Gestión del riesgo en osteoporosis. Andrés González Romero Reumatología Medicina Interna

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2 Gestión del riesgo en osteoporosis Andrés González Romero Reumatología Medicina Interna

3 Osteoporosis Causa importante de discapacidad y muerte 1.5 fx por fragilidad al año en USA ; 1/3 de pacientes han sido evaluados para osteoporosis Incremento en mortalidad 2-3 veces Altos costos directos y 7 veces indirectos Prevalencia del 15% en mujeres blancas y 5% de hombres Mas frecuente que el cáncer de mama 1 Surgeon-Generals Report 2 Canadian and US census data 3 Access Economics, 4 Center 1999

4 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

5 Prevención en osteoporosis La osteoporosis senil es una enfermedad pediátrica La disminución de la masa ósea incrementa el riesgo de fractura Importante lograr un pico de masa ósea que minimice los efectos de la perdida de hueso en la vida Los cambios en la microarquitectura son irreversibles

6 Como maximizar la masa ósea Intervenciones deben realizarse durante los años de formación ósea especialmente el la adolescencia Nutrición : Ingesta apropiada de vitamina D y calcio Actividad física Cambio en estilo de vida Masa ósea tiene diferencias genéticas, hormonales pero algunos factores como tabaquismo, uso de alcohol y medicamentos pueden modificarse

7 Suplencia de calcio en infancia No es necesaria una suplencia regular, solo mantener la ingesta apropiada para la edad Meta análisis de 19 ensayos y 2800 niños no mostro diferencias en DMO significativas Vigilancia especial a los pacientes con anorexia nerviosa, fibrosis quística y enfermedad celiaca Winzenberg T, Powell S, Shaw KA, Jones G. Effects of vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7254.

8 Medidas no farmacológicas Ingesta de calcio Dieta o suplementación 1200 mg en conjunción con vitamina D Suplementación de vitamina D Diagnosticar y tratar la deficiencia o insuficiencia (< 20 ng/ml) Suplemento con al menos IU D 3 /dia (máximo 4000 IU/ dia)

9 Vitamina D No solo es una vitamina : es una hormona Obtenida de la dieta y la exposición al sol Incrementa el numero de proteínas ligadoras de calcio en el intestino Promueve la reabsorción renal Ca Bischoff-Ferrari H et al: JAMA 2005;293:

10 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

11 Factores de riesgo Identifique pacientes con factores de riesgo Son modificables? Estos pacientes requieren vigilancia especial y estrategias de tamizaje diferentes Realice examen físico Peso : < 57 KG Estatura : Disminución de más de 2 cm en talla: descartar fx vertebral Aumento en cifosis dorsal Ann Intern Med 6 December 2011: Vol. 155

12 Historia clínica Evaluando riesgo de OP Edad Género Menopausia Historia personal o familiar de fractura Hábitos : tabaquismo o consumo de alcohol Dieta : ingesta de calcio y vitamina D Actividad física / ejercicio Desórdenes de alimentación Medicamentos o condiciones que causan pérdida de masa ósea

13 Historia Evaluando riesgo de OP clínica Hipertiroidismo o hiperparatirodismo Enf. celíaca IMC< 20 kg/m2 Uso de esteroides 7.5 mg por más de 3 meses consecutivo Artritis Reumatoide Enfermedad crónica hepática o ERC Hombres : deficiencia de andrógenos Mujeres: Deficiencia de estrógenos Menopausia temprana : antes de 45 Ausencia de menstruación por 12 meses

14 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

15 Criterios dx de osteoporosis OMS Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis severa(establecida) Densidad ósea no mas baja de 1 DS abajo del promedio para mujer joven adulta (T-score -1) Densidad ósea entre 1 y 2.5 DS abajo del promedio para la mujer joven adulta (T-score > and < -1) Densidad ósea al menos 2.5 DS abajo del promedio para mujer joven adulto, sin fracturas (T-score -2.5) Densidad ósea cuando menos 2.5 DS abajo del promedio para la mujer joven adulta, con antece dentes de fractura de fragilidad (T-score -2.5)

