Control de laboratorio de la terapia anticoagulante

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1 Control de laboratorio de la terapia anticoagulante Santa Fe 11 de Junio de 2011 Bioq. Laura Fornasiero L.A.H.T Laboratorio de Hemostasia y Trombosis Rosario

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3 Una definición n de hemostasia Conjunto de procesos tendientes a mantener la fluidez de la sangre y la integridad de la pared vascular. Luego de una lesión vascular, la pérdida de sangre se detiene con la formación de un tapón hemostático, cuya disolución se consigue con la acción del sistema fibrinolítico, mientras que paralelamente se produce la reconstrucción total o parcial de la pared vascular afectada.

4 Componentes del Sistema de Coagulación Proteína Integral de Membrana: Factor Tisular Factores de Contacto: XII - PK HMWK Serino Proteasas: Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI Cofactores: V VIII(vW) Sustrato: Fibrinógeno Transpeptidasa: XIII Fosfolípidos: Células endoteliales y Plaquetas Iones: Ca++ - Mg++ Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI - PZ / PZI - C1q Inh.

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6 Un repaso del mecanismo de coagulación...

7 Componentes del sistema de coagulación Proteína Síntesis Peso molecular (kd) Vida media (horas) Factor tisular Fibrinógeno Protrombina Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII QAPM Precalicreína Endotelio, monocitos, fibroblatos 47? Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos SRE Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos Hepatocitos 85?

8 FACTOR TISULAR Proteína integral de membrana de cadena simple (47 kd) (Apoproteína III) NH 2 + fosfolípidos extracelular COOH Iniciador de la Vía Extrínseca, receptor de VII y VIIa (Ca dependiente) Expresión en cerebro, pulmón, corazón, riñón, placenta, útero Síntesis en fibroblastos, cél. músculo liso En monocitos y CE se expresa inducido por endotoxinas o citoquinas (IL 1, TNFα) Alteración cuali o cuantitativa: No hemorragia - No trombosis

9 Serinoproteasas Proteínas que circulan en plasma de forma totalmente inactiva, llamadas zimógenos y necesitan ser activados para desarrollar su rol fisiológico. Son glicoproteínas con actividad proteolítica, con sitio activo serina que se activan en un sistema en cascada.

10 Serinoproteasas vitamina K dependientes Necesitan para ser activas una γcarboxilacioón hepática dependiente de la vitamina K Factor II ( F II) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático 40 % Factor VII ( F VII) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático 10 % Factor IX ( F IX) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático % Factor X ( F X) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático 20 %

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12 ... serinoproteasas... Factor XI ( F XI) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático % Factor XII ( F XII) glicoproteína de síntesis hepática, nivel hemostático %

13 Cofactores No tienen actividad proteolítica pero potencian la acción enzimática de otros factores. Factor V ( FV) activado por trombina F Va síntesis fundamentalmente hepática, lábil, nivel hemostático % Factor VIII ( F VIII) activado por trombina a F VIIIa síntesis no del todo conocida muy lábil, circula unido a F VW nivel hemostático 25 %

14 Fibrinógeno ( F I) glicoproteína de síntesis hepática, concentración plasmática mg/dl se activa a fibrina, importante reactante de fase aguda Factor XIII ( F XIII) transglutaminasa que entrecruza fibrina en una reacción calcio dependiente.

15 Modelo celular de la Hemostasia Monroe-Hoffman-Roberts USA

16 Modelo Celular de la Coagulación La coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación. En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X. El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

17 Modelo Celular de la Coagulación En la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas ( las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V), activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación Tenasa y Protrombinasa.

18 Modelo Celular de la Coagulación En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

19 Modelo Celular de la Coagulación TFPI VIIa

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24 Anticoagulantes Orales: Acenocumarol Warfarina Heparinas: Heparina no fraccionada Heparinas de Bajo Peso Molecular Nuevos: Inhibidores directos de trombina Inhibidores directos del F Xa

25 Anticoagulantes orales... *Antagonistas de la vitamina K *Interfieren en la interconversión de la vitamina K y su 2,3 epóxido. *Producen la disminución de la concentración de las formas biológicamente activas de los factores vitamina K dependientes. *Dificultan la formación y crecimiento de los trombos.

