el régimen de prestaciones de salud que fue establecido en el año 1986 y que corresponde al sistema estatal del Seguro Nacional de Salud. Este se encarga de la salud para toda la población del país. Estos servicios se brindan por dos vías no excluyentes : Una es la modalidad de atención institucional que consiste en la atención de la población en consultorios de atención primaria municipales y con prestadores del Seguro Nacional de Salud. Es en esta modalidad donde la población con menor nivel de ingresos deben atenderse, debiendo realizar en ciertos casos, copagos para acceder a determinadas prestaciones. Hay libertad de opción en cuanto a la elección del establecimiento, pero no del médico tratante. La otra es la modalidad de libre elección que no cuenta con instalaciones propias, es decir, no brinda prestaciones sino a través de contratos con instituciones prestadoras y profesionales de la salud. En este sistema se crearon tres niveles de atención que corresponden a distintos valores arancelarios, desde el más bajo que corresponde a un valor similar 9

10 equivalente a la modalidad de atención institucional, hasta los más altos a los cuales los prestadores de salud adhieren por voluntad propia. Los beneficiarios compran una orden de atención, con la que pagan el arancel al prestador que han elegido. La combinación entre las dos modalidades es compatible y es una de las ventajas del sistema estatal. Esto significa que los beneficiarios pueden recibir las prestaciones ambulatorias mediante una modalidad y las internaciones con la otra. La segunda posibilidad para atender la salud, que constituye la alternativa al sistema estatal, son las ISAPRE. Son entidades privadas con sistema de libre elección que pueden sustituir al sistema público en el financiamiento, administración y provisión de los servicios previsionales y de salud. Estas organizaciones cumplen una doble función : por un lado actúan como aseguradoras en salud, y por el otro actúan en el sector previsional. La tercera posibilidad es la medicina privada pura, una modalidad que nunca tuvo en Chile participación significativa en el mercado y que ahora es más infrecuente debido al adecuado funcionamiento de las reformas del sistema estatal y la creación de las ISAPRE. Todas las instituciones privadas de salud mantienen convenios de atención con el sistema estatal. En el caso de los profesionales ultraespecializados o con alto prestigio que no realizan convenios con las ISAPRE se les puede pagar directamente y luego solicitar el reintegro. El gasto público en salud, el cambio en las bases imponibles y las tasas de cotización muchas veces son utilizados como variables políticas de ajuste aunque, a partir de la restauración de la democracia, todas estas decisiones deben ser avaladas por el Congreso. Con respecto a la participación en el gasto total en salud, ha habido un cambio en la distribución de los fondos haciéndose cada vez más importante la participación relativa de las ISAPRE y disminuyendo el sistema estatal, pero siempre en mayor medida la disminución fue en la modalidad de libre elección estatal. Como esta modalidad no posee prestadores propios sino que contrata servicios, si agregamos a esta modalidad el sistema ISAPRE, tendremos una medida acabada de la participación del sistema privado en la salud chilena que ha pasado de un tercio del gasto en salud a más de la mitad en los primeros años de la década de Siguiendo con esta descripción, no debemos olvidar que en el gasto en salud hay que incluir el gasto en seguros de accidentes brindado por las mutuales. Si consideramos los tres sectores, observamos que el 60% del gasto privado es de las ISAPRE, el 25% de la modalidad de libre elección y el 15% de las mutuales. Toda la descripción antes efectuada permite ver la fuerte expansión del sector privado a partir del nuevo esquema de la década de 1980 en cuanto a la captación del financiamiento, la participación en la administración de los beneficios y la cada vez más importante participación en el sector salud que significó la pérdida del monopolio estatal, al crear la competencia entre los dos sectores. Esto por cierto fue altamente beneficioso para los prestadores de salud, pero aumentó los costos de la misma. 10