16 Definición La osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por compromiso de la fuerza ósea que predispone a un aumento en el riesgo de fractura. La fuerza ósea refleja la integración de dos características principales: Densidad ósea y Calidad ósea. Normal Bone Osteoporotic Bone

17 Riesgo de fractura a 10 años Edad T-Score = -1.0 T-Score = % 11 % 60 8 % 16 % % 23 % % 26 % Watts NB, Cooper C, Lindsay R, et al. J Clin Densitometr 2004;7:

18 Limitaciones de los criterios de la OMS No aplican a todas las poblaciones DMO no es igual a fuerza ósea La DMO baja no es igual osteoporosis La DMO alta no es igual a riesgo bajo OP Cambios en DMO con la edad dependen del sexo, la región de medición y técnicas de medición Osteopenia es util para estudios epidemiológicos, pero no es una enfermedad (Kanis JA, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.)

19 Limitaciones de diagnóstico basado en DMO La DMO baja no explica la etiología : otras enfermedades metabólicas óseas pueden causar DMO baja. La decisión de manejo del paciente deben considerar factores clínicos además de la DMO La presencia de fractura de bajo trauma (fragilidad) establece el dx de OP sin importar la DMO No está diseñado como guía de tratamiento En bifosfonatos se ha demostrado disminución de riesgo de fractura no relacionados con aumento en DMO Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004;164:

20 Sobre diagnostico en osteoporosis?

21 Indicaciones para solicitar estudio de DMO Mujeres de 65 años/ Hombres de 70 años o mayores Mujeres posmenopáusicas < 65 años u hombres < 70 años con factores de riesgo. Peso bajo Fractura previa Uso medicación alto riesgo Enfermedad o condición asociada a perdida de masa ósea Adultos con fractura de fragilidad. Adultos con enfermedad, condición o uso de medicamentos asociados con baja masa ósea o pérdida ósea. Cualquiera considerado para una terapia farmacológica o monitoreo de efectos de tratamiento. The International Society for Clinical Densitometry, 2013 Official Positions

22 Errores frecuentes en la interpretación de DXA Herramienta inapropiada Indicación inadecuada Control de calidad no realizada Falla en la toma del examen Análisis Interpretación Incorrecta aplicación de los criterios WHO Comparación invalida Interpretar como pérdida de masa ósea cuando solo 1 reporte se ha realizado Nat Clin Pract Rheumatol. Dec 2008; 4(12):

23 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

24 Quienes deben ser tratados El paciente tiene osteoporosis?? Individualice Edad Severidad Fracturas Historia familiar Osteoporosis secundaria Adherencia y comorbilidades NNT para reducir fractura vertebral varia entre 9 y 20 Adminístralos por la razón correcta

25 El diagnóstico densitométrico de osteoporosis no es lo mismo que una indicación para intervención farmacológica. La National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda iniciar terapias farmacológicas en mujeres posmenopáusicas con: T-scores menores que 2.5 cuando no hay otro factor de riesgo presente T-score menores que 1.5 si otros factores de riesgo Fracturas anteriores Antecedente familiar de fractura Fumar Peso corporal menor de 57 kg

26 FRAX -The WHO Fracture Risk Assessment Tool Usa factores de riesgo y otra información para determinar el riesgo de fractura a 10 años Evalúa el riesgo de presentar una fractura en cadera o otra fractura (cadera o columna, antebrazo y hombro) Ayuda a guiar tratamiento en Mujeres postmenopáusicas o hombres mayor a 50 años Personas con baja densidad mineral ósea : osteopenia Personas que no están tomando medicamentos para OP

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29 Manejo farmacológico Todos los medicamentos reducen la incidencia de fractura vertebral Algunos reducen el riesgo de fracturas no vertebrales Algunos de los medicamentos que reducen el riesgo de fractura no vertebral disminuye el riesgo de fractura de cadera