26 Factores dependientes de vitamina K o o o o o o o Factor II Factor VII Factor X Factor IX Proteína C Proteína S Proteína Z Factor CH2 CH2 COOH Glu carboxilasa epoxidasa Factor CH2 CH COOH COOH γ carboxi Glu Vit K Vit K reducida epóxido reductasareductasa Vit K Anticoagulante oral Anticoagulante oral Ciclo de la vitamina K y γ-carboxilación

27 Mecanismo de Carboxilación Hepática Precursor de Protrombina Protrombina Acido Glutámico (Glu) HNCH CO CH2 CH2 COOH Carboxylasa CO2 HNCH CO CH2 CH HOOC COOH γ Acido-Carboxyglutamico (Gla) KH2 OH OH CH3 R Vitamina K Reducida Epoxidasa O2 Reductasa A. Orales O CH3 O K Epoxi R O Vitamina K Oxidada

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29 FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES Factor II Factor VII Factor IX Contienen 3-13 residuos GLA Factor X dominio GLA NH 2 Proteína

30 Factores de coagulación vitamina K dependientes: Factor II: síntesis hepática, vida media de 60 horas, nivel hemostático 40 %. Es el factor vitamina K dependiente más abundante en sangre y se consume casi totalmente durante el proceso de coagulación formando trombina. Pequeñas trazas quedan en suero en forma de protrombina residual sérica ( PRS).

31 Factor VII: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media 4 a 6 horas.nivel hemostático de %. Factor IX: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media 24 horas. Nivel hemostático de %. Factor X: serino-proteasa de síntesis hepática. Vida media de 48 a 72 horas. Nivel hemostático de %.

32 Vida media de las proteínas K-dependientes Prote Proteína Vida-media Factor VII 4 6 horas Factor IX 24 horas Factor II 60 horas Factor X horas Prote Proteína C 8 horas Prote Proteína S 30 horas

33 ...anticoagulantes orales... Existen en el mercado dos anticoagulantes orales: * acenocumarol, de vida media corta( aprox. 10 horas) * warfarina, de vida media prolongada ( 36 a 40 horas). Si bien su eficacia es similar, es importante tener en cuenta cual estárecibiendo el paciente, ya que ambas drogas no son intercambiables entre sí, y en general se sabe que el acenocumarol es mucho más potente que la warfarina.

34 ..de modo que... El F VII es el de vida media más corta, el primero en disminuir, y el primero en normalizarse luego de suspender la medicación El F II es el de vida media más larga y de nivel hemostático mayor por lo que seráel último en disminuir. El paciente estaráen rango de anticoagulación adecuado cuando los 4 factores se encuentren disminuídos

35 Tiempo de protrombina K QAPM PK Exposición de tejido subendotelial, activación endotelial o monocítica XII QAPM XIIa Zn 2+ XI Zn 2+ IIa IX VIII XIa Ca 2+ Ca 2+ IXa FL-Ca 2+ FT-VIIa FL-Ca 2+ FT X VIIIa Xa X IIa FL-Ca 2+ II Va IIa V IIa XIII IIa Fb XIIIa VII Fibrina Fibrina estable TP La gran sensiblidad de esta prueba a las deficiencias de factores vitamina K dependientes como el II, el VII y el X, la transformaron en la prueba de elección n para el control de la terapia anticoagulante oral.