11 Canadá El sistema de salud canadiense tiene diferentes niveles de complejidad. Las municipalidades y las regiones tienen el papel fundamental de cuidar el saneamiento ambiental y la salud pública. Para la mayoría de los canadienses, la atención básica de salud está asegurada por las administraciones provinciales y territoriales. Las autoridades provinciales son responsables de todos los aspectos referidos a la prestación de atención médica, en particular de la negociación de los honorarios y salarios para los prestadores de servicios, de la definición de normas hospitalarias y del establecimiento de presupuestos de funcionamiento e inversión de los hospitales. Con respecto al origen del financiamiento, observamos que el gobierno federal financiaba mediante gastos directos el 3.1% de los gastos totales y, si se suman las transferencia s efectuadas a los gobiernos provinciales, el porcentaje de participación ascendía al 31.4%. Los gobiernos provinciales aportaban el 41.8% de los fondos y gastaban en forma directa el 69.5% incluyendo las transferencias del gobierno federal y restando las efectuadas a los gobiernos locales. Los gobiernos locales aportaban en 1.8% mientras que el gasto privado ascendía al 25% del total. El gasto privado se dirigía a cubrir la compra de medicamentos en primer lugar y luego, por partes iguales, el pago a las instituciones y a los profesionales. España La Constitución española aprobó por sufragio universal en 1978, asegura un régimen público de seguridad social para todos los ciudadanos, reconoce el derecho a la protección de la salud y determina que corresponde a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las prestaciones y de los servicios necesarios. Este modelo de cobertura universal y de financiación pública tiene como principios básicos la solidaridad y la equidad. La Ley General de Sanidad del año 1986 creó el Sistema Nacional de Salud (SNS) para organizar la asistencia sanitaria, y como mecanismo optó por la extensión de la seguridad social a toda la población. La cobertura sanitaria pública a través del SNS se estima para el año 1997 en un 95.5% de la población dentro del cual incluimos a las Mutualidades de Funcionarios. Para el 4.5% de la población restante la cobertura es mediante seguros privados. El sistema privado es utilizado por la población sin cobertura pública, para prestaciones no cubiertas por la seguridad social y como cobertura alternativa o complementaria. El sistema público, a pesar de prestar asistencia universal, no incluye algunas prestaciones, como por ejemplo la asistencia odontológica o psicológica. 11

12 El sector privado ofrece cobertura de protección total o parcial a un 14% de la población (5.5 millones de personas), de este 14% sólo un 4.5% posee cobertura total y el 9.5% restante posee doble cobertura. El análisis de la cobertura nos muestra que el sistema público es universal con financiación y provisión pública, mayoritariamente vía impuestos, que el sistema privado puro juega un rol complementario y que hay un porcentaje de la población que posee doble cobertura. Con respecto a la provisión de los servicios, el 80% son públicos (con una financiación del 77% mediante aportes del presupuesto y un 23% de aportes de la seguridad social en el año 1994) y el 20% restante son privados. El 20% del gasto privado se destina al pago de primas de seguro (de las cuales el 15% corresponde a entidades de seguro libre y 5% a seguros de enfermedad) y el 80% corresponde a otros gastos (24% de gasto en medicamentos, 30% odontológico, 15% de gasto extrahospitalario y el resto a otros gastos). El sector sanitario privado engloba a los servicios prestados por las Entidades de Seguro Libre (ESL) o Seguros de Asistencia Sanitaria que son prestadoras de servicios sanitarios mediante una lista de proveedores ; estas empresas son la parte más importante del negocio asegurador. Por otra parte, existen los servicios de los Seguros de Enfermedad que, en realidad, son una intermediación financiera porque paga a los asegurados por los servicios utilizados sin restricciones. La regulación administrativa del seguro sanitario existe desde el año En el año 1984 se liberó el mercado de precios y coberturas a pesar de lo cual la competencia sigue siendo escasa. Por otra parte, la legislación interna de las comunidades autónomas completa el marco regulatorio. La mayoría de los gastos médicos de las aseguradoras se destinan a la atención primaria. La principal razón es que los pacientes suelen preferir el sistema sanitario público cuando se enfrentan a enfermedades graves o en los casos de hospitalizaciones y utilizan los seguros privados para dolencias menores. La tendencia actual es la concentración mediante la absorción de las pequeñas empresas. Dado que los costos han experimentado rápidas tasas de crecimiento, el mercado de aseguramiento sanitario no ha ofrecido grandes márgenes a sus participantes. Reino Unido La Ley nacional de seguro de Salud de 1911 dispuso cubrir a todos los empleados que ganaran menos de un determinado salario mínimo, mediante un seguro de salud financiado tanto por los empleadores como por los asalariados. En 1942 aparecieron los primeros lineamientos del plan Beveridge para el estado de bienestar, que fue aprobado en el año Así se creó la National Health Service (NHS), una organización que es el modelo de atención universal de la salud. Es, 12