30 Recomendaciones tratamiento Bisfosfonatos orales ( alendronato o risedronato) Acido zoledronico en contraindicación para BF oral Teriparatide : OP severa, contraindicación, falla o incapacidad de tolerar BF Ranelato de estroncio : contraindicación uso de BF Denosumab : contraindicación o tolerancia TPTH Todos los agentes farmacológicos deben ser tomados en forma concomitante con calcio y vitamina D

31 Riesgos principales de suplementación de calcio y vitamina D Incrementos de cálculos renales cuando es dado con vitamina D RR = 1.17 (95% CI: 1.02, 1.34) 5.7 eventos por 10,000 mujeres-años Incrementos en riesgo de infarto de IM no fatal RR = 1.31 (95% CI: 1.02, 1.67) No aumento en el riesgo de muerte Bolland MJ et al: BMJ 2010;341:c3691 Discutir con el paciente. McDaniel MH. Et al.j Clin Densitom (1)

32 Cumulative incidence of myocardial infarction, stroke, composite of myocardial infarction, stroke, or sudden death, and death by treatment allocation in five studies that contributed patient level data. Bolland M J et al. BMJ 2010;341:bmj.c by British Medical Journal Publishing Group

33 Riesgos principales de suplementación de calcio y vitamina D Relación IBP y osteoporosis La aclorhidria puede disminuir la absorción del carbonato Se recomienda uso de citrato de calcio No hay clara relación entre consumo de cafeína y osteoporosis Exceso en ingesta de sodio se relaciona con perdida de calcio urinario El uso de diurético de ASA a largo plazo se correlaciona con riesgo de perdida ósea y fractura McDaniel MH. Et al.j Clin Densitom (1)

34 Bifosfonatos: Efectos adversos Síntomas gastrointestinales Reacción de fase aguda (IV >>> oral): Flu -like Esofagitis erosiva / Cáncer esofágico Osteonecrosis de mandíbula Fracturas femorales atípicos Efectos oculares : visión borrosa, uveítis y esclerítis Fibrilación auricular Dolor osteomuscular Favus MJ: NEJM 2010;363:

35 Fractura subtrocanterica Fractura subtocanterica sin trauma o trauma mínimo Uso a largo plazo de bifosfonato Síntomas previos de dolor semanas o meses Excesiva supresión del recambio óseo evita remodelación necesaria para reparar micro trauma y debilita el hueso OR = 2.74 (95% CI: 1.25, 6.02) en uso por mas de 5 años Park-Wyllie LY et al: JAMA 2011;305:783-9.

36 Recomendaciones uso de bifosfonato Son la terapia de 1ª elección : eficacia, bajo costo y disponibilidad de datos seguridad largo plazo Iniciar con alendronato o risedronato No administrar en pacientes con esófago de Barret o enf. gastrointestinal activa Seguir recomendaciones uso : estomago vacío - 8 oz de agua - permanecer sentado o de pie Uso de medicación EV : en aquellos que no toleren VO o no puedan seguir recomendaciones

37 Recomendaciones uso de bifosfonato No es necesario suspender BF para procedimientos odontológicos invasivos pero debe discutirse riesgo de NAV Riesgo es < 1: 10000, especialmente en pacientes con BF IV en cancer Vigilar hipocalcemia en terapia IV, deficiencia de vitamina D o hipoparatiroidismo Los BF no deben ser administrados en pacientes con ERC con depuración creatinina menor a 35 Pazianas M,, et al. J Bone Miner Res 2013; 28:455. Khosla S J Bone Miner Res 2007; 22:1479.