36 T. PROTROMBINA II X Xa Va FL Ca Ca 2+ IIa FT VIIa Ca Ca 2+ TROMBOPLASTINA Ca 2+ Fibrinógeno Fibrina

37 TROMBOPLASTINA Factor tisular + FL Natural (extracto tisular) Recombinante: FTr + FL Especificidad de especie

38 Extractos Tisulares - Placenta humana TROMBOPLASTINA - Cerebro de conejo - Cerebro bovino Recombinante: FTr + FL

39 Las diferencias en el origen del FT y en el método de preparación de las tromboplastinas comerciales, c llevan a diferencias en la sensibilidad a los factores

40 Especificidad de especie los extractos de origen humano son más m s sensibles para detectar defectos en plasmas de origen humano

41 Problemas en la expresión n del TP en pacientes bajo ACO La sensibilidad a la deficiencia de factores vit K dependientes es muy variable según n el reactivo. Esto es más m s notorio en el caso de deficiencias inducidas por el tratamiento anticoagulante oral. Por ello la WHO recomendó un sistema de estandarización n basado en la cuantificación n de este grado de sensibilidad a través s del ISI (índice( de sensibilidad internacional) de las tromboplastinas. EL ISI de una tromboplastina surge de la comparación con una preparación n internacional de referencia (IRP) primaria a la que se adjudicó ISI =1.

42 Razón n Internacional Normatizada (INR o RIN) Los resultados de TP son expresados entonces como Razón Internacional Normatizada (INR) y representa la razón de tiempos entre el TP de una muestra de un paciente y del promedio normal si hubiera sido procesado con la Primera IRP a la que se adjudicó un ISI= 1. RIN = (TP paciente/ TP promedio normal) ISI

43 INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL (ISI) Refleja la sensibilidad de un reactivo en relación a la tromboplastina internacional de referencia (patrón n internacional)

44 ISI - Indice de Sensibilidad Internacional Refleja también n la sensibilidad de la tromboplastina al descenso de factores vitamina K dependientes (pacientes anticoagulados estables)

45 INR Razón n Internacional Normalizada Refleja el nivel de los factores vit.k dependientes en pacientes anticoagulados estables

46 INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL (ISI) Depende reactivo sistema de medida

47 Causas de Error Reactivo con escasa sensibilidad al déficit d de factor/res Curva de calibración n inadecuada (pool normal, anticoagulante*, tampón n de dilución, diluciones) *ideal citrato trisódico 0,11 M (1:10) Uso de tablas impresas de los insertos de algunas tromboplastinas.

48 Modificación n del ISI de la tromboplastina dependiente del instrumento Los ISI de las preparaciones de referencias (IRP) fueron establecidos para el método m manual. Los instrumentos de detección n pueden modificar los tiempos de coagulación n en la prueba de TP de manera diferente en los plasmas normales que en los de pacientes anticoagulados, alterando de esta manera las razones de tpo pac:nor. La modificación n que produce un coagulómetro en el ISI de una tromboplastina puede ser muy distinta a la que le produce a otra tromboplastina de distinto origen. Por esto es de importancia la calibración n local de ISI para un sistema reactivo-instrumento instrumento determinado. La variabilidad interlaboratorio en los INR de muestras distribuidas idas entre distintos laboratorios disminuye mucho cuando se utiliza el ISI recalibrado localmente La recomendación n para las empresas productoras de reactivos es calibrar los mismos e informar el ISI para distintos coagulómetros con distintos sistemas de detección

49 Variaciones de las razones de tiempo (P/ Media de N) en función del ISI Ejemplos Sistema Rvo Instrumento 1) ISI 1.0 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI = (26/13) 1 = 2.0 (30%) Si el ISI fuera 0.96 el RIN sería ) ISI 1.5 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI = (20/13) 1.5 = 2.0 (38%) Si el ISI fuera 1.42 el RIN sería ) ISI 2.0 RIN= (Tpo P/Tpo Normal) ISI = (18/13) 2.0 = 2.0 (48%) Si el ISI fuera 1.90 el RIN sería 1.84

50 Calibración n de tromboplastina m= pendiente Medida del ISI ISI= la pendiente de la recta de regresión ortogonal obtenida cuando los log de los TP, expresada en segundos y procesados con una IRP, de 20 plasmas normales y 60 plasmas de pacientes anticoagulados son graficados en función de los log de los TP de los mismos plasmas procesados con la tromboplastina a calibrar.