13 además, modelo pues sus índices de salud son de los mejores del mundo y por lo tanto consumen una de las menores proporciones del PBI en salud. Los puntos en los que se basa el NHS son los siguientes : el sistema de atención primaria de la salud mediante el cual los médicos generales (general practitioners o GP, a los que se les paga por capitación) realizan las consultas generales, tratan en forma ambulatoria a los pacientes y efectúan las derivaciones a los niveles de mayor complejidad ; la contención del gasto mediante el monopolio que posee en la compra de salud ; y el control financiero central. A partir de 1990 igualmente hubo una revisión de todo el sistema para tratar de hacerlo más eficiente. De esta manera se les permitió a los médicos de cabecera que actúan como guardabarreras del sistema, la oportunidad de administrar parte de los fondos que antes administraban los hospitales. El NHS está financiado por rentas generales en un 80% del gasto, contribuciones de empleadores y asalariados en un 15% y copagos en un 5%. Con respecto al aumento del gasto en salud como porcentaje del PBI éste pasó del 4.5% en 1970 al 6.6% en 1991, y al 7.1% en El gasto público en salud fue del 91% del total en 1970, del 83% en 1991 y del 80% en Esto demuestra un rápido crecimiento del gasto privado en relación con el gasto total. Toda la población está cubierta en forma total por el NHS y aproximadamente el 80% de los servicios son gratuitos. Alrededor del 11% de la población está cubierta por seguros privados, en general, autónomos y empleados de alto nivel de ingresos. Esta cobertura se utiliza como complemento de la cobertura del NHS para aumentar las posibilidades de la elección de los médicos, para evitar las listas de espera para cirugías no urgentes y para acceder a mejor hotelería. El uso del sistema de listas de espera como mecanismo de control del acceso a los servicios que implementa el NHS, especialmente en la atención de la internación quirúrgica, ha sido motivo de controversia, por la insatisfacción que genera en los ciudadanos. Otros de los problemas de este modelo paradigmático son los siguientes : la variación que existe en el rendimiento entre distintos hospitales y médicos generales, la falta de incentivos para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, la centralización excesiva que reduce la iniciativa local, y asignación de lugar secundario al paciente. 13

14 RESUMEN En un país donde el número de médicos sobrepasa holgadamente las necesidades de la población superando ampliamente la relación médico por habitante de los países desarrollados y, siendo Argentina el país de Latinoamérica que destina mayor porcentaje de su PBI al sector salud, las consecuencias de la ausencia de un programa de salud integral refleja la falta de planificación y distribución equitativa de recursos. Entre todos los sectores dedicados al tema es factible brindar a toda la población la atención necesaria para la salud. El país ha recibido importantes créditos de varios organismos internacionales. Uno de los objetivos del gobierno fue establecer determinadas reformas en el sector. Entre las que se debía realizar estaba la regulación de la medicina prepaga y la desregulación de las obras sociales. Sin embargo, las reformas fracasaron, entre otras cosas, por no haber tenido en cuenta la experiencia internacional en la materia, además de realizarse sin un adecuado marco regulatorio. La competitividad, que no es otra cosa que una buena relación de calidad/precio respecto de las expectativas del mercado, es necesario conseguirla y es posible lograrla. Ha llegado la época de los cambios profundos, que acepten el desafío de la calidad como un hábito permanente. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. T. Besley, J Hall and I. Preston. Private and Public Health Insurance in the UK. European Economic Review, vol.42, no.3/ National Statistics United Kindom Department of Health UK. National Health Service Health Insurance Association of America. Estadísticas Superintendencia de Seguros Privados SUSEP. Ministério da Fazenda. Secretaria de Estado da Saúde Organización Panamericana de la Salud. Factores restrictivos para la descentralización en Recursos Humanos Fondo Nacional de Salud. Chile Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Encuesta Nacional por Muestreo de las Viviendas. Acceso y Utilización de Servicios de Salud Asociación de Empresas de Medicinas Prepagas (ADEMP) 10. Avedis Don Abedian. Garantía y monitoría de la calidad de la atención médica. 11. The World Bank. Health Reform Project in Argentina Yields Results Ahuad-Paganelli-Palmeyro. Medicina Prepaga. Historia y futuro Revista ADEMP- Corchuelo Blasco. Regular sin intervencionismo a la medicina prepaga

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