38 Recomendaciones uso de bifosfonato Duración de tratamiento 5 años en pacientes con DMO estable, no historia de fx y bajo riesgo de fx Reinicio si DMO baja en 2 estudios separados por 2 años En pacientes con alto riesgo de fx continuar hasta por 10años con periodos de fiesta Pobre respuesta Revisar toma apropiada: ingesta de calcio/ vitamina D Recambio alto : cambio a BF EV Recambio denosumab normal: Fallo por fractura : teriparatide

39 Ranelato de estroncio Incrementa la formación ósea y reduce la resorción Disminuye riesgo de fractura vertebral ( 17 x 1000) y no vertebral a 5 años Efectos adversos gastrointestinales en 7%

40 Ranelato de estroncio : efectos adversos Aumento en riesgo de enf. cardiovascular Reacciones cutáneas graves Aumento del riesgo de embolismo venoso Raras: convulsiones, hepatitis y citopenias Evaluar riesgo beneficio Evitar uso en pacientes con enf. cardiovascular conocida e hipercoagulabilidad

41 Terapia anabólica: Teriparatide Estimulador de formación ósea PTH 1-34 recombinante Indicado en Mujeres postmenopáusicas y hombres con alto riesgo de fractura por fx previa o falla al uso de bifosfonato Contraindicado en Paget, hipercalcemia, enfermedad renal y cáncer esquelético Efectos adversos: hipercalcemia, hipercalsuria, hiperuricemia, sarcoma? Hodsman A, Papaioannou A, et al.. CMAJ 2006; 175:48.

42 Teriparatide Calcio, fosforo, fosfatasa alcalina, creatinina y vitamina D antes de iniciar Vigilancia en primera aplicación de TA y pulso en pacientes con insuficiencia vascular e hipotensión ortostatica Medicación de calcio sérico 1,6 y 12 meses y Acido úrico al mes 1 y 6 No administrar en riesgo de osteosarcoma : Paget Garantizar ingesta e calcio y vitamina D Tratamiento máximo por 24 meses Hodsman A, Papaioannou A, et al.. CMAJ 2006; 175:48.

43 Denosumab Anticuerpo monoclonal contra RANK ligando Inhibe la activación de los osteoclastos Disminución de fractura similar a a. zoledronico o teriparatide Aplicación semestral

44 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

45 Cada cuánto realizar DMO Se desconoce tiempo ideal de intervalo para tamizaje En pacientes en tratamiento cada 2 años : eficacia al tratamiento 4957 mujeres mayores de 65 años con DMO normal o osteopenia (T score, 1.01 a 2.49)sin historia de fractura Seguimiento por 15 años Intervalo : tiempo estimado para que el 10 % de las mujeres progresara a osteoporosis antes de tener una fractura N Engl J Med 2012;366:

46 Cada cuánto realizar DMO N Engl J Med 2012;366:

47 Cada cuánto realizar DMO N Engl J Med 2012;366:

48 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

49 RHB en osteoporosis Luchar por una vida activa, a partir de la infancia Reducir la discapacidad, mejorar la fuerza física y disminuir el riesgo de caída Proporcionar capacitación desempeño de movimiento seguro y actividades seguras de la vida diaria: postura, transferencias, elevación y deambulación en poblaciones con o riesgo de OP

50 Intervenciones RHB en osteoporosis Prescripción de dispositivos de ayuda para mejorar el equilibrio en la marcha. Evaluar seguridad del hogar y factores de riego de caídas Mejorar postura y balance + fuerza del cuádriceps para permitir al paciente levantarse del una silla Actividades aeróbica para balance y resistencia entrenamiento postural,en Actividades de senderismo y tareas del hogar como jardinería: mantenimiento de la condición física y masa ósea.

51 Intervenciones RHB en osteoporosis Evaluar medicaciones, interacciones y el riesgo de alteración del estado mental. Evitar inclinación hacia adelante y ejercicio con tronco en flexión en combinación con rotación En paciente con dolor vertebral agudo o crónico por fx vertebral uso de ortesis Disminución de la carga y alinea la vertebra Evitar uso largo plazo por des acondicionamiento y debilidad Considerar cifoplastia o vertebroplastia en fracturas vertebrales recientes y dolorosas

52 Riesgos en osteoporosis No prevenimos No identificamos y corregimos factores de riesgo No diagnosticamos apropiadamente Utilizamos medicamentos en forma inapropiada No seguimos en forma apropiada No utilizamos medidas no farmacológicas ni evitamos las caídas

53 Gracias

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