51 Recomendaciones del la WHO para la calibración Cantidad de plasmas frescos 60 pacientes anticoagulados estables (AO) y 20 normales (CN) Para tromboplastinas humanas muy sensibles deben ser más m de 13 AO y más m s de 7 CN Para las tromboplastinas de conejo con ISIs mayores no menos de 50 AO y 17 CN AL reducirse el número n aumenta la impresición n y el CV de la pendiente de la curva de regresión n ortogonal se hace inaceptable. Selección n de la IRP Se recomienda calibrar con una IRP especie específica Para evitar desviaciones se propone procesar 6 muestras de AO y 2 normales por día d a durante 10 días d de trabajo

52 Utilidad de los plasmas calibradores Se utilizan para la recalibración n local del ISI de la tromboplastina de una manera sencilla Los RIN de los plasmas calibradores se establecen haciendo la media geométrica de los valores obtenidos en 2 o 3 centros de referencia cuando son procesados por el método m manual con IRP (de conejo y humana) El origen de los plasmas puede ser plasmas de pacientes bajo ACO individuales, pooles de plasmas de pacientes bajo ACO o plasmas artificialmente depletados de factores del complejo protrombínico La forma de preparación n de los plasmas puede ser a través s de liofilización n o utilizando plasmas congelados. La cantidad mínima m de plasmas requeridos para la calibración depende del tipo de material utilizado. En el caso de plasmas individuales se requieren por lo menos 20 de pacientes y 7 normales, en el caso de pooles de plasmas de pacientes bajo AO el e número se reduce a 4 o 5 de pacientes bajo ACO y 1 pool normal

53 Utilidad de los plasmas calibradores 100 TP (seg) y = 8,9198x + 0,9302 R 2 = 0, INR Pendiente= 1/ISI

54 Recalibración de los ISI a través de plasmas calibradores log TP del plasma calibrador certificado 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Log TP con tromboplastina local El cálculo del ISI se realiza a través de la curva de regresión ortogonal

55 Situación n Actual Probabilidad de acceder a IRP: muy baja Probabilidad de acceder a plasmas calibradores: Baja y no totalmente establecido en el mundo Recomendaciones: Utilizar tromboplastinas sensibles, lo más m s cercanas a 1, entre 0.9 a 1.7 podrían ser aceptables (van der Besselaar y col (WHO technical report seires 1999). Ideal ISI<1.4 Utilizar tromboplastinas que informen el ISI para el aparato que utilizamos Utilizar el promedio de normales de nuestro laboratorio, aunque se postula que un pool comercial con 100% de actividad de factores de vía v a extrínseca podría a cumplir el mismo rol Tratar de utilizar como anticoagulante citrato de sodio 0.11M Con ISI cercano a 1 hay mayor imprecisión n en los normales y en los RIN> 5, con ISI > 1.7 mayor imprecisión n con los pacientes ACO en general

56 Para el control de ACO con dicumarínicos Tener en cuenta que: Acenocumarol tiene vida media más m s corta (10 hs) que warfarina (36-40 hs) La muestra debe ser tomada por punción limpia, preferentemente no utilizando sistemas de tubos al vacío. Centrifugar y conservar a temperatura ambiente hasta ser procesada (dentro de las 4 horas)

57 APTT:no es indispensable, pero resulta útil,en especial en los pacientes que reciben acenocumarol. Muchas veces el TP arroja un valor subterapéutico, por ejemplo tomemos el caso de un paciente que olvidótomar la medicación 1o 2 días anteriores al control, en estos casos un aumento de dosis puede resultar perjudicial. Una manera de detectar esta situación es haciendo el APTT, el cual aún estará prolongado,mientras que el TP se normalizó antes por la rápida síntesis de Factor VII.

58 Factor II:su determinación resulta un complemento útil pero no indispensable. Tiene valor en dos casos: * cuando el paciente recibe al mismo tiempo heparina no fraccionada en cuyo caso el TP puede ser afectado por la misma, mientras que el Factor II no. *suspensión reciente del acenocumarol.

59 Para tener en cuenta... Los controles de laboratorio al comienzo de la anticoagulación deben ser frecuentes. El paciente no estarábien anticoagulado hasta que no se logre un descenso parejo de todos los factores vitamina k dependientes. El peso y la edad no condicionan la dosis. No se administra dosis de carga. El estado de nutrición sobre todo en postoperatorios inmediatos, y la presencia de congestión hepática en general, requieren dosis menores que las habituales.

60 ...para tener en cuenta... Una vez que el paciente llega al rango terapéutico, el ajuste de la dosis se realiza en general cada 4 semanas. Existen factores genéticos y ambientales que determinan la relación dosis-respuesta, como por ejemplo la mutación del gen que codifica para el citocromo P450, responsable del metabolismo de la warfarina. También es posible, aunque poco frecuente encontrar resistencia hereditaria a la warfarina. Se han descripto dos mutaciones en el propéptido del factor IX que provocan descenso exagerado del mismo comparado con el nivel de los otros factores, lo que podría explicar la aparición de hemorrágias no justificables por el nivel de protrombina.

61 Influencia de la dieta y otras drogas Si el paciente mantiene una dieta estable en cuanto a la calidad de los alimentos, en general no se le prohiben aquellos con alto contenido de vitamina k. Afectan al tratamiento: *cambios abrúptos de cantidad y calidad de alimentos. *alimentación parenteral con suplemento de vitamina k. *estados hipermetabólicos, como el hipertiroidismo,pueden potenciar la anticoagulación. *los cuadros de diarrea que afectan la flora intestinal productora de vitamina K pueden potenciar la anticoagulación. *la disfunción hepática puede potenciar la anticoagulación.

62 Drogas que interactúan con más frecuencia Potenciadoras: amiodarona, clofibrates, cotrimoxazol, macrólidos ( excepto claritromicina), fluconazol,,metronidazol, quinolonas, cefalosporinas, ácido acetilsalicílico, allopurinol,betalactámicos, nitrofurantoína, fluoxetina. Inhibidoras:carbamacepina,colestiramina,rifampicina, fenobarbital.

63 POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente Sangre capilar o venosa Sangre capilar unicamente, con un sistema único d elanceta retráctil y recolector de la sangre en el mismo cartridge

64 POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente Los Principios utilizados son: Inicio de la coagulación: Tromboplastina la mayor parte de los instrumentos más m modernos utilizan cartridges con tromboplastina recombinante humana de ISI cercano a 1.0 Detección n del coágulo: 1- Cesación n del flujo de sangre en un sistema capilar (CoaguChek Plus, Pro y Pro/DM, ProTIME monitor 1000, Coumatrack, Hemochrom, Harmony 2- Cesación n del movimiento de partículas de hierro (electroquímica): Coagucheck S y XS. 3- generación n de trombina detectada por un probe fluorescente: Avosure Pro y Avosure PT 4-cambios en la impedancia eléctrica de la muestra (IN Ratio)

65 POC Instruments Coagulómetros para ser utilizados al lado del paciente Diferencias importantes con el INR por encima del rango terapéutico medido en plasma con un ISI específico para un sistema tromboplastina-instrumento instrumento Asignación n del ISI o recalibración n local en esos instrumentos es posible pero no demasiado sencillo a través s de plasmas calibrados. Diferencias en entre centros luego de 6 años a de seguimiento en el NK NEQAS : al menos 10% de los resultados tenían una desviación n de > 15% con respecto al valor medio de otros centros con el mismo instrumento. Esto es algo comparable a lo que ocurre cuando se comparan los laboratorios con distinta combinación n reactivo-instrumento instrumento (dif de hasta 12% en el UK NEQAS) El problema es que estos dispositivos difícilmente sean chequeados en un sistema de control de calidad externo, por lo que se recomienda que en los que se pueda se los someta a control.

66 Determinantes genéticos que influyen la respuesta a los dicumarínicos. VKORC1 es la enzima ubicada en el RE que produce la reducción de la Vit K epóxido y es la enzima que regula la velocidad de la g carboxilación Existen 28 SNP polimorfismos en desequilibrio que generan 3 haplotipos VKORC1*2, VKORC1*3, VKORC1*4. La VKORC1*2 está asociado a mayor sensibilidad a la warfarina, no existe en Africa y es muy frecuente en China, cosa que coincide con la diferente sensibilidad a dicumarínicos. Existe unos SNP en el promotor que se asocian a mayor sensibilidad a los dicumarínicos, siendo el principal c G>A Existe también una mutación en el propéptido del Factor IX que lo hace mucho más sensible al efecto de dicumarínicos ya que disminuye mucho más el factor IX que el resto de los factores vit K depedientes y hay algunos reportes que dicen que aumentaría el riesgo hemorrágico en los pacientes con dicumarínicos

67 Glu Factor CH2 CH2 COOH Carboxilasa CO 2 γ carboxi Glu Factor CH2 CH COOH COOH O 2 Vit K Reducida (hidroquinona) epoxidasa CO 2 Vit K (oxidadada) epóxido CYP2C9 S-Acenocumarol V1/2 0.5 hs Vit K Oxido -reductasa Acenocumarol R-Acenocumarol V1/2 9 hs Más activo CYP2C9 CYP2C19 CYP2C9*2 y *3 se asocia a algo de disminución del metabolismo de R y por lo tanto, mayor sensibilidad a la Acenocumarol

68 Glu Factor CH2 CH2 COOH Carboxilasa CO 2 γ carboxi Glu Factor CH2 CH COOH COOH O 2 Vit K Reducida (hidroquinona) epoxidasa CO 2 Vit K (oxidadada) epóxido CYP2C9 S-warfarina V1/2 29 hs 2 a 4 veces más activo Vit K Oxido -reductasa R-warfarina V1/2 45 hs CYP1A2 CYP3A4 CYP2C9*2 y *3 se asocia a disminución del metabolismo de S y por lo tanto, mayor sensibilidad a la warfarina Warfarina

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70 Anticoagulantes PC XII Vía Intrínseca TM II PS XIIa XI PCa Xa Va Ca 2+ FL Fibrinógeno IX XIa Xa IIa IXa VIIIa Ca 2+ FL X Fibrina soluble Vía extrínseca TFPI XIIIa Factor tisular FL VIIa Ca 2+ VII Heparinas Antagonistas Vitamina K Fibrina (coágulo)

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74 APTT Es considerada la prueba de elección para el control de la terapia con Heparina Alta variación interindividual por unión a proteínas plasmáticas y células endoteliales. El rango probado en animales es de UI/ml o 0.3 a 0.7 U antixa/ml, que con reactivo de cefalina de cerebro humano y Kaolín da una prolongación de APTT de veces el promedio normal. Variación de respuesta a la heparina dependiendo de la fuente y concentración del reactivo(activador de fase de contacto y fosfolípidos,) Variación de respuesta y del grado de prolongación dependiendo del método de detección Es recomendable conocer el comportamiento del sistema reactivo-instrumento de detección.

75 APTT: Se puede calibrar home made el reactivo de APTT agregando diferentes concentraciones calculadas de heparina in vitro a un pool de plasmas normales, y determinando el rango de APTT para una concentración de heparina entre: 0,2 a 0,4 U/ml. Se obtiene una relación lineal entre los valores de APTT y concentración de heparina de hasta 1 U/ml.

76 Control del tratamiento anticoagulante con heparina FIG. I : CURVA DE HEPARINEM IA APTT (r) 3 RIVERO RICHMOND NORTHIA ,1 0,2 0,4 0,6 0,8 RIVERO 1 1,45 1,65 2,32 3,3 4,87 RICHMOND 1 1,45 1,68 2,68 3,87 5,58 NORTHIA 1 1,42 1,65 2,58 3,42 5,65 cc de heparina

77 Calculo del rango para nuestro sistema reactivo-aparato Lo ideal es realizar la correlación de APTT y heparinemia ( UI/ml) de plasmas de pacientes bajo tratamiento con HNF. Una vez sacado el rango de razones de APTT que corresponden al rango de heparinemia, se debe corroborar con otro grupo de muestas de pacientes La heparinemia se realizó con curva de calibradores de HNF

78 Tiempo de Trombina (TT) Mide el proceso de fibrino-formación pues el reactivo es una preparación de la enzima generalmente bovina. No hay relación entre la concentración de HNF y la prolongación del TT. Es muy sensible a la presencia de HNF Nos sirve para determinar que el APTT prolongado se debe a la Hep. A cc de HNF de 0.2 UI/ml se hace incoagulable (> 120 seg) Cuando se usa una concentración final de trombina de 1-3 U da un TT normal entre seg.

79 Generated Las HBPM se obtiene por depolimerización de la HNF, el PM de la preparación varìa conteniendo > 50% de PM < Relación AntiXa/anti IIa > 1 pero variable.

80 Heparinemia

81 Variables pre-analíticas del control de la terapia con Heparina. Obtención de la muestra de sangre por punción venosa limpia, tratando de no utilizar el sistema de extracción al vacío. No extraer del brazo en donde se está infundiendo la HNF No extraer de vía, y en caso de ser inevitable, descartar al menos 15 ml de sangre antes de tomar la muestra. Centrifugación de la muestra a plasma pobre en plaquetas (10 min a por lo menos 2000g) Procesar la muestra lo más rápidamente posible. En caso de tener que postergar el procesamiento se recomienda centrifugar y trasvasar el plasma a un tubo plástico hasta el procesamiento ya que las plaquetas liberan factor plaquetario 4 que tiene efecto de neutralización de heparina.

82 Guias del uso y monitoreo de las Heparinas Profilaxis con HNF No monitoreo Profilaxis con HBPM No monitoreo de rutina Anti Xa solo en casos de Fallo renal ( no mayor de 0.3 U antixa/ml) Terapéutica con HNF terapeútico) APTT (calibración local de la razón para rango En caso de APTT basal alterado medir heparinemia por Anti Xa ( U antixa/ml) Terapéutica con HBPM No se recomienda monitoreo de rutina Monitoreo : En caso de 2 dosis diarias o en caso de una sola dosis diaria elevada. En casos con farmacocinética alterada: obesidad, insuficiencia renal,embarazo, neonatos y niños). En pacientes con riesgo de sangrado Guias del uso y monitoreo de las Heparinas Baglin T, et al. BJH 2006: 133: 19-34

83 Monitoreo de la terapeutica con HBPM Anti Xa Recomendaciones: Toma de muestra entre 3-5 hs de aplicación (pico de actividad). En caso de falla renal a veces se puede hacer una muestra a las 24 hs antes de la nueva dosis. Centrifugar inmediatamente Si no se procesa en el momento, separar el plasma en tubo plástico, procesar antes de las 3 horas de separada No sirven muestras congeladas, y en caso de no poder evitarlo separar el plasma y re-centrifugarlo para quede libre de plaquetas residuales Se recomienda la técnica por sustrato cromogénico con calibrador calibrado contra calibrador internacional AntiXa/Anti IIa Utilizar estándares plasmáticos calibrados contra el estándar de la WHO Baglin T, et al. BJH 2006: 133: 19-34

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85 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!

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92 Anticoagulantes orales

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95 Serinoproteasas Proteínas que circulan en plasma de forma totalmente inactiva, llamadas zimógenos y necesitan ser activados para desarrollar su rol fisiológico. Son glicoproteínas con actividad proteolítica, con sitio activo serina que se activan en un sistema en cascada.

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